Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... -...
Transcript of Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... -...
![Page 1: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/1.jpg)
Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus
gyermek- és serdülőkorban
Prof. Dr. Barkai László
Kassai Egyetem Általános Orvostudományi Kar,
Gyermekgyógyászati Klinika
![Page 2: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/2.jpg)
19891989
20022002
![Page 3: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/3.jpg)
Metabolikus szindróma
vs
Fokozott kardiometabolikus kockázat
![Page 4: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/5.jpg)
Zsírszövet felszaporodása
FFA produkcióInzulinrezisztencia
Sympathicus aktivitásfokozódásInflammatio
Prothrombotikus állapot
DyslipidaemiaHyperglykaemia
HypertensioEctopias zsírlerakódás
Atherosclerosis
Pathofiziológia
![Page 6: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/6.jpg)
MetS összetevői
Klasszikus komponensek:
• Elhízás: abdominális obesitas• Atherogén dyslipidaemia: emelkedett triglicerid, csökkent HDL-C,
emelkedett small-dens LDL-C • Magasvérnyomás: systolés, diastolés• Szénhidrátanyagcsere zavar: IFG, IGT, T2DM
További elemek, komorbiditások:
• NAFLD (nem alkoholos zsírmáj)• Hyperurikaemia• OSA (obstructiv alvási apnoe)• PCOS (polycystas ovarium syndroma)• Mentális eltérések, depresszió
![Page 7: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/7.jpg)
• CV rizikófaktorok „cluster”-szerű társulása
• Több mint 40 gyermekkori definíció
• Nincs konszenzus: kell-e definiálni, ha igen melyik alkalmazható
• Prepubertás/pubertás?
• Instabil állapot gyermekkorban: MetS-poz/neg váltás 50%-ban
• Gyermekkori MetS prediktívitása erős:
− felnőtt MetS esély 9x
− felnőtt T2DM 12x
MetS definíciója
![Page 8: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/8.jpg)
Gyermekkori MetS prediktivitás becslése
![Page 9: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/9.jpg)
MetS definíciók
![Page 10: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/10.jpg)
IDF consensus ajánlás gyermek- és serdülőkorra
MS: centrális obesitas + a további 4 közül bármelyik 2 állapot fennállása
Centrális obesitas(etnikum specifikus derékkörfogat)
TG(mmol/l)
HDL-C(mmol/l)
Vérnyomás(Hgmm)
Éhomi vércukor(mmol/l)
6-10 év * >90. pc.
10-16 év >90. pc. v. felnőtt ha kisebb
>1,7 <1,03 syst: >130diast: >85
>5,6 **v. ismert T2DM
16+ (felnőtt kritériumok)
fiú: >94 cm lány: >80 cm
>1,7v. kezelt eltérés
fiú: <1,03lány: <1,29v. kezelt eltérés
syst: >130diast: >85v. kezelt hypertensio
>5,6 **v. ismert T2DM
* MS nem diagnosztizálható, poz. Cs.a. esetén a vizsgálatok elvégzendők** 5,6 mmol/l feletti vc. esetén OGTT ajánlott, de nem szükséges a MS diagnózisához
![Page 11: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/11.jpg)
MetS prevalencia átlagos gyermekpopulációban: 4-8%
Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia
Cook et al., Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821
2430 12-19 év ATP III gyermekkori adaptációja
4,2%
Goodman et al., J Pediatr 2004; 145: 445
1513 12-19 év WHO/ATP III felnőtt kritériumok
WHO: 8,4%ATP III: 4,2%
Ford et al., Diabetes Care 2005; 28: 878
1366 12-17 év ATP III gyermekkori adaptációja
5,2%
Platat et al., Diabetologia 2006; 49: 2078
640 12 év ATP III gyermekkori adaptációja
5,8%
![Page 12: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/12.jpg)
MetS prevalencia elhízott gyermekpopulációban: 25-50%Szerző Populáció Életkor Kritérium Prevalencia
Weiss et al., N Engl J Med 2004; 350: 2362
439Közepes: BMI z score 2-2.5
Súlyos: BMI z score >2.5
4-20 év WHO & ATP IIIgyermekkori adaptációja
Közepes: 38,7 %
Súlyos: 49,7 %
Da Silva et al.Diabetes Care 2005; 28: 716
23BMI > 30 kg/m2
