Metodi per analisi retrospettive: Processi di ... · P. Carlo Cacciabue Modulo 3 – STA: Metodi...

POLITECNICO DI MILANOAnno accademico 2011- 12

Modulo 3 – STA: Metodi per Analisi RetrospettiveP. Carlo Cacciabue

Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale

“Metodi per analisi retrospettive:Processi di classificazione di Occorrenze”

Docente:

P. Carlo Cacciabue



I. Raccolta ed strutturazione dati Tassonomie Database

II. Studio dell’organizzazione coinvolta Incidenti precedenti Osservazioni sul campo Analisi dei compiti e procedure Tassonomie

III. Analisi dei dati Event Time Line (ETL) Root Cause Analysis (RCA)

IV. Valutazione delle efficacia delle Difese/Barriere/Salvaguardie

V. Salvataggio dei dati

CONCETTI BASE



1. Identify main objectives of Accident Investigation

2. Select model to be used in Accident Investigation• Taxonomy of system failures, error types and modes• Logical and sequential connection between errors and cognitive functions, systemic failure modes

and effects.

3. Perform the analysis of organisation and attitudes of personnel• Ethnographic Studies, i.e., visits and observation at workplaces, etc.;• Examination of tasks and procedures by Cognitive Task Analysis;• Review of past experience of system, and, in particular, analysis of incidents and accidents previously

occurred.

4. Collect and structure data about accident in association.

5. Define/select model for accident analysis and root cases evaluation.

6. Define specific root causes and basic factors

7. Recommendations and communication to Authorities

Procedura di implementazione di uno studio di Incidente



Definizione logica analitica dell’occorrenza e Tassonomia

1. Event Time Line (ETL)2. Eventi scatenanti ed eventi conseguenza.3. Eventi positivi ed eventi negativi.

ADREP (“Accident/Incident Data Reporting”) - ICAO (1993, 1997 …. 2000)

“Cognitive Reliability and Error Analysis Method” (Hollnagel, 1998)

“Fallible Machine Model” (Reason, 1990)

Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) – US Naval Safety Center – DOD (2003)

tE1 E2 E3 E4 E5



ADREP



• Modelli e Tassonomie : La Tassonomia ADREP

ADREP (“Accident/Incident Data Reporting”) - ICAO (1993, 1997 …. 2000)

L L

S

H

E

S SoftwareH HardwareE EnvironmentL Liveware

Modello SHELL

La natura generale e la dimensione globale del modello SHELL ha permesso di proporre l’uso dello stesso modello per “osservare” e catalogare la totalità degli eventi associati ad un’occorrenza, cioè sia puramente tecnici e meccanici sia quelli correlati a fattori umani. La completezza cui si tende nella tassonomia ADREP, che contiene riferimenti anche ai codici classificazioni ATA porta alla definizione di un numero molto rilevante di classi, termini e voci, tali da coprire tutto il dominio dell’aviazione e le aree collegate.

ADREP



L L H

E

S

LL L HH

EE

SS

Event phase

Location by state

Location by indicator

State

Air navigation services

Pilot licence type

Operators

Organisation and person

Aviation operations

ATM Rating and endorsement Reporting forms

Recommendations

Aircraft ATM by Manufacturer

Aircraft ATM by Designator

Aircraft make/model

Engines

Fuels

Propellers

OTHER TABLES Attributes Entities Descriptive factors

Explanatory factors Modifiers Occurrence classes Events

ICAO-TAssonomia-ADREP: http://www.icao.int/anb/aig/Taxonomy/

ADREP



Occurrence Category

Occurrence Severity

Event and Event phase

Descriptive Factor


Descriptive Factor Descriptive Factor

Explanatory FactorOrganisations and

Persons

Explanatory Factor Organisations and

Persons

Which categories ?

What ?

How ?

Why ?

How severe?

Statistics, Safety Indicators

Safety studies onevent types and on positive and negative events

Analysis of patterns and causal factors (technical)

Analysis of recurrent causal factors (human factors)

Type of investigation

Occurrence Category

Occurrence Severity


Descriptive Factor


Descriptive Factor Descriptive Factor

Explanatory FactorOrganisations and

Persons

Explanatory Factor Organisations and

Persons

Which categories ?

