Milagros, +ene 24 años, G3 A1 P2, hepa+s B crónica … · Milagros, +ene 24 años, G3 A1 P2,...

Milagros,+ene24años,G3A1P2,hepa++sBcrónicaenestadoreplica+vo.Quiereunmétodoseguro,quenoafecteasuenfermedadhepá+ca,yseamuyeficaz.

Actualizaciónenan+concepción.Gdtatenciónalamujer

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Actualización en anticoncepción. Gdt atención a la mujer SoMaMFyC

Felicidad,+ene42años,fumadorade10c/día,epilepsiaentratamientoconlamotrigina.Pideunmétodoseguroydelargaduración.


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Implantesan1concep1vos.

Cristina Gonzalez Fernández. Actualización en anticoncepción. Gdt

atención a la mujer SoMaMFyC

•  Sabemosquelosan+concep+vosqueproporcionanunamayorefec+vidadsonaquellosquesucumplimientonodependedelausuaria,losdisposi+vosintrauterinos(DIU)ylosimplantessubdérmicossonlosquemásseadaptanaestecriterio.

•  Enestosan+concep+voslaeficaciateóricaylarealseaproximanmucho.


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Unpocodehistoria.

•  Elprimerimplantean1concep1vo,Norplant(6varillasconlevonogestrel),seregistróparaelusoen1983ydesdeentoncessehandesarrolladovariosimplantesmás(Jadelle,Implanon,Elcometrine)

•  Enlaactualidad,sehaaprobadosuusoenmásde60paísesylosu+lizanmásde11millonesdemujeresentodoelmundo(WHO2008).

•  Estenúmerosehallaenaumento,yaqueladisponibilidaddedisposi+vosquesonmásfácilesdeu+lizarincrementasupopularidad.


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ImplantessubdérmicosenEspaña.

ImplanonR.

•  FechacomercializaciónenEspaña:2002.

•  Varillas:1.•  Añosdeduración:3.•  Gestágeno:Etonorgestrel.•  Eficacia(índicedePearl):0,05.•  Tiemposinserción/re1rada:

1/6-7minutos.•  Financiación:financiadoporel

SNSconsellodeinspeccion*,PVP:entornoa150€.

JadelleR.

•  FechacomercializaciónenEspaña:2004.

•  Varillas:2.•  Añosdeduración:5.•  Gestágeno:Levonorgestrel.•  Eficacia(índicedePearl):

0,05.•  Tiemposinserción/

re1rada:5/15minutos.•  Desdeelaño2011noesta

comercializado.


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Implantedeetonogestrel.

Actualizaciónenan+concepción.GdtatenciónalamujerSoMaMFyC

•  ElimplantesubdérmicoImplanonR,setratadeunavarillaúnicasemirrígidade44mmdelongitudy2mmdediámetrodeunmaterialplás+co,acetatodee+nil-vinilo(EVA)con68mcgdeetonogestrel


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Caracteris1casdeldisposi1vodeinserción:•  Permitetrabajarconunasolamano,sudiseñosehamejoradoen2012.•  Imposibilitalapérdidainadver+dadelavarilladelimplante.•  Suscaracterís+cashacemuydiicil,aunquenoimposible,lainserciónprofundadelimplante.Paraelloesimprescindibleformacióntécnicaadecuadayentrenamiento.•  Esfundamentalelentrenamientoprevioylacapacitacióndelprofesionalsanitarioparasuu+lización.


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•  Eletonogestrel,laúnicacomposiciónenelimplantesubdermico,tambiénestádisponibleadíadehoyenEspañaenformacombinadaenelanillovaginal.

•  Seenglobaenelgrupodegéstatenosaparecidosenlosaños80y90llamadosporalgunosautoresde3ªgeneración,aunqueesmáscorrectoenglobarlosendentroelgrupodederivadosdelatestosterona.


Recordatoriodelosgestagenos.

Derivadosdelatestosterona.Derivadosdeprogesterona.

Derivadosdeespironolactona.

1ªgeneración 2ªgeneración 3ªgeneración. • Acetatodeclormadinona.

• Acetatode

ciproterona.

• Acetatode

medoxi-

progesterona.

• Drospirenona.

• 19-nortestosterona

• Nandrolona.

• Etsiterona.

• Nores+sterona.• Acetatode

nores+sterona.

• Acetatode

ethinodiol.

• Lynestrenol.• Levonogestrel.

