Mesleksel Beceri Laboratuvarı

Mesleksel Beceri LaboratuvarıDers Kitabı - I

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Editör

Doç. Dr. Bektaş Murat YALÇINOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı

Yardımcı Editör

Doç. Dr. Füsun Artıran İĞDEOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Aile Hekimliği Ana Bilim Dalı

��

�� !��"�#��"�$�

��

�� !"#��$��"

��%&'( �!$)�"�*$+�,&-&.��)��'��+��-��+�+&/0�01-��2��3�'4�,�5��&',�5&-&�5'��-1��'%��%�-010'��'�-&'�&,�6&-�1�578��6�,�'��1�,-��3�-�&-�1�57��+�1(��-(��1�(2��8��()% 9-��6,��-�1�5 /��:��&��%�-;&6<��%�)-��=��9'��

�� !��"��#$�%&�'��()

Sevgili Eşim ve Biriciğime

V

Yazarlar

Prof. Dr. Adnan KorkmazOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp FakültesiHistoloji ve Embriyoloji Ana Bilim Dalı

Doç. Dr. Bektaş Murat YALÇINOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp FakültesiAile Hekimliği Ana Bilim Dalı

Doç. Dr. Füsun Artıran İĞDEOndokuz Mayıs Üniversitesi Tıp FakültesiAile Hekimliği Ana Bilim Dalı

Önsöz

Tıp, sanat, zanaat ve bilimi bir araya getiren çok zor bir eğitim sürecidir. Bu süreçte öğrenciler tıbbın bu üç öğesini sorumluluk, fedakârlık, ahlak ve etik gibi üstün insan nitelikleri ile azimle harmanlar. Bugün başarılı bir tıp eğitiminden bahsedilebilmek için erişkin eğitiminin (androgoji) tüm prensiplerinin müfredatla uyumundan emin olmak gerekir. Bu müfredatın önemli bir kısmını da hasta başı girişim ve fizik bakı becerileri oluşturmak-tadır. Geçmiş on yıllarda yapılandırılmadan, hastaların rızası alınmadan ve öğrenciler hazır olmadan bu uygulama becerileri tüm dünyada hastalar üzerinde gerçekleştirilmekteydi. Öğrenci bu becerileri ya tek başına, ya da başka bir arkadaşından veya bir sağlık personelinden öğrenmekteydi. Bu durum beraberinde hastaların fiziksel ve ruhsal ve zarar görme riskini be-raberinde getiriyordu. Bunun yanında tıp fakültesinden günlük pratiğinde sıkça kullanacağı uygulamalar konusunda herhangi bir eğitimi olmayan doktorlar mezun olmaktaydı. Bu sorunlara bir çözüm bulmak için ortaya Hümanistik (İnsancıl) tıp eğitimi fikri atıldı. Buna göre öğrenciler ancak yapılandırılmış, modern ölçme ve değerlendirme prensiplerine dayanan, bire bir koç eşliğinde bu becerilerde maket üstünde ustalaşmadan hasta-larda uygulayamayacaklardı. Bu yaklaşımın birçok yararı olduğu açıktı. Her şeyden önce öğrenciler çok daha hızlı olarak doktor kimliklerini be-nimseyecekler, öz güvenleri artacak ve hastalara verilen hizmetin kalitesi yükselirken, meydana gelebilecek tıbbi uygulamalarda hatalar azalacaktı. Bugün biz eğitimciler, eğitirken öğrencilerin taze dimağlarından öğren-diklerimize hala ilham alıyoruz.

Dr. B. Murat YALÇINSamsun / 2011

VII

İçindekiler

1. Mikroskop Kullanma Becerisi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2. Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi . . . . . . . . . . . . . . 21

4. Heimlich Manevrası Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5. Sıhhi El Yıkama Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

6. Steril Eldiven Giyme ve Kullanılmış Eldiveni

Çıkartma Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7. Koltuk Altından Vücut Sıcaklığı Ölçümü Becerisi . . . . . . . . . 57

8. Arteriyel Nabız Ölçümü Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

9. Arteriyal Kan Basıncı Ölçümü Becerisi . . . . . . . . . . . . . . . . 73

10. Ampul Kırma ve Flakondan Enjektöre İlaç Çekme Becerisi. . . 83

11. Dorso Gluteal Bölgeden Kas İçi Enjeksiyon Yapma Becerisi . . 93

12. İntravenöz Enjeksiyon ve İnfüzyon Yapma Becerisi . . . . . . 101

Kaynakça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

İndeks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

IX

AAP: Amerikan Pediatri Akademisi (American Academy of Pediatrics)

AED: Otomatik Dış Fibrilatör (Automated External Defibrillator)

AHA: Amerikan Kalp Birliği (American Hearth Association)

ARC: Amerikan Kızıl Haçı (American Red Cross)

ATS: Acil Transport Sistemi

CPR: Kardiyopulmoner Resusütasyon (Cardio Pulmonar Recucitation)

İKYD: İleri Kardiyak Yaşam Desteği

NAS: Ulusal Bilimler Akademisi (National Academy of Science)

SCD: Ani Kardiyak Ölüm (Sudden Cardiac Death)

SC: Yağ doku içi (Subcutane)

TYD: Temel Yaşam Desteği

NITA: Ulusal Intravenöz Terapi Birliği (National Therapy Association)

IM: Kas içi (Intramuscular)

ID: Deri içi (Intradermal)

IV: Ven içi (Intravenouse)

VF: Ventriküler Fibrilasyon

VT: Ventriküler Taşikardi

WHO: Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization)

Kısaltmalar

Erişkinde Temel Yaşam Desteği BecerisiBölüm

2

I. Amaç

Dolaşımı ve solunumu olmayan erişkin hastada tek kurtarıcı ile temel yaşam desteği (TYD) uy-gulama becerisi kazandırılması.

II. Gerekli Malzeme

• Temel yaşam desteğinin uygulanacağı erişkin maketi

• Gazlı bez

III. Tarihçe

Solunumları ve / veya dolaşımları duran kur-banları kurtarmak için yapılmaya çalışılan uy-gulamalar tıp tarih boyunca denenmiştir. Resü-sitasyonla ilgili ilk bilgiler Mısır mitolojisinde, İncil’de ve anekdot niteliğindeki raporlarda bulunur. M.S. 177’de, Yunan bilim adamı Galen torakotomi yaptığı bir domuzda kendiliğinden şişebilen bir yastıkçıkla ventilasyon sağlamış-tır. Paracelsus trakeotomi yapılan bir domuzda trakeal tüp yardımıyla ventilasyon gerçekleştir-miştir. 1755 yılında, İskoç cerrah John Hunter pozitif ve negatif basınç ile etkin ventilasyon sağlayan kendiliğinden şişebilen bir yastıkçık geliştirilmiştir. Ağızdan ağza gerçekleştirilen ilk suni solunum 1744’de resüsite edilmeye ça-

lışılan bir maden işçisine uygulanmış, 1796’da üflenen havanın güvenli olduğu deneysel ola-rak gösterilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri başkanı Abraham Lincoln suikaste uğradığı zaman, ABD ordusundan bir doktor ağızdan ağza solunum ve göğüs kompresyonu ile onu canlandırmaya çalışmış ancak başarılı olama-mıştır. Alman cerrah Trendelenburg 1871’de bir trakeal tübün distal bölümünü çevreleyen şişebilen bir cep geliştirmiştir. Dolaşımı sağ-lamak için uygulanan göğüs kompresyonu ta-nımlamalarına en erken, 18. yüzyıla ait tarih-sel tıp literatüründe rastlanabilir. Herholdt ve Rasn tarafından 1794 yılında önerilen elektrik defibrilasyon, 1900’lerin başında Cleveland, Ohio’da hayvan araştırma laboratuvarında ve 1928 yılında Kowenhoven tarafından uygulan-mıştır. 1856 yılında Marshall Hall resisütasyon konusundaki genel yargıların değişmesinde toplum ve tıp camiası üzerinde çok etkili bir rol oynadı. Hall yeniden canlandırma çabalarının olay yerinde başlaması gerektiğini, hastanın bir tıp birimine naklinin gereksiz zaman kaybına neden olduğunu, kurbana sıcak hava üflemenin yarardan çok zarar verdiğini belirtti. Kurbanın geriye doğru kaçan dilinin, hava yolunu tıkadığı için geri çekilmesi yararlı olacaktı. Artan nüfus, savaşlar ve doğal afetler hastane dışı ölümlerde artışa yol açmış ve 1900’lerin ikinci yarısından itibaren CPR hastane dışına taşınmıştır. Tıp dışı personel TYD kursları ile yetiştirilmiş ve CPR

7

Doç. Dr. Füsun Artıran İğde

8 BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

A. Airway (Havayolu açıklığının sağlanması) B. Breathing (Solunumun başlatılması ve sür-

dürülmesi) C. Circulation (Dolaşımın devam ettirilmesi)

