Curs 3 Megadolicocolon Diverticuloza RCUH Polipoza

5/14/2018 Curs 3 Megadolicocolon Diverticuloza RCUH Polipoza - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/curs-3-megadolicocolon-diverticuloza-rcuh-polipoza-55a92c3ca0611 1/44

1

1. Megadolicocolonul

2. Diverticuloza colică

3. Rectocolita ulcerohemoragică şi purulentă (RCUH)

4. Polipoza rectocolonică

- Chirurgie Colţea

-



2

1. Megadolicocolonul

Megacolon:dilataţia anormală a colonului + hipertrofia peretelui colic

Dolicocolon:alungirea anormală a colonului fără hipertrofie parietală

Patologia copilului: distincte

Patologia adolescentului şi adultului: asociate

Localizarea preferenţială a ambelor: colon stâng



3

Megacolonul

Primitiv (funcţional): • Congenital = b. Hirschprung

• Dobândit = megacolon idiopatic

Secundar (simptomatic) = cauză mecanică (stenoză, alt obstacol)

Dilatarea segmentului supraiacent stenozei + subţierea peretelui



4

Megadolicocolonul Congenital(Boala Hirschprung – 1888)

Incidenţa: 1/20-30.000 copii; B/F=9/1

Etiopatogenie: Absenţa sau diminuarea majoră a celulelor ganglionare de la

nivelul plexurilor Meissner şi Auerbach;

Zonă de agenezie ganglionară: • segment colic distal paretic;

• obstrucţie funcţională;

Activitate motorie propulsivă ↑: • dilatare supraiacentă; • Hipertrofia muscularei.



5

Clinica

NOU NĂSCUT:

Distensie acută abdominală;

Vărsături;

Oprirea tranzitului meconial;

Agitaţie, tulburări respiratorii;

Dezvoltare întârziată.

COPIL, ADOLESCENT:

Constipaţie cronică;

Balonare;

Peristaltică accentuată;

Evacuare fecale la 4-14 zile;

Evacuare incompletă (fecaloame);

Evacuare doar cu clisme şilaxative.

Examen obiectiv:

Meteorism ↑;

Mişcări peristaltice vii;

TR: absenţa materiilor fecale.



6

Diagnostic diferenţial:

Imperforaţia anală;

Atrezii colice, intestinale;

mucoviscidoza;

Ileus meconial;

Hipotiroidia.

Evoluţie:

Nou născut: mortalitate 70%;

Copil: întârzierea dezvoltării staturale, genitale;

Complicaţii: ocluzii, sdr. toxic.

Diagnosticul:

Rx abdomen: dilataţie de anse,

imagini hidroaerice; Clisma baritată: localizarea

îngustării;

Colonoscopie + biopsie.



Tratament

Între 2-6 luni: pregătire colon → rezecţia porţiunii afectate curestabilirea tranzitului;

În urgenţe: colostomie de decomprimare, apoi rezecţie şi restabilireatranzitului.



Megacolonul Idiopatic (Dobândit)

Instalare în a 2-a copilărie sau la adult după o perioadă de scaunnormal;

ETIOPATOGENIE COMPLEXĂ:

• Patologie ano-perianală;

• Tulburări endocrine;

• Simpaticotonie.



Clinica Constipaţie; Distensie abdominală; Palpator-fecaloame.

Diagnostic

Irigografia: dilataţie în totalitate (fără ascpect de “pâlnie”) ± alungire.

Tratament Medicamentos:

Dietă bogată în fibre; Agenţi emulsionanţi;

Stimulanţi de peristaltică.

Clisme, laxative (ulei de parafină, masalax, etc) Chirurgical:

Sfincterotomia internă (sdr. fisurar); Anus, rezecţii în ocluzii.



Megacolonul secundar

Etiopatogenie:

• Factori congenitali:

• Stenoză canal anal; • Malformaţii de deschidere canal anal.

• Factori dobândiţi:

• Stenoze anale (tumorale, inflamatorii, postoperatorii);• Spina bifidă; • Tulburări psiho-neurologice.