• Norges+mato.

• Norelgestromina

• Dienogest.

• Gestodeno.• Desogestrel.

• Etonogestrel.


1.EFICACIA.


•  ElíndicedePearlesmuybajo,podemosdecirqueeselmásbajoquecualquierotrométodométodoan+concep+vonopermanente.

•  Otraventajaesque+eneunefectocontracep1voalas24horastraslainserción.

•  Laliberacióndelgestagenoesmuyhomogéneadurantelos3añosquedurasuefecto.

•  Serecuperalafer1lidadmuyrápidamentetraslaextracción,sehacomprobadoqueprác+camentealasemanadelare+radalosnivelesdegéstagenoensangresonindetectables.

•  Sehacomprobadoquelaobesidad(IMC>30),noreducesueficacia.

•  Nohayevidenciaclínicasobreefectonega+voenladensidadmineralósea.


2.SEGURIDAD.


Categorias3y4:Actualizaciónen

an+concepción.Gdtatenciónalamujer

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Situaciónclínica. Categoria.

ETEVaguda 3

Ictus(con+nuación) 3

LESconAc.An+fosfolipidos+odesconocidos 3

Sangradovaginalinexplicable 3

Cáncerdemama(actual)/pasado<=5años 4/3

Cirrosissevera(descompensada)/Hepatocarcinoma 3

Migrañaconauracomocon+nuación 3

§ Requisitos:•  Comocontodoslosan+concep+voshormonalessedeberealizarunahistoriaclínicayfamiliar,tomadetensiónarterialypeso.

•  Enelcasodelosimplantesesimportantepreguntaryreflejarenlahistoriaclínicalosantecedentesdealergiaaanestésicoslocalesyalteracionesdelacicatrización.

•  Noestáindicadalaprofilaxisparalaendocardi+senpacientesconriesgo,nienlainserciónnienlaextraccióndelimplante.


§  Perfildelausuaria:•  Enprincipioseriaelmismoperfilparaelusodecualquiergéstageno.

•  Especialmenteindicadoenmujeresdondesebusquean1concepciónreversibledelargaduración,enlasqueseaconsejeevitarestrógenosylasquerechazanotrosmétodosseguros.

•  Tambiénesunabuenaopciónparamujeresconuncumplimientoproblemá1co.


3.ACEPTABILIDAD.


•  Enelcasodelosimplantesan+concep+vosexisteunarelación,sicabemasestrecha,entrelaaceptabilidadylacon+nuidaddelusodelmétodo.

•  Paraconseguirunamayortasadecon+nuidadesfundamental

unaconsultadeasesoramientopreinserción.Explicandoconclaridadtantodeformaverbalcomoescrita:

•  Losefectossecundarios,haciendohincapiéenlasalteracionesdelpatróndesangrado.

•  Latécnicadeinserción.•  Latécnicadere1rada.


•  Alteracióndelpatróndesangrado:

² Todoslostrabajossobreimplantesapuntanalasalteracionesdelsangradocomolaprimeracausadediscon1nuidad.

² Latasadediscon+nuidadporestemo+vovaríapocodeunosestudiosaotros(7%-13%).

² Sabemosqueelpatróndesangrado,queeslacausamasfrecuentedediscon+nuidad,estotalmenteimpredecible.

² Mayornumerodeepisodiosdesangradoprolongadosedaenlosperiodosdereferencia(PR)inicialestraslainserción.

² Elnúmerototaldedíasdesangradodisminuyesegúnavanzael1empodeexposiciónalgestágeno,sealaqueseasuvíadeadministración,loqueincluyealosimplantesan+concep+vos.

² Parecequeexisteunamenorfrecuenciadeamenorreaeneste1erperiododereferenciasilainsercióndelimplantesehaceduranteelsangradomenstrual.


ArribasMirL,RuedaLozanoD,AgrelaCardonaM.Inser1onand3-yearfollow-upexperienceofetanogestrelsubdermalcontracep1veimplantsbyfamilyphysiciansinGranada,Spain.Contracep+on80(2009)457–462

•  372mujeresseguidasdurante3años•  Edadmedia27.2años•  42.7%nuliparas

•  Con1nuidaddeltratamiento:

–  91%alaño–  74.7%alosdosaños–  65.1%alosdosañosy9meses

•  Mo1vosdeinterrupción:–  Sangradoexcesivo12.4%–  Deseodeembarazo12.4%–  Otrosefectossecundariosnorelacionadosconelciclo5.9%–  El39.6%recibióunsegundoimplantealcompletarelprimero.