What ?

How ?

Why ?

How severe?

Statistics, Safety Indicators

Safety studies onevent types and on positive and negative events

Analysis of patterns and causal factors (technical)

Analysis of recurrent causal factors (human factors)

Type of investigation

Root Cause Analysis (RCA): ADREP



ExplanatoryFactor

ExplanatoryFactorExplanatory

FactorExplanatory

FactorExplanatoryFactor

Descriptive Factor

Time

ACCIDENT


FactorExplanatoryFactorExplanatory

Factor

Descriptive Factor

Descriptive Factor

Event 1

ExplanatoryFactor


FactorExplanatoryFactor

Descriptive Factor

ExplanatoryFactor Explanatory

Factor

Descriptive Factor

Descriptive Factor

Event 2 Event 3

Root Cause Analysis (RCA): ADREP



ADREP



CREAM



Modelli e Tassonomie : La Tassonomia CREAM

“Cognitive Reliability and Error Analysis Method” (Hollnagel, 1998)

Modello COCOM/SMoC

Focalizzata su:1. Fattori Umani e sulle quattro funzioni cognitive

del modello COCOM, parte del controllo, vale a dire percezione, interpretazione, pianificazione e esecuzione.

2. Collegare con attenzione le cause, gli effetti e le manifestazioni di comportamento umano, in una interazione dinamica circolare.

Memory \Knowledge Base

Perception

ActionsData \Measurements

Interpretation Planning

Execution

Memory \Knowledge Base

Perception

ActionsData \Measurements

Interpretation Planning

Execution

Modello del controlloModello del controllo

StrategicControl

ScrambledControl

TacticalControl

OpportunisticControl

Modello del controlloModello del controllo

StrategicControl

ScrambledControl

TacticalControl

OpportunisticControl

CREAM



"Cause Generiche", che consistono in un elenco di cause legate alla funzione cognitiva immediatamente collegata a quella in esame, in entrambe le direzioni del processo cognitivo.

"Cause Specifiche", che sono essenzialmente costituite da fattori ambientali e contestuali che possono influenzare il comportamento. Si tratta di una serie di fattori costanti per tutte le funzioni cognitive, che dipendono principalmente da settori specifici e ambienti di lavoro. Anche se un elenco generale di questi fattori può essere sviluppato, essi devono essere individuati in relazione a ciascun dominio di applicazione.

Le cause di un comportamento errato, anche chiamate "genotipi", sono le radici di alcuni comportamenti inappropriati.

Questi possono essere ulteriormente suddivise in cause interne, che dipendono dalle caratteristiche individuali (personalità, atteggiamenti, ecc), e cause esterne, che dipendono dal contesto e dal sistema.

Gli effetti e le manifestazioni di comportamento erroneo, anche chiamati "fenotipi", consistono nelle forme che l'intero processo cognitivo prende, cioè le azioni umane.

CREAM



Pianificazione

Interpretazione

Percezione

Execuzione

Fenotipi

Effetti Cause specifiche

Cause generiches

CREAM



Root Cause Analysis (RCA): CREAM

GenericCauses

Effects

Effects

Effects

SpecificCauses

SpecificCauses

y

y

y

n

n

n

SpecificCauses

Execution

Planning

Interpretation

Perception

Phenotype

GenericCauses

GenericCauses

SpecificCauses



Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica

Fenotipo

Esecuzione/Azione


Pianificazione/Scelta

or/and


or/and


Interpretazione

Percezione/Osservazione



CREAMESECUZIONE

Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche

Azione fuori tempo Ritardo Omissione Azione prematura

Scelta errata di alternativa (PIAN) Nessuna Scelta (PIAN)

Azione non in sequenza

Salto in avanti Salto indietro Ripetizione Scambio di azione

Evento Casuale (Evento Esterno)

Azione non corretta Cambiamento Cattura cognitiva Intrusione Deviazione

Scelta errata di alternativa (PIAN)

Forza non corretta Troppo Troppo poco

Evento Casuale (Evento Esterno)

