“Penyakit Flu Singapura” atau HFMD (Coxsackievirus A16)

Mega Gunawan (07 8114 011) Fakultas Farmasi USD, Yogyakarta

ABSTRAK Coxsackievirus A16 penyebab penyakit Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD) merupakan virus RNA yang termasuk dalam genus Enterovirus, famili Picornaviridae, memiliki ukuran partikel 27nm; virion RNA messenger; 31% RNA di virion; bersifat stabil dalam pH asam (pH 3,0- 5,0) selama 1-3 jam; komposisi RNA: A=30%, U=24%, G=23%, C=23%; serta hidup di dalam sel inang dengan mengadakan replikasi RNA-nya. HFMD merupakan penyakit yang sangat menular, terutama pada musim panas. Penularannya melalui jalur fekal-pral (pencernaan) dan saluran pernafasan. Penularan kontak tidak langsung dapat melalui barang-barang yang terkontaminasi oleh sekresi pilek, air liur, tinja, dan cairan vesikel penderita. Gejala yang ditimbulkan yaitu demam tinggi 2-3 hari, diikuti sakit leher (faringitis), tidak ada nafsu makan, pilek, kemudian timbul ruam (bercak kemerahan) dan bintil berair di sekitar tangan, kaki, dan mulut. Dapat juga timbul gejala yang cukup berat, seperti hiperireksia (demam tinggi dengan suhu di atas 39 o C), kejang-kejang, terjadi kelumpuhan pada saraf kranial, nafas menjadi sesak. Tidak ada pengobatan spesifik untuk penyakit ini, sehingga pengobatan diberikan secara simptomatik saja, misalnya dapat diberikan antiseptik di daerah mulut, analgesik misalnya paracetamol, dan pengobatan suportif lainnya seperti peningkatan gizi makanan dan minuman yang dikonsumsi pasien.

DEFINISI “Flu Singapore” adalah penyakit yang dikenal sebagai Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD) dalam dunia kedokteran atau dalam Bahasa Indonesia dikenal sebagai Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut (PTKM). Penyakit ini sudah ada sejak tahun 1957 dan mulanya muncul di Toronto, Kanada. Istilah “Flu Singapore” muncul karena saat itu banyak terjadi kasus dan kematian akibat penyakit ini di Singapura. Karena gejala penyakit ini mirip dengan penyakit flu, maka kemudian muncullah sebutan penyakit “Flu Singapore”. Banyak pula orang yang mengatakan bahwa penyakit ini disebabkan karena penyakit kuku-mulut dari hewan yang menular kepada

manusia. Padahal sebenarnya penyakit HFMD ini bukan penyakit yang menular dari hewan dan juga bukan merupakan penyakit flu.

PENYEBAB HFMD atau dikenal juga dengan sebutan PTKM merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus RNA yang masuk dalam famili Picornaviridae, genus Enterovirus, terutama virus Coxsackie Grup A, khususnya tipe A16. Di dalam famili Picornaviridae, terbagi menjadi genus Enterovirus dan Rhinovirus. Di dalam genus Enterovirus, terdiri dari Poliovirus, tipe 1-3; Coxsackievirus kelompok A, tipe 1-24 (tidak ada tipe 23); Coxsackievirus kelompok B, tipe 1-6; Echovirus, tipe 1-34 (tidak ada tipe 10 dan tipe 28); dan Enterovirus, tipe 68-71. Enterovirus adalah penghuni sementara saluran pencernaan manusia dan dapat diisolasi dari tenggorokan atau usus bawah. Enterovirus yang bersifat sitopatogenik (Poliovirus, Echovirus, dan beberapa Coxsackievirus), pertumbuhannya dapat segera terjadi pada suhu 36 o C sampai 37 o C dalam biakan primer sel ginjal manusia dan monyet. Coxsackievirus yang termasuk dalam genus Enterovirus, terbagi menjadi kelompok A dan B. Coxsackievirus kelompok A serotipe tertentu menyebabkan penyakit herpangina; Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut (PTKM); dan konjungtivitas hemoragik akut. Coxsackievirus kelompok B dapat menyebabkan penyakit pleurodinia, miokarditis, perikarditis, dan meningoensefalitis. Penyebab HFMD yang paling sering pada pasien rawat jalan adalah Coxsackievirus A16, sedangkan yang memerlukan perawatan karena keadaannya lebih berat atau timbul komplikasi sampai menyebabkan pasien meninggal disebabkan oleh Enterovirus 71.

