MESLEKSEL ASTIMDATAKİP ve PROGNOZ

Prof. Dr. Emel KurtEskişehir Osmangazi Üniversitesi

Göğüs Hastalıkları-Allerji BD

Konuşma akışı

• Seyir• Takip çalışmaları ile prognoz• Tedavi ve takip

MA gelişim süreci

Maruziyetbaşlangıcı Duyarlanma UzaklaşmaMA Kalıcı astım

Konak özelliği, atopi,

genetik, sigara…

Ajana maruz kalma

özellikleri, diğer: viralinf, sigara,

diğer maruziyetler

Temeldeki BHR ???

Semptomdan sonra toplam maruz kalma

süresi, tanıdaki ciddiyet

Becklake MR. Asthma in workplace, 2006

Yüksek molekül ağırlıklı maddeler

Riskli iş

Tahıllar Değirmenciler, fırıncılar

Hayvan allerjenleri Hayvan besleyici

Enzimler Deterjan işçileri, fırıncılar, ilaç sanayii

Lateks Sağlık çalışanları

Reçine İlaç sanayiinde

Deniz hayvanları Deniz mahsullerini işleyenler

Düşük molekül ağırlıklı maddeler

Riskli iş

İzosiyanatlar Sprey boyacılar, plastik, kauçuk köpük imal edenler ya da kullananlar, izolasyon malzemeleri döşeyenler

Ağaç ya da tahta tozları Orman işçileri, marangozlar,

Anhidridler Plastik ya da epoksi reçineler kullananlar

Metaller Metal endüsrisi, rafinerilerde çalışanlar

Lehimler Elektronik sanayiinde çalışanlar

Aminler Dökümcüler

Boyalar Tekstil işçileri

Persülfat Kuaförler, kimya sanayi

Akrilat Zamk yapanlar, kullananlar

İlaçlar Sağlık çalışanları, ilaç sanayii işçileri

YMA maddeler Ajanlar Çalışma alanları

Hayvanlar Evcil hayvanlar Çiftçi, veteriner, et işleyiciler Kuşlar Kümes uğraşanları, kuş besleyiciler Yarasa, fare, kobay Laboratuvar çalışanı Deniz ürünleri İstiridye yetiştiriicisi Balık Kitap yapıştırıcıları, postane çalışanları İpek böceği İpek üreticileri Tahıl akarları, pamuk kurdu Tahıl işleyici ve depolayıcı, fırıncı Karides İşleyici Yengeç İşleyici Bitkiler Buğday Çiftçi, tahıl işleyici Hububat Çiftçi, fırıncı Çavdar Fırıncı Castor bitkisi Yetiştiricisi Kahve çekirdeği Yetiştiricisi, işleyici Tütün tozu Sigara işleyici Çay İşleyicisi Pamuk, keten, kenevir Tekstil işçisi Bitki sakızları Akasya Baskı Tragakant Basım Karaya

YMA maddeler

Odun tozu Batı kırmızı sediri Ağaç işleyici Lübnan sediri Ağaç işleyici Maun Ağaç işleyici Kızıl ağaç Ağaç işleyici Meşe Ağaç işleyici Sandık ağacı Ağaç işleyici Dut ağacı Ağaç işleyici Boyalar Antakinon Fabrika boyası Karmin Kozmetik, boyalar Parafenil diamin Kürk boyacısı Hekzafiks parlak sarı Boya üreticisi Drimaren parlak mavi Boya üreticisi Sibakrom parlak kırmızı Boya üreticisi Kına ekstresi Güzellik uzmanı Enzimler Pankreas ekstersi İlaç çalışanı Basillus subtilis Deterjan üreticisi Papain Gıda işleyici Tripsin Plastik ve kauçuk çalışanı Flaviastaz İlaç çalışanı Bromelain Gıda işleyicisi Pektinaz Gıda işleyici Eritme Yumuşak kaynak Kaynakçı, elektrik işçisi

Ajanlar Çalışma alanları

DMA maddeler (MA’da %40)Madde Risk altındaki iş alanı İzosiyanatlar Toluen diizosiyanat Poliüretan, izolasyoncu, çatıcı, inceltici Difenilmetan diizosiyanat İnceltici, poliüretan köpük Hekzametilen diizosiyanat Boyacı, plastikçi Naftalen diizosiyanat Kimyacı, kauçuk işçisi Anhidritler Trimellitik anhidrit Kimya işçisi Ftalik anhidrit Boya, plastik Hekzahidroftalik anhidrit Eoksi reçineler Tetrakloroftalik anhidrit Epoksi reçineler Metaller Kromik asit Krom kaplayıcı, kaynakçı Potasyum kromat Krom işçisi, alaşımcı Platin tuzları Platin rafinerisi Kloroflatinik asit Platin rafinerisi, kimyacı Nikel sülfat Nikel kaplayıcı, kaynakçı Nikel karboksil Kimya işçisi, nikel kaplayıcı, kaynakçı Vanadyum Kazan temizleyicisi, turbin temizleyicisi Aliminyum Alimunyum çanak işçisi