Durata non corretta Troppo lungo Troppo cOrto

Direzione non corretta Troppo lontano Troppo Corto Movimento scorretto Direzione errata

Oggetto non corretto Prossimità Oggetto simile Oggetto non correlato

Scelta errata di alternativa (PIAN)



PIANIFICAZIONE


Nessuna Scelta Paralisi di decisone (Chock, Paura, ...) Compiacimento Scelta limitata

Identificazione errata (INT) Diagnosi errata (INT)

Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato

Scelta errata di alternativa

Uso di regole decisionali errate

Incorretto /incompleto riconoscimento di stato

Cattivo giudizio Carenze psicologiche

Alternative mal definite Uso di criteri errati Obbiettivi secondari non considerati

(INT) Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro Errore di deduzione Conoscenza inadeguata

Effetti collaterali non considerati

Errore di induzione Lunga assenza di addestramento

Orizzonte di pianificazione

Carenza di addestramento

troppo limitato Sovra-Generalizzazione

CREAM



CREAMINTERPRETAZIONE


Identificazione errata Assunzione non corretta. Incompleto o parziale ricordo. Incompleto o parziale ricordo (carenza di conoscenza). Ricostruzione non corretta. Errato richiamo di conoscenza. Identificazione prematura.

Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro Errore di deduzione Conoscenza inadeguata

Sintomi male interpretati.

Diagnosi errata Situazione non familiare Informazione soggettiva ambigua Ricordo parziale o incompleto.

Lunga assenza di addestramento Carenza di addestramento Sovra-Generalizzazione

Incorretto /incompleto riconoscimento di stato

Incompleto o parziale ricordo (carenza di conoscenza). Ricostruzione non corretta. Conoscenza errata. Sintomi mal interpretati.

Riconoscimento di valore non corretto o incompleto (OSS) Mancato riconoscimento di segnale/allarme (OSS)



PERCEZIONE


Mancato riconoscimento di segnale/allarme

Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro

Riconoscimento di valore non corretto o incompleto

Lettura errata del valore Lettura di indicatore errato

Errore di deduzione Conoscenza inadeguata Lunga assenza di addestramento

Carenza di addestramento Sovra-Generalizzazione

CREAM



CREAMSYSTEM RELATED CAUSES Comunicazione Colleghi

Conflitti di priorità Distrazione Management Rumore

Telefono

Attuatori e interfacce (temporanei)

Difficoltà di accesso/ostruzioni Attuatore guasto Rottura Segnali in conflitto Strumento non disponibile Componente bloccato Funzionamento eccessivo Segnali nascosti Funzionamento inadeguato Segnali o indicatori mancanti Operazione spuria Sistema non ristabilito

(Spray, Fuoco, vuoto, Lock) Scollegato Duro da operare

Interferenze Attività/priorità conflittuali Disturbi generali (Rumore, caldo, ..)Disturbi specifici

Procedure Testo ambiguo Logica confusa Discrepanza componente/manuali Testo non corretto Passi mancanti nella procedura

Posto di lavoro / Interfacce (permanenti)

Indicazioni ambigue Convenzioni conflittuali Distanza Posizione Ergonomia del sistema tecnico

Informazione inadeguata. Contrasto inadeguato Descrizione errata Parallasse Simboli e lettere troppo

piccoli



Effetto Generico

Effetto Specifico

Omissione (Omission) I piloti non dichiarano che l'ILS è stabilizzato.

Causa Generica

Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of

alternative)

(PLAN)

E

X

E Causa

Specifica

Effetto Generico

Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of

alternative)

I piloti scelgono di non comunicare all'ATC la loro posizione sull'ILS.

Effetto Specifico

Procedura scorretta (Use of wrong decision rule)

Vedono l'ILS catturato ed odono il segnale acustico del radio altimetro (4000 piedi)

Causa Generica

P

L

A

N

Causa Specifica

Sovraccarico di lavoro (Work-overload)

1 Conflitto di priorità (Conflicting priorities)

2. Funzionamento inadeguato (Inadequate functioning)

1. I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede. 2. L'apparecchio AFCS G/S sembra essersi guastato

Tabella A-2 2. "ILS ESTABLISHED" non comunicato.