IDENTIFIKASI VIRUS

Coxsackievirus A16 memiliki ukuran partikel 27nm; virion RNA messenger; 31% RNA di virion; bersifat stabil dalam pH asam (pH 3,0-5,0) selama 1-3 jam; komposisi RNA: A=30%, U=24%, G=23%, C=23%; memiliki berat jenis apung kira-kira 1,34 gram /ml dalam CsCl.

Virus ini sangat infektif pada mencit yang baru lahir, yaitu dapat menyebabkan miositis yang meluas dalam otot-otot lurik mencit yang baru lahir sehingga mengakibatkan kelumpuhan lemas tanpa gejala-gejala lain.

Sifat antigen dari Coxsackievirus yaitu sekurang-kurangnya sekarang dikenal 29 tipe imunologik Coxsackievirus yang berlainan, 23 tipe terdaftar dalam kelompok A (termasuk Coxsackievirus A16) dan 6 tipe terdaftar dalam kelompok B.

PATOGENESIS Virus yang termasuk genus Enterovirus, menular lewat mulut atau tenggorokan. Virus menular pada jaringan mukosal dari tenggorokan, usus, atau keduanya, akhirnya masuk ke dalam aliran darah dan meningkatkan akses ke dalam sel dan menetapkan target organ tubuh, misalnya sumsum tulang belakang, miokardium, dan kulit. Virus umumnya berada di dalam tenggorokan selama 1 minggu pertama dari atau saat sakit dan terdapat pada feses dari 1-4 minggu setelah serangan penyakit; saat itu virus tersebut sudah dapat diisolasi dari urat saraf tulang belakang, otak, hati, dan pada kulit yang luka.

EPIDEMIOLOGI Penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut (PTKM) yang disebabkan oleh Coxsackievirus A16 ini, sangat menular dan sering terjadi pada musim panas. PTKM adalah penyakit yang sering terjadi pada kelompok masyarakat yang berpenduduk padat dan umumnya menyerang anak-anak berusia antara 2 minggu sampai 5 tahun (kadang sampai 10 tahun). Orang dewasa jarang menderita penyakit tersebut karena daya tahan tubuhnya lebih kuat, walau kadang orang dewasa bisa juga terserang penyakit ini. Penularannya melalui jalur fekal-pral (pencernaan) dan saluran pernapasan, yaitu dari droplet (butiran ludah), pilek, air liur, tinja, cairan vesikel (kelainan kulit berupa gelembung kecil berisi cairan) atau ekskreta. Penularan kontak tidak langsung melalui barang, handuk, baju, peralatan makanan, dan mainan yang terkontaminasi oleh sekresi itu. Tidak ada vektor tetapi ada pembawa (“carrier”) seperti lalat dan kecoa. Kontak dalam keluarga merupakan sumber utama infeksi Coxsackievirus A16 ini. Begitu virus sudah masuk dalam keluarga, semua orang yang rentan dalam keluarga tersebut biasanya terkena infeksi, meskipun tidak semuanya memiliki gejala klinis yang nyata. Penyakit ini memberi imunitas spesifik, namun anak dapat terkena PTKM lagi oleh virus strain Enterovirus lainnya. Masa Inkubasi Coxsackievirus A16 ini adalah 2 – 5 hari.