10-19 év BMI, TG, HDL-C, RR, HOMA, PG gyermekkori referencia
26,1 %
Platat et al.Diabetologia 2006; 49: 2078
145BMI percentilis > 97
12 év ATP III gyermekkori adaptációja
26,2 %
![Page 13: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/13.jpg)
elevated TG
obesityelevated BP
IFGT2DM
low HDL-Coverweight
hypertension
Components of MetS in pediatric population(tip of iceberg)
20%
15%
6%
2.5%
Barkai, L.: Prof. Korec memorial lectureMedical Faculty, Safaric University, Kosice25 November, 2005
![Page 14: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/14.jpg)
Metabolikus szindróma gyakoriságahazai elhízott gyermekekben és serdülőkben
ATP III: IDF:
37/110 37/110
33,6% 33,6%
Molnár Sz, Barkai L, Paragh Gy: Diabetol Hung 2006, 14 (Suppl 2): 114
Kockázati tényezők: OR (95% CI)•családi anamnézis 5,0 (1,5-9,3)•derékkörfogat 4,5 (1,3-7,9)•HOMA-IR 3,3 (1,3-6,7)•systolés RR 3,0 (1,2-5,8)•TG 2,8 (1,1-5,2)
![Page 15: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/15.jpg)
Kauzális/rizikó/predisponáló tényezők
• Genetika, epigenetika
• Környezet/életmód: inaktivitás/táplálkozás/dohányzás/alvászavar/számítógép
• Szocioökonómikus tényezők
• Szülői obesitas
• Prenatalis: kis születési súly, anyai GDM
• Postnatalis: kisgyermekkori súlygyarapodás üteme, csecsemőtáplálás
• Prepubertás: postprandiális inzulinrezisztencia
• Pubertás: preprandiális inzulinrezisztencia
![Page 16: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/16.jpg)
Pre- és postprandiális inzulinrezisztencia MetS gyermekekben
inzulin/ glucose (OGTT) HOMA-IRp=0,04 p=0,05
Tobish, Blatniczky, Barkai: Pediatric Obesity 2015, 10: 37-44
![Page 17: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/17.jpg)
Juhász és Barkai, Diabetologia Hungarica 2010; 18: 303-309
p = 0,03
1,50,14 1,20,13
![Page 18: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/18.jpg)
MS kockázati tényezői és következményei
Bussler et al. Horm Res Paediatr 2017.
![Page 19: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/19.jpg)
MetS kezeléseÁltalános cél: CV betegségek kockázatának csökkentéseRizikófelmérés (dohányzás)
• Primer intervenció: súlycsökkentés, egészséges életmód - kalória restrikció- fizikális aktivitás- étrend összetétele
• Secunder intervenció: - nincs specifikus és egységes gyógyszeres kezelés- a MS egyes komponenseinek kezelése
![Page 20: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/20.jpg)
MetS megelőzése
• Elhízás prevenciója: életmód, étrend, szokások, fizikai aktivitás
• Rizikó populáció meghatározása: családi előzmény, születési súly, gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus adrenarche, PCOS
• Gyógyszeres prevenció ?(inzulinérzékenyítők, ACE-gátlók, aszpirin stb.)
![Page 21: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/21.jpg)
Pinhas-Hamiel et al, J Pediatr 1996; 128: 608
2-es típusú cukorbetegség
![Page 22: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/22.jpg)
Rizikófaktorok:• Obesitas• Mozgásszegény életmód• Genetikai, etnikai tényezők • Pre- és postnatalis fejlődés• Pubertás• Metabolikus
szindróma/inzulinrezisztencia jelei
Pathofiziológia T2DM
![Page 23: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/23.jpg)
Epidemiológia
Prevalencia: 1,0-50,9/1000 (0-19 év)Diabetesesek: 8-46 %-a (USA)
• Etnikum/rassz• Elhízás mértéke • Fizikai inaktivitás mértéke• Szekuláris trend
![Page 24: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/24.jpg)
010002000300040005000
1-18 éves cukorbetegek száma Magyarországon2001-2014 között
DM összes T1DM T2DM
2014. évDM: 4303
T1DM: 3668 (85,2%)T2DM: 635 (14,8%)
2013. évDM: 4090
T1DM: 3618 (88,5%)T2DM: 472 (11,5%)
![Page 25: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/25.jpg)
Eriksson et al, Diabetologia 2003; 46: 190
Sz. súly T2DM (kg) incid.
