ndice.Captulo I Definicin de la Patologa5 Signos y sntomas..6 Fisiologa.....................6 Fisiopatologa.7 Complicaciones.8 Tratamiento..9 Prevencin..10

Captulo II Recoleccin de datos........11 Ficha farmacolgica.18 Exmenes de laboratorio..20Captulo III Interpretacin de la informacin..21 Lista de necesidades y problemas22 Jerarquizacin de necesidades y problemas segn Maslow.22 Proceso enfermero23Captulo IV Relacin del caso clnico con teorista de enfermera26 Glosario de trminos.26 Conclusiones y Recomendaciones.28 Anexos...29 Bibliografa31

CAPITULO I.Objetivos GeneralesAplicar el proceso enfermero a un paciente con diagnostico medico de fractura del ala iliaca derecha, hospitalizada en traumatologa piso 10 ala oeste del Hospital Central de San Cristbal, Estado Tchira.Objetivos Especficos Valorar al paciente por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y tcnicas de recoleccin de datos. Formular los diagnsticos enfermeros de acuerdo a las necesidades interferidas. Planificar las acciones de enfermera que contribuyen a solucionar o disminuir los problemas de salud detectado. Ejecutar las acciones de enfermera planificada. Evaluar los resultados alcanzados con las acciones ejecutadas.

DefinicinSegn la enciclopedia Salvat de ciencias medicas Tomo 2, Salvat editores, S.A (1955) Pg. 981, dice que Una fractura plvica se define como una o ms rupturas (fracturas) de los huesos que comprimen la pelvis. Esta es una condicin seria que requiere cuidado inmediato por parte de su mdico.Son de observacin relativamente frecuente. Casi siempre se presentan en el sexo masculino y en la edad adulta. En el nio raras merced a no estar expuesto a los intensos traumatismos necesarios para fracturar la pelvis; tambin influye la elasticidad del esqueleto propia de la edad infantil. De ordinario aparecen a causa de un traumatismo directo: Cada o golpe que acta sobre la pelvis. Otras veces obedecen a un traumatismo sobre la regin trocanterea, que acta por percusin de la cabeza femoral en la cavidad cotiloidea. Otro tipo de fractura producida por arrancamiento de los msculos y ligamentos que se insertan en las espinas iliacas.

Clasificacin.Debido a la complejidad anatmica y fisiolgica de las fracturas de pelvis, se han diseado varios sistemas de clasificacin, que tienen en cuenta criterios como la estabilidad, el mecanismo de lesin, la direccin de la fuerza, la localizacin de la fractura y hasta las caractersticas biomecnicas. Las ms usadas son la de Pennal, Bucholz, y en la actualidad la ms completa y usada es la de Tile: Tipo A: Estables. A1: Sin comprometer el anillo plvico (avulsiones). A2: Compromete el anillo, mnimamente desplazado. A3: Fractura transversa del sacro o el coxis. Tipo B: Rotacionalmente inestable, verticalmente estable B1: En libro abierto. B2:Compresin lateral ipsilateral - B2.1 Ipsilateral B2.2 Contralateral (asa de balde) B3: Bilateral. Tipo C: Vertical y rotacionalmente inestables. C1: Unilateral - C1.1 Fractura del ilion C1.2 Lesin pura sacroiliaca C1.3 Fractura de sacro C2: Bilateral, tipo B en un lado y tipo C en el otro C3: Bilateral tipo CSignos y sntomas. El paciente con una fractura de pelvis suele haber sufrido un traumatismo energico si esta consciente, puede refeir un dolor plvico o inguinal generalizado, o un dolor localizadoen el lugar de la fratura, segn cual sea la localizacion de la lesion. Puede haber tumefaccion y equimosis en la pelvis, la ingle, el escroto o el perin. La palapacion y la presion (Aproximando y separando las espinas iliacas) suele exacerbar el dolor y el clinico puede detetectar un movimiento si la pelvis es inestable. La aplicacin de una presion para indicar una instabilidad debe realizarse suevamente y tan solo en el paciente en el paciente hermodicamente estable, ya que esta maniobra puede agrabar la hemorragia.Una ematurina macroscopica o la presencia de sangre en el meato urinario, el recto o la vagina indica una lesion biseral. Las lesiones genitales en als mujeres pueden pasar inarvertidas inicialmente, por lo que el clinico debe realizar una exploracion completa de la vagina para detectar posibles laseraciones. Una prostata blanda y alta indica una lesion de la uretra membranosa. La reduccion del tono del esfinter anal puede acompaar una fractura sacra. Un examen cuidadoso de la funcion neurologica y de los pulsos de la extremidad inferior tambien forma parte de la evaluacion completa del paciente con una fractura de pelvis.

