MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements *...
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MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’IntestinManifestations cliniques et traitements
* Introduction
Définition MICI ( RCUH ) ( MC )
* Manifestations extra-digestives
Manifestations articulaires - RCUH - 174 cas
* MICI - Expérience régionale -
Expérience C.H Béziers : 1996 - 2000 - 110 cas
* Traitement des MICI
* Utilisation des anticorps anti TNF α
Infliximab - Rémicade
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MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’IntestinManifestations cliniques et traitements
* Introduction
Définition MICI ( RCUH ) ( MC )
* Manifestations extra-digestives
Manifestations articulaires - RCUH - 174 cas
* MICI - Expérience régionale
Expérience C.H Béziers : 1996 - 2000 - 110 cas
* Traitement des MICI
* Utilisation des anticorps anti TNF α
Infliximab - Rémicade
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MALADIE INFLAMMATOIRE CHRONIQUE DE L ’INTESTIN ( MICI )
- Ensemble de lésions élémentaires :
- Cliniques
- Biologiques
- Histologiques
- Stratégie du score :
- Maladie de Crohn
- Recto colite ulcéro hémorragique ( RCUH )
- Colites indéterminées
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Bases multifactorielles des MICIElson -¨Proceeding - 1998
Facteurs immunologiques
Facteurs
génétiques
Facteurs
environnementaux
Inflammation non spécifique
Lésions tissulaires
Réparation tissulaire
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SCHEMA GENERAL DE LA PHYSIOPATHOLOGIE DES MICI
- Tabac - Bactérien Génétique
- Alimentation - Viral
- Stress - Flore intestinale
Activation anormale du système
immunitaire intestinal ( cytokines )
Immuno-supresseurs
Anti-corps anti TNF α
Corticoïdes Inflammation intestinale chronique
Salicylés
Lésions des Signesmuqueuses cliniques
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DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DES MICI.
• Vascularite . BEHCET . P.A.N
• Colite microscopique. Colites collagènes
• Bactérie Yersinia - Campylobacter - Salmonelle
• Colite post-antibiotique KLEBSIELLA - CLOSTRIDIUM
• Parasite - Amibe
• Virus - HERPES - CMV ( HIV)
• Colite et lésions gréliques ischémiques et radiques
• Lésions médicamenteuse AINS - METHOTREXATE - Colon et grèle
• Colite toxique . Cocaïne
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DIAGNOSTIC MORPHOLOGIQUE DES MICI2 cadres de référence
RCUH MC
Topographie
Rectum / ColonAval AmontContinuesMonomorphesSuperficielles
Oesophage AnusPluri-segmentairesDiscontinuesPolymorphes asymétriquesProfondes transmurales
Lésions
élémentaires
Congestion + + Hémorragie Glaire, pusFragilitéUlcérationsPseudopolypes
Ulcérations aphtoïdes superficielles creusantesSténoses
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PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO HEMORRAGIQUE - I
(MORSON)
RCUH MC
Localisation des lésions Continues Discontinues
Rectum toujours atteint 50% Rectum
normal
Sténoses fibreuses Non Oui
Fistule Jamais spontanée 10%
Inflammation séreuse Absente Habituelle
Lésions anales Moins de 5% 75 %
Inflammation Muqueuse, sous-muqueuse Transmurale
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PRINCIPAUX CARACTERES DIFFERENTIELS DE LA MALADIE DE CROHN ET DE LA RECTO-COLITE ULCERO HEMORRAGIQUE - II
(MORSON)
RCUH MC
Epaisseur sous muqueuse Normale ou Normale ou
Mucosécrétion Très altérée Peu altérée
