Métodos farmacológicos
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Tratamiento del dolor por métodos
farmacológicosVioleta Navío Abril
Matrona HGUA
Actu
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al
TÉCNICA IDEAL DE ANALGESIA
Métodos farmacológicos alivio dolor
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•Producir un alivio prolongado del dolor, sin efectos secundarios
•Ser flexible para acomodarse a los cambiantes requerimientos analgésicos que se presentan durante la evolución del parto
D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31D’Angelo R: Cl Obst Gyn 2003;46:623-31
POSIBLES EFECTOS DOLOR PARTO
Métodos farmacológicos alivio dolor
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OBJETIVO PRINCIPAL
Máximo alivio dolor y mínimo riesgo materno y fetal
Todas las drogas utilizadas atraviesan la barrera placentaria por simple difusión
Su acción depende de la rapidez de metabolización
Feto tiene capacidad limitada para metabolizar los agentes analgésicos
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REQ
UIS
ITO
S• Seguridad materna y del feto• Fácil administración • Inicio rápido y predecible• Analgesia en todas las
etapas• Mantener el esfuerzo materno
• Facilitar el nacimiento sin
procedimiento invasivos
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ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
Condición y preferencias maternas
Progreso del parto
Grado de riesgo materno y fetal
Recursos humanos y materiales del centro
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FACTORES RIESGO
Obesidad notable.
Edema importante o anomalias anatomicas de la cara o cuello.
Dientes protuberantes o dificultad para abrir la boca.
Corta estatura
Asma u otras complicaciones medicas.
Historia previa de complicaciones anestésicas Bocio Problemas médicos maternos graves Trastornos hemorrágicos Preeclampsia grave
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dolor
INFORMACIÓN A LA GESTANTE
Tipo de medicación que se va administrar
Vía de administración
Efectos esperados
Posible afectación fetal (depresión neonatal…)
Necesidad medidas de seguridad (si bloqueo excesivo)
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MÉTODOS FARMACOLÓGICOS
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I. ANESTESIA INHALATORIA
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I. ANESTESIA INHALATORIA
Oxido nitroso (N2O)
KALINOX® o ENTONOX®
50% de Oxido nitroso y 50% de oxigeno
Posible mecanismo de acción: Liberación de opioides endógenos a nivel
cerebral Efecto ansiolítico y amnésico Efecto analgésico equivalente a 1/3 de morfínico
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AD
MIN
ISTR
AC
IÓN
No hiperventilar; respirar normalmente
INSPIRACIÓN (boca) y ESPIRACIÓN (nariz)
Si no es posible: apartar mascarilla durante la espiración y expulsar por la boca.
DILATACIÓN: 30” antes de la contracción uterina, o
cuando la madre nota que comienza la contracción aunque ésta no sea aún dolorosa. .
Mientras dure la contracción, aproximadamente durante 45”
Interrumpir la inhalación cuando comience la disminución del dolor.
EN EXPULSIVO: 2 0 3 respiraciones y pujar.
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dolor
PR
EC
AU
CIO
NES
Comprobar regularmente que la gestante mantiene el contacto verbal y responde a órdenes simples.
Pulsioximetría: monitorización continua de la saturación de oxígeno.
Precaución: utilizar en locales bien ventilados
Disponer de fuente de oxígeno
CONTRAINDICACIONES:1.No colaboración materna2.Enfermedades SNC (Epilepsia, HIC)3.Necesidad administrar otro tipo anestesia4.Agitación que impide su control5.Administración previa opiáceos6.No administrar en vegetarianos o veganos (B12) 13
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EFE
CTO
S
SEC
UN
DA
RIO
S
Hipoxemia: Desaturación materna es rara Pulsioximetría
Aumento de náuseas y vómitos No administrar en hiperémesis o tras la
administración de opiáceos
Depresión de consciencia El cese de la inhalación hace desaparecer
rápidamente esta sintomatología
Efectos neonatales: Paso al feto a los 3 min Administración intermitente, las
concentraciones son mínimas Eliminación neonatal muy rápida
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OTROS ANESTÉSICOS VOLÁTILES
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II. SISTÉMICOS
AUMENTAN EL UMBRAL DEL DOLOR
INCONVENIENTES: Náuseas Paso barrera placentaria Desinhibición y/o falta
colaboración Hipoventilación Acidosis fetal
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II. SISTÉMICOS
Uso tradicional opioides. El más utilizado es la Meperidina.
