Metabolismo de Calcio y Fosforo, Pth-calcitonina y

METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO, PTH, CALCITONINA Y VITAMINA D

Dra. María de los Ángeles Flores Méndez R3MI

METABOLISMO DE CALCIO Y FOSFORO

INTESTINO

RIÑÓN HUESO

Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate metabolism. American Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-

117.

PTH

1,25-DIHIDROXI

VITAMINA D3


BALANCE

POSITIVO:Crecimiento en

niños y adolescentesEmbarazo y

lactancia

NEUTRO:Adulto

Mujeres no embarazadas

NEGATIVO:Altas tasas de remodelamiento óseo, déficit de estrógenos, envejecimiento, enfermedades


117.


CALCIO


117.

hidroxiapatita

10-

6


10-3M

Ca

Excreción

Canales de Ca dependientes

de energía

Bombas de Ca dependientes

de ATP

Intercambiadores Na-Ca

Resguardo en organelos

Retículo endoplasmico/sarcoplasmico

Mitocondria

10-6M


117.


HOMEOSTASIS SÉRICA CaMineralizació

n óseaSecreción intestinalExcreción

renal

Absorción intestinalResorción

ósea

PTHCalciton

ina

Vitamina D


117.

PARATOHORMONA

CaSR

Células paratiroideas. Secreción en respuesta a

hipocalcemia.

Funciones

Aumento de la reabsorción tubular renal del Ca filtrado

(Minutos)

Aumento de la reabsorción

ósea mediada por

osteoclastos- osteocitos (Minutos-

horas)

Estimulación de la

absorción de Ca intestinal

indirectamente a través del aumento de la

síntesis de 1,25(OH)2D3

(24 horas después)

CaSR

Nefrona distal.Estimulado

por hipercalcemia,

produce reducción de

reabsorción de Ca,

aumentando su excreción

renal.


117.


METABOLISMO INTESTINAL DE CALCIO• Ingesta diaria recomendada en adultos 65 años y mujeres

premenopáusicas: 1000mg (25mmol)

• 90% se absorbe en duodeno y yeyuno. • El aumento de los requerimientos incrementa su transporte

activo en duodeno, ileon, yeyuno, colon de 25-45% a 55-70%.

• Solo 20 a 60% del calcio de la dieta se absorbe. • Edad, ingesta de Ca, requerimientos óseos, niveles de vitamina

D, biodisponibilidad del Ca de la dieta.

• Pérdidas diarias de calcio en heces: 2.5-5.0mmol(100-200mg).• Ca no absorbido y Ca secretado (Jugo biliar y pancreático,

secreción por mucosa)Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and

phosphate metabolism. American Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-117.



117.


35%

Absorción intestinal neta de Calcio: Ca ingerido – Ca en heces

• Transporte activo• Saturable• 1,25-(OH)2D3Celular

• Transporte pasivo• Difusión• Gradientes

electroquímicos transepiteliales

Paracelular



117.



METABOLISMO RENAL DE CALCIO• Calcio ultrafiltrable (1.5mM): Calcio ionizado y en complejos

( citrato y fosfato)

• Calcio filtrado diario: 10g (270mmol)• 98% es reabsorbido a lo largo del túbulo renal, solo 2% se

excreta en orina.

•Túbulo proximal p

•Mecanismos pasivos

70%

•Asa de Henle, porción gruesa ascendente,

•Reabsorción paracelular guiada por el transportador Na-K-2Cl, crea voltaje positivo luminal.

•CaSR: Membrana basolateral, Aumento en el Ca peritubular lo estimula produciendo una disminución del voltaje luminal y de la absorción de Ca.

20%

•Túbulo contorneado distal

•TRPV5: Canal 1 epitelial renal selectivo a Ca.

8%

•Conductos colectores

5%


117.


Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate metabolism. American Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-117.


CALCIO INTERCAMBIABLE Depositado en los huesos en forma salina

fácil de movilizar (CaHPO4 y otras sales amorfas)

Entre 0.4 y 1% de todo el calcio óseo.

Brinda un mecanismo rápido de amortiguamiento para evitar cambios rápidos de las concentraciones de calcio sérico. Favus MJ, Bushinsky D, Lemann Jr J, Regulation of calcium, magnesium, and phosphate metabolism.

American Society for Bone and Mineral Research. 2006. 76-117.


FOSFORO


117.


FOSFATO INORGANICO

Formas en plasma.

3-4mg/dL

HPO4-:

1.05mmol/L

H2PO4-:

0.26mmol/L

Fracciones séricas

Iónica: 55%

Unida a proteínas 10%

Formando complejos con Ca, Na y Mg: 35%

Niveles séricos

ampliamente variables

Sexo

Edad

Ingesta dietéticaTasa de

crecimientoNiveles

hormonales

acidosis

alcalosis


METABOLISMO INTESTINAL DE FOSFATO• Ingesta diaria usual: 775-1860g/día (25-60mmol)• 60-80 es absorbido, a nivel de yeyuno.

