METODE-METODE PEMATANGAN SERVIKS

DAN INDUKSI PERSALINAN

I. PENDAHULUAN

Persalinan adalah suatu proses dimana janin berpindah dari intrauterin ke lingkungan

ekstra uterin. Ini merupakan diagnosis klinik yang didefinisikan sebagai permulaan

dan menetapnya kontraksi yang bertujuan untuk menghasilkan pendataran dan

dilatasi serviks yang berkesinambungan. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab

atas proses ini saat ini belum sepenuhnya dipahami.1 Induksi persalinan merujuk

dimana kontraksi uterus diawali secara medis maupun bedah sebelum terjadinya

partus spontan. Berdasarkan studi-studi terkini, rasionya bervariasi dari 9,5 – 33,7%

dari semua kehamilan setiap tahun. Pada keadaan serviks yang tidak matang, jarang

terjadi keberhasilan partus pervaginam. Dengan demikian, pematangan serviks atau

persiapan induksi harus dinilai sebelum pemilihan terapi .

Menurut British Columbia Reproductive Care Program, ada beberapa indikasi

induksi persalinan, antara lain kehamilan posterm, penyakit ibu (diabetes, hipertensi),

pecah ketuban sebelum waktunya (PROM), kematian janin. Induksi persalinan ini

merupakan suatu intervensi aktif dengan potensi risiko baik pada ibu maupun janin.

Risikonya meliputi peningkatan risiko persalinan seksio sesaria, denyut jantung janin

yang abnormal, hiperstimulasi uterus, ruptur uteri, prolaps tali pusat, intoksikasi ibu,

dan medikolegal (oksitosin sering dipertimbangkan oleh pengadilan sebagai kofaktor

yang berhubungan dengan kondisi janin maupun neonatus yang abnormal). Oleh

karena itu, terdapat kontraindikasi induksi dan pematangan serviks. Kontraindikasi

absolut meliputi insisi uterus sebelumnya secara klasik, inverted T, atau tidak

diketahui. Riwayat histerotomi atau miomektomi pada korpus uteri yang melibatkan

tindakan membuka kavum uteri atau perluasan diseksi miometrium, riwayat ruptur

uteri, plasenta previa, letak lintang atau kontraindikasi persalinan lain, dan herpes

genital yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi grande multipara (>5),

malpresentasi, overdistensi uterus (misalnya polihidramnion atau kehamilan kembar),

2

karsinoma serviks invasif, dan apabila adanya makrosomia janin (taksiran berat janin

>4000g) pada bekas SC.2

Selama beberapa tahun yang lalu, ada peningkatan kekhawatiran bahwa jika

serviks belum siap, tidak akan terjadi persalinan yang sukses. Berbagai sistem

skoring untuk penilaian serviks telah diperkenalkan. Pada tahun 1964, Bishop secara

sistematis mengevaluasi sekelompok wanita multi para untuk induksi elektif dan

mengembangkan sistem skoring servikal standar. Skor Bishop membantu

mendeskripsikan pasien-pasien yang memiliki kecenderungan untuk mencapai

keberhasilan induksi. Lama persalinan berhubungan terbalik dengan skor bishop;

nilai 8 berarti kemungkinan besar persalinan terjadi secara pervaginam. Skor bishop

<6 biasanya membutuhkan metode pematangan serviks sebelum penggunaan metode

lain.3-5

Tabel 1. Skor Bishop untuk menilai kematangan serviks untuk induksi persalinan5

Skor Faktor 0 1 2 3

Pembukaan (cm) 0 1-2 3-4 5-6 Pendataran (%) 0-30 40-50 60-70 80 Station -3 -2 -1 atau 0 +1 atau +2 Konsistensi kenyal medium lunak - Posisi posterior medial anterior -

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI SERVIKS UTERI

Serviks uteri merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang dapat mengalami

perubahan yang sangat bermakna selama kehamilan dan persalinan. Serviks layaknya

sebagai suatu katup yang unik yang bertanggung jawab untuk menjaga janin tetap

dalam uterus sampai akhir kehamilan dan berfungsi pula sebagai jalan lahir yang

aman menuju dunia luar selama persalinan. Serviks didominasi oleh jaringan ikat

fibrosa, tersusun atas matriks ekstraseluler yang didominasi oleh kolagen dengan

elastin dan proteoglikan, dan bagian seluler terdiri atas otot polos dan fibroblas,

terutama kolagen glikosaminoglikan dan glikoperotein, epitel, dan pembuluh darah.

3

Rasio relatif jaringan ikat dengan otot polos distribusinya tidak sama di sepanjang

serviks. Bagian distal memiliki rasio jaringan ikat dengan otot polos yang lebih besar

daripada serviks bagian atas yang lebih dekat dengan miometrium. Perubahan serviks

terjadi sejak awal kehamilan sampai periode postpartum.4

Gambar 1. Struktur uterus dalam keadaan hamil.1

Pada serviks yang tidak hamil, kumparan kolagen padat dan tersusun ireguler.

Selama hamil, kolagen secara aktif disintesis dan secara kontinyu mengalami

perubahan yang dipengaruhi oleh kolagenase, yang disekresikan dari sel-sel serviks

dan neutrofil. Kolagen dipecah oleh kolagenase secara intraseluler, untuk melepaskan

prokolagen yang rusak untuk mencegah pembentukan struktur kolagen yang lemah,

dan secara ekstraseluler, untuk melemahkan matriks kolagen secara perlahan (disebut

juga perlunakan atau pematangan) untuk mengawali persalinan. Sel-sel otot polos dan

fibroblas juga mempengaruhi peningkatan enzim pemecah kolagen, yang selanjutnya

distimulasi oleh asam hialuronat. Pada awal persalinan, terjadi perubahan kadar asam

hialuronat, sitokin (interleukin 1β dan interleukin 8) dan kolagenase yang selanjutnya

memecah kolagen serviks. Interaksi yang kompleks ini menyebabkan serviks

4

mengalami perlunakan dan mulai dilatasi. Proses yang menyebabkan terjadinya

pembukaan serviks masih belum sepenuhnya dipahami.