V. Epidemiyoloji

ABD’de yılda en az 350 bin kişi, 90 saniyede bir kişi ani kalp durması ile karşı karşıya kalmak-ta, bunların çoğuna çevrede bulunan kişilerce veya acil sağlık hizmeti sunan profesyonellerce CPR uygulanmaktadır. Uzamış anoksi, spontan dolaşımın sağlanmasındaki yetersizlik, nörolo-jik yıkım ve diğer komplikasyonların birlikteliği yaşam şansını azaltsa da binlerce kişi bu prob-lemlerle başa çıkmakta ve normal yaşamlarına geri dönmektedir. Ani kardiyak ölüm [Sudden Cardiac Death, (SCD)], genellikle belirtilerin başlamasından itibaren bir saatten az bir süre içinde, ani bilinç kaybıyla belirti veren, kardi-yak bir nedene bağlı, beklenmeyen doğal ölüm olarak tanımlanır. SCD insidansı yaşla beraber artmakta ve erkeklerde 2–3 kat daha fazla gö-rülmektedir. Ani kardiyak ölüm [Sudden Cardiac Death, (SCD)], genellikle belirtilerin başlamasından itibaren bir saatten az bir süre içinde, ani bilinç kaybıyla ortaya çıkan, kardiyak bir nedene bağ-lı, beklenmeyen doğal ölüm olarak tanımlanır. SCD insidansı yaşla beraber artmakta ve erkek-lerde 2–3 kat daha fazla görülmektedir. SCD’de kalp aritmileri ile Resusitasyon başarısı arasında bir ilişki bulunmaktadır. Hastanın kalbinin ilk ritmi asistol veya na-bızsız elektriksel aktivite olduğunda yaşama şansı düşüktür. Resusitasyon hastane dışında yapıldıysa kurbanların %10’undan azı hastane-ye ulaşabilmekte ve ulaşsa dahi çok azı tabur-cu edilene kadar yaşayabilmektedir. İlk ritim uzamış ventriküler taşiaritmi olduğunda ya-şama oranı çok daha iyidir ve ventriküler fib-rilasyonu (VF) olan hastaların % 25’i taburcu edilebilmektedir. Hemodinamik olarak karar-sız ventriküler taşikardi (VT)’de yaşama oranı % 65 - 70’tir. SCD’ de yaşama şansının artışı

ile ilgilenen organizasyonlar TYD ve İleri Kalp Yaşam Desteğinin (İKYD) kurallarını belirle-mişlerdir. 1954 yılında, Elam ve arkadaşları ağız-maske yöntemi kullanarak kurtarıcının verdiği nefesteki gazları kullanan yapay solunumu ta-nımladılar. Ağızdan ağza solunum ise 1958 yı-lında Peter Safar tarafından geliştirildi. Kapalı göğüs masajı 1960 yılında Kowenhoven, June ve Knickborker tarafından yeniden yapılandırıldı. Modern çağın solunum veya kardiyak fonksi-yonların durması ile meydana gelen ölümün geri döndürülmesini sağlamak için yapılan CPR, suni solunum, kapalı göğüs kalp masajı ve elektrik defibrilatörünün birlikte kullanılması-nı içeren bir dizi pratik tekniğin kombine edil-mesi ile başlamıştır. Amerikan Kalp Birliği [American Heart As-sociation, (AHA)] ve Ulusal Bilimler Akademisi [National Academy of Sciences, (NAS)], 1974 yılında CPR ve acil kardiak bakım konusunda standardize edilen en yeni bilgileri yayınlamış-lardır. Bugün için TYD ve İKYD temel tıp eğiti-minin ayrılmaz bir parçası haline gelmiş ve pek çok nedene bağlı olarak hastalarda gelişen arrest, CPR uygulamaları ile geri döndürülebilmekte-dir.

IV. Kardiopulmoner Resusitasyon (CPR) Tanımı

Kardiopulmoner Resusitasyon [Cardiopulmonar Ressüsitation, (CPR)], nedeni ne olursa olsun yaşamı herhangi bir şekilde kesintiye uğramış bir insanı yeniden yaşama döndürme çabasıdır. Dolaşımın durması veya solunumun önemli öl-çüde depresyona uğraması, acil olarak tedavi ge-rektirmektedir. İlk önce ya kalp, ya da akciğer ye-tersiz durumda kalabilir. Ancak bu iki olay genel olarak birbiriyle yakından ilgilidir. CPR’da AHA tarafından yaygınlaştırılan “ABC” yaklaşımı te-mel tedavi prensibidir ve temel yaşam desteğini oluşturur.

9BÖLÜM 2 Erişkinde Temel Yaşam Desteği Becerisi

VII. İleri Yaşam Desteği (İYD)

İleri yaşam desteğinde de yine TYD deki hava yolu açıklığı, solunumu değerlendirip, ventilas-yona başlama, nabzı değerlendirip toraks komp-resyonu yapma, ventriküler fibrilasyon / ventri-küler taşikardiyi defibrile etme sıralaması vardır. Fakat daha ileri donanım ve tekniklerle daha üst düzeydedir ve ilaçlar kullanılır. İleri yaşam des-teği sırasında erken defibrilasyon ve öncesinde yapılmış olan kesintisiz temel yaşam desteği uy-gulaması hayati önem taşımaktadır. İleri yaşam desteği sırasında erken defibrilasyon ve öncesin-de yapılmış olan kesintisiz temel yaşam desteği uygulaması hayati önem taşımaktadır.

VIII. Yaşam Zinciri

Hastane dışında veya içinde monitörize olmayan hastalarda gerçekleşen arrest durumunda uygu-lanan resüsitasyon dört ana basamağı takip eder. Amerikan Kalp Birliği sırayla yapılması gereken bu dört basamağı yaşam zinciri olarak adlandır-mıştır (Şekil 2.1).

kardiyopulmoner resusitasyona ne kadar erken başlanırsa o denli yüksektir. Belirli vakalarda kalpte düzenli elektrik aktivitenin (otomatik dış defibrilatörler [Automatic external defibrillator, (AED)]) kullanılarak yeniden kurulmasına bağ-lıdır. Defibrilatörlerin özellikle halka açık yer-lerde (okul, havaalanları, alışveriş merkezleri v.b.) kullanılması kurbanların yaşama oranını daha da artırmaktadır. Örneğin, defibrilatörle-re hemen ulaşımın mümkün olduğu rehabili-tasyon merkezlerinde %80’in üzerinde yaşama oranları bildirilmiştir.

VI. Temel Yaşam Desteği (TYD)

Temel Yaşam Desteği (TYD) terimi, ani kardiyak arrest, kalp krizi, şok, yabancı cisme bağlı hava-yolu obstrüksiyonu gibi nedenlerin tanınarak, basit hava yolu araçları veya koruyucu yüz ör-tüleri dışında hiçbir araç-gereç kullanmaksızın hava yolu açıklığının devam ettirilmesi ve solu-num ile dolaşımın desteklenmesini ve OED ile defibrilasyonu kapsamaktadır.

ŞEKİL 2.1 Yaşam Zinciri.

Erken tanıYardım istemek

Kardiyak arrestiönlemek

Zaman kazanmak

Erken CPR Erken defibrilasyon

Resüsitasyon sonrası bakım

Kalbi tekrar çalıştırmak

Yaşam kalitesini korumak

TYD


perfüzyonu sağlayan bir ritim oluşturabilme-sine rağmen dolaşımın devamı için yeterli olamamaktadır. Uzun dönem yaşam şansını arttırmak için sonrasında İKYD uygulaması gerekmektedir. Güvenli hava yolunun temini (endotrakeal entübasyon) ve damar yolunun açılarak ilaç tedavisinin başlanması resüsi-tasyonun başarıya ulaşması için yapılması gerekli son halkayı oluşturur. Birçok ülkede ambulanslarATS’nin çağrıdan sonra olay ye-rine gelmesi, 7–8 dakika veya daha uzundur. Bu kritik zaman diliminde kazazedenin ya-şama şansı, daha çok halktan kurtarıcıların uygulamalarına bağlıdır.

IX. Temel Yaşam Desteği (TYD) Basamakları

1. Çevre Güvenliği

Kurtarıcı her şeyden önce ortam güvenliğini kontrol etmeli ortam uygun değilse bunu sağla-malıdır. Genel kural olarak hasta ve kurtarıcının güvenli bir ortamda bulunmasıyla TYD başlatı-lır.

2. Bilinç Durumunun Değerlendirilmesi

Ortam güvenliğini sağlayan kurtarıcı daha sonra hastanın bilinç durumunu değerlendirmelidir.

Yaşam zincirini oluşturan halkalar;1. Acil durumun erken tanınması ve Acil Tıp

Servisinin (ATS) erken aktivasyonu. Yaşam zincirinde ilk halka tıbbi tedavinin erken dönemde sağlanmasıdır. Hastane dışında gerçekleşen arrestlerde resüsitasyon yapacak ekibin eğitimli olması ve sağlık kuruluşuna mümkün olan en erken dönemde ulaşım ha-yati önem taşımaktadır. Ülkemizde de çoğu Avrupa ülkesinde olduğu gibi bu ekibe ula-şılması için 112 numarası kullanılmaktadır.