• La absorción esta directamente relacionada a la ingesta.

• Mecanismos: • Transporte pasivo: Dependiente de la

concentración luminal de fosfato, por gradientes electroquímicos.

• Transporte activo: Saturable. Estimulado por 1,25-(OH)2D3 en duodeno, yeyuno íleon distal. En condiciones de ingesta normal no se activa.


METABOLISMO RENAL DE FOSFATO• Fosfato ultrafiltrable: 85%

• Excreción urinaria 25-33mmol/día (750-1000mg): 12.5%• Reabsorción: 85% en túbulo proximal por

cotransportador Na-PO4 (Npt2) regulado por FGF-23.

• Túbulo contorneado distal

• Excreción controlada por mecanismo de rebosamiento:• Concentración plasmática menor de 1mmol/L se

reabsorbe todo el fosfato, no hay pérdidas urinarias. • Concentración plasmática por arriba de 1mmol/L: Pérdida

de fosfato directamente proporcional a cada fracción adicional de aumento.

•

• Favorecida por PTH

VITAMINA D: Facilita la

absorción de Ca en tubo digestivo.


VITAMINA D


Intestino• Promueve la absorción de Ca y PO4 al aumentar la

formación de proteína fijadora de calcio, formación de ATPasa estimulada por CA y fosfatasa alcalina

Riñón• Incrementa la absorción de Ca y PO4 en las células

epiteliales de los túbulos renales. • Efecto débil.

Hueso: • Cantidades extremas: Resorción ósea.• Cantidades pequeñas: Promueve calcificación ósea.

VITAMINA D


PARATOHORMONA

Potente mecanismo de control de las concentraciones de Ca y PO4 extracelulares.

Producida en las glándulas paratiroides

Preprohormona de 110aa Prohormona 90aa Hormona 84aa y fragmentos de 34aa del extremo N-terminal.


PARATOHORMONA


Hueso• Fase rápida: Activación de osteocitos para resorción

de Ca y fosfato. • Fase lenta: Proliferación de osteoclastos, lenta.

Riñón• Aumenta la excreción renal de fosfato.

Hueso: • Cantidades extremas: Resorción ósea.• Cantidades pequeñas: Promueve calcificación ósea.

CALCITONINA


LITIASIS RENALESTUDIO METABÓLICODra. María de los Ángeles Flores Méndez R3MI

LITIASIS RENAL, ESTUDIO METABOLICO

Prevalencia 1-10%

Más frecuente entre los 30-40años

Riesgo de sufrir un episodio a lo largo de la vida: 12% en hombres y 6% en mujeres.

Tasa de recurrencia: 30-50% a los 5 años, se ha observado disminución entre 2-5% por año.

ERC 3.2%, tx qx 50%.

Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010; 21(4) 567-577


Cólico renal HematuriaAlteración asintomática en EGO o estudios de imagenIRA obstructiva Infección urinaria

Tasa de formación de

cálculos (episodios/añ

o)Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010;

21(4) 567-577


FACTORES DE RIESGO



FACTORES METABOLICOS

Prevalencia variable según edad, sexo, población y definiciones de valores de normalidad.

Estudio 1270 pacientes con litiasis recurrente: 40% un solo factor etiológico, 56% 2 o más

factores y 4% no se identifico factor causal. Factores causales: Hipercalciuria 61%,

Hiperuricosuria 36%, hipocitraturia 31%, hiperoxaluria 8% y bajo volumen urinario 15%.

Levy FL, Adams-Huet B, Pak CY. Ambulatory evaluation of nephrolithiasis: an update of a 1980 protocol. Am J Med, 98:50-9, 1995.


OBJETIVOS:

Determinar en el paciente el o los defectos fisiológicos que condicionan su riesgo de litiasis, para poder tratarlo adecuadamente y así lograr cambiar la historia natural de esta enfermedad.

Este estudio debe ser lo más eficiente y económico posible; por lo que el tipo y la extensión de la evaluación dependerá de: La severidad de la enfermedad, Primer episodio o una recurrencia, Presencia o ausencia de enfermedades asociadas a litiasis Presencia o no de historia familiar (aumenta el riesgo de

recurrencia 2.6 veces)



Paterson R, Fernández A, Razzvi H, Suton R. Evaluation and medical management of the kidney stone patient. CUAJ 2010; 4(6):375-79.


ESTRATEGIAS DE EVALUACION PRIMER EPISODIOLIMITADA•Exámenes de sangre generales, (Na, K, Cl, HCO3, Cr, Ca, albumina, Acido uric o y P) Orina completa (pH)y Análisis del cálculo si es posible.

•Hipercalcemia: hiperparatiroidismo primario

•Acidosis metabólica,: acidosis tubular renal.