CREAM



Tabella A-2 3. "Briefing CAT I" non eseguito.

Effetto Generico Effetto

Specifico Omissione (Omission) I piloti non discutono della

nuova procedura di atterraggio

Causa Generica Scelta non effettuata (No choice made)

(PLAN)

E

X

E Causa Specifica Effetto Generico Scelta non effettuata

(No choice made)

Effetto Specifico

Programmazione a breve termine

(Planning horizon too short)

I piloti decidono forse di rimandare a dopo la discussione.

Causa Generica

P

L

A

N

Causa Specifica Sovraccarico di lavoro (Work overload)

Pressione temporale (Time compression)

1. Conflitto di priorità (Conflicting priorities)

I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede.

CREAM



Tabella A-2 4. "Reset DECISION HEIGHT" non eseguito.

Effetto Generico Effetto

Specifico Omissione (Omission) I piloti non regolano la

DH da 98 a 200 piedi, per un atterraggio in CAT I.

Causa Generica Scelta non effettuata (No choice made)

(PLAN)

E

X

E Causa Specifica Effetto Generico Scelta non effettuata

(No choice made)

Effetto Specifico

Programmazione a breve termine

(Planning horizon too short)

I piloti decidono forse di rimandare a dopo la discussione.

Causa Generica

P

L

A

N

Causa Specifica Sovraccarico di lavoro (Work overload)

Pressione temporale (Time compression)

1. Conflitto di priorità (Conflicting priorities)

I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede.

CREAM



Tabe

lla A

-2 5

. "G

O A

RO

UN

D"

inte

rrot

to.

Effetto Generico E Effetto

Specifico Interruzione

(Failure to complete) Il Copilota non ha completato la riattaccata

X Causa Generica Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)

E

Causa Specifica

Effetto Generico Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)

Effetto Specifico

Criterio di giudizio errato (Wrong criteria used)

Anziché seguire la procedura, "... In caso di dubbio, riattaccare!", si sottomette all'autorità del Comandante.

Causa Generica Incorretto riconoscimento dello stato

(Incorrect recognition of state)

(INT)

P

L

A

N Causa Specifica Carenza nell'addestramento

(Lack of training)

1. Management

Si nota uno scarso contributo critico da parte del primo ufficiale.

Effetto Generico Incorretto riconoscimento dello stato


Il Comandante non si accorge di volare "troppo basso".

Effetto Specifico

Informazioni soggettivamente ambigue

(Subjectively ambigous information)

Il Comandante "guarda" con gli occhi, ma "vede" con il cervello.

Causa Generica Incorretto riconoscimento del valore

(Incorrect recognition of value)

(OBS)

I

N

T

Causa Specifica Effetto Generico Incorretto riconoscimento del

valore (Incorrect recognition of value)

1. Etichettatura ambigua

(Ambigous labelling)

L'altimetro del tipo "Drum-Pointer" induce ad una lettura errata della quota.

Effetto Specifico

Lettura errata del valore (Reading wrong value)

Il Comandante legge male l'altimetro.

Causa Generica

O

B

S

Causa Specifica Mancanza di attenzione (Failure attention)

CREAM



Tabe

lla A

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" es

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to.

Effetto Generico E Effetto

Specifico Oggetto scorrelato (Unrelated object)

Il Comandante non dovrebbe mettere le mani sulle manette.

X Causa Generica Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)

(PLAN)

E

Causa Specifica

P

Effetto Generico Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative)

Il Comandante avrebbe dovuto avallare la manovra del Copilota.

L

Effetto Specifico

Procedura scorretta (Use of wrong decision rule)

A

Causa Generica Incorretto riconoscimento dello stato


(INT)

N Causa Specifica Lungo periodo dall'apprendimento

(Long interval since learning)

Effetto Generico Incorretto riconoscimento dello stato


Il Comandante non si accorge di volare "troppo basso".