2. CPR’nın erken başlatılması Yaşam zinciri-nin ikinci halkası CPR’dir. Hastane dışında-ki arrestlerde, CPR’nin ilk dört dakika içine başlaması başarılı resüsitasyon ve yaşam şan-sını iki kat artırmaktadır. CPR’ın ana öğeleri olan ağızdan ağza / buruna solunum (kanın oksijenlenmesi) ve göğüs masajı (kan akımı-nın sağlanması) sayesinde kalp ve beynin ar-rest sırasında canlılıkları korunmaya çalışılır.

3. Erken defibrilatör kullanımı. Yaşam zinci-rinin üçüncü basamağı erken defibrilasyon-dur. CPR ile birlikte OED, kollapstan sonra 3-5 dakika içinde kullanıldığında yaşam şan-sı %49-%75 gibi oldukça yüksek oranlarda-dır.

4. Sağlık personeli tarafından ileri kardiyak yaşam desteği ve resüsitasyon sonrası bakı-mın erken dönemde başlatılması. İleri Kalp Yaşam Desteği (İKYD) yaşam zincirinde son halkadır. Defibrilasyon bazı durumlarda

ŞEKİL 2.2 İyileşme (recovery) pozisyonu.


4. Havayolu Açıklığının Sağlanması

Açık bir hava yolunun sağlanması, ilk ve en önemli ihtiyaçtır. Hasta sert bir yüzeyde sırt üstü (supin) pozisyona getirilmelidir. Ağız içindeki kusmuk, kan pıhtısı, takma diş ve tüm diğer yabancı cisim-ler hava yolunu tıkayabilirler. Çocuk ve yetişkin-lerde ağız boşluğunda görünür bir yabancı cisim varsa çıkarılmalı ancak körleme olarak parmak-larla ağız boşluğu temizlenmeye çalışılmamalıdır. Kurtarıcı parmağını hastanın gırtlağının arkasına kadar sokup, eğer ağzın içini görebiliyorsa yaban-cı cismi parmağıyla çekip çıkartabilir (Resim 2.2). Bu işlemi yaparken yabancı cismi nefes yolunun daha da derinlerine itmemek için çok dikkatli olmak gerekir. Solunum yolunun bu gibi yabancı cisimler ile tıkanması halinde sırta vurma ya da karnın üst kısmına basınç uygulanabilir (Bakınız Bölüm 3; Heimlich manevrası). Bilincini kaybetmiş bir kimsede gevşeyen çene aşağıya ve arkaya devrilir, dil ve farenksi tıkar. Bu tıkanmayı önlemek amacıyla kurtarıcı bir elin 2. ve 3. parmağını çene altına koyar ve diğer elini kazazedenin alnına yerleştirip, her iki elinin hareketi ile baş geriye doğru yönlendiri-lir, mandibula yukarı kaldırılır ve ağız açılır. Bu harekete “baş-çene manevrası” (head tilt - chin lift) adı verilmektedir. Bu manevra her yaştaki hastada aynı şekilde uygulanır (Resim 2.3). Kafa ve boyun travması olmayan hastalarda sağlık personeli baş çene manevrasını uygulamalıdır. Eğer sağlık personeli olan kurtarıcılar servikal

Omuzlarından tutup, hafifçe sarsıp, ‘İyi misiniz?’ “Adınız ne” diye sorarak hastaya sözel ve dokun-sal uyaran verip bilinç durumunu kontrol etme-lidir (Resim 2.1). Hastada solunum ve dolaşım var ve travmaya uğramamışsa iyileşme (Reco-very) pozisyonuna getirilir ve daha sonra yardım çağrılır (Şekil 2.2). İyileşme pozisyonu, normal solunumu ve efektif dolaşımı olan fakat bilinç-siz durumdaki mağdurlarda kullanılır. Bu sayede hastanın hava yolu açıklığı devam ettirilir, hava yolu tıkanıklığı ve aspirasyon riski azaltılır.

3. Acil Transport Sisteminin (ATS) Harekete Geçirilmesi

Sağlık personeli, hastane dışı ani kollaps duru-munda tek başınaysa ve erişkin hastanın bilinci kapalı ise (hareket etmiyor ve uyarılara cevap vermiyor) derhal acil transport sistemini (ATS) harekete geçirmelidir. Bu amaçla 112 aranır ve hasta, olayın oluş tarzı ve hastanın yeri konu-sunda çok net bilgiler verilir. Sonrasında AED temin edilmeli; CPR uygulamak ve gerekirse de defibrilasyon yapmak için hastanın yanına geri dönmelidir. Tüm çocuk ve infantlarda (süresi bi-linmeyen tanıksız ani kollapslı çocuk ve infantlar hariç), boğulma ve ilaç aşırı dozu gibi hipoksiye bağlı arrest gelişen tüm hastalarda öncelikle beş kez (yaklaşık iki dakika) CPR uygulamalı daha sonra 112 aranmalıdır. Birden fazla kişi ortamda mevcutsa, bir kişi yardım çağırırken diğeri has-tayı değerlendirmelidir.

RESİM 2.1 Bilinç kontrolü. “Nasılsın?” sorusu. RESİM 2.2 Hava yolundan yabancı cisim çıkarılması.


en fazla 10 saniye içerisinde değerlendirilir (Re-sim 2.5). Kurtarıcı yanağını hastanın ağzına yak-laştırırken, nefesini yüzünde hissetmeye çalışır. Aynı anda soluk seslerini dinlerken bir yandan da gözleri göğüs kafesinin hareketlerini izler. Bak-dinle-hisset sırasında hastanın soluduğu tespit edilemezse başçene manevrası ile hastanın havayolu açıklığı sağlanır. Hastanın havayolu açık değil veya Ani Kardiyak Arrestin ilk daki-kalarında görülen soluk kesilmeleri yaşanıyorsa yanlış değerlendirmelerden kaçınıp kurtarıcı soluğun verilmesi gerekir (Erişkinde düzensiz, kısa, iç çekme tarzında nefes alma, agonik soluk kesilmeleri solunum yokmuş gibi değerlendiri-lir). Hastanın alnında bulunan elin baş ve işaret parmakları ile hastanın burun delikleri kapatı-lır (Resim 2.6). Mümkünse hastanın ağzı temiz bir bez veya mendille örtülür. Daha sonra nor-mal derinlikte bir nefes alınıp hastanın ağzını tümüyle kavrayacak şekilde bir saniye süreyle hava verilir. Her bir nefes bir saniye sürecek ve göğüs kafesinin fark edilecek şekilde yükselme-sini sağlayacak şekilde olmak üzere, iki kurtarıcı soluk verilir (Resim 2.7). Normal bir soluk ye-rine derin bir nefes alıp vermek kurtarıcıda baş dönmesine, hastada da hiperventilasyona neden olur. Ventilasyon zorluğunun en yaygın nedeni havayolu açıklığının sağlanamamış olmasıdır. Bu nedenle ilk kurtarıcı nefesten sonra, göğüs kafe-

yaralanmadan şüphelenirse, havayolu açıklığını, kafayı ekstansiyona getirmeden “çene itme” (jaw thrust) manevrası ile sağlamalıdırlar. Fakat ha-vayolu açıklığını ve yeterli solunumu sağlamak CPR’da öncelikli olduğundan, eğer çene itme manevrası ile havayolu açıklığı sağlanamazsa, travma hastalarında da baş çene manevrası uygu-lanmalıdır (Resim 2.4). Halktan kurtarıcılar ise havayolu açıklığını travmaya uğramış ya da uğ-ramamış hasta grubunda yalnızca baş çene ma-nevrası ile sağlarlar. Çene itme manevrası hem öğrenmesi hem de uygulaması zor olduğundan ve spinal incinmeye neden olmadan etkili bir biçimde yapılamadığından, halktan kurtarıcılar için bu manevra tavsiye edilmemektedir. Spinal yaralanmadan şüphelenilen hastalarda, immo-bilizasyon aletleri yerine manüel spinal hareket kısıtlaması tercih edilmelidir. Servikal boyunluk gibi immobilizasyon aletleri CPR sırasında hava-yolu açıklığını sağlamayı zorlaştırdığı gibi, kafa travmalı hastada intrakraniyal basınç artışına neden olabildiğinden manüel spinal hareket kı-sıtlaması daha güvenilirdir. Bununla birlikte spi-nal immobilizasyon aletleri hastanın transportu sırasında gerekli olmaktadır.

5. Solunumun Değerlendirilmesi

Havayolu açıklığı baş-çene manevrası ile sağla-nırken, “bak-dinle-hisset“ yöntemi ile solunum

RESİM 2.3 Baş çene manevrası (Her iki elin kombine hareketine dikkat ediniz).