Lymphangiectasie Non Oui
Hyperplasie neuronale Non Oui
Granulome épithéloïde Non Oui à 60 %
Hyperplasie lymphoïde Focale Diffuse
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SCORE SDEC - Système Diagnostic des Entérocolites Chroniques ( MICI)
20
Score
MC
9
7
7 9 Score RCUH 20
BERNADES - Gastoenterol Clin Biol - 1978
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INDICE DE BESTCrohn ’s Disease Activity Index ( CDAI )
Nombre de selles - Douleurs abdominales - Bien-être
Manifestations extra-digestives
Traitement anti-diarrheïque
Masse abdominale
Hématocrite
Poids CDAI < 150 MC Inactive CDAI < 150 MC Inactive CDAI > 150 MC active CDAI > 150 MC active CDAI > 450 MC active sévèreCDAI > 450 MC active sévère
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VARIANTES EPIDEMIOLOGIQUES DES MICI EN EUROPE -
RCUH et MC
• Diminution des fréquences MICI du Nord au Sud
• Augmentation de l ’incidence des M.C
• Accroissement des MC chez les jeunes
• M.C : apparition précoce des lésions gréliques et plus tardive
pour les lésions coliques
• M.C : augmentation des lésions coliques droites
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FREQENCE DES MICI DANS LES DIFFERENTS PAYS D ’EUROPE
SHIVANANDA - Gut - 1996
Fréquence / 100.000habitants
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Facteurs diminuant le risque de RCUH
RisquesRisques
- Appendicectomie- Appendicectomie 3 fois plus faible - P < 0.0013 fois plus faible - P < 0.001
- Résidence :- Résidence : VilleVille 2 fois plus faible - P < 0.012 fois plus faible - P < 0.01
- Tabac , Nicotine- Tabac , Nicotine Protection ? - P : N.SProtection ? - P : N.S
UZAN - Gastroenterol Clin Biol - 2001UZAN - Gastroenterol Clin Biol - 2001
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LOCALISATION M.C SUIVANT L ’AGE
010
2030
4050
607080
90100
EGD I. Grèle Colon
< 20 ans20-39 ans> 40ans
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MC - Gravité des formes familiales Résections plus précoces que dans les formes sporadiques
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
3 ANS 9 ANS
Résection/ FormessporadiquesRésection/ Formesfamiliales
Corbonnel and Coll - Gastroenterology - 1996Corbonnel and Coll - Gastroenterology - 1996
Formes familiales : 152 casFormes familiales : 152 cas Formes sporadiques : 1164 casFormes sporadiques : 1164 cas
Immuno-suppresseurs : même précocitéImmuno-suppresseurs : même précocité
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Maladie de Crohn.
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Facteurs prédictifs de la récidive de RCUH après une poussée . ( 74 cas )
* Risque de récidive à 12 mois :
80 % chez les femmes - 25% chez les hommes
* Risque de récidive suivant l ’âge à 12 mois :
< 30 ans : 75 % - > 50 ans : 25 %
* Risque de récidive à 12 mois - Biopsie rectale :
Infiltration plasmocytaire: si présence : 80% de récidive
si absence : 25% de récidive
BITTON - Gastroenterology - 2001
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MICI - MALADIE PRE-CANCEREUSE - CANCER COLO-RECTAL RIBEIRO - Ann. Surg. - 1996
• RCUH
Extension et durée d ’évolution - 0.5 à 1 % / an
Tumeurs multiples : 12 %
• MC
Risque faible
Ancienneté - Etendue -résistance aux traitements
Risque possible : grêle - estomac
• IMMUNO- SUPRESSEURS
Pas d ’augmentation du risque de cancer
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MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’IntestinManifestations cliniques et traitements
* Introduction