MANIFESTASI KLINIS Masa prodromal ditandai dengan panas subfebris, anoreksia, malaise dan nyeri tenggorokan yang timbul 1-2 hari sebelum timbul enantem. Enantem adalah manifestasi yang paling sering pada PTKM. Lesi dimulai dengan vesikel yang cepat menjadi ulkus dengan dasar eritem, ukuran 4-8 mm yang kemudian menjadi krusta, terdapat pada mukosa bukal dan lidah serta dapat menyebar sampai palatum uvula dan pilar anterior tonsil. Eksantema tampak sebagai vesiko pustul berwarna putih keabu-abuan, berukuran 3-7 mm terdapat pada lengan dan kaki, pada permukaan dorsal atau lateral, pada anak sering juga terdapat di bokong. Lesi dapat berulang beberapa minggu setelah infeksi, jarang menjadi bula dan biasanya asimptomatik, dapat terjadi rasa gatal atau nyeri pada lesi. Lesi menghilang tanpa bekas.

GEJALA Mula-mula demam tinggi 2-3 hari, diikuti sakit leher (faringitis), tidak ada nafsu makan, pilek, gejala seperti flu pada umumnya yang tak mematikan. Timbul vesikel yang kemudian pecah, ada 3-10 ulkus di mulut

seperti sariawan (lidah, gusi, pipi sebelah dalam) terasa nyeri sehingga sukar untuk menelan. Bersamaan dengan itu timbul rash/ruam atau vesikel (lepuh kemerahan/blister yang kecil dan rata), papulovesikel yang tidak gatal ditelapak tangan dan kaki. Kadang-kadang rash/ruam (makulopapel) ada dibokong. Penyakit ini umumnya akan membaik sendiri dalam 7-10 hari, dan tidak perlu dirawat di rumah sakit. Contoh penyakit Tangan, Kaki, dan Mulut (PTKM) dapat dilihat pada gambar berikut:

Bila ada gejala yang cukup berat, barulah penderita perlu dirawat di rumah sakit. Gejala yang cukup berat tersebut antara lain:

- Hiperpireksia, yaitu demam tinggi dengan suhu lebih dari 39 C. - Demam tidak turun-turun - Takikardia (nadi menjadi cepat) - Takipneu, yaitu napas jadi cepat dan sesak - Malas makan, muntah, atau diare berulang dengan dehidrasi. - Letargi, lemas, dan mengantuk terus - Nyeri pada leher, lengan, dan kaki. - Kejang-kejang, atau terjadi kelumpuhan pada saraf kranial - Keringat dingin - Fotofobia (tidak tahan melihat sinar) - Ketegangan pada daerah perut -Halusinasi atau gangguan kesehatan Komplikasi penyakit ini adalah: - Meningitis (radang selaput otak) yang aseptik - Ensefalitis (radang otak) -Myocarditis (Coxsackievirus Carditis) atau pericarditis -Acute Flaccid Paralysis atau Lumpuh Layuh Akut (“Polio-like illness”) Satu kelompok dengan penyakit ini adalah : v Vesicular stomatitis dengan exanthem (PTKM) - Cox A 16, EV 71

(Penyakit ini) v Vesicular Pharyngitis (Herpangina) - EV 70 v Acute Lymphonodular Pharyngitis - Cox A 10

DIAGNOSA LABORATORIUM Sampel (spesimen) dapat diambil dari tinja, usap rektal, cairan serebrospinal dan usap/swab ulcus di mulut/tenggorokan, vesikel di kulit spesimen atau biopsi otak. Spesimen dibawa dengan “Hank‛s Virus Transport”. Isolasi virus dengan cara biakan sel dengan suckling mouse inoculation. Setelah dilakukan “Tissue Culture”, kemudian dapat diidentifikasi strainnya dengan antisera tertentu / IPA, CT, PCR dll. Dapat dilakukan pemeriksaan antibodi untuk melihat peningkatan titer. Diagnosa Laboratorium adalah sebagai berikut :

1. Deteksi virus: - Immuno histochemistry (in situ) - Imunofluoresensi antibodi (indirek) - Isolasi dan identifikasi virus. Pada sel Vero ; RD ; L20B Uji netralisasi terhadap intersekting pools Antisera (SCHMIDT pools) atau EV-71 (Nagoya) antiserum.