RESİM 2.4 Çene itme manevrası.


hava mideye geçer. Gastrik inflasyon riski yük-sek proksimal havayolu basıncı ile artar, alt öze-fagiyal sfinkter açılma basıncı ile azalır. Bu riski en aza indirmek amacıyla her bir kurtarıcı soluk bir saniye süresince fark edilebilir göğüs kafesi yükselmesi oluşturacak şekilde verilir İki CPR eğitimli kurtarıcının varlığında (biri solunumla, diğeri dolaşımla ilgilenir), göğüs kompresyonlarına ara vermeksizin, bağımsız bir şekilde dakikada “8–10” kez olacak şekilde hasta ventile edilmelidir.

Ağızdan ağıza solunumda bariyer aletleri

Bu aletler enfeksiyon geçiş riskini azaltmadığı gibi, hava akışına engel oluşturabilirler. Bari-yer aletleri kullanılıyorsa bunlar kurtarıcı so-luk vermekte gecikmeye neden olmamalıdırlar. Bazı maskeler oksijen girişi içerirler. Eğer ok-sijen kullanımı uygunsa, sağlık personeli mini-mum 10-12L/dk akış hızında oksijen başlama-lıdır.

Ağızdan buruna ve ağızdan stomaya ventilasyon

Kazazedenin ağzının ciddi şekilde yaralanma-sı nedeniyle açılamaması, suda boğulma gibi ağızdan ağza solutmanın mümkün olmadığı durumlarda, ağızdan buruna ventilasyon tavsi-ye edilmektedir. Trakeal stoması olan hastalarda ağızdan stomaya kurtarıcı soluk verilir.

sindeki yükselme görülemezse, baş - çene ma-nevrası ile havayolu açıklığı yeniden sağlanmalı daha sonra ikinci kurtarıcı nefes verilmelidir. CPR sırasında akciğerlere kan akımı önemli ölçüde azaldığından, yeterli ventilasyon perfüz-yon oranı, normalden daha düşük tidal hacim ve solunum sayıları ile sürdürülebilir. Bu durumda sırasıyla üç ana komplikasyon oluşur; regurjitasyon (mide içeriğinin geri gel-mesi), aspirasyon (bu içeriğin solunum yoluna kaçması) ve diyafram elevasyonu (solunuma yardımcı olan diyafram kasının yükselmesi). Bu durumda akciğer hareketleri sınırlanır ve respi-ratuvar komplians azalır. Özefagustaki (yutak borusu) basınç, alt yutak ösefagiyal sfinkter ba-sıncını aşarsa, her bir kurtarıcı solukla verilen

RESİM 2.5 Bak, dinle, hisset. RESİM 2.6 Kurtarıcı nefes için hazırlıklar.

RESİM 2.7 Kurtarıcı nefesin verilmesi.


ve ventilasyon sağlayıcıları değişmelidir. Dakika-da 12’den fazla soluk vermek intratorasik basıncı arttırır, kalbe venöz dönüşü azaltır. Venöz do-nüşün azalması, kardiyak out-putun dolayısıyla da koroner ve serebral perfüzyonun düşmesine neden olur. CPR sırasında aşırı ventilasyondan kaçınmak ve dakikada “8–10” kez solutmak çok önemlidir.

Krikoid bası (Sellick Manevrası)

Krikoid kıkırdağa uygulanan basınçla, trakea posteriora itilir, osefagus servikal vertebraya doğru komprese edilir. Bu manevra ile ambu ve maske ile yapılan solutmada mide şişmesi önle-nebilir, regürjitasyon ve aspirasyon riski azaltıla-bilir. Krikoid bası için genellikle, kompresyon ve ventilasyon işini yapanların dışında bir üçüncü kişiye ihtiyaç vardır ve hastanın şuurunun ta-mamen kapalı olması gereklidir. Çocukta Sellick manevrası yaparken trakeayı obstrükte etmekten kaçınılmalıdır

6. Dolaşımın Değerlendirilmesi

Solunum, öksürük veya hasta hareketleri, dolaşı-mın değerlendirilmesinde çok önemlidir. Sağlık personeli nabız varlığını 10 saniye içinde değer-lendirmelidir. Eğer 10 saniye içinde nabız alına-mazsa, göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır. Kazazedenin spontan dolaşımı mevcut (palpe edilen nabzı var) fakat solunumunun desteklen-

Maske ile ventilasyon

Balon maske ventilasyonu oda havasında veya oksijenle uygulanabilir. İleri havayolu sağlan-madığından, gastrik şişme ve onun komplikas-yonlarına neden olabilir. Maske kullanıldığında, her soluk bir saniye süreyle ve yeterli göğüs ka-fesi yükselmesi sağlayacak hacimde verilmelidir. Regürjitasyonun görülebilmesi için maske şeffaf olmalı, yüze sıkıca oturmalı, hem ağzı hem de burnu kapatmalıdır. Uygun ve yeterli maske kul-lanımı için, tek kurtarıcı bir yandan çene kaldır-ma ile havayolu açıklığını sağlarken, bir yandan da maskeyi hastanın yüzüne yapışık tutmalı ve maske balonunu sıkarak ventilasyonu sağlama-lıdır. Bu arada göğüs kafesinde yeterli yükselme-nin olduğunun gözlemlemesi gerekir. İleri hava yolu sağlanmadığı müddetçe, iki kurtarıcı soluk ardından 30 kardiyak kompresyon şeklinde dön-güler şeklinde devam eder. Kurtarıcı soluklar kompresyon bitince verilir, kurtarıcı soluklardan sonra kesintiye uğratmaksızın yeniden kardiyak kompresyona geçilir (birbirine bağımlı).

İleri hava yolu ile ventilasyon

CPR sırasında ileri hava yolu sağlanırsa, komp-resyon ve ventilasyon birbirinden bağımsız ya-pılır. Bir kurtarıcı dakikada 100 kardiyak komp-resyon uygularken, diğeri dakikada “8–10” kez hastayı solutur. Böylece kardiyak kompresyonlar kesintiye uğramaz. İki dakikada bir kompresyon

RESİM 2.9 Karotid nabzın kontrolü.RESİM 2.8 Troid kıkırdağın üzerine parmakların yerleştirilmesi.


zaman harcanmamalıdır. Resüsitasyonda solu-numla birlikte dolaşımın da yapay olarak sürdü-rülmesi gereklidir.

7. Kardiyak Masaj

Göğüs kompresyonu, sternum kemiğinin alt yarısına ritmik olarak uygulanan basınç yoluy-la intratorasik basınç artışı ve kalbin doğrudan kompresyonu ile kan akımının sağlanması işle-midir. Kouwenhoven ve arkadaşları göğsün dı-şından kalbe uygulanan masajının, kalbin ster-num ve vertebralar arasında sıkışmasına neden olduğunu bununda kan akımını gerçekleşmesine neden (kardiyak pompa mekanizması) olduğu-nu belirttiler.

mesi gerekiyorsa, dakikada 10–12 (5–6 saniyede bir) kurtarıcı soluk verilmelidir. İleri hava yolu sağlanmış olsun ya da olmasın, her kurtarıcı so-luk bir saniye üzerinde ve fark edilebilir göğüs kafesi yükselmesine neden olacak hacimde veril-melidir. İki dakikada bir yeniden nabız kontrolü yapılmalıdır. Nabız kontrolü sırasında da 10 sa-niyeden daha fazla zaman harcanmamalıdır. Bilinci kapalı kişide kardiak arreste (kalp durması) karotis nabzının alınamamasıyla karar verilir. Karotis nabzı için tiroid kıkırdağın üzeri-ne elin ikinci ve üçüncü parmaklarının pulpala-rı konularak (Resim 2.8) yavaşça laterale trakea ve sternocleidomastoid kası arasında kaydırılır. Sternocleidomastoid kası sınırında medialde parmak uçlarında karotid arterin nabzı hisse-dilir (Resim 2.9). Bunun için 10 saniyeden fazla

RESİM 2.11 Sternumun orta kısmının tespiti.RESİM 2.10 Meme uçlarının tespiti.