I

N

T

Effetto Specifico

Situazione non familiare (Unfamiliar situation)

1. Segnali in contrasto

(Conflicting signals or cues)

Supposizione non corretta (Incorrect assumptions)

1. Secondo il DME sono ancora distanti dalla pista ma secondo l'altimetro sono già bassi

Causa Generica Incorretto riconoscimento del valore


(OBS)

Causa Specifica

O

B

Effetto Generico Incorretto riconoscimento del valore


1. Etichettatura ambigua (Ambigous labelling)

1. L'altimetro del tipo "Drum-Pointer" induce ad una lettura errata della quota.

Effetto Specifico

Lettura errata del valore (Reading wrong value)

Il Comandante legge male l'altimetro.

S Causa Generica Causa Specifica Mancanza di attenzione

(Failure attention)

CREAM



Sviluppo dei diagrammi di Flusso

Ellisse: causa esterna (System Related Cause);

Rettangolo: causa interna innescante (Person RelatedCause);

Rettangolo con angoli smussati: causa interna (PersonRelated Cause).

Per le funzioni cognitive compiute correttamente, i blocchi del diagramma di flusso appaiono allora tratteggiati ed in essi è riportata l'azione compiuta in modo corretto e non più la causa d'errore bensì.

CREAM



Diagrammi di flusso relativi a: "ILS ESTABLISHED" non comunicato Omessa regolazione della DH

INTERPRETAZIONE PERCEZIONEOSSERVAZIONE

PIANIFICAZIONESCELTA

ESECUZIONEAZIONE

Omission Incorrect choiceof alternative

Use of wrongdecision rule

Work-overload

Conflictingpriorities

Correctrecognition of

state

Recognition ofsymptoms

Reading rightvalue

Notice signal

Inadequatefunctionning

CREAM : Diagrammi di Flusso



Diagrammi di flusso relativi a: " Briefing CAT I " non eseguito.



ESECUZIONEAZIONE

Omission Notice signal


Work-overload

No choice made Planning horizontoo short

Timecompression

Correct diagnosis Correctassumptions



ESECUZIONEAZIONE

Omission Notice signal


Work-overload

No choice made Planning horizontoo short

Timecompression

Correct diagnosis Correctassumptions




Diagrammi di flusso relativi a: Diagramma di flusso relativo al " GO AROUND " interrotto



ESECUZIONEAZIONE INTERPRETAZIONE PERCEZIONE

OSSERVAZIONEPIANIFICAZIONE

SCELTAESECUZIONE

AZIONE

Failureto complete

Incorrect choiceof alternative

Notice signalCorrect diagnosis Correctassumptions Notice signalCorrect diagnosis Correctassumptions

Wrong criteriaused

Lack oftraining

Management

Right decisionrule

Incorrectrecognition

of value

Subjectivelyambigous

information


of state

Ambigouslabelling

Reading wrongvalue

Failure attention






ESECUZIONEAZIONE INTERPRETAZIONE PERCEZIONE

OSSERVAZIONEPIANIFICAZIONE

SCELTAESECUZIONE

AZIONE

.

Incorrect choiceof alternative

Reading wrongvalue


of value


of state

Failure attentionAmbigouslabelling

Unrelated objectc Conflictingsignals or cues

Unfamiliarsituation

Correctrecognition

of value

Reading rightvalue

Incorrectassumptions

Use of wrongdecision rule

Long intervalsince learning

Diagrammi di flusso relativi a: " LEVELLING "eseguito




HFACS



Modelli e Tassonomie : La Tassonomia - “Fallible Machine”


Modello Fallible Machine

Focalizzata su:1. La distinzione tra errori latenti ed errori

attivi mira esattamente a catturare queste differenze ed ad offrire all’analista uno strumento per identificare gli errori commessi ad alto livello in una organizzazione e che rappresentano gli elementi “patogeni” di errori commessi a livello più basso ed in prima linea.

2. Modello del “Formaggio Svizzero” di Reason (1997)

Sensory Inputs

Outputs

Similarity Matching Frequency Gambling Direct Search

Knowledge Base

Focal Working Memory

Peripheral Working Memory

HFACS



Tecnologia e

StrumentazioneShift

Supervisor

planning manuali

job cards

Meccanici, Tecnici, Squadra

Incidente

Incidente grave

Modello del “Formaggio Svizzero” – J. Reason (1997)Tassonomia Reason



HFACS



HFACS

Acts= Errors (Errori) e/o Violations (Violazioni).