Définition MICI ( RCUH ) ( MC )
* Manifestations extradigestives
Manifestations articulaires - RCUH - 174 cas
* MICI - Expérience régionale
Expérience C.H Béziers : 1996 - 2000 - 110 cas
* Traitement des MICI
* Utilisation des anticorps anti TNF α
Infliximab - Rémicade
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MANIFESTATIONS EXTRA-INTESTINALES DES MICI
- Associe aux manifestations digestives :
- Erythème noueux - Aphtes - Nécrose cutanée
- Lésions oculaires - Atteintes articulaires
- Associe à la malabsorption - atteinte du grêle
- Lithiase rénale oxalique
- Ostéomalacie - Ostéonécrose
- Divers :
- Cholangite sclérosante
- Manifestations respiratoires - Bronchiolite
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MANIFESTATIONS ARTICULAIRES DE LA RCUH
174 malades174 malades 107 ( 61 % ) sans trouble articulaire107 ( 61 % ) sans trouble articulaire
67 67 ( 39 % ) avec troubles articulaires ( 39 % ) avec troubles articulaires
28 ( 16 % )28 ( 16 % ) 25 ( 14 % ) 25 ( 14 % ) 14 ( 9 % ) 14 ( 9 % )
Périphérique Périphérique AxialeAxiale Mixte Mixte
Gislon - coll Gastroenterol Clin Biol - 1986Gislon - coll Gastroenterol Clin Biol - 1986
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CARACTERES DES ATTEINTES ARTICULAIRES
Atteinte périphérique : Arthrite aiguë, douloureuse, chaude
- 93 % polyarticulaire - 65 % bilatérale - 50 % genou - coude
Atteinte sacro-iliaque : Douleur non constante - Radio
- Stade I : Condensation mineure berge 20 %
- Stade II : Discrète ulcération berge 25 %
- Stade III : Condensation importante 50 %
- Stade IV : Disparition interligne 5 %
Spondylarthrite ankylosante - Très rare - 2 %
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MANIFESTATIONS ARTICULAIRESET POUSSEES AIGUES DE RCHU
Lors des poussées aigues
- 91 % : formes périphériques
- Le plus souvent / femmes
- Très souvent dès la première poussée
- 18 % : formes axiales
- 85 % : formes mixtes
En absence de poussées aigues
- 82 % : formes axiales
- 6 % : manifestations périphériques
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ATTEINTES ARTICULAIRES LORS DES MICICONCLUSIONS
- Atteinte périphérique: - pousées aiguës-
- ne concerne ni les formes les plus graves ni les plus étendues
- Atteinte axiale
- Souvent isolée . Plus jeune . Précède les troubles intestinaux
- Forme plus grave et plus précoce - Manifestations mixtes
- Colectomie totale lors de la RCUH
- Anastomose iléo-anale : guérison arthrite périphérique ( 8 cas / 8 )
- Anastomose iléo-rectale : guérison arthrite périphérique ( 2 cas / 4 )
- Pas de modification des formes axiales ( 3 cas / 3)
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![Page 33: MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062511/551d9d8e497959293b8c3cc2/html5/thumbnails/33.jpg)
MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’IntestinManifestations cliniques et traitements
* Introduction
Définition MICI ( RCUH ) ( MC )
* Manifestations extradigestives
Manifestations articulaires - RCUH - 174 cas
* MICI - Expérience régionale
Expérience C.H Béziers : 1996 - 2000 - 110 cas
* Traitement des MICI
* Utilisation des anticorps anti TNF α
Infliximab - Rémicade
![Page 34: MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062511/551d9d8e497959293b8c3cc2/html5/thumbnails/34.jpg)
Enquête MICI - HéraultNouveaux cas diagnostiqués en 1997
Hérault800.000
habitants
Incidence/ 100.000
RCUH 23 nouveaux cas 2.9
MC 30 nouveaux cas 3.77
V. Hyrailles - Montpellier