RESİM 2.13 İşaret parmağının diğer parmağın yanına gelmesi.RESİM 2.12 Orta parmağın ksifoid çıkıntıya yerleştirilmesi.


sağlamak üzere aşağıya hızlı ve sert bir şekilde kompresyon yapar (Resim 2.16). Bu hamle ster-numu 4–5 cm. kadar içeriye doğru çökertmelidir (Resim 2.17). Her kompresyondan sonra göğsün tamamen normal şekline gelmesi beklenmeli ve kompresyon/relaksasyon süreleri mümkün ol-duğunca eşit tutulmalıdır. Baskı kaldırıldığında her iki el toraks üzerindeki yerinden ayrılmama-lıdır Etkin bir göğüs kompresyonunun yapılması, TYD uygulanırken vücuda gerekjli kan akımı perfüzyonu açısından çok önemlidir. Kalp masajı hızı dakikada 100 kompresyon şeklinde yapılmalıdır. İki kurtarıcının yaptığı ve entübe edilmemiş infant ve çocukların resusitas-yonlarında puberteye kadar kalp masajı / suni solunum (kompresyon / ventilasyon) oranı 15’e 2’dir. Tek kurtarıcının yaptığı entübe edilmemiş infant, çocuk ve erişkinlerin resusitasyonlarında ise bu oran 30’a 2’dir. Kurtarıcıların görev değişimleri, nabız kont-rolü, ritim analizi, AED kullanmak veya ileri hava yolu sağlamak gibi zorunlu diğer aktivite-ler için bile minimal kesintili göğüs kompresyo-nunu tavsiye edilir. Göğüs kompresyonuna 10 saniyeden uzun süre ara verilmemelidir. Eğer hasta tehlikeli bir ortamda değilse ya da travma hastasında cerrahi müdahale gibi bir gereklilik yoksa, CPR uygulanırken hareket ettirilmemesi gerekir. Yorgunluk da kompresyonun etkinliğini

Kalp masajı yapılacak kazazede ilk olarak dö-şeme veya yatak tahtası gibi sert ve düz bir yere sırtüstü yatırılmalıdır. Kravat ve kemer gibi sıkan giysiler gevşetilmelidir. Ayaklarının yerden yük-seltilmesi venöz dönüşü kolaylaştırabilir. Kalp masajı uygulayacak kimse hastanın yanında, ayakta ya da diz üstü vaziyette, kalçası ya has-tanın göğsüyle aynı hizada ya da biraz yukarı-da olmalıdır. Kompresyon bölgesi seçilirken iki yöntem kullanılır. İlki meme uçlarını birleştiren çizginin orta noktasını, stenumunun alt yarısı-nın ortasını tespit etmektir (Resim 2.10–2.11). Bir elinin topuğu tarif edilen noktaya konduktan sonra diğer el bunun üzerine aynı yöne bakacak şekilde yerleştirilir. İkinci metotta kurtarıcı bir eliyle hastanın kot kavsini palpe eder ve her iki kot kavsinin bir-leştiği noktaya (ksifoid çıkıntı) orta parmağını yerleştirir (Resim 2.12). Orta parmağın yanına işaret parmağın yerleştirir (Resim 2.13) ve diğer elin topuğunun işaret parmağının yanına, orta hat üzerinde, avuç içi ve parmaklar hastaya değ-meyecek şekilde göğüs kafesi üzerine yerleştirir (Resim 2.14). Daha sonra diğer elini hastanın göğsünün üzerindeki bu elin üzerine yerleştirilir (Resim 2.15). Hangi metotla belirlerse belirlensin kurtarıcı her iki kolunu da düz durumda tutarak (kollar dirseklerden kırılmamalıdır), kendi gövdesi-nin üst bölümü ağırlığıyla 40–50 kg. bir basınç

�

RESİM 2.15 İki elin pozisyon alması.RESİM 2.14 Diğer elin ayasının orta hatta bu parmakların yanına yerleştirilmeleri.


kurtarıcılar, kurtarıcı soluk verme konusunda is-teksiz iseler, (en iyi CPR modelinin ventilasyon ve kompresyonu birlikte uygulanmak olmasına rağmen) sadece kompresyonlu CPR uygulamaya teşvik edilmelidirler.

8. Defibrilasyon

Tanıklı travmatik olmayan erişkin acil kardiak arrestte en yaygın kalp ritmi ventriküler fibri-lasyon olduğundan kısa sürede sağlanabiliyorsa tüm TYD kurtarıcıların defibrilatör kullanması önerilir. Aramadan sonra cankurtaranın gelmesi (ATS) 4–5 dakikadan daha uzun sürecekse, TYD kurtarıcıları hastanın kalbinin ritmini kontrol edip, defibrilasyon uygulamadan önce, kısa bir süre (2 dakika veya 5 siklus) CPR uygulamalıdır. Arrest halka açık bir yerde olmuş ve AED hemen ulaşılabilecek bir konumda ise OED eğitimi al-mış halktan kurtarıcılar en kısa sürede defibrila-tör kullanılmalıdır. İlk doz şoktan sonra CPR yapmak, tekrar-layan şokların yararından daha fazladır. Şokla-ma sonrası önce 2 dakika CPR yapılır, 2 dakika sonrasında ritim kontrol edilir. Eğer ritim hala ventriküler fibrilasyon, nabızsız ventriküler taşi-kardiyse defibrilasyon tekrarlanır. 2 dakika CPR uygulandıktan sonra tekrar ritim kontrolü yapı-lır. Çocuk hastalarda ilk doz 2 joule/kg ile defib-rilasyon, 2 dakika CPR, daha sonra ritim kontro-lü, ventriküler fibrilasyon / nabızsız ventriküler

azaltan önemli faktörlerdendir. Bu nedenle iki kişi ile yapılan resusitasyonlarda 2–5 dakikada bir karşılıklı görev değişimi yapılması hasta için faydalıdır. Dış kalp masajı yapılırken çeşitli yaralanma-lar meydana gelebilir. Ancak uygulama gerekli şekilde yapılırsa, bunlar önemsenmeyecek dere-cede küçüktür. Kostokondrol ayrılma (Kabur-gaların sternum ile birleştiği yerden ayrılması) veya kaburga kırıkları meydana gelebilir. Kalp masajı sırasında, göğüs kafesine bastırılırken bu tip yaralanmaları önlemek mümkün olmayabilir. Bu çeşit bir yaralanma, başarılı bir CPR ile has-tanın hayatı kurtarıldığında, oldukça önemsiz bir komplikasyondur. Karaciğer laserasyonu, dış kalp masajının en ağır (bazen de öldürücü olan) komplikasyonudur. Bunun nedeni, masaj sırasında sternumun çok aşağılarına bastırılma-sıdır. Bu yüzden kalp masajı yaparken processus xiphoideus üzerine kesinlikle bastırılmamalıdır Yalnızca kompresyonlu CPR

Hem halktan kurtarıcılar hem de sağlık perso-neli ağızdan ağza solunum yapma konusunda isteksiz olabilir. Yapılan çalışmalarda sadece kardiyak kompresyon yapıldığında CPR sonuç-larının, hiç CPR yapılmayanlardan çok daha iyi olduğu görülmektedir fakat en iyi sonuçlar hem kurtarıcı soluk verme hem de kardiyak kompres-yonları birlikte uygulama ile elde edilir. Halktan

�

RESİM 2.17 Sternumu içeriye doğru çökmesi.RESİM 2.16 Uygun masaj postürü.


grupları için resüsitasyonu sonlandırma ölçütü olarak kazazedenin yaşam belirtileri göstermesi, acil destek ekibinin olay yerine ulaşması, hasta ve ekibin daha ileri bakım olanaklarına sahip bir hastaneye varması, kurtarıcının yorgunluktan tükenmesi veya 10 dakika, 30 dakika gibi fark-lı zaman aralıkları gündeme gelmiştir. Bu karar için tek bir ölçüt ya da zaman aralığı henüz net olarak ortaya konulmamıştır.

taşikardi devam ediyorsa tekrar 4 joule/kg ile de-fibrilasyon önerilir. 1 yaşın altındaki çocuklarda defibrilasyon kullanımı tavsiye edilmez.

9. CPR’u Sonlandırma

CPR’u sonlandırmak için kesin kabul edilmiş öl-çütler mevcut değildir. Yeni doğan hariç tüm yaş


ERİŞKİNDE TEMEL YAŞAM DESTEĞİ (TYD) UYGULAMA BECERİSİ ÖĞRENİM REHBERİ

AMAÇ: Dolaşımı ve solunumu olmayan erişkin hastada tek kurtarıcı ile temel yaşam desteği (TYD) uygulama becerisi kazandırmak.

BASAMAKLAR

1 Hastanın ve kurtarıcının güvenliğinin sağlanması

2 Kurtarıcının hastanın omzu hizasında, uygun olan tarafa diz çökmesi

3 Hastanın omuzlarından hafifçe sarsarken, yüksek sesle “NASILSIN” diye sorarak bilinç durumunun kontrol edilmesi (Resim 2.1)

4 Bilinç kapalı ise 112 Acil Cankurtaran Servisine haber verilmesi

5 Hastaya yüz yukarı pozisyon verilmesi

6 A1 Hastanın ağız içinin kontrol edilerek yabancı cisim varsa çengel haline getirilen bir parmakla temizlik yapılması (Resim 2.2)

7 A2Bir el ile hastanın başının, alından geriye itilerek, diğer elin işaret ve orta parmağı ile çenesinin öne doğru çekilmesi ve solunum yolunun açılması (Baş-çene manevrası)* (Resim 2.3)

8 B1 Kurtarıcının, hastanın göğsünü görecek şekilde, hastanın ağzına yaklaşması

9 B2 Hastanın (en fazla 10 sn süre ile) göğüs hareketini gözlerken, soluk alıp vermesinin hissedilmesi ve solunum seslerinin dinlenmesi (Bak – Dinle – Hisset) (Resim 2.5)

10 B3 Solunumu olmayan hastada, kurtarıcının alında bulunan elinin baş ve işaret parmakları ile hastanın burun deliklerini kapatması (Resim 2.6)