2. Deteksi RNA: RT-PCR Primer : 5‛ CTACTTTGGGTGTCCGTGTT 3” 5‛ GGGAACTTCGATTACCATCC 3” Partial DNA sekuensing (PCR Product)

3. Serodiagnosis: Serokonversi paired sera dengan uji serum netralisasi terhadap virus EV-71 (BrCr, Nagoya) pada sel Vero. Uji elisa sedang dikembangkan. Sebenarnya secara klinis sudah cukup untuk mendiagnosis PTKM, hanya kita dapat mengatahui apakah penyebabnya Coxsackie A-16 atau Enterovirus 71.

PENGOBATAN 1. Istirahat yang cukup 2. Pengobatan spesifik tidak ada, jadi hanya diberikan secara

simptomatik saja berdasarkan keadaan klinis yang ada 3. Dapat diberikan:

§ Immunoglobulin IV (IGIV), pada pasien imunokompromis atau neonatus

§ Extracorporeal membrane oxygenation. Pengobatan simptomatik:

• Antiseptik di daerah mulut • Analgesik, misalnya parasetamol

• Cairan cukup untuk dehidrasi yang disebabkan sulit minum karena demam

• Pengobatan suportif lainnya (misalnya gizi) Penyakit ini adalah “self limiting diseases”, yaitu dapat sembuh dengan sendirinya, dalam 7-10 hari, pasien perlu istirahat karena daya tahan tubuh menurun. Pasien yang dirawat adalah yang dengan gejala berat dan komplikasi tersebut diatas. Anak yang menderita penyakit ini harus tetap mandi, namun ketika menggosok tubuh dengan sabun harus perlahan agar bintil berairnya tidak pecah. Bila demam penderita sangat tinggi, dapat dibantu dengan kompres dan obat penurun panas. Jika bagian kulit yang terdapat ruam dan bintil berair terasa gatal, dapat ditaburi dengan bedak pengurang rasa gatal. Bintil yang pecah dapat diberi salep antibiotik untuk mencegah menyebarnya infeksi. Pasien yang tidak mau makan dan minum, tubuhnya akan menjadi kekurangan cairan (dehidrasi), sehingga rentan terhadap infeksi yang lebih berat. Untuk pasien seperti itu, maka perlu dirawat di rumah sakit agar mendapat terapi cairan yang cukup. Dalam jumlah kecil, juga terdapat pasien yang mengalami komplikasi yang cukup berat yaitu ensefalitis (radang selaput otak). Pasien HFMD dengan ensefalitis memiliki gejala demam yang terus menerus tinggi dan hilang kesadaran. Bila seperti itu, maka harus segera dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat agar pasien bisa mendapatkan perawatan yang memadai dan intensif.

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Penyakit ini sering terjadi pada masyarakat dengan sanitasi yang kurang baik. Pencegahan penyakit adalah dengan menghilangkan kekumuhan dan kepadatan lingkungan; kebersihan (Higiene dan Sanitasi) lingkungan maupun perorangan. Cara yang paling gampang dilakukan adalah misalnya membiasakan selalu cuci tangan, khususnya sehabis berdekatan dengan penderita, desinfeksi peralatan makanan, mainan, handuk yang memungkinkan terkontaminasi. Selalu waspada dan segera berobat apabila anak tidak mau makan-minum, muntah terus-menerus dan selalu mengantuk tapi anak sukar dibangunkan. Anak yang terserang penyakit ini bisa dipertinggi daya tahan tubuhnya dengan tetap makan secara teratur, dengan gizi yang baik, makanan hendaknya cukup mengandung protein dan kalori. Dianjurkan minum sebanyak mungkin, terutama sari buah segar, sekaligus untuk mencukupi kebutuhan vitamin dan mineral anak yang terserang penyakit ini, sebaiknya sari buah yang diberikan berupa jus buah, seperti jus jambu, jeruk, mangga atau apel. Bila perlu anak tidak

bersekolah selama satu minggu setelah timbul rash sampai panas hilang. Pasien sebenarnya tak perlu diasingkan karena ekskresi virus tetap berlangsung beberapa minggu setelah gejala hilang, yang penting menjaga kebersihan perorangan. Di Rumah sakit, “Universal Precaution” harus dilaksanakan. Penyakit ini belum dapat dicegah dengan vaksin (Imunisasi).