11

Megacolonul toxic(dilataţia toxică a colonului, colită

fulminantă cu dilataţie acută)

Dilataţie acută colică + stare toxiinfecţioasă gravă ce complică o colită gravă(ulceroasă, ameobiană, ischemică, pseudomembranoasă);

Mecanism: necroza fibrelor musculare colice + degenerescenţa plexurilor

nervoase + disfuncţie neurovegetativă.

Clinica:

Durere abdominală;

Apărare musculară;

Diaree + rectoragii;

Febră, astenie, alterarea rapidă a stării generale.



12

Diagnostic:

Paraclinic: Rx abdomen: distensie colică segmentară (transvers)

sau globală cu absenţa haustraţiilor ± infiltraţie aerică a pereteluicolic;

Laborator: leucocitoză + eozinofilie + anemie; ↑ ureea, ↓ Na+, ↓ K+,↓Ca++.

Evoluţie: Perforaţii (25%) → peritonită (mortalitate 10-25%);

Hemoragii, şoc toxicoseptic.

Tratament:

Medical: reanimare, antibioterapie;

Chirurgical: colectomii (lărgite, totale).



13

Dolicocolonul

3-8%, fără semne clinice.

Etiopatogenie: Congenital (anomalii de acolare şi dispoziţie a mezourilor);

Dobândit (tulburări neuroendocrine, carenţă vitamina B1,alimentaţie bogată în rezidii, etc).

Localizare: sigmoid, transvers, rar tot colonul.

Examen RX: Colon alungit (segmentar) ± megacolon;

Contur net, fără haustraţii; Mezou alungit (posibile volvulări !).



14

Clinica: triada CHIRAY (rar completă): • Constipaţie (din copilărie uneori); • Distensie abdominală (asimetrică – stg.);• Durere intermitentă – pericol de volvulare !!!.

Diagnostic:

• Rx;• Colonoscopia.

Tratament:• Regim cu alimente celulozice;• Laxative uleioase (ricin), emoliente (parafină, masalax, etc); • Clisme, miostin i.m.;• Chirurgical: rezecţii segmentare cu anastomoze T-T.



15

2. Diverticuloza colică

Diverticul: protruzie de aspect sacular, limitată, care se exteriorizeazătransmural printre fibrele musculare ale unui organ cavitar.

Adevărat: • Congenital;

• Constituit din toate straturile peretelui;• Localizat de obicei pe cec sau ascendent, unic.

Fals (pseudodiverticul):• Câştigat;

• Multipli;• Din structura lor lipseşte cel puţin un strat (tunica musculară); • Se formează prin hernierea mucoasei în punctele slabe ale peretelui

colonic (locul arteriolelor) prin creşterea presiunii din lumen; • Frecvenţa maximă pe colonul distal (sigmoid).



16

ETIOPATOGENIE:

Vârsta: Absenţi sub 30 ani; Frecvenţa creşte cu vârsta;

75% la 70-80 ani.

Raport B/F: 2/3

Creşterea presiunii intralumenale: N: 30-40 mmHg → la >90 mmHg (colonul iritabil, spastic,

constipaţie cronică, obezitatea, stresul).

Disinergism muscular cu hipertrofia fibrelor circulare şi retracţiafibrelor longitudinale.



17

Anatomie Patologică

Localizare: între tenia mezostenică şi cea laterală(localizare laterală) sau posterioară

Dobândiţi: frecvent pe sigmoid, 10% pe tot colonul

Structural: inflamaţia difuză, cronică:

Retracţia mezoului;

Îngroşare segmentară cu sclerolipomatoză.



18

Diagnostic

IRIGOGRAFIA: Dispariţia haustraţiilor, aspect spiculiform pe sigmoid; Pungi diverticulare extracolice.

3 Forme: Diverticuloză simplă; Diverticuloză spasmo-colică;

Diverticuloză pseudotumorală.

COLONOSCOPIA: în absenţa inflamaţiei

TC, angiografia selectivă (a. mezenterică inferioară),scintigrafia cu hematii marcate cu Tc99 (în caz desângerări), cistoscopii, cistografii, etc.