11 B4 Hastanın çenesinin öne yukarı çekilerek ağzın açılmasının sağlanması

12 B5 Kurtarıcının derin bir nefes alarak, ağzını hastanın dudakları çevresine hava kaçağı olmayacak biçimde yerleştirmesi

13 B6 Bir saniye süreyle havanın akciğerlere gönderilerek, göğüs kafesinin şişip şişmediğinin gözlenmesi (Resim 2.7)

14 B7 Hastanın akciğerlerinden hava çıkışına izin verilmesi

15 B8 Nefes verildiği sırada hastanın göğüs kafesi yeterince yükselmiyorsa baş-çene manevrası tekrarlanarak diğer kurtarıcı nefesin verilmesi

16 B9 Kurtarıcının ağzı, hastadan uzaklaştırılıp göğüs hareketlerinin izlenebildiği ikinci etkin solunum için 10. 11. ve 12. basamakların tekrar edilmesi

17 B10 Bu iki solunuma verilebilecek belirtinin (öksürük, solunum, hareket, yutkunma) kontrol edilmesi

18 C1 Hastada herhangi bir tepki yoksa kurtarıcının işaret ve orta parmaklarını troid kıkırdak üzerine yerleştirmesi (Resim 2.8)

19 C2 Kurtarıcının işaret ve orta parmaklarının trakea ve sternokleidomastoid kası arasındaki bölgeye doğru kaydırması ve bu kasın medialinde nabzın hissedilmesi (Resim 2.9)

20 C3 Dolaşımı olmayan hastada kompresyon alanının tespiti **

21 C4Hastanın kot kavsinin palpe edilmesi ve her iki kot kavsinin birleştiği noktaya (ksifoid çıkıntı) orta parmağın ve sonrasında yanına işaret parmağın yerleştirilmesi (Resim 2.12–2.13)


ERİŞKİNDE TEMEL YAŞAM DESTEĞİ (TYD) UYGULAMA BECERİSİ ÖĞRENİM REHBERİ

AMAÇ: Dolaşımı ve solunumu olmayan erişkin hastada tek kurtarıcı ile temel yaşam desteği (TYD) uygulama becerisi kazandırmak.

BASAMAKLAR

22 C5Diğer elin topuğunun işaret parmağının yanına, orta hat üzerinde, avuç içi ve parmaklar hastaya değmeyecek şekilde göğüs kafesi üzerine yerleştirilmesi (Resim 2.14)

23 C6 Kot kavsini palpe eden diğer elin, göğse temas eden elin üzerine yerleştirilmesi (Resim 2.15)

24 C7Kurtarıcının, hastanın gövdesine dik, kolları dirsekten bükülmeden, hastanın göğüs kafesini 4–5 cm içeri çöktürecek şekilde, 100 kompresyon/dakika hızda kalp masajı uygulaması (Resim 2.16–2.17)

25 C8 30 kalp masajı 2 yapay solunum döngüsünün 5 kez (2 dakika) tekrarlanması

26 C9 Bu döngünün sonrasında karotis nabzı ile birlikte dolaşım belirtilerinin (solunum, hareket, öksürük ve yutkunma) kontrol edilmesi

27 Uygulamaya temel yaşam belirtileri geri dönene dek devam edilmesi

* Spinal travmadan şüpheleniyorsa hastaya çene manevrası uygulanır** Dolaşımı olmayan hastada kompresyon alanı iki yolla bulunur;1. Hastanın kot kavsi palpe edilir, her iki kot kavsinin birleştiği noktaya (ksifoid çıkıntı) orta parmak yerleştirilir ve son-rasında yanına işaret parmağı getirilir. Diğer elin topuğunun işaret parmağının yanına, orta hat üzerinde, avuç içi ve par-maklar hastaya değmeyecek şekilde göğüs kafesi üzerine yerleştirilir. Daha sonrasında diğer el bunun üzerine konur.2. Her iki meme başı arası bulunur ve bu iki noktanın arasında hayali düz bir hat belirlenir. Bu hattın orta noktasına bir elin topuzu konur (Sternumun alt ½ lik kısmı). Daha sonrasında diğer el bunun üzerine konur.

Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma BecerisiBölüm

3

I. Amaç

Servikal omurga yaralanması ihtimali olan has-tanın travma tahtası yardımıyla taşınması bece-risinin kazanılması

II. Gerekli Malzeme

Çarşaf, battaniye, travma tahtası

III. Tarihçe

Hastane öncesi tıbbi bakım konusunda ilk ör-nek Romalılar dönemine aittir. Romalılar savaş

alanından ölü ve yaralılarını sedyeli iki teker-lekli savaş arabaları ile gerideki karargâhlarına taşımışlardır. O dönemdeki temel sorun ciddi hayati tehlike içindeki kurbanlara yeterli mü-dahale olanaklarının bulunmamasıydı. Sıklıkla ampütasyon ve benzeri cerrahi teknikler uygu-lansa da kafa travmaları, abdominal ve thoraks yaralanmaları için uygun prosedürler daha ge-liştirilmemişti. Acil tıbbi bakım prosedürleri-nin gelişmesi oldukça uzun bir zaman almıştır. Napolyon’un şahsi doktoru cerrah Dominique-Jean Larrey (Resim 3.1) 1792 yılında Fransız or-dusu için “uçan cankurtaranlar” adı verilen bir örgüt kurmuştur. Uçan cankurtaranlar (Resim 3.2) tarihte ilk kez, savaş alanına beraberlerinde

21

RESİM 3.1 Dr. Dominique-Jean Larrey. RESİM 3.2 Uçan cankurtaran’ın bir modeli.�

Doç. Dr. Füsun Artıran İğde

22 BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

bakım konularda büyük ilerlemeler kaydedil-miştir. Kore (1950-1953) ve Vietnam (1959-1975) savaşlarında bu hizmet anlayışı daha da geliş-miştir. Özellikle havayolu ile yaralıların hasta-nelere ulaştırılması konusunda büyük ilerleme-ler sağlanmıştır (Resim 3.4). Özellikle 1959 da John’s Hopkins Hastanesi doktorlarının geliştir-diği taşınabilir defibrilatör ve CPR tekniğinin kullanılması ile modern dünyanın hayat kurta-ran teknikleri gelişmeye başlamıştır. Bugün için helikopterlerin sivil hayatta kullanılmasıyla da organ nakli oranları dramatik bir şekilde artar-ken, anakentlerde yaralı kişilerin çok daha hız-lı bir şekilde taşınması sağlanarak birçok hayat kurtarılmıştır. Günümüzde hastane öncesi bakım konusun-da dünyada benimsenen iki model mevcuttur. Franko-Alman modelinde hekimlerin kaza ala-nına gönderilmesi benimsenmektedir. Bu mo-delde resüsitasyonun temel ve önemli bileşenleri kaza alanına taşımakta, hastanın kaza mahallin-de sağlık durumuna istikrar sağlanması; ileri ha-vayolu açma yönetimini, ileri sıvı replasmanını, acil parenteral ilaçların tümünün kullanılma-sını ve acil cerrahi girişimleri de içermektedir. Anglo-Amerikan modelde ise resüsitasyon kaza alanında başlamakta fakat ağırlıklı olarak hasta-nın zamanında çok daha uygun şartlarda resü-sitasyonun uygulanabileceği düşünülen hastane

cerrah ve hemşirelerle birlikte giderek yaralılara, yerinde ilk sağlık bakım hizmetini olabildiğince çabuk vermişlerdir. Bu ekiplerin temel felsefesi hastaya ilk tıbbi yardımı kaza alanında gerçek-leştirdikten sonra hastane ortamına güvenli bir şekilde taşımaktır. Amerika Birleşik Devletleri’nde de yapılan-dırılmış ve standart bir hastane öncesi bakım hizmeti geliştirmenin yararı tespit edilmiştir. İlk sivil örnek Dr. Edward L. Dalton tarafından 1869’ların sonuna doğru New York şehrindeki Bellevue Hastanesinde gerçekleştirilmiştir. Bu hastanede hasta ve yaralıların basit taşınması özel atlı arabalarda yapılmaya başlanmıştır. 1870’de Prusya kuşatması sırasında Paris’te yaralı askerleri taşımak için sıcak hava balonu kullanılmış olup bu da tarihe ilk belgelenmiş hava yoluyla yapılan tıbbi transport olarak geç-miştir. 1899 yılında Chicago’da Michael Reese Hastanesinde hızı saatte 25,5 km olan ilk motorlu ambulans çalışmaya başlamıştır. Amerikalı tarih-çiler sahada hastane öncesi bakımın ilk bileşeni-nin 1928’de Roanoke’de Julien Stanley Wise tara-fından Roanoke Cankurtaran ve İlk Yardım Ekibi ile başladığını iddia etmektedir (Resim 3.3). Söz konusu hizmetlerde geçen uygulamalar son derece temeldi. Havayolu açıklığının sağ-lanması ve CPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) tekniğini henüz uygulanmamaktaydı. İkinci Dünya Savaşı esnasında özellikle askeri ve sivil

RESİM 3.3 Michael Reese hastanesi tarafından kullanılan ilk motorlu cankurtaran.