Proses pasti yang terjadi saat pematangan serviks dapat menyebabkan pendataran

dan pembukaan masih belum jelas. Ada berbagai elemen penting yang terlibat

termasuk dekorin, asam hialuronat, hormon, sitokin, dan protease. Faktor-faktor ini

tampaknya mengalami interaksi yang kompleks. Waktu dan mekanisme yang pasti

mengenai permulaan dan pencetus proses perubahan serviks ini masih belum dapat

diungkap. Secara keseluruhan, faktor-faktor ini bertanggung jawab dalam

peningkatan kadar air serviks, menurunkan konsentrasi kolagen, dan restrukturisasi

kolagen.4

Konsep lama bahwa pematangan serviks disebabkan karena kontraksi uterus tidak

tepat. Saat ini jelas bahwa mekanisme pematangan serviks melibatkan rangkaian

peristiwa biokimia yang berbeda dengan peristiwa yang bertanggung jawab terhadap

aktivasi miometrium dan serupa dengan yang terjadi pada inflamasi jaringan. Pada

fase akhir kehamilan kandungan air dalam serviks meningkat dan serviks diinvasi

oleh neutrofil, makrofag, sel mast, dan zat lain yang berpotensi melepaskan sitokin

inflamasi, seperti interleukin 1β dan interleukin 8. Sitokin ini menstimulasi produksi

metalloproteinase yang menyebabkan disosiasi dan pecahnya kumparan kolagen

degradasi kolagen dan penurunan kandungan kolagen. Ada juga perubahan aktivitas

fibroblas yang meningkatkan produksi glikosaminoglikan khususnya asam hialuronat

dan menurunkan sekresi kolagen.6

Dekorin merupakan proteoglikan dermatan sulfat kecil yang berikatan dengan

permukaan fibril kolagen. Dekorin menyebabkan susunan fibril kolagen menjadi

lebih erat dan rasio dekorin dengan kolagen berhubungan terbalik dengan perlunakan

serviks. Saat sel-sel serviks mengalami kematian sel secara fisiologis, rasio dekorin

dan kolagen meningkat, dan peningkatannya menyebabkan gangguan pembentukan

kolagen. Diyakini bahwa pemberian induksi persalinan dengan prostaglandin juga

meningkatkan rasio dekorin terhadap kolagen.

5

Mekanisme berikutnya melibatkan degradasi enzimatis dari matriks ekstraseluler.

Kolagenase, matriks metalloproteinase, dan elastase merupakan enzim yang terlibat

dalam restrukturisasi serviks tahap akhir. Metalloproteinase dihambat oleh tissue

inhibitor dari metalloproteinase dan α2-makroglobulin yang ditemukan pada serviks

selama kehamilan. Saat aterm dan selama persalinan, rasio metalloproteinase

terhadap inhibitornya meningkat sehingga terjadi keseimbangan untuk membantu

degradasi kolagen.

Sitokin, seperti interleukin-1β dan interleukin 8 meningkatkan aktivitas

kolagenase. Hal ini tampak seperti proses inflamasi dimana interleukin-1β dapat

menginduksi ekspresi MMP, mengatur ekspresi inhibitor MMP, dan menghambat

sintesis matriks. Pada serviks, kadar interleukin-1β dan interleukin 8 meningkat

selama aterm sampai pembukaan serviks 6 cm. Tampaknya sel-sel otot polos serviks

juga distimulasi oleh sitokin inflamasi untuk melepaskan protease. Metabolit bakteri

merupakan sumber stimulasi eksogen dari interleukin-1β pada serviks, diduga ini

merupakan penyebab hubungan antara infeksi intraamnion dengan persalinan

preterm.

Asam hialuronat berperan penting dalam meningkatkan kandungan air pada

serviks saat aterm, yang mengarah kepada pelonggaran dan pemecahan serabut

fibroblas. Zat ini juga menstimulasi sintesis enzim proteolitik melalui fibroblas

serviks. Selama hamil, kadar asam hialuronat pada serviks rendah dan secara

berangsur-angsur meningkat seiring dengan pematangan serviks dan onset persalinan.

Segera setelah persalinan, kadarnya menurun sampai ke kadar normal. Asam

hialuronat dihasilkan oleh fibroblas dan distimulasi oleh beberapa agen, termasuk

interleukin-1 dan prostaglandin.4

Manipulasi hormonal, meskipun mekanismenya masih belum jelas, juga berperan

dalam pematangan serviks uteri. Jaringan ikat serviks mengandung reseptor estrogen

dan progesteron. Estrogen dan prekursornya dapat menstimulasi degradasi kolagen in

vitro pada serviks wanita hamil. Efek ini diblok oleh progesteron dan wanita dengan

defisiensi plasental sulfatase yang memiliki kadar estrogen dalam sirkulasi yang

6

rendah tidak mengalami pematangan serviks saat aterm.6 Progesteron dapat

memelihara kadar enzim perusak asam hialuronat agar tetap tinggi sehingga dapat

menjaga kadar asam hialuronat rendah sampai aterm ketika kadar progesteron dan

reseptor progesteron mulai menurun. Progesteron juga menghambat jaringan serviks

menghasilkan interleukin-8. Sehingga, sebagai efek terbatasnya progesteron pada

akhir kehamilan, kadar interleukin-8 meningkat bersama dengan asam hialuronat.