19

Irigografie: A: diverticuloză sigmoidiană; B,C: diverticuloză ce interesează întreg colonul



20

Diverticuloză + colită ulcerativă Diverticuloză sigmoid

Diverticuloză colonică

F t li i



21

Forme anatomo-clinice Diverticuloza → disconfort abdominal, dureri vagi, flatulenţă. Diverticulita:

• Cronică:

• Evoluţie în pusee; • Interesează doar mucoasa şi submucoasa; • Dureri abdominale difuze, rar colicative;• Disconfort digestiv;• Constipaţie + meteorism.

• Acută: • Interesează şi seroasa; • Evoluează cu semne de iritaţie peritoneală cu caracter local; • Febră, frison; • Durere intensă, persistentă; • Tulburări dispeptice (greaţă, vomă); • Tulburări de tranzit (constipaţie, subocluzie).

Local: împăstare, Manevra Blumberg pozitivă, palpare de coardă colică

în fosa iliacă stg.

Forme complicate:• HDI (3-48%): hematochezie, rectoragie;• Perforaţii: blocate – abces pericolic; libere – flegmon difuz retroperitoneal;• Perforaţia în 2 timpi – peritonită fecaloidă;

• Ocluzive;• Fistule.



22

Complicaţii: A: fistulă colovezicală (săgeata); B: fistulă coloenterică (săgeţile); C: abces pericolic cu fistulă colovaginală



23

Diagnostic diferenţial

HDI (lipsa durerilor, repetate la intervale scurte):• RCUH;• Infarcte intestinale;• Diverticul Meckel;• Endometrioza colică;

• Tumorile.

PERFORAŢIA (pneumoperitoneu): • Sindroame peritonitice de alte cauze (ulcer perforat, p.a.,

etc).

COMPLICAŢII OCLUZIVE (aspect de ocluzie joasă): • Cancerul sigmoidian ocluziv;• Ocluzii prin bride, sdr. aderenţiale.



24

Tratament

Diverticuloza necomplicată: • Regim (fără condimente); • Evitarea constipaţiei.

Diverticulita cronică: • Dietă, laxative, antibioterapie cu spectru larg pe flora

intestinală; • Tratament antialgic, antispastic, antiinflamator.

CHIRURGICAL:• Colectomii segmentare (în 1 sau 2 timpi) după 4 episoadeacute;

• Ocluzii, peritonită, abcese, fistule: operaţii specifice în 1, 2şi 3 timpi.



25

3. Rectocolita ulcerohemoragică şipurulentă

RUH: Etiologie neprecizată cu localizare iniţială la nivelul rectului şi apoi la colon; Caracterizată prin ulceraţii ale mucoasei şi microabcese în musculară;

Evoluţie în pusee succesive, cu scaune sanguinolente (5-15/zi).

ETIOPATOGENIE: necunoscută. Debut la 16-40 ani, mai frecvent la anglosaxoni

Teorii: Infecţioasă;

Genetică; Enzimatică (enzime mucolitice: lizozim, mucinază); Nervoasă (psihosomatică) → debut de obicei după un şoc nervos, afectiv;

Imunologică (posibil autoanticorpi anticolon şi reacţii de hipersensibilitate întârziată cu limfocite T).



26


LOCALIZARE: Rect → colon → ileonterminal

Faza iniţială: mucoasa: ulceraţii, granulaţii,microabcese, pseudopolipi inflamatori;

Faza cronică: tot peretele infiltrat seros,

scurtare colon, îngustare lumen, lipsahaustraţiilor, mezou retractat, ulceraţii întinse, pseudopolipi (Wieschelmann).

Microscopic: Congestie capilară;

Hemoragii difuze; Ulceraţii; Infiltraţii limfoplasmocitare; Abcese; Distrugerea mucoasei şi

submucoasei;

Perforaţii.

C



27

Clinica

DEBUT: brutal, în plină sănătate: • Tenesme rectale;

• Evacuare sânge + glere ± fecale;• Febră; • Astenie;• La palpare: cadrul colic dureros.

PERIOADA DE STARE: Semne digestive:

Diaree; Dureri abdominale (colici periombilicale, flancul şi fosa

iliacă stg.); Tenesme; 4-15 scaune sanguinolente, gleroase sau purulente.

Semne generale: Febră 39-40 0C; Astenie fizică; ↓ G 15-20 Kg; Edeme hipoproteice.