DMA maddeler

İlaçlar Benzil penisilin İlaç sanayi Amfisilin İlaç sanayi Sulfatiyazol İlaç sanayi Tetrasiklin İlaç sanayi Psilyum İlaç sanayi Metildopa İlaç sanayi Salbutamol İlaç sanayi Piperazin dihidroklorür İlaç sanayi Kloramin İlaç sanayi, laboratuvar çalışanı Organofosfatlar Çiftlik çalışanı, üreticisi Değişik kimyasallar Formaldehit Laboratuvar çalışanı, morg çalışanı, izolasyoncu, tekstil işçisi Dimetiletanolamin Boya spreyleri Etilendiamin Plastik çalışanı, fotoğrafla uğraşan Persulfat tuzları Kimya işçisi, güzellik uzmanı Etilen oksit Tıbbi sterilizasyon Piretrin Kaynatıcı Amonyum tioglikolat Güzellik uzmanı Monoetanolamin Güzellik uzmanı Hekzametilenamin Güzellik uzmanı Polivinil klorür buharı Et paketleyici Aminoetiletanolamin Alimunyum eritici

Madde Risk altındaki iş alanı

DuyarlanmadaKolaylaştırıcı etmenler

1. Genetik: YMA için atopi risk.

HLA II proteinleri : diizosiyanat, anhidrit, Platin, batı sediri, hayvan proteini

Glutatyon-S- transferaz, n-asetil transferaz geni: TDI

2. Sigara: Platin, anhidrit

3. Solunum yolu infeksiyonu

4. Mevsim-iklim: Allerjen, dizel

5. İş yeri koşulları: Maruziyet en önemli belirleyici

Beckett WS. Eur Res J 1994, 7Newman Taylor AJ. Curr Opin Allergy Clin Immun 2001,1Bignon JS. AJRCCM. 1994, 149Parnia S. Ann All Asthma Immun 2001,87

Chan-Yeung M. NEJM 1995,333Chan-Yeung M, Chest 1990,98Venables KM. JACI 1990, 85

En önemli duyarlaştırıcı etmen: maruziyet Duyarlanan kişide maruziyet hastalık

gelişimi için belirleyici

Ajanın immünojenik özelliği belirleyici:

• Degradasyona dayanıklılık

• Bağlanma kapasitesi (Tersiyer yapısı)

• Proteolitik fonksiyon

• Endojen proteinlere benzerlik

Duyarlanmada önemli: Maruz kalınan maddenin dozu

• IgE aracılı duyarlanmada maruziyet için gerekli konsantrasyon:

• Un için 1-2.5 mg/m3 • Mantar alfa-amylase için 0.25 ng/m-3 • Fare allerjenleri için 0.7 mg/m-3 • Latex allerjenleri için 0.6 ng/m-3 • Odun tozu 0.2-0.4 mg/m-3

Houba R. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154Cullinan P. Occup Environ Med 1994; 51Houba R. Clin Exp Allergy 1996; 26Baur XJ. Allergy Clin Immunol 1998; 101

Duyarlanmaya yol açan konsantrasyonla semptom oluşturan konsantrasyon farklı

• Diizosiyanat:

• 5 gün 120 ppb’den yüksek konsantrasyon antikor oluşumu için gerekiyor.

• 360 ppb üzerinde BHR değişiyor.

• Daha önce duyarlanan hayvanlarda düşük konsantrasyon BHR arttırıyor = işyerlerindeki düşük seviye <5 ppb ile.

KArol MH. ToxicolAppl Pharmacol 1983; 68 Karol MH. Bull Eur Phsiopathol Respir 1987:23Aoyama K. Arch Environ Contam Toxicol 1994; 26

DuyarlanmadaMaruziyet şekli önemli değil

• Dermal ve intradermal TDI injeksiyonlarından sonra BHR gelişiyor.

• Hayvanların %25 -30’unda cilt maruziyeti ile BHR gelişiyor

• Cilt maruziyeti allerjenlere karşı IgE aracılı solunum duyarlılığı yapabilir.

Karol MH. ToxicolAppl Pharmacol 1981, 58Blaikie L. Toxicology 1995: 96

SeyirLatent dönem=Duyarlanma

Maruz kalınan ajana göre değişiklik gösterir

• DMA’da; duyarlanma ilk 2 yıl içinde, • YMA ajanlara maruz kalanlarda 2 yıldan sonra.• YMA’da: • Laboratuvar hayvanı çalışanları: Duyarlılık ilk 2

yıl içinde• Fırıncılarda daha geç.

Gautrin D. AJRCCM, 2000,162Gautrin D. ERJ 2002, 19Tarlo SM. Chest 2000, 118

Duyarlanmadan sonra Astım başlangıcı

• En erken diizosiyanatta

=ortalama 5 yıl

• Diğerlerinde 7 yıl

Maruziyetin kesilmesi ilk adım

• Semptom düzelmesi (39 168 hasta) Takip süresi= 31 ay (6-240)

• BHR’de düzelme (28 695 hasta), Takip süresi= 37 ay (6-240).