Selanjutnya, serviks yang diterapi dengan antiprogestin menunjukkan peningkatan

asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks.4,6

III. PEMATANGAN SERVIKS SECARA NONFARMAKOLOGIS

A. Suplemen Herbal

Dengan pertumbuhan yang pesat dalam industri suplementasi herbal, tidak

mengherankan bila pasien pun membutuhkan informasi mengenai agen-agen

alternatif yang digunakan untuk induksi persalinan. Agen-agen yang umum

digunakan meliputi minyak bunga mawar, black haw, blue cohosh, dan daun

raspberry merah. Meskipun minyak bunga mawar merupakan terapi yang paling

sering digunakan oleh bidan,7 masih belum jelas apakah substansi ini dapat

mematangkan serviks atau menginduksi persalinan. Black haw yang digambarkan

memiliki efek uterotonika,8 digunakan untuk mempersiapkan wanita yang sedang

dalam persalinan. Black cohosh memiliki mekanisme aksi yang sama, sementara

blue cohosh dapat menstimulasi kontraksi uterus. Daun raspberry merah

digunakan untuk meningkatkan kontraksi uterus saat awal persalinan. Risiko dan

manfaat agen-agen ini masih belum diketahui karena kualitas bukti-bukti yang

diperoleh didasarkan pada tradisi penggunaan yang lama pada populasi tertentu8

dan laporan kasus yang berupa anekdot. Satu-satunya kesimpulan yang bisa

diperoleh saat ini adalah bahwa peranan terapi herbal dalam pematangan serviks

atau induksi persalinan masih belum jelas.9

7

B. Castor oil (minyak merica), Mandi Air Hangat, dan Enema

Castor oil, mandi air hangat, dan enema juga direkomendasikan untuk

pematangan serviks dan induksi persalinan. Mekanisme aksinya masih belum

jelas. Castor oil (minyak merica) merupakan ekstrak dari Riccinus communis dan

terutama mengandung asam ricinoleat mentah. Mekanisme pasti bagaimana

minyak merica menstimulasi persalinan masih belum diketahui. Senyawa ini

dikenal dapat menstimulasi peristaltik usus dengan menghambat absorpsi

elektrolit meskipun mekanisme ini tidak berhubungan dengan induksi persalinan.

Kemungkinan besar ini merupakan suatu proses yang dimediasi oleh

prostaglandin. Telaah pustaka menunjukkan bahwa pernah dilakukan suatu studi

yang lemah yang melibatkan 100 responden yang meneliti castor oil

dibandingkan dengan tanpa terapi. Meskipun tidak tampak adanya perbedaan

dalam luaran obstetri maupun neonatus, semua wanita yang mengkonsumsi castor

oil dilaporkan merasa mual-mual. Banyak ahli obstetri dan bidan telah

menggunakan minyak merica yang dikombinasikan dengan enema dan meyakini

bahwa ia membantu inisiasi persalinan. Namun ini hanya diyakini sebagai mitos

belaka dan sampai saat ini, tidak ada bukti yang mendukung penggunaan ketiga

modalitas terapi ini sebagai metode yang sesuai untuk pematangan serviks dan

induksi persalinan.9,10

C. Hubungan Seksual

Hubungan seksual umumnya direkomendasikan untuk merangsang timbulnya

awal persalinan. Hal ini antara lain disebabkan karena hubungan seksual biasanya

melibatkan stimulasi puting dan payudara, yang dapat merangsang pelepasan

oksitosin. Selain itu dengan penetrasi, segmen bawah rahim distimulasi. Stimulasi

ini menyebabkan pelepasan prostaglandin lokal. Cairan semen pria mengandung

prostaglandin, yang bertanggung jawab dalam proses pematangan serviks Toth

dkk dalam penelitiannya menemukan bahwa hubungan seksual dengan ejakulasi

menyebabkan peningkatan konsentrasi prostaglandin dalam mukus serviks

sebanyak 10 sampai 50 kali lipat. Konsentrasi prostaglandin yang tinggi tercatat

8

dalam 2 sampai 4 jam setelah ejakulasi dan tetap terdeteksi selama lebih dari 12

jam.9 Orgasme pada wanita juga menyebabkan kontraksi uterus. Dari telaah

Cochrane, hanya ada satu studi pada 28 wanita yang menghasilkan sangat sedikit

data yang bermanfaat, sehingga peranan hubungan seksual sebagai metode untuk

merangsang timbulnya persalinan masih belum jelas.9,11 (Evidence level B, telaah

sistematis dari uji klinis non acak terkontrol) Pada keadaan plasenta previa, pecah

ketuban, atau infeksi genital yang aktif, hubungan seksual tidak dianjurkan baik

pada kehamilan preterm maupun aterm.9

D. Stimulasi Payudara

Stimulasi payudara ini telah direkomendasikan sejak zaman Hipocrates dan

diyakini dapat merangsang timbulnya kontraksi uterus dan inisiasi persalinan.12

Pemijatan payudara dan stimulasi payudara tampaknya memfasilitasi pelepasan

oksitosin dari kelenjar hipofisis posterior. Teknik yang paling sering dilakukan

yaitu pemijatan dengan lembut pada payudara atau kompres hangat pada

payudara selama satu jam, tiga kali sehari. Oksitosin dilepaskan, dan banyak studi