RESİM 3.4 Vietnam savaşında helikopterle yaralı taşınması.�

23BÖLÜM 3 Travma Tahtası ile Yaralı Taşıma Becerisi

yonların daha çok (%61’den yüksek) görülmesi olarak değişmiştir. Bu iyileşmenin nedeni kur-tarma ve taşıma koşullarının gelişimi ve aktif personelin eğitilmesi sonucu olduğu düşünül-mektedir. Medulla Spinalis yaralanmalarında-ki ölümlerin %10’u ilk beş dakikada (solunum durması, kardiyak arrest) ve %54’ü ilk yarım saatte olmaktadır. Öte yandan yapılan irdeleme-ler sonucu hastaların uygun ilk yardım ve taşı-ma ile %18, hastane tedavisi ile %20 kadarının ölümden kurtarılabileceği sonucuna ulaşılmıştır. Usulüne uygun taşıma diğer bütün girişimlerden daha değerlidir. Bu zincir sırasıyla; Kurtarma, İmmobilizasyon, Erken Taşıma ve Resüsitasyon halkalarından oluşmaktadır. Bu zincir doğru ve aksaksız gerçekleştirilebildiği konumlarda hastanın hastanede kalış süresiyle geliş ve çıkış tablolarında olumluya yönelik anlamlı bir artış olmaktadır.

A. İlk değerlendirme

Bir kaza yerine ulaşan ekip ilk olarak hızlı fa-kat dikkatli bir şekilde hastanın fizik bakısını gerçekleştirmelidir. Kaza yerinin gözlemlenme-si ve kazanın mekanizması, yaralının gördüğü zarar ve nelerin beklenmesi gerektiği hakkında önemli ipuçları edinmeye çalışmak önemlidir. Kaza sonrası hastada ciddi problemler doğuran bilinç kaybının etiyolojisinin (kafa travması, hi-poksi, hipovolemi v.b.) erken değerlendirilmesi hastalardaki mortalite oranlarını ciddi bir şe-kilde azaltmaktadır. Spinal travma potansiyeli olabilecek her hastanın kaza alanından kapsam-lı bakım alacağı kuruluşa taşınması sürecinde mutlaka spinal yönden immobilize edilmesi gerekmektedir. Acil tıbbi bakım sunan personel aşağıdaki beş klinik kriteri servikal spinal trav-ma şüphesi olan hastaları belirlemek için kul-lanmalıdır;

1. Değişken mental durum2. Zehirlenme olasılığı3. Ekstremitede kırık veya ezilme şüphesi 4. Fokal nörolojik defisit5. Spinal ağrı veya hassasiyet

ortamına ulaştırılması hedeflenmektedir. İkinci model birçok ülkenin acil tıp sistemlerinin tercih ettiği yöntemdir.

IV. Trafik Kazaları

Tüm dünyada ve ülkemizde en sık ölüm sebeple-rinden biriside trafik kazalarıdır. Emniyet genel müdürlüğünün Trafik Eğitim ve Araştırma Da-iresi Başkanlığına göre 2003 yılında ülkemizde 2818 kişi trafik kazalarından ölürken, (bu rakam olay yeri ölüm sayısını yansıtmakta, hastane-de meydana gelen ölümleri kapsamamaktadır) 95324 kişide yaralanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün bildirdiğine göre trafik kazaları tüm yaralanmaya bağlı ölümlerin sıralamasında 1. ve genel olarak ölüm nedenlerinde 10. sırayı almak-tadır. WHO’ya göre trafik kazalarında ölüm ve yaralanma için risk faktörleri;

- alkollü araç kullanma,- hızlı araç kullanma,- emniyet kemeri ve çocuk koltuğu gibi gü-

venlik araçlarını kullanmama,- kötü yol yapımı,- güvensiz araç tasarımı,- yol güvenlik kurallarına uymama,- yetersiz acil servisler olarak sıralanmak-

tadır.

V. Spinal Kord Yaralanması

Trafik kazalarından sonra kazazedelerin kötü müdahale nedeniyle maruz kaldığı en önemli komplikasyon spinal kord yaralanmasıdır. Omu-rilik yaralanmalarının yaklaşık %3-26’sı taşıma sırasında veya uygun yapılmayan ilk müdaha-leler sonucu post-travmatik spinal hasar olarak oluşmaktadır. Son on yıllarda acil servislere getirilen omurilik yaralanmalı hastaların nöro-lojik durumunun dramatik bir şekilde iyileştiği kaydedilmektedir: 1970’li yıllarda hastalarda komplet lezyonların oranı %55’den yüksek iken; bu oran, 1980’lerde hastalarda inkomplet lez-


boyunluk takıldıktan sonra fleksiyon, ekstansi-yon veya rotasyon hareketlerinden kaçınılmalı-dır. Boyunluğun yanı sıra hastanın arkasına yer-leştirilip sabitlenen bir sırt tahtası (ya da travma yeleği) söz konusu müdahale sırasında hastanın stabilizasyonunu daha iyi sağlamaktadır.

2. Kazazedeyi araçtan çıkarma ve boyunluk takma (Acil)

Nadir de olsa bazı durumlarda (araçtaki yangın çıkması, aracın su altında olması v.b.) hastanın araçtan standartlara uygun bir şekilde çıkarılma-sı için yeterli zaman olmayabilir. Ayrıca hastanın durumu yeterli hava yolunu sağlayacak derecede uygun değilse yetersiz solunum ve dolaşım has-tanın acil olarak araçtan çıkarılmasını gerektire-bilir. Bu durumda bir kişi hastanın baş ve boy-nunu (sert bir boyunlukta takılabilir) sabitleyip ve omurga hareketleri en aza indirirken diğeri de kurbanı araçtan çıkartır.

C. Spinal Travma Şüphesi Olan Hastanın Hareket Ettirilmesi

Spinal kord travmasına yaklaşımda kanıta daya-lı bazı çalışmanın sonuçlarına göre geliştirilen

B. Kurtarma

1. Kazazedeyi araçtan çıkarma ve boyunluk takma (Standart)

Kaza alanında servikal omurların immobilizas-yonu hasta bulunduğu araç içinden çıkarılma-dan ya da ilk yardım müdahaleleri başlamadan önce yapılacak ilk uygulamadır. Bunun için sert bir servikal kolar (boyunluk) hastanın bulun-duğu ortamdan çekip çıkarılmasından önce ta-kılmalıdır. Bu işlemde bir kurtarıcı her iki eliyle hastanın başını arkada oksipital bölge ve boyun, önde yanaklar ve çeneyi destekler ve hastanın gözleri karşıya bakacak şekilde başa nötral po-zisyon verirken, diğeri boyunluğu takmalıdır. Hastanın bilinci açıksa kendisinden aktif olarak boynunu nötral pozisyona yavaşça getirmesi is-tenebilir. Nötral pozisyon; ayakta ve karşıya doğ-ru bakarken baş ve boynun aldığı normal duruş olarak tariflenir. Eğer aktif hareket mümkün de-ğilse boyun pasif olarak nazikçe nötral pozisyo-na getirilebilir fakat hastada ağrı, direnç veya nö-rolojik bozulma tespit edilirse derhal işleme son verilmelidir. Bu durumda boyun mevcut şekliyle sabitlenebilir. Hastanın kaskı varsa bu immobili-zasyonun bir parçası olarak kullanılabilir. Uygun

��

��

��

��

��

��

�� !��

"�� # ��$��

��

ŞEKİL 3.1 Olası bir omur travmasının ipuçları.

Ezik, şiş veya hassas bir bölge var mı?Omur hattı düzenli mi?Herhangi yumuşak bir “hamursu” bölge var mı?


kişi gövdeyi, bir kişi bacakları sabitlemekte, bir kişi taşıma tahtasını çekip, iterek kontrol etmek-tedir). Spinal travma şüphesi olan hasta iki şekilde travma tahtasına alınabilmektedir. Bu iki teknik Kütük [Log-roll (LR)] ve Kaldır ve Kaydır [Lift and Slide (LS)] Manevraları olarak adlandırıl-maktadır.