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Patróndesangrado

EnsayoImplanonNTX®

EstudioespañolArribas(356)

Normal 22.6% 34%

Amenorrea 21.4% 17.9%

Infrecuente 33% 21.6%

Frecuente 6.1% 6.3%

Prolongado 16.9% 17.3%

Irregular 2.9%

Alteracióndelpatróndesangrado.


Tratamientoparaelsangradoexcesivo:

Tratamientonohormonal. Tratamientohormonal.

Ibuprofeno600mg/8horas(5días)

AOCadosisbajasdurante21dias.Doxiciclina100mg/12h(5días)

Acidotranexámico(AmchafibrinR)500mg/12horas(5dias)


Otrosefectosadversos

Cefalea 1,6%

Aumentodepeso 2,3%

Acné 1,3%

Cambiosdehumor 2,3%

Dolormamario <1%

Dolorabdominal <1%


•  Elefectosecundariomásfrecuente,comoentodoslosmétodosconsologestagenos,yqueeselcausantedelmayorporcentajedeabandonoseslaalteracióndelpatróndesangrado.Sehavistoqueconel+empodeusoesteefectosereduce,contendenciaalaamenorrea.

•  Parapaliaresteefecto,esfundamentaladver1rloalapacientedeformaclaraenunaconsultaprogramadapreinserción.

•  Unaelecciónseguraymo1vadaporpartedelamujeryunasesoramientopreviobienestructuradoypreciso,porpartedelprofesionalsanitario,acompañadodeunseguimientocercanopuedeaumentarlacon+nuidadyaceptacióndelmismo.

•  Reaccioneslocalesenellugardeinserción,hematoma,dolorlocal.Sonefectoslevesypasajeros.Siemprehayqueadver+rloenlahojadeconsen+mientoinformado.Aligualquelacicatrizquesepuedeocasionar.


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CONCLUSIONES

INSERCIÓN.


•  LaCAMensubolevndeRAM(volumen17,nº3,sep+embrede2010)advervalaimportanciadelentrenamientotécnicoenlainsercióndelosimplantesan+concep+vos,paraevitarinsercionesdemasiadoprofundas(intramuscularoenlafascia),hastaesafechasólohabíarecibido2no+ficaciones,unaerasobreunamigracióndelimplanteyotrasobreunembarazoenunapacientealaquenosepalpabaelimplante.


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http://gdtmujersomamfyc.wordpress.com/2011/07/06/reivindicacion-para-la-prescripcion-con-o-sin-visado-de-los-implantes-anticonceptivos-por-parte-del-medico-de-familia/

En la Comunidad de Madrid, nuestro grupo de trabajo de atención a la mujer de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria, ha reivindicado la idoneidad de las medicas y médicos de familia para el manejo de los implantes anticonceptivos.


•  LafichatécnicadelimplantesubdermicodeetonogestrelenEspañasehacambiadoen2012:–  Dondeoriginalmentedecíaquelainserción\extraccióndebíaserrealizadapormédicos,ahoradicequedebeserrealizadaporprofesionalessanitarios.Enrealidad,elconceptoprofesionalessanitariosescomolaAgenciaEuropeadelMedicamentoaceptólafichatécnica(FT)delimplantedeetonogestreloriginal,peronuestroMinisteriotradujopormédicos.

–  Sehaigualadoalafichatécnicaeuropea.


Métodoanterior Momentodeinserción

Ninguno Días1-5delciclo

AHC(pildora,parche,anillo) Durantelasemanadedescanso

PSG(píldoradesologestageno) Encualquiermomento

Implanon®/DIU Elmismodíadelare+rada

Progestágenoinyectable Cuandotoquelapróximainyección

Abortoenelprimertrimestre Elmismodía

Abortoenelsegundotrimestre/parto Días21-28

¿Enquémomentoseinserta?


¡Siempreconsen1mientoinformado!Actualizaciónen

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hyp://www.sec.es/area_cien+fica/documentos_consen+miento/index.php

1-¿Dóndesecoloca?•  Secolocasubdérmicoenlacarainternadelbrazonodominante,aunos8cmdelaflexuradelcodo,enelsurcobicipitalmedial,previaanestesialocaleneltrayectodelimplanteconmepivacainaal2%,bajocondicionesdeasepsia.