yang menunjukkan bahwa denyut jantung janin abnormal yang timbul serupa

dengan yang terjadi pada uji oksitosin pada kehamilan risiko tinggi. Rasio yang

abnormal ini mungkin disebabkan karena penurunan perfusi plasenta dan hipoksia

janin. Dua studi yang cukup lemah dilakukan pada tahun 1970an dan 1980an

menunjukkan perbedaan pada kedua kelompok intervensi, tetapi desain penelitian

yang lemah menyebabkan buktinya kurang adekuat untuk mendukung suatu

kesimpulan bahwa stimulasi payudara merupakan metode yang viabel dalam

menginduksi persalinan.9

E. Akupungtur / Stimulasi Syaraf Transkutaneus

Akupungtur merupakan teknik insersi jarum yang sangat halus ke dalam lokasi

tujuan tertentu dengan harapan mencegah atau mengobati penyakit. Dalam sistem

kedokteran Cina, diyakini bahwa akupungtur menstimulasi saluran chi atau

energi. Energi ini mengalir melalui 12 meridian, dengan titik-titik tujuan di

9

sepanjang meridian ini. Masing-masing titik diberi nama dan nomor dan

dihubungkan dengan sistem organ atau fungsi spesifik.13

Dalam ilmu kedokteran Barat, diyakini bahwa akupungtur dan stimulasi

syaraf transkutaneus (TENS) dapat menstimulasi pelepasan prostaglandin dan

oksitosin. Sebagian besar studi yang melibatkan akupungtur desainnya lemah dan

tidak memenuhi kriteria analisis berdasarkan Cochrane. Dibutuhkan suatu uji

klinik terkontrol (RCT) yang desainnya baik diperlukan untuk mengevaluasi

peranan akupungtur dan TENS dalam induksi persalinan.14(Evidence level B,

telaah sistematis non-RCT)

F. Modalitas Mekanis

Semua modalitas mekanis bekerja dalam mekanisme aksi yang serupa – disebut

juga sebagai bentuk penekanan lokal yang menstimulasi pelepasan

prostaglandin.1 Risiko yang berhubungan dengan metode ini meliputi infeksi

(endometritis dan sepsis neonatus dihubungkan dengan dilator osmotik alamiah),

perdarahan, pecah ketuban, dan solusio plasenta.

1. Dilator higroskopis

Dilator higroskopik menyerap endoserviks dan cairan pada jaringan lokal,

menyebabkan alat tersebut membesar dalam endoserviks dan memberikan

tekanan mekanis yang terkontrol. Produk yang tersedia meliputi dilator

osmotik alamiah (misalnya Laminaria japonicum) dan dilator osmotik sintetis

(misalnya Lamicel). Keuntungan utama dalam menggunakan dilator

higroskopik ini meliputi penempatan pasien rawat jalan dan tidak dibutuhkan

pengawasan denyut jantung janin. Laminaria umumnya digunakan sebagai

metode standar pematangan serviks sebelum dilatasi dan kuretase. Teknik

pemasangan dilator higroskopik dijelaskan sebagai berikut : 9

a. Perineum dan vagina dibersihkan dengan antiseptik.

b. Gunakan pemeriksaan spekulum yang steril untuk melihat serviks, dilator

dimasukkan ke dalam endoservik, dengan ekornya diletakkan pada vagina

c. Dilator secara progresif dimasukkan sampai endoservik ”penuh”

10

d. Jumlah dilator yang digunakan dicatat dalam rekam medis

e. Kassa steril diletakkan dalam vagina untuk menjaga posisi dilator

2. Balon

Alat balon memberikan tekanan mekanis secara langsung pada serviks saat

balon diisi. Dapat digunakan suatu kateter Foley (26 Fr) atau alat balon yang

didesain secara khusus. Teknik pemasangan dilator balon yaitu :9,15-8

a. Kateter dimasukkan ke dalam endoserviks melalui visualisasi langsung

atau blind dengan memastikan lokasi serviks dengan pemeriksaan vaginal

toucher dan mengarahkan kateter menelusuri tangan dan jari melalui

endoserviks dan ke dalam rongga potensial antara selaput ketuban dan

segmen bawah rahim.

b. Balon diisi dengan 30 – 50 ml larutan fisiologis.

c. Balon mengalami retraksi sehingga terletak dalam muara interna.

d. Langkah-langkah tambahan :

1) Berikan tekanan dengan menambah berat pada ujung kateter.

Tekanan yang konstan : gantungkan 1 L cairan intravena ke ujung

kateter dan letakkan pada ujung tempat tidur.

Tekanan intermiten : sentakkan ujung kateter dua atau empat kali per

jam

2) Infus cairan salin

Masukkan kateter dengan 40 ml air steril atau cairan salin.

Infus cairan salin steril pada kecepatan 40 ml per jam dengan

menggunakan pompa infus.

Lepaskan 6 jam kemudian pada saat ekspulsi spontan atau pecah

ketuban.

3) Infus prostaglandin E2

Saat ini, beberapa RCT membandingkan penggunaan balon dengan infus

cairan salin ekstra amnion, laminaria, atau prostaglandin E2 (PGE2). Hasil uji

klinik ini menunjukkan bahwa masing-masing metode ini efektif untuk

11

pematangan serviks dan masing-masing memiliki rasio persalinan seksio

sesaria yang dapat dibandingkan pada wanita dengan serviks yang tidak

matang.15-6,19-21 (Evidence level A, RCT)

G. Metode Bedah

1. Stripping of the membranes

Stripping of the membranes dapat meningkatkan aktivitas fosfolipase A2 dan

prostaglandin F2α (PGF2 α) dan menyebabkan dilatasi serviks secara mekanis

yang melepaskan prostaglandin. Stripping pada selaput ketuban dilakukan

dengan memasukkan jari melalui ostium uteri internum dan menggerakkannya

pada arah sirkuler untuk melepaskan kutub inferior selaput ketuban dari

segmen bawah rahim.9,22(Evidence level C). Risiko dari teknik ini meliputi

infeksi, perdarahan, dan pecah ketuban spontan serta ketidaknyamanan pasien.

Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa stripping of the membrane saja tidak

menghasilkan manfaat klinis yang penting, tapi apabila digunakan sebagai

pelengkap, tampaknya berhubungan dengan kebutuhan dosis oksitosin rata-

rata yang lebih rendah dan peningkatan rasio persalinan normal pervaginam.23

(Evidence level A, RCT).

2. Amniotomi

Diduga bahwa amniotomi meningkatkan produksi atau menyebabkan

pelepasan prostaglandin secara lokal. Risiko yang berhubungan dengan

prosedur ini meliputi tali pusat menumbung atau kompresi tali pusat, infeksi

maternal atau neonatus, deselerasi denyut jantung janin, perdarahan dari

plasenta previa atau plasenta letak rendah dan kemungkinan luka pada janin.

Teknik amniotomi adalah sebagai berikut :9,22

a. Dilakukan pemeriksaan pelvis untuk mengevaluasi serviks dan posisi

bagian terbawah janin.

b. Denyut jantung janin diperiksa (direkam) sebelum dan setelah prosedur

tindakan dilakukan

c. Bagian terbawah harus sudah masuk panggul

12

d. Membran yang menutupi kepala janin dilepaskan dengan jari pemeriksa

e. Alat setengah kocher (cervical hook) dimasukkan melalui muara serviks

dengan cara meluncur melalui tangan dan jari (sisi pengait mengarah ke

tangan pemeriksa

f. Selaput ketuban digores atau dikait untuk memecahkan ketuban

g. Keadaan cairan amnion diperiksa (jernih, berdarah, tebal atau tipis,

mekonium)

Menurut telaah Cochrane, hanya ada dua uji terkontrol yang baik yang

mempelajari penggunaan amniotomi saja, dan buktinya tidak mendukung

penggunaannya untuk induksi persalinan.23(Evidence level A, telaah

sistematis RCT)

IV. PEMATANGAN SERVIKS ATAU INDUKSI PERSALINAN SECARA

FARMAKOLOGIS

A. Prostaglandin

Prostaglandin bereaksi pada serviks untuk membantu pematangan serviks melalui

sejumlah mekanisme yang berbeda. Ia menggantikan substansi ekstraseluler pada

serviks, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks. Ia

menyebabkan peningkatan kadar elastase, glikosaminoglikan, dermatan sulfat,

dan asam hialuronat pada serviks. Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkan

dilatasi. Pada akhirnya, prostaglandin menyebabkan peningkatan kadar kalsium

intraseluler, sehingga menyebabkan kontraksi otot miometrium.24-5 Risiko yang

berhubungan dengan penggunaan prostaglandin meliputi hiperstimulasi uterus

dan efek samping maternal seperti mual, muntah, diare, dan demam. Saat ini,

kedua analog prostaglandin tersedia untuk tujuan pematangan serviks, yaitu gel

dinoprostone (Prepidil) dan dinoprostone inserts (Cervidil). Prepidil mengandung

0,5 mg gel dinoproston, sementara Cervidil mengandung 10 mg dinoprostone

dalam bentuk pessarium.

Teknik untuk memasukkan gel dinoprostone (Prepidil)21

13

1. Seleksi pasien :

Pasien tidak demam

Tidak ada perdarahan aktif pervaginam

Penilaian denyut jantung janin teratur

Pasien memberikan informed consent

Skor Bishop <4

2. Letakkan gel pada suhu ruangan sebelum dipasang, sesuai dengan instruksi

pabrik.

3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus

15 sampai 30 menit sebelum gel dimasukkan dan dilanjutkan selama 30

sampai 120 menit setelah gel dimasukkan

4. Masukkan gel ke dalam serviks sesuai dengan arahan berikut :

Jika serviks belum mendatar, gunakan kateter endoserviks 20 mm untuk

memasukkan gel ke dalam endoserviks tepat di bawah ostium uteri internum

Jika pendataran serviks 50%, gunakan kateter endoserviks 10 mm

5. Setelah pemberian gel, pasien harus tetap berbaring selama 30 menit sebelum

boleh bergerak

6. Dapat diulangi setiap 6 jam, sampai 3 dosis dalam 24 jam

7. Nilai akhir pematangan serviks meliputi kontraksi uterus yang kuat, skor

Bishop > 8, atau perubahan status ibu atau janin.

8. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 1,5 mg dinoprostone (3

dosis) dalam 24 jam

9. Jangan mulai pemberian oksitosin selama 6 sampai 12 jam setelah pemberian

dosis terakhir, untuk memperoleh onset persalinan spontan dan melindungi

uterus dari stimulasi yang berlebihan.

Teknik pemasangan dinoprostone pervaginam (Cervidil)21

1. Seleksi pasien

2. Penggunaan sejumlah kecil lubrikan yang mengandung air, letakkan di forniks

posterior dari serviks. Sementara alat tersebut menyerap kelembaban dan

14

cairan, ia melepaskan dinoprostone dalam kecepatan 0,3 mg per jam selama

12 jam

3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu mulai 15

sampai 30 menit sebelum pemberian. Karena hiperstimulasi dapat terjadi

sampai sembilan setengah jam setelah pemberian, denyut jantung janin dan

aktivitas uterus harus dimonitor sejak pemberian sampai 15 menit setelah

dilepaskan.

4. Setelah insersi, pasien harus tetap berbaring selama 2 jam

5. Lepaskan insersi dengan mendorong talinya setelah 12 jam, saat fase aktif

dimulai, atau jika terjadi hiperstimulasi uterus.

Telaah Cochrane memeriksa 52 penelitian yang didesain dengan baik yang

menggunakan prostaglandin untuk pematangan serviks atau induksi persalinan.