(%)
-3 4,1-3,5 3,5-4 2,8>4 3,0
Prenatalis fejlődés:kis születési súly
8,6
T2DMincid.(%)
4,43,22,21,8
Postnatalis fejlődés: súlygyarapodás („early adiposity rebound”)
![Page 26: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/26.jpg)
Figyelemfelkeltő jelek
• Családi előzmény• Hypertonia• Dyslipidaemia• Acanthosis nigricans• PCOS• Prematurus adrenarche
Ságodi és Barkai, Orv Hetil 2003; 144: 67
![Page 27: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/27.jpg)
Szövődmények
Korai diabetes kezdet – szövődmények korai megjelenése
Diagnózis felállításakor incipiens retinopathia: 35,6 %Owada et al. Acta Paediatr Jap 1990; 32: 716
Diagnózis felállításakor microalbuminuria: 22 %Fagot-Campagna et al. Diabetes 1998; 47: 155A
![Page 28: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/28.jpg)
Szűrés
Túlsúlyosság – BMI > 85. percentil+ kockázati tényezők jelenléte
Kockázati tényezők:
• Familiáritás• Rassz/etnikum• Inzulinrezisztencia jelei
![Page 29: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/30.jpg)
Kezelés• Anyagcsere kontroll• Társuló betegségek (dyslipidaemia, hypertonia stb.)• Akut és krónikus szövődmények
Anyagcsere céltartomány: fiziológiás vércukor és HbA1c
Gondozás• Betegoktatás• Vércukor önellenőrzés• HbA1c
![Page 31: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/31.jpg)
Étrend, életmód
Energiabevitel csökkentése
Össz-energia: 800-1200 kcal (-30 %)•Zsírbevitel: <25-30 % (P/S>0,3; koleszterin<250 mg/die)•Fehérje: 15-20 % (40-50% állati, Na<1 g/1000 Kcal/die)•Szénhidrát: 55-60 % (natív cukor kiiktatása, rost: 20 g/1000 Kcal/die)
Energialeadás növelése, fizikai aktivitás
Heti fizikai aktivitás: > 150 perc
![Page 32: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/32.jpg)
1. Inzulinszekreciótól független szerek
a) felszívódás gátlása útján ható szerekb) biguanidokc) „inzulin-sensitizer”-ekd) renális glukóztranszporter (SGLT-2) gátlók
2. Inzulinszekréciót befolyásoló szerek
a) sulfanylureakb) incretin rendszert befolyásoló szerek
3. Inzulin
Gyógyszeres kezelés
![Page 33: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/33.jpg)
Gyógyszeres kezelés
FDA/EMEA által engedélyezett szerek:
•metformin (biguanid)•inzulin
Számos készítmény klinikai vizsgálat alatt
![Page 34: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/34.jpg)
placebo
metformin
életmód
Diabetes Prevention Program (DPP)
![Page 35: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/35.jpg)
A kardiometabolikus kórállapotok megelőzésére irányuló preventív tevékenységet a serdülőkort
megelőzően, a kisgyermekkorban (születést megelőzően) el kell kezdeni!
THM
![Page 36: Metabolikus szindróma és 2-es típusú diabetes mellitus ... - fjit.hufjit.hu/docs/ms_es_t2dm_iskolaorvosi_2018.pdf · gyarapodási ütem, sedülőkor, acanthosis nigricans, prematurus](https://reader031.fdocuments.net/reader031/viewer/2022021811/5cac7fc088c993b30b8c2e91/html5/thumbnails/36.jpg)
Köszönöm a figyelmet!