Examen obiectiv: Paloare, scăderea ţesutului adipos; Sensibilitate dureroasă a cadrului colic; Perforaţia → apărare sau contractură;

TR: glere + sânge; hipertonie sfincteriană, hipotonie (gravitate ↑).



28

Explorări paraclinice

Rx: Simplă:

Dilataţie acută, fără haustre; Pneumoperitoneu (perforaţii).

Irigoscopia: Lumen îngustat, fără haustre; Spiculi, imagini lacunare (pseudopolipi); Colon ca “un tub de sticlă” (relief mucos sters, scurtat, fără haustre) în formele

avansate.

ENDOSCOPIA: Iniţial: mucoasă congestionată, edemaţiată ± ulceraţii; Puseu acut: edem + aspect pseudopolipoid + ulceraţii cu fibrină şi puroi; Avansate: mucoasă atrofică + pseudopolipi, lumen îngust, fără haustre.

BIOPSIA: anomalii glandulare, infiltrat limfoplasmocitar în corion.

Ex. Laborator: anemie, leucocitoză + neutrofilie, trombocite ↓, proteine ↓,gamaglobuline ↓ (prognostic grav).



29

Colită ulcerativă avansată: colon ca“un tub de sticlă”, cu pierderea

hastraţiei normale.



30

RCUH - stadiu incipient

RCUH – stadiu avansat



31

Forme clinice

Forma cu recăderi (pusee-remisiuni); Forma cronică (rară); Forma acută fulminantă (supraacută) de la inceput sau complică o

RUH.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: • Dizenteria bacilară sau amoebiană (Shigella sau Entamoeba histolitica);

• Boala Crohn (respectă rectul, scaune gleroase purulente dar fără sânge);

• Polipoza rectocolonică;

• Colitele;

• Rectitele infecţioase;

• Boala hemoroidală.



32

Complicaţii

Generale: Artrite reumatoide, spondilite;

Oculare: conjunctivite, uveite, iridociclite; Cutanate: erupţii eritematoase, dermatite;

Flebite, tromboflebite.

Locale: Perforaţii colice (peritonită acută difuză, pneumoperitoneu);

Dilataţia acută toxică (forme fulminante);

Hemoragii masive;

Abcesele peritoneale (peritonite localizate); Fistule interne sau externe;

Stenozele rectului şi ale colonului (subocluzii, ocluzii);

Pseudopolipoza; Malignizarea leziunilor (mai ales la nivelul rectului, >30 ani de evoluţie).



33

EVOLUŢIE: Formele acute: medie de 2-4 săpt.→ remisiuni;

Prognostic grav la tineri, formele cu recăderi frecvente şi rezistente la

tratament.

TRATAMENT:

Medical:• Oprirea puseului acut;• Prevenirea recăderilor; • Pregătirea pentru operaţie.

Chirurgical:• Paleativ;• De exereză.

Tratament



34

Tratament

Tratament medical:• Regim igieno-dietetic;

• Reechilibrare hidro-electrolitică şi proteică;

• Salazopirină (3-12 g/zi) per os sau în microclisme;

• Antibiotice cu spectru larg;

• Imunosupresoare (azathioprină, 6-mercaptopurină); • Corticoterapie orală (40-60 mg);

• Simptomatice:

• Antispastice;• Antialgice;• Sedative;• Cicatrizante locale (microcristale cu vit. A).

Tratament chirurgical:

• Urgenţă: formele complicate cu perforaţii, hemoragii masive, stenoze (ocluzii). • Programat:

Paleativ: excluderea din circuit a leziunilor prin ileo sau colostomie;

De exereză: • Rectocolectomia totală (ileostomă definitivă);

• Colectomia totală (ileostomie, trat. rectului şi apoi ileo-rectoanastomoză); • Rezecţii segmentare (stenozele colice).

4 P li t l i ă



35

4. Polipoza rectocolonică

DEFINIŢIE ---- origine histologică:

Polip epitelial: formaţiune tumorală intralumenală, pediculată sausesilă, dezvoltată în peste 95% din cazuri din epiteliul intestinal.

Polip nonepitelial: în <5% din cazuri ţesutul de origine poate fi ţesutulconjunctiv (lipom, leiomiom) sau asocierea proliferării epitelialeanarhice cu ţesut conjunctiv – hamartoame.