Dibandingkan dengan plasebo (atau tanpa terapi), penggunaan prostaglandin

vagina meningkatkan kecenderungan bahwa persalinan pervaginam dapat terjadi

dalam waktu 24 jam. Sebagai tambahan, rasio seksio sesaria dapat dibandingkan

pada semua penelitian. Satu-satunya kelemahannya adalah peningkatan rasio

hiperstimulasi uterus dan perubahan denyut jantung janin yang

menyertainya.19,21,26

B. Misoprostol

Misoprostol (Cytotec) merupakan PGE sintetis, analog yang ditemukan aman dan

tidak mahal untuk pematangan serviks, meskipun tidak diberi label oleh Food and

drug administration di Amerika Serikat untuk tujuan ini. Penggunaan misoprostol

tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada

wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi

uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi

dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus

dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai

penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi

pada pasien.27 Uji klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian

15

interval dosis 25 mcg intravagina setiap empat sampai enam jam.1,27 Dosis yang

lebih tinggi atau interval dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi

efek samping yang lebih tinggi, khususnya sindroma hiperstimulasi, yang

didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 90 detik atau lebih dari

lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10 menit berurutan, dan

hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit.

Ruptur uteri pada wanita dengan riwayat seksio sesaria sebelumnya juga

mungkin merupakan komplikasi, yang membatasi penggunaannya pada wanita

yang tidak memiliki skar uterus.27-30 (Evidence level B, studi kohort). Teknik

penggunaan misoprostol vagina adalah sebagai berikut :31

1. Masukkan seperempat tablet misoprostol intravagina, tanpa menggunakan

gel apapun (gel dapat mencegah tablet melarut)

2. Pasien harus tetap berbaring selama 30 menit

3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu selama

minimal 3 jam setelah pemberian misoprostol sebelum pasien boleh

bergerak

4. Apabila dibutuhkan tambahan oksitosin (pitosin), direkomendasikan interval

minimal 3 jam setelah dosis misoprostol terakhir

5. Tidak direkomendasikan pematangan serviks pada pasien-pasien yang

memiliki skar uterus (Evidence level A, RCT)

Telaah Cochrane menyimpulkan bahwa penggunaan misoprostol dapat

menurunkan insidensi seksio sesaria. Insidensi persalinan pervaginam lebih tinggi

dalam 24 jam pemberian misoprostol dan menurunkan kebutuhan oksitosin

(pitosin) tambahan.31 (Evidence level A, tinjauan sistematis RCT). Tinjauan

pustaka tambahan menunjukkan bahwa misoprostol merupakan agen yang efektif

untuk pematangan serviks.27,33 (Evidence level A, telaah sistematis RCT)

Telaah Cochrane menurut grup Pregnancy and Childbirth

mengidentifikasikan 26 uji klinis tentang misoprostol untuk pematangan serviks

atau induksi persalinan atau keduanya. Studi-studi ini menunjukkan bahwa

16

misoprostol lebih efektif daripada prostaglandin E2 agar terjadi persalinan

pervaginam dalam 24 jam dan mengurangi kebutuhan dan jumlah total oksitosin

tambahan. Meskipun dalam penelitian ini dinyatakan bahwa misoprostol

dihubungkan dengan insidensi hiperstimulasi uterus yang lebih tinggi dan cairan

amnion kehijauan (meconium staining), tetapi komplikasi ini biasanya dijumpai

dengan dosis misoprostol yang lebih tinggi (>25µg). Tidak ada penelitian yang

menunjukkan bahwa paparan misoprostol intrapartum (atau agen pematangan

serviks prostaglandin lain) menimbulkan efek samping jangka panjang terhadap

janin yang lahir tanpa gawat janin.

ACOG Committee on Obstetric Practice menyatakan bahwa tablet

misoprostol intravaginal efektif dalam induksi persalinan pada wanita hamil

dengan serviks yang belum matang. Komite ini menekankan bahwa hal-hal

berikut ini sebaiknya dilakukan untuk meminimalkan risiko hiperstimulasi uterus

dan ruptur uteri pada pasien-pasien yang menjalani pematangan serviks atau

induksi persalinan pada trimester ketiga, yaitu :

1. Jika misoprostol digunakan untuk pematangan serviks atau induksi persalinan

pada trimester ketiga, dipertimbangkan pemberian dosis awal seperempat

tablet 100 µg (sekitar 25 µg).

2. Dosis sebaiknya tidak diberikan lebih sering daripada setiap 3-6 jam.

3. Oksitosin seharusnya tidak diberikan kurang dari 4 jam setelah dosis

misoprostol terakhir.

4. Misoprostol sebaiknya tidak digunakan pada pasien bekas SC atau bekas

operasi uterus mayor.

Penggunaan dosis misoprostol yang lebih tinggi (misalnya 50 µg setiap 6 jam)

untuk induksi persalinan mungkin dapat diberikan pada beberapa situasi,

meskipun ada laporan bahwa dosis tersebut meningkatkan risiko komplikasi,

termasuk hiperstimulasi uterus dan ruptur uteri. Grande multipara juga merupakan

faktor risiko relatif untuk terjadinya ruptur uteri.3

17

C. Mifepristone

Mifepristone (Mifeprex) adalah agen antiprogesteron. Progesteron menghambat

kontraksi uterus, sementara mifepristone melawan aksi ini. Agen ini

menyebabkan peningkatan asam hialuronat dan kadar dekorin pada serviks.4

Dilaporkan Cochrane, ada 7 percobaan yang melibatkan 594 wanita yang

menggunakan mifepristone untuk pematangan serviks. Hasilnya menunjukkan

bahwa wanita yang diterapi dengan mifepristone cenderung memiliki serviks

yang matang dalam 48 sampai 96 jam jika dibandingkan dengan plasebo. Sebagai

tambahan, para wanita ini cenderung melahirkan dalam waktu 48-96 jam dan

tidak dilakukan seksio sesaria. Namun demikian, hanya sedikit informasi yang

tersedia mengenai luaran janin dan efek samping pada ibu; sehingga tidak cukup

mendukung bukti keamanan mifepristone dalam pematangan serviks.34

D. Relaksin

Hormon relaksin diperkirakan dapat mendukung pematangan serviks.