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Enquête MICI - HéraultNouveaux cas diagnostiqués en 1997
RCUH* 23 cas : Femmes : 15 Hommes: 8
* Age moyen : 38 ans
* Localisation : Rectum: 21 % Pancolite: 18 %
M.C* 30 cas Femmes : 18 Hommes : 12
* Age moyen : 37 ans
* Localisatioin : Iléo-colique : 26 % - Iléon : 50 % - Colon : 24 %
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M.I.C.I - SUIVI AU CENTRE HOSPITALIER DE BEZIERS1996 - 2000 110 CAS
- Informatisation des dossiers - Elimination des doublons
- Chronicité de la pathologie > 6 mois
- Elimination des colites radiques, ischémiques, infectieuses
- Précision du diagnostic : Critères cliniques, topographiques,
évolutifs,histologiques
Maladie de Crohn- 58 cas - 46 % hommes
RCUH - 40 cas - 63 % hommes
Forme indéterminée - 12 cas
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REPARTITION DES MICICentre hospitalier de Béziers - 1996 - 2000
5 9 12 12
40
58
010203040506070
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MICI CH BEZIERSRépartition selon l ’âge lors du diagnostic
02468
101214161820
0-12 13-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
MCRCUHFI
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3 FORMES FAMILIALES DE MICI
Père 46 ans Fils 27 ans
Rectite hémorragique Crohn
Mère 58 ans Fille 38 ans
Crohn RCUH
Sœur 36 ans Sœur 35 ans
Crohn Crohn
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MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVESDES M.I.C.I
RCUH 40 cas MC 58 cas
Atteinte axialeArticulaire
13 % 14 %
Atteinte périphériqueArticulaire
8 % 16 %
Atteinte hépatique 8 % 12 %
Lithiase rénaleoxalique
5 % 7 %
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COMPLICATIONS SURVENANT EN COURS DE MICI
RCUH 40 CAS MC 58 CAS
Fistule 0 13**
Pathologie anale 2 13**
Syndrome dépressif 5 11
Cancer digestif 2 0
Décès 8 3
** P < 0,001** P < 0,001
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CAUSES DES DECES
CROHN Perforation sigmoïde ( 85 ans )
3 décès Accident Purinetol ( 60 ans )
Cholangite sclérosante ( 39 ans )
RCUH Embolie pulmonaire ( 79 - 89 ans )
8 décès Accident vasculaire cérébral ( 88 ans )
Infarctus du myocarde ( 56 - 79 ans )
Cirrhose ( 70 ans )
Lymphomes coliques ( 67 ans )
Cancer colique ( 71 ans )
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INTERVENTIONS CHIRURGICALESMC - 58 CAS
PATIENTS OPERES : 40 cas
- Résection iléocolique 12
- Résection grèle seul 8
- Résection colon seul 7
- Résections consécutives 7
- Fissure, abcès anal 14
- Bride 3
- Dilatation 6
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DATE DES RESECTIONS CHIRURGICALESPAR RAPPORT AU DEBUT DE LA MALADIE
MC < 5 ANS 16
20 patients 5 à 10 ans 2 ( + 4 seconde résection )
> 10 ans 2 ( + 3 seconde résection)
RCUH Colectomie totale ( 7 ) - iléo-rectale ( 1 ), iléo-anale ( 6 )
7 patients < 5 ans 3
5 à 10 ans 2
> 10 ans 2
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TRAITEMENT DES MICI - C.H Béziers
RCUH – 40 cas MC – 58 cas
Cortico- résistance 1 4
Cortico-dépendance 7 11
Immuno-supresseur Azathyoprine Méthotrexate Purinétol
122 patients
16 3 6
Rémicade 36
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MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’IntestinManifestations cliniques et traitements
* Introduction
Définition MICI ( RCUH ) ( MC )
* Manifestations extradigestives
Manifestations articulaires - RCUH - 174 cas
* MICI - Expérience régionale
Expérience C.H Béziers : 1996 - 2000 - 110 cas
* Traitement des MICI