HFACS

Preconditions = condizioni a monte, che hanno permesso il verificarsi dell'errore attivo



HFACS

Supervision = Cause derivanti da livelli decisionali intermedi (i “supervisori”). Per dare un riferimento agli aspetti manageriali di primo livello e di errori latenti relativi



HFACS

Organizational Influences = Cause derivanti da livelli decisionali più alti. Decisioni erronee del top-management di un'organizzazione hanno effetto sia sull'operato sia della supervisione, sia sulle che condizioni e sulle azioni degli operatori



HFACS



HFACSM

acro

-eve

nto

1



HFACS



HFACSM

acro

-eve

nto

2



HFACS



ISAAC



Modelli e Tassonomie : La Tassonomia - “Fallible Machine”


Modello Fallible Machine

Focalizzata su:1. La distinzione tra errori latenti ed errori

attivi mira esattamente a catturare queste differenze ed ad offrire all’analista uno strumento per identificare gli errori commessi ad alto livello in una organizzazione e che rappresentano gli elementi “patogeni” di errori commessi a livello più basso ed in prima linea.

2. Modello del “Formaggio Svizzero” di Reason (1997)

Sensory Inputs

Outputs

Similarity Matching Frequency Gambling Direct Search

Knowledge Base

Focal Working Memory

Peripheral Working Memory

ISAAC



Modi e Tipi di Errori Umani

Errori Attivi e LatentiActive Errors: Sono errori commessi da operatori di linea, cioè dagli attori primari

nel processo di controllo di un sistema, i quali risultano sono immediatamente visibili nell’evoluzione di un incidente.

Latent Errors : Sono errori commessi ad alti livelli in seno ad un’organizzazioneovvero in condizioni remote o distanti dal processo attivo dicontrollo, come, ad esempio, durante la manutenzione. Tali errori sono per loro natura complessi e difficili da scoprire inprima battuta.

Slips: sono associati con mancanze di attenzione o percezione e risultano in azioni osservabili non appropriate

Lapses: sono eventi cognitivi che normalmente coinvolgono una mancanza di memoria

Mistakes: sono errori commessi ad alto livello cognitivo, che coinvolgono un processo che dipende dalle informazioni percepite, dalla pianificazione, giudizio e dalla formulazione di intenzioni.

Violations: sono deviazioni dalle pratiche operative, da standards e regole di sicurezza.



1. L Lack of knowledge Fatti addestrare al lavoro. Utilizza manuali aggiornati. Non avere paura a chiedere informazioni.

2. L Distraction Finisci sempre il lavoro o stacca la connessione (così che si debba ricominciare e completare illavoro più tardi. “Segna” il lavoro non completato. Verifica il risultato del lavoro tuo e di altri.Quando torni al lavoro ricomincia da due passi prima. Utilizza checklist dettagliate.

3. L Lack of awareness Pensa cosa potrebbe succedere in caso di incidente. Verifica se il tuo lavoro si adatta ad un processogià in corso.

4. L-L Lack ofcommunication

Usa manuali e logbook per comunicare o rimuovere dubbi; discuti il lavoro da fare o quanto e’ statocompletato in precedenza. Non dare nulla per scontato.

5. L-L Lack of assertiveness

Accetta solo materiale in perfetta efficienza. Rifiuta ogni compromesso su standard di sicurezza.

6. L-L Lack of teamwork Discuti chi, come e quando prima di fare un lavoro. Accertati che tutti abbiano capito e sianod’accordo.

7. L-L Complacency Abituati e sii preparato/a a commettere errori. Non firmare schede relative a lavoro che non haifatto personalmente.

8. L-E Stress Accertati di conoscere gli effetti dello stress. Fermati ed analizza un problema razionalmente.Identifica e pianifica corsi razionali di azioni e poi esegui quanto pianificato senza “variazioni”.Parlane con qualcuno. Chiedi ad un college di monitorarti.