2-¿Cómosecoloca?


Materialnecesarioparalainserción:

•  Regla.•  Rotulador.•  Guantesesteriles.•  Gasas.•  Pañoesterilfenestrado,siesposible.•  Ampollademepivacainaal2%.•  Jeringadeinsulina.•  Vendadecrepé. Actualizaciónenan+concepción.Gdtatención

alamujerSoMaMFyC

•  Extraerdelblísterelaplicador

precargadoestérilydesechablequecon+eneelimplantedeImplantedeetonogestrel

•  Hayquemantenerelaplicadorjustoporencimadelaaguja,

porlasuperficietexturada,yre+rarlatapaprotectoratransparentedelaagujaquecon+eneelimplante.

•  Debemosmirarlapuntadelaaguja,dondesepodráverel

implantedecolorblanco.


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•  Tensamoslapielconlosdedoseintroducimosconunángulode30ºlamitaddelapuntadelbiselbajolapiel,luegocolocamoselaplicadorenposiciónhorizontal,paraleloalapiel,levantándoloparatensarla(haciendo“+endadecampaña”)paranoperderelplanosudérmico,hastaintroducirtodalacánulametálica.


•  Trashaberintroducidotodalacánula.

•  Sevare1randosuavemente,

retrayendolapestaña,hastaextraerlaporcompleto.

•  Comprobaremosquequedaenlaposicióncorrectayquesepalpa,mostrandoalapacientetambién,comopalparlo.

•  Traslainserciónseponeunavendaelás+cadurante24-48h.


• Traslainserciónseponeunavendaelás+cadurante24-48h.


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3-Seguimiento.


•  Alapacienteseleentregaunatarjetaconlafechadeinserción,elbrazodecolocaciónylafechadecaducidaddelimplante.

•  Siempredebehaberaccesibilidadanteposibleseventualidades.

•  Alos3mesesesaconsejablevalorarelpatróndesangradoylatoleranciaalmétodo.

•  Debeexis1rdisponibilidadparare1rarelimplanteencualquiermomentoquelamujernoslosolicite.


RETIRADA.


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Materialnecesario:

•  Rotulador.•  Bisturínº11.•  Mosquito.•  Pinzas.•  Guantesestériles.•  Gasas.•  Pañoestérilfenestrado,siesposible.•  Ampolladescandinibsa2%.•  Jeringadeinsulina.•  Vendadecrepé.


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•  Serealizaunamínimaincisiónconunbisturísobreelextremodistaldelimplante,previaanestesiaquepondremospordebajoparaayudaraquelapuntadelimplanteseeleve.

•  Sesujetaconunmosquito,disecandolaposiblefibrosisqueloenvuelve,yse+raextrayéndolo.

•  Enfuncióndelaincisiónrealizadapondremospuntosdepapelounpuntodeseda4/0.


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Re1rada:


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Con1nuación:

•  Cuandolamujerquierecon1nuarconelmismométodo,elnuevoimplantesepuedeintroduciratravésdelamismaincisiónquehemosrealizadoparaextraerlo,enelmismoactoquirúrgico.

•  Siendoespecialmentecuidadososensuturarlaincisión,paraquenosesalga.


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Cuandonosepalpa:


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•  Elnuevoimplantedeetonogestrelesradiopaco,loquefacilitasulocalizaciónconunaradiogramasimplesinosepalpatraslainserción.

•  Facilitalalocalizacióndeunimplantenopalpable,aunquesiéstesehainsertadodeformamasprofundayhayqueextraerlohabríaquedirigirlaextracciónconECO.

•  Ecograma:eslatécnicadeelecciónconelanteriormodelodeimplanteyaqueeraradiotransparente,laimagendelimplanteeshiperecoica,deformalinealconsombraposterior,similaralaimagendelasli+asisenelplanotransverso.

•  Silaeconoloconsiguever,sepuederealizarunaresonanciamagné1canucleardelbrazo.

•  Enúl1mainstanciasepodríanmedirnivelesdeetonogestrelensangre.



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Imagen transversal con ECO de un implante correctamente colocado.


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Vista longitudinal de toda la extensión de un implante insertado en el musculo biceps braquial.


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Imagen con RMN de un implante correctamente colocado.


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Imagen de RMN de un implante insertado en el musculo biceps braquial.


SinoImplant(II):2varillasdelevonogestreldemanufactura

China

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