Fisiologa. La pelvis es un anillo ostearticular compuesto por cuatro piezas seas (los dos coxales, el sacro y el coxis) y tres articulaciones (las sacroilacas, la snfisis cubiana), adems de las coxofemorales. Presenta una forma de embudo que delimita una amplia cavidad en forma de embudo, en la que se distingue la pelvis mayor (debajo del abdomen) y la pelvis menor (que alberga la vejiga y los rganos genitales internos), en l descansa todo el peso del trax y la cabeza. Es decir que la pelvis soporta el esqueleto axial; y adems tiene que ver en la posicin de pie, lo transmite al piso a travs de los miembros inferiores.La pelvis sea, situada debajo del abdomen, es una cintura sea a la que estn unidos los miembros inferiores. Sostiene la columna vertebral. Durante el embarazo, el feto se desarrolla en el tero, sobre la pelvis sea. La pelvis femenina, en general, es ms ancha que la del hombre, lo que la hace ms adaptada a la maternidad. La pelvis cumple las siguientes funciones:- Conecta la columna a las extremidades inferiores.- Soporta el tronco.- Transmite las fuerzas aplicadas al tronco o extremidades.- Proteccin de rganos.- Lecho de paso para vasos, nervios y msculos.

Fisiopatologa.La fracturas que recaen en el ala iliaca, llamadas fracturas de Dauverney, suelen presentarse segn dos tipos en relacin con la localizacin de la lnea de fractura. Una vez la lnea de fractura se extiende desde la escotadura del femorocutneo, situada inmediatamente por debajo de la espina iliaca anterosuperior, hasta el tubrculo de insercin de la cintilla de Maissiat, en la cresta iliaca. Otras veces se extienden en direccin anterosuperiro, dede la escotadura del femorocutneo hasta la escotadura iliaca posterosuperior. En esta variedad se encuentra de manera contante una lnea de fractura dispuesta verticalmente, adoptando el conjunto de la fractura el aspecto de una T invertida. En las fracturas de la cresta iliaca, de ordinario los desplazamientos son pocos importantes y, cuando existen, la desviacin es diversa.La localizacin del dolor, la tumefaccin y la equimosis nos orientan sobre el asiento de la fractura. Tambin tiene importancia la existencia de un desnivel entre las dos espinas iliacas anterosuperiores, como la combracin de una deformidad. La movilizacin de la extremidad inferior del lado correspondiente provoca dolor.La lnea de fractura de esta, es frecuentemente vertical, y va de la espina iliaca posterosuperior a la cumbre de la escotadura citica, siendo a veces oblicua desde la cresta iliaca hasta la sacroilaca.

Complicaciones.Complicaciones y pronstico:

1. Hemorragia:

Puede ser retroperitoneal o intraplvica. Ms grave la primera, por pasar desapercibida. Es la complicacin ms frecuente, debindose prever el shock mediante una adecuada reposicin de la volemia. La hemorragia grave con shock hipovolmico secundario, es la causa ms frecuente de muerte.

2. Lesin del tracto urinario:

Son relativamente frecuentes, 20% lesiones de vejiga, 10% lesiones uretrales, sobre todo si existe distasis pbica. Lesin de la uretra membranosa: Las fracturas en alas de mariposa son la causa ms frecuente de lesin uretral. Normalmente son roturas parciales. La sangre en la punta del pene es diagnstica. En caso de duda el sondaje diagnstico es peligroso, pudiendo convertir un desgarro parcial en uno total, por lo que es necesaria la ureterografa previa. Rotura intra o extraperitoneal de la vejiga: las fracturas desplazadas de la hemipelvis son la causa ms frecuente de lesin vesical.Otras complicaciones: Lesin del intestino. Rotura del diafragma. leo paraltico. Acortamiento de la extremidad. Lesin neurolgica: Tronco lumbosacro a nivel del tringulo de Marcille. Dificultades obsttricas. Dolor persistente en la articulacin sacroilaca. Inestabilidad persistente en la snfisis del pubis. Artrosis postraumtica. Miositis osificante.Tratamiento.Existen diversos mtodos para tratar este tipo de fracturas, los cuales son:Mtodos no operativos. El reposo y el decbito simple, asociados a una reubicacin muscular muy precoz, que se prolongue de 45 a 60 das, es un mtodo simple que permite obtener en las fracturas sin desplazamiento una consolidacin muy satisfactoria. La reduccin ortopdica seguida de la inmovilizacin con escayola (Watson- Jones), consiste en obtener una reduccin del desplazamiento bajo anestesia general y es una mesa ortopdica en decbito lateral o dorsal segn el tipo de fractura. La contencin se asegura por una escayola pelvibicruromonopierna. Con este mtodo se obtienen reducciones muy satisfactorias, pero tropieza con los grandes obstculos constituidos por el problema de la reeducacin muscular y la concomitancia de lesiones urinarias. La suspensin en banda (Astley-Cooper) es un mtodo muy difundido debido a su gran sencillez: Se pasa una banda de tela por debajo de la pelvis, desde la raz de los muslos a la base del trax, suspendido de un marco colocado encima de la cama, de tal manera que la pelvis se halle elevada de 2 a 5 cm por encima del plano de la cama,. Este mtodo corrige bien la rotacin externa de la pelvis, pero tiene el inconveniente de no corregir el ascenso del fragmento La reduccin con el marco de Lardennois, y despus el escayolado (Mtodo de Farrington) es muy poco empleado. La tcnica de Boehler, aceptada por muchos autores (Holdsworth, Stulz), asocia una suspensin en banda a una traccin sobre el miembro (de 5 a 7 kg). Se instala cada uno de los dos miembros inferiores en una gotiera de Braun. Este mtodo reduce el ascenso y la rotacin externa, y favorece los cuidados secundarios, los cuidados urinarios, la toma de placas radiogrficas y la reeducacin muscular. Cuando sea necesario, se puede completar con l reduccin bajo anestesia general (Trillat) o con la traccin lateral femoral. Los mtodos operatorios.Tropieza con grandes dificultades: Difciles vas de acceso con poco espacio, reduccin operatoria complicada, hueso esponjoso que se presta mal a la sntesis, intensas fuerzas que se ponen en juego, lo que explica los desplazamientos secundarios, y existencia de una contraindicacin formal si existe una complicacin urinaria asociada. Por ello son poco empleados y se hallan mal sistematizados, siendo sus tipos el cerclaje y el atornillado.En las fracturas con muy poco desplazamiento, el simple reposo en cama con reeducacin precoz es suficiente. Se puede autorizar el apoyo hacia los sesenta das.En los dems casos, la traccin- suspensin parece ser un mtodo excelente: Se realiza durante seis o diez semanas, la 12 a semana se autoriza la marcha.Prevencin.Para ayudar a reducir las probabilidades de tener fracturas plvicas, siga estos pasos: Prevenga las cadas al usar un taburete o escalera de tijera para alcanzar lugares altos. Aada pasamanos y coloque tapetes antiderrapantes en su bao, regadera y debajo de alfombras. Disminuya su probabilidad de lesiones debidas a accidentes automovilsticos o de motocicleta al usar siempre un cinturn de seguridad. Nunca maneje si ha estado bebiendo y nunca se suba con alguien que lo ha hecho. Siempre tome precauciones de seguridad para evitar cadas durante deportes de alto riesgo, como escalar rocas y alpinismo. Mantenga su fuerza muscular, que le ayudar a prevenir cadasCAPITULO II.HISTORIA CLNICA DE ENFERMERIA.I.- Parte: Datos de ingreso.1.1 Nombre y apellido: J.J.E.C