Berdasarkan evaluasi telaah Cochrane mengenai hasil dari 4 penelitian yang

melibatkan 267 wanita disimpulkan bahwa kurangnya dukungan dalam

penggunaan relaksin saat ini, sehingga masih dibutuhkan penelitian lebih lanjut

mengenai agen-agen induksi persalinan.35

E. Oksitosin

Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi

persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma

serupa selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun

terdapat peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase

akhir dari kala II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan

ditemukan dalam darah tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi

oksitosin yang bermakna oleh janin selama persalinan. Oksitosin endogen

diesekresikan dalam bentuk pulsasi selama persalinan spontan, hal ini tampak

dalam pengukuran konsentrasi oksitosin plasma ibu menit per menit.6,36-7

18

Seiring dengan perkembangan kehamilan, jumlah reseptor oksitosin dalam

uterus meningkat (100 kali lipat pada kehamilan 32 minggu dan 300 kali lipat

pada saat persalinan). Oksitosin mengaktifkan jalur fosfolipase C-inositol dan

meningkatkan kadar kalsium ekstraseluler, menstimulasi kontraksi otot polos

miometrium. Banyak studi acak yang terkontrol dengan penggunaan plasebo

memfokuskan penggunaan oksitosin dalam induksi persalinan. Ditemukan bahwa

regimen oksitosin dosis rendah (fisiologis) dan dosis tinggi (farmakologis) sama-

sama efektif dalam menegakkan pola persalinan yang adekuat.36-7

Oksitosin dapat diberikan melalui rute parenteral apa saja. Ia diabsorpsi oleh

mukosa bukal dan nasal . Jika diberikan per oral, oksitosin dengan cepat

diinaktifkan oleh tripsin. Rute intravena paling sering digunakan untuk

menstimulasi uterus hamil karena pengukuran jumlah indikasi yang diberikan

lebih tepat dan dapat dilakukan penghentian obat secara relatif cepat apabila

terjadi efek samping.

Saat diabsorpsi, oksitosin didistribusikan dalam cairan ekstraseluler dan tidak

berikatan dengan protein. Dibutuhkan waktu 20-30 menit untuk mencapai kadar

puncak plasma. Interval waktu yang lebih singkat dapat memperpendek induksi

persalinan, tetapi lebih cenderung berhubungan dengan hiperstimulasi uterus dan

gawat janin. Mekanisme oksitosin adalah dengan meningkatkan konsentrasi

kalsium intraseluler. Hal ini dicapai dengan pelepasan deposit kalsium pada

retikulum endoplasma dan dengan meningkatkan asupan kalsium ekstraseluler.

Aktivitas oksitosin diperantarai oleh reseptor membran spesifik yang berpasangan

dengan protein transduser dan efektor yang membawa informasi dalam sel.

Transduser oksitosin adalah guanosil trifosfat (GTP) binding protein atau

protein G. Kompleks reseptor oksitosin – protein G menstimulasi fosfolipase C

(PLC). Fosfolipase C secara selektif akan menghidrolisa fosfatidil inositol 4,5–

bifosfat (PIP 2) untuk membentuk inositol 1,4,5-trifosfat (IP3) dan 1,2-diasil

gliserol. IP3 menyebabkan keluarnya kalsium dari retikulum endoplasma yang

meningkatkan konsentrasi kalsium sitoplasma. Peningkatan konsentrasi kalsium

19

intraseluler yang disebabkan karena lepasnya kalsium dan retikulum endoplasma

tidak adekuat untuk mengaktivasi sepenuhnya mekanisme kontraktil miometrium

dan kalsium ekstraseluler yang penting untuk aksi oksitosin yang adekuat.

Apanila tidak ada kalsium ekstraseluler, respon sel-sel miometrium terhadap

oksitosin menurun. Kompleks oksitosin – protein G membantu keluarnya kalsium

dari retikulum endoplasma dengan melakukan perubahan pada kanal kalsium,

baik secara langsung maupun melalui efek yang diperantarai IP3, menyebabkan

influks kalsium ekstraseluler. Efek oksitosin terhadap masuknya kalsium

ekstraseluler ke dalam sel miometrium tidak sensitif terhadap nifedipin.

Gambar 2. Mekanisme aksi oksitosin.6

20

Oksitosin dapat menstimulasi kontraksi uterus melalui mekanisme

yang bebas dari konsentrasi kalsium intraseluler. Ditemukan bahw akonsentrasi

Prostaglandin E (PGE) danProstaglandin F (PGF) meningkat selama pemberian

oksitosin. Oksitosin juga menstimulasi produksi PGE dan PGF dari desidua

manusia. Penemuan ini menunjukkan adanya interaksi positif antara oksitosin dan

prostaglandin sebagai tambahan terhadap aksi uterotonika dan mungkin pelepasan

prostaglandin oleh oksitosin perlu untuk mengifisienkan kontraksi uterus selama

persalinan.6, 36-7

V. KESIMPULAN

Induksi persalinan umum dilakukan dalam praktek obstetri. Penilaian diperoleh

dengan menghitung skor bishop. Jika skor bishopnya kurang dari 6,

direkomendasikan penggunaan agen pematangan serviks sebelum induksi persalinan.