1. Kütük manevrası (Log-roll)

Kütük manevrası (LR) çok uzun yıllardır kulla-nılmaktadır. Bu manevra için en az üç kişilik bir ekip gerekmektedir (uygun koşullarda dört veya beş kişi). Ekibi bir lider yönlendirilir. Ekip lide-ri hastanın başı hizasında hastaya servikal des-tek uygularken (Resim 3.5 ve 3.6), diğer bir ekip üyesi de hastaya boyunluk takar (Resim 3.7 ve 3.8). Boyunluğun ilk olarak alt parçası takılırken daha sonra üst parçası takılmalıdır. Bu işlem es-nasında ekip lideri elleriyle boyna verdiği desteği hiç kesmez. Diğer üç kurtarıcı hastanın göğüs, pelvis ve bacakları hizasında durarak özellikle spinal ha-reket olasılığının yüksek olduğu omuzlar ve pel-visi destekleyecek şekilde ellerini hastanın vücu-dunun en uzak kısımlarına koyarak bedeni blok halinde 90 derece öne doğru kaldıracak şekilde desteklemelidir (Resim 3.9). Hastanın bedeni

protokoller ön planda olsa da konu hakkındaki uzman görüşleri de önemli bir yer tutmaktadır. Spinal yaralanması olan hastaların kaza alanın-da ve taşınmaları esnasında durumlarının daha da kötüleşebilmesi olasılığına karşı spinal im-mobilizasyonun uygulanması konusunda konan ölçütlerin mümkün olduğunca hassas olması gerekmektedir. Yine de travma şüphesi ve klinik olarak kararsız yaralanması olan her hasta spi-nal yaralanması varmış gibi immobilize edilerek müdahale edilmelidir. Taşıma tahtasının, yerleş-tirilip, çekilmesi, transfer sırasında cihaz ya da malzemelerin yerleştirilmesi, prosedürler için hazırlık yapılması durumlarında hastanın spinal travma olasılığına karşı korunması gerekmekte, spinal travma potansiyeli olan hastaya pozis-yon verilirken, döndürülürken veya herhangi bir yere taşınırken bedeni blok halinde hareket ettirilmelidir. Kazazededeki spinal yaralanmayı gösteren birkaç ipucu dikkatle değerlendirilme-dir (Şekil 3.1). Başta spinal yaralanma başta gelmek üzere diğer komplikasyonlardan korumak için has-ta taşınmasının ne şekilde, en etkin ve optimal kaç kişiyle yapılacağı deneysel çalışmalarla çok net olarak ortaya konamamıştır. Dört veya beş kişiyle hastanın hareket ettirilmesi sırasında des-teklenmesi gerektiği düşünülmektedir (Bir kişi kafayı sabitleyip, transferi koordine ederken, iki

�RESİM 3.5 Ekip liderinin hastanın boynunu desteklemesi. RESİM 3.6 Ekip liderinin hastanın boynunu desteklemesi

(üstten görünüş).


öne doğru kaldırıldığında karşıda travma tahta-sının yanında duran kurtarıcı mümkün olduğu kadar hızlı ve nazikçe tahtayı hastanın arkasına yerleştirmelidir (Resim 3.10). Daha sonra yaralı yavaş ve nazik bir şekilde, travma tahtası ile birlikte zemine bırakılarak travma tahtası üzerinde sırtüstü yatması sağ-lanmalıdır (Resim 3.11). Genellikle bu manev-rada hastanın tahtanın ortasına yerleştirilmesi için bütün kurtarıcıların yukarıda anlatıldığı şekilde yaralıyı hareket etmeleri gerekmekte-dir.

RESİM 3.7 Boyunluğun alt parçasının takılması. RESİM 3.8 Boyunluğun üst parçasının takılması.

� �RESİM 3.9 Hastanın yan çevrilmesi.

RESİM 3.11 Hastanın travma tahtası üzerine indirilmesi.

RESİM 3.10 Travma tahtasının hastanın sırtına yaklaştırılması (Hastanın boynunun ve sırtının kendi ekseni etrafında hareket ettirilmediğine dikkat ediniz).


manevrada olduğu gibi ekip lideri tüm aşamalar-da hastanın boynuna destek vermektedir Bu iki teknikle ilgili pek çok çalışma yapıl-mıştır; LR manevrası çok daha eski ve en sık kul-lanılan transfer yöntemi olup, daha az sayıdaki kurtarıcı ile yapılabilir. Ayrıca prone (yüzüstü) pozisyonda bulunup supine (sırt üstü) pozisyo-na getirilmesi gereken yaralılar için de kolaylıkla uygulanabilir metoddur, oysa LS tekniği yalnızca supine pozisyonunda bulunan hastaların trans-feri için uygundur. Servikal ve torakolomber spinal yaralanmada aslında LR metodunun spi-nal hareketi, sarsıntıyı en aza indiren uygulama olmadığı LS tekniğinin çok daha güvenli oldu-ğu çeşitli çalışmalarla tespit edilerek uygun olan durumlarda bu yöntem önerilmektedir. Sagital

2. Kaldır ve kaydır manevrası (Lift and slide)

Kaldır ve kaydır (LS) tekniğinde ise yine baş hi-zasında bir kurtarıcı servikal destek sağlamakta ve ekibe liderlik etmektedir. İkinci ve üçüncü kurtarıcılar yaralının yanlarında durup, omuz ve gövdeyi alttan desteklerken, dördüncü ve beşinci kurtarıcı ayakta iki bacaklarının arasına aldıkları hastanın pelvisini ve bacaklarını desteklemekte-dirler (Resim 3.12). Bu kurtarıcıların eş zamanlı hareketi ile hasta blok halinde yukarıya kaldı-rılırken yaralının ayak ucunda duran ve altıncı kurtarıcı tarafından idare edilen travma tahtası yaralının altına doğru kaydırılmaktadır (Resim 3.13). Daha sonra hasta dikkatlice travma tahta-sına indirilmektedir (Resim 3.14 ve 3.15). Diğer

� �

�

RESİM 3.12 Hastanın kaldırılması. RESİM 3.13 Travma tahtasının hastanın altına yerleştirilmesi.

RESİM 3.14 Hastanın indirilmesi. RESİM 3.15 Hastanın travma tahtasına yerleştirilmesi.


sağlanmalıdır. Bu bant veya kemerlerin mut-laka omuzlar ve pelvis seviyesini sabitlediğine dikkat edilmelidir çünkü bu seviyeler spinal kordun hareket ederek yaralanmasına neden olabilecek noktalardır. Çalışmalar anlatılan uy-gulamaların (sert boyunlukla beraber kullanı-lan arkalık, başın yanlarının desteklenmesi ve sabitlenmesi, tüm vücudun taşıma tahtasına sabitlenmesi) hepsinin aynı anda uygulanması ile en iyi immobilizasyonun sağlandığını gös-termiştir.

E. Travma Tahtasındaki Hastanın Takibi

Hava yolu açıklığı sağlanmış, travma tahtasın-daki hasta kapsamlı tedavi alacağı kuruluşa gö-türülürken sağlık personeli tarafından solunum ve dolaşımın devamlılığı açısından son derece sıkı bir şekilde takip edilmelidir. Aspirasyon riski olan hastalar kusmanın ilk belirtileri gö-rüldüğünde sabitlendikleri taşıma tahtası ile birlikte yan taraflarına doğru çevrilmelidirler. Ağız içi sıvıların aspirasyonunun sert bir şe-kilde yapılması da kusmayı tetikleyeceği için kaçınılmalıdır. Göğüs ve karnı da içine alacak şekilde tüm vücut sabitlendiği için hastanın so-lunum kapasitesi kısıtlanmış, pulmoner rezervi azalmıştır ki bu da hastanın durumunun kötü-leşmesine neden olabilir. Saatler sonra hala ta-şıma tahtasına sabitlenmiş olarak kalan hastada birçok bası yarası oluşabilir ki bu da hastada sepsis ve buna bağlı ölüme neden olabilir. Bu

düzlemde metotlar arasında pek fark olmasa da LR manevrasında yapılan lateral fleksiyon ve aksiyal rotasyonun spinal hareketliliğe neden olduğu pek çok çalışmada gösterilmiştir ve bu yöntemde başı sabitleyen kurtarıcının hastanın gövdesi yana döndürülürken servikal stabiliteyi sağlamasının oldukça zor olduğu ifade edilmek-tedir. Yine LR manevrasında hasta bedeni etra-fında 180 derece döndürülerek aksiyal rotasyon yaptırılırken gövde ve pelvis arasında kaldırma esnasında bir uyumsuzluğun torakolomber alan-da spinal kord lezyonuna neden olabileceği bil-dirilmektedir.

C. Servikal Destek ve Başın Sabitlenmesi

Travma tahtasına hastanın sabitlenmesi sırasın-da pek çok hasta oksiputun altına konacak bir dolgu malzemesine ihtiyaç duyabilir ki bu mesa-fe kişiden kişiye değişebilmektedir. Sert boyun-luk takılı hasta taşıma tahtasına yerleştirildikten sonra başın her iki yanı hareket etmesini önle-mek için kum torbası veya köpük bloklarla des-teklenmeli (Resim 3.16) başın her iki yanından gelen ve hastanın alnında birleşen yapışkan bant veya Velpo bandajı ile de tekrar sabitlenmelidir (Resim 3.17).

D. Vücudun travma tahtasına sabitlenmesi

En sonunda hastanın tüm vücudu taşıma tahta-sına bant veya kemerlerle bağlanarak güvenliği

RESİM 3.16 Boynun kum torbaları ile desteklenmesi. RESİM 3.17 Başın sabitlenmesi

Mesleksel Beceri Laboratuvarı

Documents

Transcript of Mesleksel Beceri Laboratuvarı