1.2 Procedencia: El cantn-Estado Barinas

1.3 Servicio: Traumatologa 1.4Edad: 34 aos

1.5 N de expediente clnico: 1246214

1.6 Gnero: Masculino.

1.7 Diagnostico medico actualizado: Fractura en la rama iliaca derecha.

2. ANTECEDENTES.2.1 Familiares: lnea materna/ paterna.

2.2 Personales: Patolgicos, quirrgicos, obsttricos, alergias y otros.2.3 Hbitos psicosociales.

Pap: Fallecido a los 85 aos de edad, desconoce su causa.Mam: Viva 58 aos de edad.Hipertensa controlada.Niega diabetes mellitus, hipertensin y a alergias medicamentos. Refiere intervencin quirrgica en miembro superior izquierdo posterior a fractura distal de radio y cubito hace nueve aos.Refiere habito alcohlico una vez al mes tipo: Cerveza, cantidad 20 llegando al estado de embriagues, refiere habito chimoico desde los 12 aos hasta la actualidad.

2.4 Inmunidad (vacunas aplicadas): Propias de la infancia y refuerzos en campaas de vacunacin.

3. SITUACIN SOCIOECONMICA.3.1 Estado civil: Concubino.3.2 Religin: Catlico.3.3 Ocupacin: Albail.

3.4 Nivel educativo: 4to grado de primaria.3.5 Grupo de convivencia: Su pareja y dos hijos.3.6 Tipo de vivienda: Casa propia.

3.7 Servicios bsicos: Completos.

3.8 Ingresos: Propios, se dedica a la albailera.

4. Motivo de consulta o ingreso: Ingresa por presentar una herida de sangrado activo a nivel del codo derecho y dolor en hemipelvis derecha por colisin moto-carro.II Parte: Valoracin por sistema y patrones de funcionalidad.5. Respiratorio.28-01-2014/ 2:40PM30-01-2014/ 3:00 PM

5.1 Frecuencia respiratoria.18 RPM19 RPM

5.2 Tos.Ausente.Ausente.

5.3 Sonidos respiratorios.Limpios, audibles.Audibles.

5.4 Secreciones.AusentesAusentes.

5.5 Trax.Simtrico, normoexpansible, sin presencia de dolor.Simtrico, normoexpansible, sin presencia de dolor.

5.6 Descripcin de los parmetros normales/ anormales.Sistema respiratorio dentro de los parmetros normales.Respiracin dentro de los niveles normales. No se aprecia ninguna anomala.