Mayor alivio IV que IM Metabolismo lento en RN
Depresión respiratoria
Tranquilizantes: Ansiedad Diazepan
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II. SISTÉMICOS
OPIOIDES: Influye en Apgar y pHOPIOIDES: Influye en Apgar y pH Meperidina-Petidina: Alivio 25% Morfina: No en fase activa (excesiva
depresion neonatal) Fentanilo: Vida media corta. Uso en
epidural Remifentanilo: Más efectivo que
meperidina, vida media ultra corta
Dosis pequeñas con intervalos de seguridad
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REM
IFEN
TAN
ILO
PC
A Opioide sintético de vida media
ultra corta
Inicio rápido: 1-2 min en llegar al cerebro
Vida media corta independientemente de la duración de la infusión
Metabolización rápida
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ANTAGONISTAS
Clorhidrato de naloxona:
Revertir depresión respiratoria por desplazamiento opiáceos de los receptores específicos SNC
Dosis: 0,1mg/kg peso de una solución de 0,4mg/ml
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III. REGIONAL
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NEUROAXIAL
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Se accede al NEUROAXIS
Técnicas:Epidural o PeriduralEspinal o RaquídeaCombinada Espinal-Epidural (CSE)
EPIDURAL
Inyección agente anestésico+opioide en espacio epidural
LIDOCAÍNA BUPIVANAÍNA ✚ FENTANILO ROPIVACAÍNA MORFINA LEVOBUPIVACAÍNA
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EFE
CTO
S
ES
PER
AD
OS
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EV
IDEN
CIA
ECA: “Placebo”
ECA “epidural vs sistémica” favorable a epidural
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INDICACIONES
Solicitud materna
Enfermedad médica que precise manejo estricto dolor: Cardiopatía, enf psiquiátrica
Desordenes hipertensivos
Presentación fetal anormal
Trabajo de parto prolongado
Cesárea previa
Primigesta menor 16 años
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CONTRAINDICACIONES
Rechazo materno
Infección local o sistémica
Hipovolemia no corregida
Coagulopatía grave
Uso anticoag BPM o Heparinas no fraccionadas
Falta de recursos
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PROCEDIMIENTO•Pérdida de resistencia
•Espacio L2 – L4
•Piel, tej. subcutáneo, lig . supraespinoso, interespinoso y ligamento amarillo
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ZONA DE PUNCIÓN
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MATERIAL EPIDURAL
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•Apósito de fijación
•Bolos intermitentes
•Perfusión continua bomba PCA
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ESPINAL
• Espacio subaracnoideo
• Habitualmente para cesárea
• Concentraciones diferentes de fármaco
• Procedimiento breve
• Alta tasa éxito
• Buena relajación canal pélvico y musculatura abdominal
• Dósis única 50-70’
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DIFERENCIAS
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AGUJA TUOHY 18G AGUJA RAQUÍDEA 25-27G
COMBINADA ESPINAL EPIDURAL (CSE)
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BENEFICIOS BAJAS DOSIS EPIDURAL
Mantener la función motora
Ayuda a los esfuerzos voluntarios e involuntarios maternos
Efecto positivo en el pujo
Mínimo bloqueo motor que permite caminar
Walking EpiduralWalking Epidural
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COMPLICACIONES EPIDURAL
Hipotensión por hipovolemia: Precarga cristaloides, Efedrina
Retención urinaria
Taquicardia
Alteración FCF
Náuseas y vómitos
Bloqueo motor
Punción duramadre con cefalea: PARCHE HEMÁTICO
Incapacidad pujo en segunda etapa
Hipertermia
Convulsiones
Analgesia ineficaz
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EPIDURAL VERSUS NON-EPIDURAL OR NO ANALGESIA IN LABOUR
No tasa cesárea
segunda fase parto
parto instrumental
uso oxitocina
10-20% patrones anormales FCF pero resultados neonatales similares
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INFILTRACION LOCAL
Antes de la episiotomía y periodo expulsivo.
Después del parto a nivel de desgarros que van a ser reparados.
Alrededor de la episiotomía cuando la analgesia es inadecuada.
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INFILTRACIÓN LOCAL
Lidocaína 0.25~2%
No infiltrar en zonas inflamadas
Aspirar previa inyección Métodos farmacológicos alivio dolor
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BLOQUEO PUDENDOS
Inyección directa de anestésico local en el nervio pudendo
Anestesia parte inferior vagina, vulva y periné
Sólo alivio al final del parto
Sin efecto en feto ni progresión del parto
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BLOQUEO DE PUDENDOS
1. Aguja de 22 Gauge de 15 cm de largo
2. El final de la guía se coloca contra la mucosa vaginal por debajo del vértice de la espina isquiática
3. Se empuja mas allá de la punta de la guía hacia el interior de la mucosa y se realiza un habón con 1 ml de lidocaína al 1%(aspiración antes de ésta)
4. Se avanza la aguja hasta que toca el ligamento sacroespinoso (3 ml de lidocaína)
5. Se introduce la aguja mas allá del ligamento y se inyectan otros 3 ml de la solución en el tejido alveolar blando por detrás del ligamento.
6. Se retira la aguja hacia la guía y se coloca el extremo de esta por encima de la espina isquiática insertando a través de la mucosa (10 ml de solución).
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BLOQUEO PUDENDOS
Hematoma
Perforación recto
Lesión nervio
Convulsiones por estimulación corteza cerebral
Toxicidad sistémica
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