Pendekatan non farmakologi dalam pematangan serviks dan induksi persalinan

meliputi senyawa herbal, minyak merica, mandi air hangat, enema, hubungan seksual,

stimulasi payudara, akupuntur, akupresur, stimulasi syaraf transkutaneus, serta

modalitas mekanis dan bedah. Dari metode-metode non farmakologis ini, hanya

metode-metode mekanis dan bedah yang telah membuktikan manfaat dalam

pematangan serviks atau induksi persalinan. Agen-agen farmakologi yang tersedia

untuk pematangan serviks dan induksi persalinan meliputi prostaglandin, misoprostol,

mifepristone, dan relaxin. Apabila skor bishop cukup, agen farmakologi yang lebih

disukai adalah oksitosin.

VI. RUJUKAN 1. Norwitz E, Robinson J, Repke J. Labor and delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.

Obstetrics: normal and problem pregnancies.4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2002:353-94.

2. British Columbia Reproductive Care Program. Obstetric Guideline 1. Cervical Ripening & Induction of Labour. Vancouver. March 2005.

3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor. Practice bulletin no. 10. Washington, D.C.: ACOG, 1999.

21

4. Ludmir J, Sehdev HM. Anatomy and physiology of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:433-9.

5. Edwards RK, Richards DS. Preinduction cervical assessment. Clin Obstet Gynecol 2000;43:440-6. 6. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev

2002;2:CD002862.Abstract. 7. McFarlin BL, Gibson MH, O’Rear J, Harman P. A national survey of herbal preparation use by

nurse-midwives for labor stimulation. J Nurse Midwifery 1999;44:205-16. 8. Belew C. Herbs and the childbearing woman. Guidelines for midwives. J Nurse Midwifery 1999;

44:231-52. 9. Adair CD. Nonpharmacologic approaches to cervical priming and labor induction. Clin Obstet

Gynecol 2000;43:447-54. 10. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical priming and induction

of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD003099. Abstract. 11. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour.

Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003093. 12. Benrubi GI. Labor induction : historic perspectives. Clin Obstet Gynecol 2000;43:429-32. 13. Beal MW. Acupuncture and acupressure. Applications to women’s reproductive health care. J

Nurse Midwifery 1999;44:217-30. 14. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev

2002;2:CD002962. Abstract. 15. Lin A, Kupferminc M, Dooley SL. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion versus

laminaria for cervical ripening. Obstet Gynecol 1995; 86(4 part 1):545-9. 16. Rouben D, Arias F. A randomized trial of extra-amniotic saline infusion plus intracervical Foley

catheter balloon versus prostaglandin E2 vaginal gel for ripening the cervix and inducing labor in patients with unfavorable cervices. Obstet Gynecol 1993;82:290-4.

17. Sherman DJ, Frenkel E, Pansky M, Caspi E, Bukovsky I, Langer R. Balloon cervical ripening with extra-amniotic infusion of saline or prostaglandin E2: a double-blind, randomized controlled study. Obstet Gynecol 2001;97:375-80.

18. Buccellato CA, Stika CS, Frederiksen MC. A randomized trial of misoprostol versus extra-amniotic sodium chloride infusion with oxytocin for induction of labor. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 1039-44.

19. Goldman JB, Wigton TR. A randomized comparison of extra-amniotic saline infusion and intracervical dinoprostone gel for cervical ripening. Obstet Gynecol 1999;93:271-4.

20. Guinn DA, Goepfert AR, Christine M, Owen J, Hauth JC. Extraamniotic saline, laminaria, or prostaglandin E(2) gel for labor induction with unfavorable cervix: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2000;96:106-12.

21. Schreyer P, Sherman DJ, Ariely S, Herman A, Caspi E. Ripening the highly unfavorable cervix with extra-amniotic saline instillation or vaginal prostaglandin E2 application. Obstet Gynecol 1989;73: 938-42.

22. Hadi H. Cervical ripening and labor induction: clinical guidelines. Clin Obstet Gynecol 2000;43:524-36.

23. Foong LC, Vanaja K, Tan G, Chua S. Membrane sweeping in conjunction with labor induction. Obstet Gynecol 2000;96:539-42.

24. Witter FR. Prostaglandin E2 preparations for preinduction cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 2000;43:469-74.

25. Arias F. Pharmacology of oxytocin and prostaglandins. Clin Obstet Gynecol 2000;43:455-68. 26. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2a) for induction of

labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD003101. Abstract. 27. American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of labor with misoprostol.

ACOG committee opinion 228. Washington, D.C.: ACOG, 1999:2.

22

28. Goldberg AB, Greenberg MB, Darney PD. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001;344:38-47.

29. Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med 2001;345:3-8.

30. Sanchez-Ramos L, Gaudier FL, Kaunitz AM. Cervical ripening and labor induction after previous cesarean delivery. Clin Obstet Gynecol 2000;43: 513-23.

31. Vengalil SR, Guinn DA, Olabi NF, Burd LI, Owen J. A randomized trial of misoprostol and extra-amniotic saline infusion for cervical ripening and labor induction. Obstet Gynecol 1998;91(5 part 1):774-9.

32. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000941. Abstract.

33. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Misoprostol for cervical ripening and labor induction: a systematic review of the literature. Clin Obstet Gynecol 2000;43:475-88.

34. Neilson JP, Mifepristone for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD002865. Abstract.

35. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2002;2: CD003103. Abstract.

36. Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Dawood MY. Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition: current concepts and clinical implications. Obstet Gynecol 1997;89(5 pt 2):873-83.

37. Stubbs TM, Oxytocin for labor induction. Clin Obstet Gynecol 2000;43:489-94.