•pH en orina y presencia de cristales.

•Siempre acompañado de una terapia dietética general y seguimiento posterior con métodos radiológicos.

COMPLETA•Se reserva para pacientes que acepten cambiar sus hábitos nutricionales y/o utilizar fármacos en caso necesario. •Incluye los exámenes anteriores + Exámenes de orina de 24 horas .

SEGÚN RIESGO

•Evaluación completa solo a los pacientes con un primer episodio de litiasis con un moderado o alto riego de recurrencia. •Hombres de edad media con historia familiar, presencia de enfermedades asociadas o litiasis no compuestas de oxalato de calcio. •También estaría indicado evaluar a un paciente que debuta con una litiasis de gran tamaño (por ejemplo > 10 mm) o que requiere una intervención invasiva para remover el cálculo.


Paterson R, Fernández A, Razzvi H, Suton R. Evaluation and medical management of the kidney stone patient. CUAJ 2010; 4(6):375-79


ESTUDIO METABOLICO COMPLETO



RECOLECCION DE ORINA DE 24 HORAS

Debe realizarse con la dieta y actividad física habitual del paciente.

Tomar al menos 2 muestras diferentes dado la variabilidad de la dieta.

Se sugiere que las muestras sean recolectadas en forma ambulatoria

Se debe esperar 1 a 2 meses luego de un episodio clínico de litiasis o litotripsia o cirugía antes de realizar la recolección.

No se debe realizar si existe una infección urinaria concomitante u obstrucción urinaria no resuelta.

Aun si se realiza la recolección de esta forma es posible que una sola muestra no detecte una alteración metabólica significativa.



Interpretación de resultados:



HIPERCALCIURIA: Presente en 40-50% de los casos de litiasis cálcica Causas:

Idiopatica: La mayor parte de los casos Hiperparatiroidismo primario Acidosis metabólica crónica

El riesgo de litiasis aumenta de forma proporcional a partir de valores 100mg/día. RR: 150-199=1.52, 200-249=1.84, 250-299=1.93, 300-

349=2.68, 350=4.94

Asociada en algunos casos a osteopenia y osteoporosis Si es leve deben descartarse otras enfermedades: Déficit de

vitamina D y síndrome de malabsorción. Orozco R, Camaggi C. Evaluación metabólica y nutricional en litiasis renal. Rev Med Clin Condes 2010;

21(4) 567-577


Absortiva: Sobreabsorción intestinal de calcio Aumento de la excreción urinaria después de una carga

oral de calcio (0.2mg/mg creatina). Tipo I No responde a restricción de Ca en la dieta Tipo II Responde con restricción de Ca en la dieta.

Renal: Alteración en la reabsorción tubular de Ca

Resortiva: Poco común Asociada a hiperparatiroidismo primario

Park S, Pearle M. Urolithiasis: Update on Metabolic Evaluation of Stone Formers. TheScientificWorldJOURNAL (2005) 5, 902–914


HIPEROXALURIA: El riesgo de litiasis aumenta desde los 25 mg/día de

oxaluria. Causas:

Dieta rica en oxalato (fresas, nuez, espinaca, germen de trigo, chocolate oscuro, cocoa, apio) y vitamina C

Aumento de 6-13mg/día de oxaluria por cada gramo de vitamina C

Condiciones que disminuyen calcio disponible a nivel intestinal: Baja ingesta, aumento de la absorción intestinal de Ca, síndromes de malabsorción, cirugía bariatrica.

Aumento en la producción endógena: Hiperoxalurias primarias ( oxaluria muy elevada).



HIPOCITRATURIA: El citrato es un inhibidor potente de la formación de cristales

de oxalato de calcio. Puede encontrarse en forma aislada o con otras alteraciones

metabólicas (hipercalciuria o hiperoxaluria). Se define como excreción 320 mg/día Causas:

Genética: polimorfismo del gen del co-transportador renal de Na-citrato.

Mayor reabsorción en el túbulo proximal: acidosis metabólica crónica (diarrea o acidosis tubular)

Administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica (antiepilépticos como Topiramato).

Dieta rica en proteínas animales y bajas en potasio y magnesio. Cuando se trata una hipercalciuria con diuréticos tiazídicos, se debe

vigilar y evitar la hipokalemia que reduce la citraturia.



HIPERURICOSURIA: Se observa en 10-25% de los pacientes con

litiasis Acido úrico en orina 600mg/día Predispone a la formación de litos de acido

úrico (pH5.5) y oxalato de calcio (pH5.5) . Causas:

Excesiva ingesta de purinas en la dieta Alteraciones metabólicas que llevan a una

sobreproducción de acido úrico: Gota, alteraciones hematológicas.



Paterson R, Fernández A, Razzvi H, Suton R. Evaluation and medical management of the kidney stone patient. CUAJ 2010; 4(6):375-79.

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