Mette Gølnitz slides
-
Upload
koradk -
Category
Healthcare
-
view
207 -
download
1
Transcript of Mette Gølnitz slides
En opsøgende sundhedsindsats
for socialt udsatte
KORA
13. november 2014
Kys livet
Kvinde 47 år
August 2012 Kontaktet af gadeplans-
medarbejder – har arrangeret hovedrengøring
Kys Livet - sundhedstjek og livsstilssamtale og afklare indsatser
Inaktiv / isoleret på 1.sal
Depression og angst
Dårlig nattesøvn
Samlever Usoigneret
Overvægtig
Træt og svimmel
Gastic bypass opereret
Læge
Kontakter
Ernærings-tilstand
Dårlig tandstatus
Kvinde
Nu 48 år
Kys livet - hjemmebesøg, opfølgende samtaler, telefonkontakter og koordinering
Daglige aktiviteter og struktur i hverdagen i samarbejde med samlever
Aktivering / rehabilitering via jobcenter inkl. psykiatrisk behandling.
Isolation brudt
Sover i sin seng om natten
3–måneders kontroller hos egen læge
Følger kostplan for gastic bypass opererede
Vægttab
på 7 kg Vitamin- og jernbehandling inkl. B12 Bader selv,
badebænk
Rehabiliterende hjemmehjælp afsluttet
Tandbehandling afsluttet
Afsluttende samtale Kys Livet juli 2013
Baggrund før 2011 i Hvidovre Kommune
• Politisk bevågenhed på socialt udsatte og
ulighed i sundhed
• Registrering af 67 hjemløse - sofasurfere og med
et liv på gaden
• Sundhedsprofil med fokus på udfordringer i
livsstil – overvægt, rygning, inaktivitet – KRAM
• Et sundhedscenter med sundhedsfremmende
tilbud til alle borgere, men ikke kendt eller
opsøgt af de udsatte grupper
• En sundhedsfaglig udfordring i, at nå de udsatte
grupper med forebyggende indsatser
Formål
• At brobygge mellem socialt udsatte og
sundhedssystemet
• At sundhedscentrets tilbud udvikles, så de
omfatter socialt udsatte på gadeplan eller i
eget hjem (fremskudt sundhedscenter)
• Målrettet gennem opsøgende
sundhedsindsatser, at finde metoder til at nå
socialt udsatte
Indsatser med 2 ben
1. Fremme sundheden for socialt
udsatte
2. Skabe brobygning - tværsektorielt
og internt i kommunen
Målgruppe
• Udsatte borgere i alderen fra 18 til 65 år
• Borgere med nedsat egenomsorg og
manglende evne til selvstændigt at benytte
sig af sundhedssystemets ydelser
• Typisk er psykisk sygdom, misbrug, social
isolation, evt. hjemløshed og komorbiditet
Opsøgende sundhedscenter
Opsøgende sundhedscenter
Metoder
• Motiverende samtale
• Borgerinddragelse
• Små skridts pædagogik – sundhedspædagogisk
tilgang
• Empowerment orienteret og løsningsfokuseret
tilgang
• Begribelige, håndterbare og meningsfyldte
indsatser og skabe sammenhæng mellem
sundhed, sygdom og livsstil
• Være tovholder og koordinator
• Ønsker og forventninger
• Lytte, spejle, opsummere
• Fremtidsdrømme
• Vilkår, problemer og barrierer
• Anerkendelse
• Spotte ressourcer
Vær til stede og vær ærlig
• Motivere
• Rumme ambivalens og modstand
• Vise handlemuligheder
• Støtte i at tage valg
• Støtte i at fastholde valg
• Anerkende alle små skridt
• Kunne skifte spor
• Rumme tilbagefald
Relation og tillid
• Overblik og struktur
• Prioritering
• Sundheds-pædagogik og kreativitet
• Ramme- og målsætte
• Brug nødvendig tid
• Være sammen med
• Følge hele vejen
Nå i mål
Borger, sygeplejerske og sundhedsfremme
Borger, koordinator og brobygger
• Afklare borgerens forventninger
• Afklare indsatsen
• Indgå aftaler om fremmøde
• Minde om og støtte op
Samtale
• Støtte borgeren i at være til stede
• Efter aftale supplere med væsentlig data
• Mediere
• Efter samtalen opsummere og highligte
Bisidderrolle
• Afklare om, og hvordan borgeren vil følge det anbefalede
• Rumme ambivalens
• Sikre borgeren kender konsekvens af behandling
• Give accept, men hvis borgeren fravælger
• Holde fokus på målet
• Vejlede i behandling, evt. med konkret økonomisk støtte
• Understøtte egenomsorg
Nå i mål
Processer
Lineære - virker ikke
Cirkulære – virker
MÅL
MÅL
Faglige
udfordringer
Borgeren i centrum
Problemknuser og kaospilot
Fleksibel tålmodig kreativ proaktiv
vedholdende
Ting ta´r tid
Kunne parkere fagligt
velbegrundede indsatser
I akutte tilfælde udvis autoritet og få
”tilgivelse”
Sikre at borgeren kender
konsekvensen af til- og fravalg
Hold metaperspektiv -
arbejd i det konkrete plan
Hvor ser borgeren selv sine største
sundhedsmæssige problemer??