Semptom düzelmesi

Rachiotis G. Thorax 2007:62

Rachiotis G. Thorax 2007, 62

BHR’de değişiklik

SONUÇ:Semptomda düzelme 1/3:

Uzaklaşma süresi ile ilgisizBHR çoğunda kalıcı

BHR düzelme

• Maruziyetten sonra düzelme ilk 2 yıl belirgin

• Uzaklaştırma tanıyı takiben aylar içinde yapılırsa düzelme daha iyi

• Düzelse bile maruziyetle tekrar ortaya çıkar

Lemiere C. AJRCCM 1996,154Lemiere C. AJRCCM 2000,162Mapp C. Am Rev Resp Dis 1988, 137

Kötü prognoz: • 35 çalışma• İleri yaş• YMA ajanla maruziyet• Teşhis anında

maruziyetin uzun olması

• Akciğer fonksiyonunda bozulma

Prognozla ilgisiz: • Atopi• Sigara

• Semptomatik dönemin kısa oluşu seyirde önemli etkide bulunduğundan erken teşhis önemli (Kuvvetli kanıt)

• Atopi ve sigara içimi MA gelişiminde önemli değil (orta derecede kanıt)

• Cinsiyet ve Spesifik inhalasyon cevap özellikleri prognozu belirlemede yetersiz (orta derecede kanıt)

Maestrelli P. Eur Respir Rev 2012:21

Prognoz:

• Kötü prognoz belirtileri:

• Maruziyetin toplam süresi,

• Semptomlar başladıktan sonra maruziyet süresi,

• Teşhis edildiği anda astım ciddiyeti

• BHR derecesi

• Teşhis edildikten sonra maruziyete devam

• Havayolu inflamasyonu

Havayolu inflamasyonu

• Noneozinofilik havayolu inflamasyonu olanlarda teşhis anında astım ciddiyeti daha fazla

• İnhaler steroid dozu yüksek

• Astım seyri daha kötü

Lemiere C. JACI, 2013

Önleyebilir miyiz?

Önleme

• Rutin tarama bazı çalışmalarda hastalık sıklığını önlemede faydalı (Tarlo SM Occup Environ Med 2002,59)

• Semptom taramalarının hastalığın tesbitini geciktirebileceği belirtilmiş. (Brant A. Occup Environ Med 2005, 62).

• İşyerinde tarama çalışmaları daha çok semptom tesbit edilenlerin takibini yapmamıza yardım eder.

• İşe girmeden önce yapılan incelemeler işle ilişkili allerjik hastalık riski fazla olanları belirlemeye yarar. İşten uzaklaşma için kriter olamaz

Primer önleme

• Mutlaka olmalı

• Duyarlanma yapan dozun altında iş ortamı oluşturma

• Fırıncılarda unla duyarlanmanın azaldığı astım oranında azalma olduğu gösterilmiş.

Meijter T. Occup Environ Med 2011;68(3)

Sekonder önleme:

• Aralıklı taramalarla risk altındaki çalışanın duyarlılık geliştiğinde tesbiti ve erken ayırma

• YMA’da rinokonjuktivit semptomları oluştuğunda önlem alınması önerilir

• SORUN: %25-38 iş kaybı, %42-78 gelir kaybı

Vandenplas O. Eur Respir J 2003; 22

YMA’da Maruziyetin azaltılması da etkili

• Latex çalışanlarında latex içermeyen veya latex oranı düşük materyalle tamamen uzaklaşanlarla benzer düzelme sağlanmış.

• Hastalar tedavi altında bozulma yönünden takip edilebilirler.

Vandenplas O. Eur Respir J 2003;22(4):

• Sekonder önleme çalışmaları YMA’da daha iyi sonuç veriyor.

• DMA’da genelde daha kesin uzaklaşma öneriliyor (izosiyanat astımı ve odun tozu)

• TMA ile oluşanda ise kontrol altında ise maruziyet azaltılarak devam edebilir.

• İrritan astımında hafif astımlı, inhaler tedavi ile kontrol altında ise ve iş yerinde duyarlanma beklenmiyorsa işe dönebilir.

• İşle artış gösteren astımda; irritan ve duyarlaştırıcı etki iyi ayırd edilmeli. Tedavi ile kontrol altında olanlar işe devam edebilir.

Tersiyer önleme

• Tedavi prensipleri iş dışı astımla aynı• İrritan astımında erken dönemde sistemik

steroid kullanımı gerekli• Maruziyeti devam edenlerde ilaç

tedavisinin astım sürecini etkilediğine dair yeterli, kanıt yok

Riskli işte çalışan

Yapıldı

Başka eyleme gerek yok

Primer korunma(Mümkünse maruziyettamamen önlenmeli)

Maruziyet azaltma, koruma cihazları, aralıklı tarama

Yapılamazsa

Yeni olgu yok, semptom yok

Yeni olgu var/ semptom var

Riskleri yeniden gözden geçirAstım için tarama yapSemptomatik olan veya duyarlananı uzaklaştır

TEŞEKKÜRLER