* Utilisation des anticorps anti TNF α
Infliximab - Rémicade
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HISTOIRE NATURELLE DE LA M. C
1 ° Poussée
Traitement médical
Complications Forme sub-aigue Forme quiescente
Abcès, occlusion 10 % 50 %
40 % à 5 ans
Chirurgie Traitement d ’entretien
30 % à 5 ans +/- immunosuppresseurs
Récidive 30 %
Plus précoce et plus grave si
- 1° poussée grave
- Sujet jeune
1 ° poussée1 ° poussée
ComplicationsComplications
40 %40 % à 5 ans à 5 ans sub-aiguessub-aigues
10 %10 %RémissionRémission
50 %50 %
Récidive 30 %Récidive 30 %+ précoce, + grave si+ précoce, + grave si
- 1 ° poussée grave- 1 ° poussée grave - sujet jeune - sujet jeune
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GOLD STANDARD THERAPEUTIQUE DES MICI
• Induction de la rémission
• Maintien de la rémission
• Guérison des atteintes muqueuses
• Restauration et maintien d ’une nutrition normale
• qualité de vie
• Sélection des patients chirurgicaux
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Traitement de la M.C suivant l ’activité de la maladie
MODEREEMODEREE ACTIVE ACTIVE SEVERE SEVERE
AntibiotiquesAntibiotiques Antibiotiques Antibiotiques Antibiotiques ( I.V )Antibiotiques ( I.V )
MésalazineMésalazine Mésalazine Mésalazine
CorticoïdesCorticoïdes Corticoïdes ( I.V )Corticoïdes ( I.V )
Immuno-suppresseursImmuno-suppresseurs Immuno-Immuno-
suppresseurssuppresseurs
RémicadeRémicade
ChirurgieChirurgie
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Traitement par le Méthotrexate dans les formes chroniques actives de la maladie de Crohn
FEAGAN - N.Eng. J. Med - 2000
76 malades - CDAI < 150
36 malades 40 malades
Placebo Méthotrexate - 15 Mg/ s
40 semaines
35 % rémission 75 % rémission
P < 0.01
Contre-indications : Maladies hépatique; pulmonaire; diabète; insuffisance rénale; antécédent de cancer; grossesse; paternité
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STRICTUROPLASTIE M.CMéta-analyse
560 patients 1825 stricturoplasties
Sténoses : 33% iléon - 33 % jéjuno-iléale - 33% jejunum
Mortalité : 0 % - Morbidité faible - fistule : 4 %
Récidive de sténose sur la stricturoplastie
< 10 % des cas
TICHANSKY - Dis. Col. Rect - 2000
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MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l ’IntestinManifestations cliniques et traitements
* Introduction
Définition MICI ( RCUH ) ( MC )
* Manifestations extradigestives
Manifestations articulaires - RCUH - 174 cas
* MICI - Expérience régionale
Expérience C.H Béziers : 1996 - 2000 - 110 cas
* Traitement des MICI
* Utilisation des anticorps anti TNF α
Infliximab - Rémicade
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Intérêt des anticorps anti-TNF αINFLIXIMAB -REMICADE
Anticorps chimérique monoclonal
Anti-TNF α
Neutralisation ciblée du processus inflammatoire
Tumeur Necrosis Factor
Actions :
- Polyarthrite rhumatoide
- Maladie de CROHN
Tumeur necrosis factorTumeur necrosis factor
Anti TNF αAnti TNF α
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MECANISME INFLAMMATION CHRONIQUE
Lymphocyte T
Cytokine régulatrice
Cytokines Cytokines
Pro-inflammatoires Anti- inflammatoires
IL 12 - IL 16 IL 13 - IL 10
TNF α
IL 1 - IL 17
Effet systémique Effet local
PGE2- chimiokyne Inflammatoire néo- vascularisation
Fièvre
GB +
Plaquettes +
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ACTIONS ATTRIBUEES AU TNF α
VON DEVENTER - GUT - 1997
- Macrophage Cytokine inflammatoire
- Endothélium Infiltration cellulaire