6. Cardiovascular.28-01-2014/3:00PM30-01-2014/ 4:00 PM

6.1 Frecuencia cardiaca.55 PPM66 PPM

6.2 Presin arterial.130/ 90 mmHg140/ 100 mmHg

6.3 Pulso.Palpable, regularPalpable, regular.

6.4 Ritmo.Ritmicos.Rtmicos.

6.5 Edema.Ausente.Ausente.

6.6 Llenado capilar en segundos.En menos de 3 segundos.En menos de 3 segundos.

6.7 Dolor torxico/ extremidades.Ausentes.Ausentes.

6.8 Sonidos cardiacos.Audibles, sin agregados.Audibles, sin agregados.

7. Digestivo/nutricin.28-01-2014/ 3:10PM30-01-2014/ 4:03 PM

7.1 Dieta recomendada.Completa.Completa.

7.2 Alimentacin habitual.Balanceada. Cantidad, tres veces al da.Balanceada. Cantidad, tres veces al da.

7.3 Suplementos dietticos.No indicados.No indicados.

7.4 Deglucin. Normal.Normal.

7.5 Dentadura.Completa.Completa.

7.6 Sonidos intestinales.DLN.DLN.

7.7 Apetito.Normal.Normal.

7.8Peso.65 kg.

7.9 Evacuacin frecuencia/Cantidad/Olor.Refiere habito evacuatorio 1 vez al da, consistencia blanda, color marrn y olor ftido,Evacuo 1 vez en todo el da. Consistencia blanda, color marrn oscuro, olor fetido.

7.10 Descripcin de parmetros normales/Anormales/Estado nutricional.No presenta ninguna alteracin ni anomala. No manifiesta ningn inconveniente.

8. Genito/Urinario.18-01-2014/ 3:35 PM30-01-2014/ 4:12 PM

8.1 Aspecto anatmico.DLNDLN

8.2Diuresis frecuencia/ Cantidad/ Color/ Densidad.Tres veces al da. Color amarillo, olor fuerte.Tres veces al da. Color amarillo claro, olor fuerte.

8.3 Balance hdrico.Ausente.Ausente.

8.4 Dolor.Ausente.Ausente.

8.5 Incontinencia.Ausente.Ausente.

8.6 Sonda- otros.Ausente.Ausente.

8.7 Secreciones.Ausente.Ausente.

8.8 Edema.Ausente.Ausente.

8.9 RetencinAusente.Ausente.

8.10 Descripcin de los parmetros normales/ Anormales.El paciente manifiesta tener un olor fuerte en su orina.Paciente no manifiesta molestias al orinar.

9. Cognoscitivo perceptivo28-01-2014/ 3:38 PM30-01-2014/ 4:22PM

9.1 Estado emocional.Tranquilo.Tranquilo.

9.2 Nivel de ansiedad.Ninguna.Ninguna.

9.3 Vista.Normal.Normal.

9.4 Odo.DLN.DLN.

9.5 Uso de prtesis.Ausente.Ausente.

9.6 Barreras lingsticas/ lenguaje.Ausente. Sin barreras Ausente. Sin barreras.

9.7 Molestia/ dolor.Presente agudo, moderado. Presente agudo, moderado.

9.8 Sensibilidad.Normal.Normal.

9.9 Descripcin de parmetros normales/Anormales.Presenta dolor en la hemipelvis derecha al realizar movimientos y en miembro superior derecho a nivel del codo.Presenta dolor en la hemipelvis derecha al realizar movimientos y en miembro superior derecho a nivel del codo.

10. Motora. 28-01-2014/ 4:00 PM30-01-2014/ 4:38 PM

10.1 Capacidad de autocuidado.Dependiente, su concubina junto al personal de enfermera le brindan ayuda en la realizacin de sus necesidades diarias (Higiene/Confort).Dependiente, su concubina junto al personal de enfermera le brindan ayuda en la realizacin de sus necesidades diarias (Higiene/Confort).

10.2 Patrn actividad/ Ejercicio.Muy limitado.Muy limitado.

10.3 Hbitos de descanso.Normal Normal.

10.4 DeambulacinTemporal- ParcialTemporal- Parcial

10.5 Marcha.Inestable.Inestable.

10.6 Fuerza de miembros superiores.En el miembro superior derecho su movilidad es ausente. Fuerza del miembro izquierdo presente.En el miembro derecho su movilidad es ausente. Fuerza del miembro izquierdo presente.

10.7 Fuerza de miembros inferiores.Fuerza del miembro derecho dbil, fuerza del miembro izquierdo normal.Fuerza del miembro derecho dbil; fuerza del miembro izquierdo normal.

10.8 Descripcin de parmetros normales/Anormales.Se presenta debilidad en el miembro superior derecho debido a herida abierta, y en el miembro inferior debido a la fractura de la rama iliaca derecha.Se presenta debilidad en el miembro superior derecho debido a herida abierta, y en el miembro inferior debido a la fractura de la rama iliaca derecha.