9. L-E Fatigue Abituati a riconoscere e fai attenzione ai sintomi di errore sia tuoi che in altri. Pianifica bassi carichidi lavoro alla fine del ciclo circadiano. Dormi e fai esercizio fisico regolarmente. Chiedi ad altri diverificare il tuo lavoro.

10. L-E Pressure Accertai di non crearti pressioni da solo. Comunica i dubbi e preoccupazioni. Non avere paura didire di No.

11. L-H Lack of parts Controlla aree sospette all’inizio di un’ispezione. Ordina parti essenziali per tempo. Mantieni unostandard elevato e, nel dubbio, ferma l’aereo per ulteriori ispezioni.

12. L-S Norms Lavora sempre seguendo istruzioni o chiedi che queste siano modificate. Sii a conoscenza delleregole e norme e non agire con il tuo buon senso.



Inte

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C)

Human Factors Pathway System Factors Pathway

Event

Personal Factors (internal)

Casual Factors (random)

Active Errors

Organisational Processes

System Failures

Latent Errors

Latent Errors

Inadequate Training, Procedures, …

Inadequate protections, emergency and safety system

Failure of Defenses Barriers, Safeguards

Latent Failures

Contextual Factors (external)



Integrated Systemic Approach for Accident

Causation (ISAAC)

C D

The arrowed dotted line indicates “forwards logical link” and implies that an occurrence “C” engendered or favoured occurrence “D”;

The identification of contextual, personal and random factors that may affect specific failures or errors are represented by “forward connections”

A B

The arrowed full line indicates “backwards logical links” and implies that an occurrence “A” was generated by or favoured by occurrence “B”;

The dependence of active errors and system failures on latent failures and of these on organisational processes can be depicted by “backwards connections”, to show the complete chain of logical connections

Analisi delle Cause di Eventi

Root Cause Analysis (RCA): ISAAC



Eventi• Event Time Line (ETL):

1. Selezione del NAV n. 1 da parte dell’equipaggio.2. Cattiva gestione dell’avvicinamanto:

a. Azioni dei piloti;b. Azioni del controllore radar.

3. Cattiva gestione della “riattaccata” e successivo impatto

ISAAC




Evento 1

Selezione NAV n. 1 - Equipaggio

Organizational Process: Missing information distribution coming from Manufactures

Latent Error: Safety Measures / Defences missing o Mistake

System Failure: Out of service of NAV 1 of PIC o Lack of defences

Active Failure: Wrong Decision o Mistake

Active Failure of PIC in altimeter setting/reading: o Dangerous conditions in the Cockpit.

Local Working Conditions: o Dangerous

Latent Failure: Maintenance error o Mistake Knowledge Pressure

Eve

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1: S

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Evento 2a

Manovra avvicinamento mal gestita Equipaggio

Active Failure: Warning Ignored 3700 ft - Missed alarm o Mistake Loss of SA Communication - Teamwork

Local Working Conditions: Dangerous conditions in the Cockpit.

Active Failure: Omission briefing CAT 1 – Procedure not performed o Violation Distraction Crew coordination

Active Failure: Missed announced ILS established – Procedure not performed o Slip Distraction Crew coordination / Teamwork

Eve

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Evento 2b

Manovra avvicinamento mal gestita ATC

Local Working Conditions: Workload in ATC - Control Room.

Organizational Process: Missing procedure requirement

Latent Error: Insufficient procedure requirement o Mistake

Active Failure: Missed perception of low altitude of Flight AZ 404 o Slip Workload Communication

Eve

nto

2b: A

zion

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trollo

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rada

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Evento 3

GO AROUND Interrotto

Organizational Process: Inadequate attention to safety issues by Company

Latent Error: Insufficient training Management error – Lack of Defences

Active Failure: Wrong Decision o Mistake Loss of Sit. Awareness Hardware failure Crew Coordination

Personal Factors: First officer not assertive PIC invulnerable

Local Working Conditions: Dangerous conditions in the Cockpit

Eve

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3: C

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Grazie per la Vostra attenzione

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