PTKM ATAU CACAR AIR? Ruam dan bintil berair membuat PTKM kadang dianggap sebagai penyakit lain, seperti cacar air. PTKM sebenarnya berbeda dengan cacar air, perbedaannya yaitu:

o Pada PTKM biasanya ruam dan bintil berair hanya terdapat di daerah tangan, kaki, dan mulut, sedangkan pada campak dan cacar air, ruam timbul mulai dari daerah tubuh hingga ke wajah, tangan, dan kaki

o Pada PTKM, bila bintil berairnya pecah, setelah sembuh tidak menimbulkan bekas, sedangkan pada cacar air setelah pecah bintil berair akan menjadi keropeng

o Selain ruam dan bintil berair, yang paling khas pada PTKM adalah luka di dalam mulut, terutama lidah yang sangat nyeri, sedangkan pada cacar air tidak ada luka di dalam mulut.

UPAYA PEMERINTAH DALAM HAL INI ü Meningkatkan survailans epidemiologi (perlu definisi klinik) ü Memberikan penyuluhan tentang cara-cara penularan dan

pencegahan PTKM untuk memotong rantai penularan ü Memberikan penyuluhan tentang tanda-tanda dan gejala PTKM ü Menjaga kebersihan perorangan ü Bila anak tidak dirawat, harus istirahat di rumah karena daya tahan

tubuhnya menurun dan agar si anak tidak menularkan penyakitnya ke balita lain

ü Menyiapkan sarana kesehatan tentang tatalaksana PTKM termasuk pelaksanaan “Universal Precaution”nya.

Sumber:

Anonim, 2008, Flu Singapore, http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php?id=&iddtl=2001 &idktg=20&idobat=&UID=20080131175124202.69.96.126, diakses 6 Februari 2008

Anonim, 2008, Hand-Foot-Mouth Disease, http://www.infeksi.com/articles.php?lng=in&pg=44, diakses 6 Februari 2008

Anonim, 2008, Mencegah Penyakit Flu Singapura, http://www.freelists.org/archives/pistons92/06- 2004/msg00018.html, diakses 8 Februari 2008

Anonim, 2008, PTKM, http://www.vadscorner.com/coxsack01.jpg, diakses 2 April 2008

Anonim, 2008, PTKM, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/tnails/294 0t.jpg, diakses 2 April 2008

Anonim, 2008, PTKM, http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/tnails/294 1t.jpg, diakses 2 April 2008

Anonim, 2008, HFMD, http://yasmin1076.blogs.friendster.com/mutiaraiin/science/index. html, diakses 2 April 2008

Anonim, 2008, Coxsackievirus A16, http://vietnamnet.vn/dataimages/200604/original/images943451 _coxR1.jpg, diakses 8 Mei 2008

Collier, L., 1998, Microbiology and Microbial Invection Virology, volume I, ninth edition, 486, 487, 494, Oxford University Press, New York

Jawetz, dkk., 1996, Mikrobiologi Kedokteran, 471, 472, 478, 479, EGC Press, Jakarta

Johnson, A., 1994, Microbiology and Immunology, 147, Binarupa Aksara, Jakarta

Journal of Clinical Microbiology, October 2001, p.3690-3692, Vol. 39, No. 10, http://jcm.asm.org/cgi/content/full/39/10/3690, diakses 6 Februari 2008

Majalah Dokter Kita, Februari 2008, edisi 02, tahun III, 68-69, PT Dian Rakyat, Jakarta