3. Integridad cutnea/ Linftico.28-01-2014/ 4:10 PM30-01-2014/ 4:44 PM

11.1 Mucosa (oral/conjuntica).Normal.Normal.

11.2 Caractersticas de la piel (color, temperatura, humedad, erupciones, lesiones, turgencia y otros)Piel morena, escoriaciones a nivel de la hemicara en la zona occipital, en el pabelln auricular, en el hombro derecho y la rodilla derecha.Siendo su temperatura 36,5 CPiel de color oscura, escoriaciones a nivel de la hemicara en la zona occipital, en el pabelln auricular, en el hombro derecho y la rodilla derecha. Turgencia. Siendo su temperatura 36,5 C

11.3 Anexos(cabello, uas)Cabello lacio, corto, hidratado; uas cortas.Cabellolacio, corto, hidratado; unas cortas.

11.4 Catteres, drenes u otros.Presencia de venoclisis permeable en el miembro superior izquierdo. Jelco N 20 y una llave 3 vas.Presencia de venoclisis en el miembro superior izquierdo con un catter N 20 y una llave tres vas.

11.5 AdenomegaliasAusente.Ausente.

11.6 Descripcin de parmetros normales/ Anormales.Presenta tatuajes en la zona deltoide y se evidencia resequedad en la piel.Presenta tatuajes en la zona deltoide y se evidencia resequedad en la piel.

12.Neurosensorial28-01-2014/ 4:18 PM30-01-2014/ 5:00PM

12.1 Estado mental.Alerta alerta

12.2 Responde rdenes.Si Si

12.3 Pupilas (tamao, forma, reactividad).Pupilas normales, isocoricas, reactivas a luzPupilas normales, isocoricas, reactivas a luz

12.4 Fuerza de presinNormal Normal

12.5 Valoracin de pares craneales.DLNDLN

12.6 Reflejos.Normal Normal

13 Afrontamiento relaciones.28-01-2014/ 4:18 PM30-01-2014/ 5:00PM

a. Percepcin de la salud.Aceptacin su enfermedad. Aceptacin su enfermedad.

13.2 Mantenimiento de la salud.Aceptacin del rgimen teraputico.Aceptacin del rgimen teraputico.

13.3 Preocupaciones (trabajo, familia, espiritual, econmicas y otras).Se preocupa por su familia por su pareja e hijos.Se preocupa por su familia por su pareja e hijos.

13.4 Experiencias relacionadas con el problema actual. Negativas. Negativas.

13.5 Sistema de apoyo Familia. Familia

13.6 Descripcin de parmetros normales. Los parmetros se encuentran alterado ya que se encuentra afectado ya que l es el sustent de su hogar. Los parmetros se encuentran alterado ya que se encuentra afectado ya que l es el sustent de su hogar.

14. Sexualidad/ reproduccin

14.1 Menarqua / sexarquia.Menarqua a los 16 aos, sexarquia a los 34 aos.

14.2 Problemas menstruales/ hormonales.No presentes.

14.3 Auto exploracin mamaria/ testicularNo manifiesta realizarlas.

14.4 Gestaciones/ nmero de partes y abortos.No presenta.

14.5 nmero de hijos2 hijos vivos.

14.6 parejaPareja femenina desde hace 14 aos en unin libre.

14.7 preocupacin sexualNo manifiesta.

14.8 uso de anticonceptivos Ninguno.

Nombre ComercialNombre GenricoPresentacin

IndicacionesEfectos AdversosVaDosisContradicciones

Penicilina Cristalina

Sol sdicaSe presenta en frascos de ampolla de polvo, reconstituido proporciona las siguientes dosis 60000 unidades igual a 2ml, 1,2000,000 igual a 4ml, 2,4000,000 unidades igual a 8ml.

Agente vasoconstrictor adrenrgico, anafilaxis, espasmo bronquial agudo.Reacciones de hipersensibilidad cutnea, urticaria, edema larngeo, fiebre, eosinofilia, reacciones tipo enfermedad del suero (calofros, fiebre, edema, artralgias, postracin), shock anafilctico.

V.I V.M

4.000.000 UEn personas con antecedentes de haber experimentado una reaccin de hipersensibilidad a cualquier penicilina y ala procana.No se inyecte en o cerca de una arteria o un nervio.

Amikacina

Amikacina

Cajas con un vial de dos ml conteniendo 500mg de Amikacina.Todas la infecciones bacteriemias y septicemias, infecciones urinarias, respiratorias, osteoarticulares, endoabdominales, postquirrgicas, ginecologas.Existe un potencial Neurotoxicidad-ototoxicidad y Neurotoxicidad-bloqueo neuromuscular.

V.I

1 gramo

En pacientes alrgicos a la Amikacina.

Profenidprofenol

Ketoprofeno

Solucin inyectable: Cada ampolla contiene 100 mg de Ketoprofeno

Cuadros dolorosos asociados a inflamacin (dolor dental, traumatismos, dolor post-quirrgico odontolgico), de ataque de cuadros agudos con predominio del dolor.Reacciones de hipersensibilidad,dermatolgicas, respiratorias, anafilcticas, cutneas,sistema nervioso central y perifrico, trastornos psiquitricos,Trastornos visuales,Auditivos, Sistema renal, Hgado y vas biliares, Hematologa.

IV, oral y rectal.

100 mlEst contraindicado en pacientes con historia de reacciones de hipersensibilidad o alguno de los componentes de la frmula, as como en pacientes con historia de hipersensibilidad al cido acetilsaliclico, tales como ataques de asma u otro tipo de reacciones alrgicas.