Polip inflamator: polipi reactivi (frecvenţi în RUH) alcătuiţi în specialdin ţesut de granulaţie. (pseudopolipi – nu au tendinţă la malignizare).



36

Clasificare

După nr.: • Polipul solitar;• Polipii multipli (cel puţin 2, sincroni); • Polipoză colonică difuză – dezvoltare aberantă, frecvent interesează şi

rectul şi are de obicei transmitere ereditară.

După structura histologică: • Polipi cu aspect HP de benignitate (adenomatoşi, viloşi, adenoviloşi);

• Polipi cu aspect HP inflamator – pseudopolipi;• Polipi cu aspect HP de malignitate – cancere cu aspect polipoidal.



37

Etiopatogenie

• √ ↑ cu vârsta – 30-50% la 70-80 ani• √ ↑ America de N şi Europa

• √ ↑ sigmoid (75-80%) şi rect.

FACTORI FAVORIZANŢI:

• Alimentari (abuzul de carne, grăsimi şi glucide rafinate);

• Inflamatori (origine virală, RUH, Crohn, etc);

• Alergici;

• Ereditari (în adenomatoze predispoziţie genetică ↑);

• Anomalii genetice (polipoza juvenilă, hamartoame).

Polip adenomatos → Cancer (1-5%) – 10-15 ani de evoluţie; Adenomul vilos → Cancer (50%).



38


Polipul adenomatos (neoplastic): 0,5-5 cm:• Adenom tubular – mai frecvent pediculat, ferm;

• Adenom tubulo-vilos;

• Adenom vilos – moale, bază largă, conopidiform, ulcerat.

Polipul hiperplastic (metaplastic): <3 mm:• Multipli;

• Bază largă;

• Malignizare ↓.

Polipul inflamator (pseudopolipul):• Granuloame exuberante (regenerare epitelială) + reacţie inflamatorie în jur.

S



39

Sindroame polipozice

→ transmiterea preponderent ereditară a polipozei multiple digestive +manifestări pluriorganice + potenţial de transformare neoplazică.

Sdr. Gardner:• Polipoză digestivă familială;

• Chisturi, fibroame, tumori desmoide cu localizări scheletale (oase lungi).

Sdr. Oldfield: polipoză + t. Benigne endocrine adenomatoase întiroidă şi suprarenale.

Sdr. Turcot: polipoză adenomatoasă + tumori SNC.

Sdr. Peutz-Jeghers: polipoză tip hamartomatos + depozite demelanină periorificiale.

Sdr. Cronkhite-Canada: polipoză hamartomatoasă, diaree cronică,↓ proteinelor, malnutriţie.



40

Clinica

√ la <2 cm – asimptomatici – dg întâmplător (irigoscopii, colonoscopii)

Semne clinice: Hemoragia digestivă inferioară;

Sdr. dureros abdominal – difuz, colici;

Tulburări de tranzit (diaree, scaune mucoase);

Lipsa febrei.



41

Dg. paraclinic

Ex. fizic – obligatoriu: TR, anuscopia.

Paraclinic:• RX – irigoscopia + insuflaţie de aer (proba Fisher): defecte de umplere

rotund-lacunar (în cocardă) sau pete opac baritate persistente;

• Fibrocolonoscopia (mărime, localizare, caractere + biopsie-excizie);

• Ecografia abdominală, hepatică;

• Laborator: sdr. anemic, ↓ proteinelor.

Evoluţie-complicaţii: • HDI mare;

• Subocluzie-ocluzie (invaginaţie);

• Degenerare malignă.



42

Polipoză inflamatorie

Polipoză – B. Crohn



43

Tratament

Polipectomia endoscopică (5 polipi/şedinţă, nu se recomandă pentrucei sesili, voluminoşi, suspecţi).

Tratament chirurgical: Colectomii segmentare (supraveghere colonoscopică);

Recto-colectomia (procto-colectomia) totală cu ileostomă definitivă;

Colectomie totală cu anastomoză ileo-anală.

Polipectomie endoscopică



Polipectomie endoscopică

Curs 3 Megadolicocolon Diverticuloza RCUH Polipoza

Documents

Transcript of Curs 3 Megadolicocolon Diverticuloza RCUH Polipoza