Projektets indhold -intern evaluering
af 120 borgere (jan.2011til juni 2014 )
• 86 % af borgerne kendte ikke SundhedsCentret
på forhånd
• 77 % er vejledt i livsstil via samtaler
kombineret med individuelle sundhedstjek
• 53 % har med succes indfriet personlige
sundhedsfremmende mål
Projektets indhold -intern evaluering
af 120 borgere (jan.2011til juni 2014 )
• 77 % har opnået brobygning til sundhedsvæsnet
og det sociale system
• 13 % med akut behandlingskrævende tilstande
har fået behandling på psykiatrisk/ somatisk
skadestue eller er blevet akut indlagt
• 20% har fået hjælp til at gennemføre
tandbehandling
Anbefalinger til kommuner om arbejdet med udsatte
Om indsatsen
1. Skab et målrettet sundhedsfagligt tilbud
2. Inddragelse og tillid i relationen er afgørende
3. Skab større institutionel tryghed
4. Afsæt disponible midler til eks. mad, medicin,
transport, fodterapeut og tandlæge
5. Hold et rehabiliterende fokus
Anbefalinger til kommuner om arbejdet med udsatte
I organisationen
1. Tag udgangspunkt i den eksisterende
organisation
2. Brug ressourcer på sundhedsfaglig
forløbskoordination
3. Arbejd væk fra silotænkning
4. Skab tværfaglig synergi og vidensdeling mellem
forskellige kommunale indsatser
5. Opnå sundhedseffekt ved rehabilitering og
sundhedsfagligt velbegrundede indsatser
Nå ja….. der var en gang
At man, naar det i Sandhed skal
lykkes En at føre et Menneske hen
til et bestemt Sted, først og
fremmest maa passe paa at finde
ham der, hvor han er, og begynde
der.
Søren Kierkegaard
Tak fordi
I lyttede
Mette Gølnitz, sygeplejerske i Kys livet,
SundhedsCentret, Hvidovre Kommune
Supplerende information
Projektets indhold – intern evaluering
0 1 2 3 4 5 6
beboerrådgiver
bostøttemedarbejder
gadeplansmedarbejder
konsultations sygeplejerske
læge
misbrugskonsulent
overlæge
psykiatrikoordinator
sagsbehandler
speciallæge
Samarbejdspartnere
Projektets indhold - evaluering
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
helt enig
overvejende enig
helt enig
overvejende enig
helt enig
overvejende enig
Eft
erl
ever
pla
ner
Bedre
kom
munik
ati
on
Øget
frem
møde
Kys livet har medvirket til…
Projektets indhold – intern evaluering
0
2
4
6
8
10
12
14
16
i høj grad i nogen grad
Har samarbejdspartneren profiteret af Kys livet i deres arbejde?
Projektets indhold - intern evaluering
0
2
4
6
8
10
12
14
borger forbedretegenomsorg
borger forbedretsundhedstilstand
borger forbedretlivskvalitet
borger forbedretandet
borger ingenforbedringer
Samarbejdspartnerens vurdering af om borgerne gjort fremskridt?
Kommentarer fra samarbejdspartnere
”Projektet har som jeg ser det været i stand til at
give de udsatte et sundhedsfagligt tilbud, som er
særligt tilrettelagt ift. deres ofte begrænsede
ressourcer.
Projektet har dermed kunne bidrage til at skabe
større lighed i sundhed og med deres stærke
sundhedsfaglige profil kunne støtte borgeren i at få
adgang til sundhedsvæsenet og behandling som de
har ret til at få.” (psykiatrikoordinator).
Kommentarer fra samarbejdspartnere
”Det er det bedste der er sket i Hvidovre Kommune i de
6 år jeg har været ansat. Jeg er meget glad for vores
samarbejde, håber projektet vil blive en fast del af
Hvidovre Kommunes tilbud til social udsatte.”
(gadeplansmedarbejder)
”Borgere er blevet mere fokuseret på sit eget ansvar.
Super godt projekt vi har brug for det!” (sagsbehandler)
”Uundværligt” (sagsbehandler)
Kommentarer fra samarbejdspartnere
”Stor hjælp at nogen praktisk kan hjælpe
udsatte borgere. Jeg håber meget at
projektet bliver permanent.” (læge)
”Borgere oplever kontinuitet og bedre
behandling.” (konsultationssygeplejerske)
Citater fra borgere
”Jeg er så glad for projektet, alle kommuner skulle
have sådan et.” (mand 41 år)
”Hvis det ikke var for Jer ved jeg ikke, hvordan det
var gået.” (mand 41 år)
”Jeg er sikker på, du kommer i Himlen. Det gør jeg
nok ikke…” (kvinde 47 år)
Citater fra borgere
”Jeg har set på dig, at man kan gøre noget.
Så jeg har lært at tro på, at jeg også selv kan gøre
noget.” (kvinde 46 år)
” Det har kørt i ring med hospitalet i 7 år, men siden
jeg fik Joan, har jeg fået mod til at sige fra, når
jeg ikke synes noget føles behageligt eller ikke er
sikker på deres metoder.” (mand 26 år)