Nombre ComercialNombre GenricoPresentacin

IndicacionesEfectos AdversosVaDosisContradicciones

Dipirona

Metamizol sdico, Novalcina

Ampollas de 1 ml, 2ml y tabletas 300ml.

Se indica para el dolor agudo posoperatorio o postraumtico, dolor clico y para la fiebreAgranulocitosis, anemia aplstica, reacciones cutneas severas, hipotensin, broncoespasmo, nuseas, vmitos, mareos, cefalea, diaforesis, anafilaxia.

I.V, I.M, V.O y rectal.

1 gramo

Pacientes con hipersensibilidad a las pirazolonas y en presencia de determinadas enfermedades metablicas (porfiria heptica, dficit congnito de glucosa, fosfato deshidrogenasa).

Omapren

Omeprazol

Vial de 40 mg, polvo y disolventeUlcera duodenal y gstrico, esofagitis por reflujo, sndrome de Zollinger Ellison, hemorragia digestiva alta.Profilaxis de la aspiracin cida.

Diarrea, nuseas, constipacin, dolor abdominal, vmitos, cefalea, mareos. Nefritis intersticial.

V.IV.O

40mlPacientes con hipersensibilidad a omeprazol no se debe administrar en nios, embarazo y lactancia (a menos que su utilizacin se considere imprescindible).

Tramal.

Clorhidrato de tramadol.

Ampollas de 2 ml conteniendo 100 mlCpsulas de 50 ml.

Dolor de moderado a severo.Pueden aparecer sudoracin, mareos, nauseas, vmitos, sequedad bucal, cansancio y obnubilacin. En raras ocasiones es posible una alteracin de la tensin arterial.

V.O. E.V. I.M.

100mlHipersensibilidad. Insuf. Respiratoria grave. Epilepsia no controlada, intoxicacin aguda con hipnticos, analgsicos centrales, psicofrmacos o alcohol... No usar para tto. De la de abstinencia. Lactancia.

Resultado de exmenes de laboratorio y pruebas especiales: Hematologa completa, exmenes de orina y glucosa.Exmenes de laboratorio Valores Normales

Hemoglobina HGB14.1g14-18gDLN

Hematocito HTC45.1%42-52%DLN

Cuenta blanca WBC8.864.5-11.5DLN

Plaquetas PLT141.000mm3150.000-350.000mm3Disminuida

Tiempo de coagulacin27-01

TP(Tiempo de Protrombina)13segundos12-14segundosDLN

TTP(Tiempo Parcial de Tromboplastina)30segunds35-45segundosDisminuida

Qumica SanguneaValores Normales

Glicemia102.40mg/dl70-110mg/dlDLN

Urea26.52mg/dl10.00-50.00mg/dlDLN

Creatinina0.37mg/dl0.40-1.40mg/dlDisminuido

Estudios Clnicos

TAC de PelvisRealizado

Tomografas de TraxRealizado

CAPITULO III.Historia clnica de enfermera: Datos de ingreso:Nombre: J.J.E.CEdad: 34.Gnero: Masculino. Edo Civil: Concubinato.N de historia: 1246214.Fecha de nacimiento: 21/09/1980Lugar de nacimiento: San Cristbal.Domicilio: El cantn- Estado Barinas.Fecha de ingreso: 27/01/2014.rea de hospitalizacin: Traumatologa.N de cama: 07.Dx Medico: Fractura Rama Iliaca Derecha.Motivo de consulta: Ingresa por presentar una herida de sangrado activo a nivel del codo derecho y dolor en hemipelvis derecha por colisin moto-carro.Antecedentes personalesInmunizaciones: Propias de la infancia y refuerzos en campaas de vacunacin.Ciruga: Miembro superior izquierdo posterior a fractura distal de radio y cubito hace nueve aos.Alergias: No refiere. Antecedentes familiares: Padre aparentemente sano. Madre Hipertensa controlada.Descripcin de lugar donde vive: Casa propia, 3 habitaciones, sala, comedor y servicios completos. Doctrina: Catlico.Grado de instruccin: 4 grado de primaria. LISTA DE NECESIDADES Y PROBLEMAS. Dolor. Inmovilidad. Riesgo de infeccin. Limitacin para el autocuidado. Bao/Higiene. Riesgo de cada. Lesiones cutneas.

Jerarquizacin de necesidades y problemas segn Maslow.

1. Dolor agudo-Fisiolgico. 2. Riesgo de infeccin-Fisiolgica.3. Lesiones cutneas4. Riesgo de cada- Seguridad.5. Limitacin para el autocuidado. Bao/Higiene.- Fisiolgica.6. Deterioro de la movilidad fsica.

Proceso Enfermero:Dx de enfermera: Riesgo de infeccin R/C Traumatismo E/P Herida en el codo derecho con sangrado activo.