Cellule inflammatoire
Hyperleucocytose
- Fibroblastes CRP sérique
Synthèse collagène
- Epithelium Altération de la barrière épithéliale
Perméabilité
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Etude des cytokines pro-inflammatoires ( TNF α ) lors de M.C en rémission ( biopsies coliques ) - 92 patients
Rémissions prévisibles
0%10%
20%30%
40%50%
60%70%
80%90%
100%
3 mois 6 mois 12 mois
TNF basTNF haut
SCHREIBES - Lancet - 1999SCHREIBES - Lancet - 1999
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LIEU D ’ACTION DES INHIBITEURS
Antigène
Cytokine régulatrice
Inhibiteur Phosphodiesthérase (THALIDOMIDE)
TNF α
Anti- TNF α ( INFLIXIMAB)
Cytokine IL 1 - IL 17
INFLAMMATION
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Efficacite Infliximab lors de la M.C active - 90 casCrohn Disease Endoscopic Index ( CDEI )
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Réponse clinique Rémission clinique
1 mg/kg5 mg/kg10 mg/kg20 mg/kg
****
**
**
MC CABE - Gastroenterology - 1996MC CABE - Gastroenterology - 1996
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EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA MC ACTIVECROHN DISEASE ACTIVITY INDEX ( CDAI )
0%
10%
20%
30%
40%50%
60%
70%
80%
90%
Placebo Remicade 5mg / kg
Remicade 10mg / kg
2 semaines4 semaines 12 semaines
******
108 cas108 cas Modérés - Sévères Modérés - Sévères Résistants : Corticoïdes / AZA / MET Résistants : Corticoïdes / AZA / MET
Réponse non dose- dépendante - Réponse prolongéeRéponse non dose- dépendante - Réponse prolongée
TARGAN - NEW ENG- J - MEDTARGAN - NEW ENG- J - MED
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EFFICACITE INFLIXIMAB LORS DE LA M.C ACTIVEINJECTIONS REPETEES A : S 0- S 12 - S 20 - S 28 - S 36
CDEI - Sous immunosuppresseur - 76 cas
0102030405060708090
S 0 S 1 S 6 S 12 S 20 S 28 S 36
Rem
issi
on -
%
RemicadePlacebo
1 - Amèliore la réponse aux immunosupresseurs
2 - Maintient la réponse RUTGEERTS - Gastroenterology - 1999
3 - Tolérance identique
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EFFICACITE INFLIXIMAB SUR LES FISTULES DE LA M.CINJECTIONS REPETEES DE PLACEBO ET INFLIXIMAB: 5 mg - 10 mg / S 0- S 2 - S 6
94 cas Fistule > 3 mois
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Placebo In. 5 mg/kg In. 10mg/kg
partielletotale
PRESENT - New Eng J. Med - 1999
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EFFETS INDESIRABLES DE L’INFLIXIMAB
911 patients 3 ans de suivi
- Précoces :
- Fatigue, céphalée, Vertige, nausée, diarrhée
- A Moyen terme :
- Infection : Virale - bactérienne - cholecystite
- Allergie - Anticorps anti ADN
- Anémie
- Dépression
- Urticaire - dermatite
- Bouffées de chaleur - Bradycardie
-Tardif : Inconnu ??? Lymphome - MyélomeMOUGENEL et coll - Hepatol Gastro - 2000MOUGENEL et coll - Hepatol Gastro - 2000
![Page 69: MICI : Maladies Inflammatoires Chroniques de l Intestin Manifestations cliniques et traitements * Introduction Définition MICI ( RCUH ) ( MC ) * Manifestations.](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062511/551d9d8e497959293b8c3cc2/html5/thumbnails/69.jpg)
CONCLUSION REMICADE : ACTION PRECOCE SUR LA M.C
• Amélioration clinique de 50 à 80 %
• efficacité des immuno-supresseurs
• Guérison des fistules
• actes chirurgicaux temps d ’hospitalisation
• Amélioration de la qualité de vie
• impact économique à court terme
TARGAN - New. Eng. J. Med - 1997
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Merci
de votre
attention
A demain .