ObjetivosAcciones de enfermeraEjecucinEvaluacin

J.J.E.C mantendr limpia y seca la zona afectada en un lapso de 6 horas.- Controlar si existe signos y sntomas de sepsis, fiebre, escalofros, diaforesis.- Limpiar la herida diariamente.- Mantener una higiene corporal y ambiental estricta.- Emplear tcnicas estriles en las curaciones de la herida.

C

C

C

C

RH: Mejora.

FR: Disminuido.

IE: Apropiadas.

Dx de enfermera: Riesgo de cada. R/C Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores.

Objetivos Acciones de enfermera EjecucinEvaluacin

J.J.E.C disminuir el riesgo de cada en un lapso de 8 horas.- Proporcionar un ambiente cmodo.- Proporcionar masajes en miembros inferiores.- Ayudar a realizar movimientos en piernas mediante ejercicios de flexin y extensin.C

C

CRH: Va de cambio.

FR: Disminuido.

IE: Apropiadas.

Dx de enfermera: Dolor Agudo R/C Agentes Lesivos (Fsicos) E/P Gestos de Proteccin M/P Me Duele Mucho.

Objetivos Acciones de enfermera EjecucinEvaluacin

J.J.E.C. Disminuir so Dolor en un lapso de 4 Horas. Mostrndose tranquilo y Colaborador.- Valorar Dolor segn escala de Alicia Dr.

- Medir y Registrar Signos Vitales.

- Proporcionar un ambiente agradable.

C

C

CRH: Mejora.

FR: Disminuido.

IE: Apropiadas.

Dx de enfermera: Deterioro de la Integridad Cutnea R/C Humedad E/P Destruccin de las capas de la Piel.

Objetivos Acciones de enfermera EjecucinEvaluacin

J.J.E.C Mostrar limpia y seca la herida en un lapso de 6 Horas, mostrndose satisfecho y tranquilo.- Controlar Signos Vitales.

-Avisar anormalidad.

-Curar heridas Utilizando tcnicas aspticas.

- Mantener un ambiente limpio y ventilado.

C

C

C

E/P

RH: Mejora.

FR: Disminuido.

IE: Apropiadas.

Dx de enfermera: Dficit de Autocuidado Bao/Higiene R/C Intolerancia a la Actividad E/P Fastidio, Incomodidad e Irritabilidad.

Objetivos Acciones de enfermera EjecucinEvaluacin

J.J.E.C Sentir alivio en un lapso de 20 minutos mostrndose conforme, cmodo y limpio.- Conservar la Integridad de la piel.- Mantener un buena Higiene en lo q respecta a el bao y al aseo bucal, las uas y cabello.C

C

RH: Mejora.

FR: Disminuido.

IE: Apropiadas.

Dx de enfermera: Deterioro de la Movilidad Fsica R/C Desconocimiento respecto a la importancia de la actividad Fsica E/P limitacin de la gama de movimientos.

Objetivos Acciones de enfermera EjecucinEvaluacin

J.J.E.C Realizar movimientos teraputicos en un lapso de 6 horas.- Conservar la fuerza y el tono muscular.- Prevenir la degeneracin de estos msculos.- Prevenir el deterioro de otras capacidades funcionales del paciente por la limitacin de la movilidad- realizar masajes en la zona de presin para evitar ulceras por presin.E/P

E/P

E/P

CRH: En va de cambio.

FR: Disminuido.

IE: Apropiadas.

Captulo IVModelo conceptual aplicado al casoSegn este modelo estar basado en Virginia Henderson donde ella define la enfermera en trminos funcionales como: ``La nica funcin de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo, en la realizacin de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperacin o una muerte tranquila que este realizara sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer eso de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.Para nosotras nuestra prioridad ser ayudar al usuario J.J.E con sus funciones primordiales como el buen funcionamiento movilidad fsica mediante masajes y ejercicios y mantener una comunicacin afectiva para mejorar su estado de salud.Glosario de trminos:Coxofemoral: articulacin de bola y cazoleta entre la cabeza del fmur y el acetbulo del ilion.Exacerbar: aumento de la gravedad de una enfermedad o trastorno que viene marcado por la mayor intensidad de los signos o sntomas que presenta el paciente.Equimosis: cambio de color de un rea cutnea o mucosa, debido a extraccin de sangre hacia tejido celular subcutneo, por traumatismo o fragilidad de los vasos sanguneos subyacentes.Laceracin: ruptura en la piel que es resultado de una herida. Sepsis: infeccin infeccin/contaminacin.Tumefaccin: Hinchazn o bulto que se produce en una parte del cuerpo que puede incluir tumores.Raquis: columna vertebral. Diastasis: separacin formada de dos partes que estn unidas, como la separacin de las partes de un hueso a la altura de la epfisis.Hipovolemia: disminucin del volumen de la sangre circulante.Miositis osificante: enfermedad hereditaria poco frecuente en la que el musculo es reemplazado por hueso comienza en la infancia con rigidez de cuello y espalda, y progresa hacia la columna, tronco y miembros.

Conclusiones y recomendaciones.El utilizar el proceso de atencin de enfermera nos permiti brindar una mejor atencin al paciente y diferenciar el mtodo medico del de enfermera, el cual permite un enfoque integral centrado en la persona, detectar su problemtica actual pero tambin tomar precauciones para otras posibles situaciones de riesgo. Desde un principio el problema a tratar fue una fractura de la rama iliaca derecha. Durante la estada hospitalaria del paciente su estado de salud fue optimo, gracias a los cuidados proceso enfermo que se le brindaron en el rea de traumatologa y posterior a ello fue intervenido quirrgicamente por su diagnostico medico, donde evoluciono satisfactoriamente.Fue gratificante contar con el apoyo del paciente y sus familiares ya que nos permiti el logro de este objetivo, en la actualidad el usuario se encuentran en fase de recuperacin del problema que lo llevo a solicitar la ayuda de profesionales. El adquirir nuevos conocimientos nos brindo seguridad en los procedimientos de esta profesin y de este modo nos permite transmitir ms confianza a los pacientes.Se recomienda que el paciente guarde el tiempo de reposo indicado, haga uso de bastones o andador para repartir el peso de forma que no se sobrecargue las extremidades lesionadas, realice constante supervisin en la zona afectada para descartar posibles afecciones en la zona afectada, realizar movimientos a las articulaciones y dems extremidades del cuerpo durante unos 20min diarios para que los mismo no pierdan su movilidad y la fuerza muscular en los miembros afectados.

BIBLIOGRAFIA Tratamiento inicial del traumatizado, editorial Manual Moderno, Mxico 1979, Crales Frey, paginas 441-442. Enciclopedia Salvat de Ciencias Medicas, Tomo II, Editorial Salvat Editores, S.A., Espaa-Barcelona, 1955. Pginas 981-983. Praxis Mdica VIII, Ediciones Latinoamericanas (Monaco), Bogot 1971, Paul Padovani. Pginas 8.280

Fuente: http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121148 Fractura Plvica, Nathalie Smith, MSN. RN, Septiembre 2012, consultado: 06/02/2014 10:00 am.

Nuevo Manual de enfermera, editorial Ocano, Espaa 2012. Pgina 1085-1154.

Diccionario de Medicina Ocano Mosby, Editorial Ocano, Espaa-Barcelona.

Evolucin de Enfermera (Inicial)FechaHoraEvolucin de enfermera.

28-01-20143:00pmSe recibe paciente masculino de 34 aos de edad, natural y procedente de El Cantn-Edo. Barinas. Ingresa el 27-01-2014 en el rea de traumatologa piso 10 ala oeste con un diagnostico medico de fractura de la rama iliaca derecha. Quien se encuentra consciente, orientado en sus tres planos, tiempo, espacio y persona. Colabora a la entrevista y refiere dolor en miembros inferiores. Con signos T/A: 130/90mmHg Pulso: 55 x F/R: 18 x Temperatura: 36,5C. Trax simtrico con respiracin eupneica. Con alteracin del sistema musculo esqueltico, observndose vendaje en miembro superior derecho con secrecin hematica, se le dificulta la movilizacin por causa de fractura del ala iliaca derecha, piel oscura, hidratada, evidencindose venoclisis permeable en miembro superior izquierdo con Jelco N 20 conectado a llave de tres vas sin presencia de flebitis ni flogosis, presentando escoriaciones en hemicara derecha, pabelln auricular y miembro superior derecho. DX: Dolor. R/C: Agente lesivos (Fsicos). Se le oriento sobre la importancia de movimientos teraputicos.

Evolucin de Enfermera (Final)Fecha.Hora.Evolucin de enfermera.

30-01-20143:40pmPaciente masculino de 34 aos de edad. Neurolgico: Consciente, orientado en sus tres planos, colaborador, lenguaje coherente. Hermodinamicamente T/A: 140/100mmHg Pulso: 66 x F/R: 19 x Temperatura: 36,5C, afebril, hipertensin diastlica, normocardiaco. Respiratorio: Trax simtrico normo expansible, eupneico, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Gastrointestinal: Blando, depreciable, con ruidos hidroaereos audible, evacua una vez al da, tolerancia a su dieta completa. Genitourinario: De configuracin normal, diuresis espontanea. Musculo esqueltico: Limitacin para deambular, disminuida la fuerza muscular por afecciones motoras, presenta frula en el miembro superior derecho, a travs de estudios radiolgicos se observa la presencia de fractura en el ala iliaca derecha de la pelvis. Tegumentario: Piel oscura y reseca con presencia de escoriaciones en la hemicara a la altura occipital, pabelln auricular, escapula y miembro superior izquierdo a nivel radial y en el dorso de la mano. En el musculo deltoides se observa presencia de tatuajes, en la fosa iliaca derecha existe presencia de cicatrices de intervencin quirrgica anterior. Presencia de Jelco N 20 en miembro superior izquierdo cumpliendo tratamiento mdico indicado. Dx: Riesgo de cada. R/C: Disminucin de la fuerza en las extremidades inferiores. A la espera de intervencin quirrgica el da 03-02-2014. Queda bajo supervencin del personal de enfermera.

(Fractura del Ala Iliaca Derecha)

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