MENŢINEREA POTENŢIALULUI DONATOR AFLAT ÎN MOARTE...
Transcript of MENŢINEREA POTENŢIALULUI DONATOR AFLAT ÎN MOARTE...
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
1
MINISTERUL SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA
MENINEREA POTENIALULUI DONATOR
AFLAT N MOARTE CEREBRAL
Protocol clinic standardizat
Chiinu 2012
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
2
Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova din 29.03.2012, proces verbal nr.1 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova
nr.309 din 30.03.2012 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Meninerea potenialului
donator aflat n moarte cerebral
Elaborat de colectivul de autori:
Victor Cojocaru d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu
Serghei andru d..m., confereniar universitar, ef Catedr Anesteziologie i Reanimatologie nr. 1, Valeriu Ghereg, USMF Nicolae Testemianu
Mihail Bor d..m., confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal n anesteziologie i reanimatologie al Ministerului Sntii
Baltaga Ruslan d..m, confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr.1 Valeriu Ghereg, USMF Nicolae Testemianu
Doriana Cojocaru d..m., asistent universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr.1Valeriu Ghereg, USMF Nicolae Testemianu
Virgil Guan d..m., confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu
Alexandru Clim ef secie Reanimare, IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent
Elena Untila medic rezident, Catedr Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu
RECENZENI OFICIALI:
Numele, prenumele Funcia deinut
Gheorghe Cazacu d..m., confereniar universitar, Catedra Anesteziologie i Reanimatologie nr. 2, USMF Nicolae Testemianu, clinica anesteziologie i reanimatologie, IMSP SCM Sfnta Treime
Larisa Rezneac d..m., confereniar universitar, Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae Testemianu
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
3
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT............................................................................................. 4 A.PARTEA INTRODUCTIV........................................................................................................................ 5 A.1.Diagnosticul.................................................................................................................................... 5 A.2.Codul bolii (CIM10)....................................................................................................................... 5 A.3.Utilizatorii....................................................................................................................................... 5 A.4.Scopurile protocolului.................................................................................................................... 5 A.5.Data elaborrii protocolului............................................................................................................ 5 A.6.Data urmtoarei revizuiri................................................................................................................ 5 A.7.Definiie.......................................................................................................................................... 5 B.PARTEA GENERAL................................................................................................................................. 5 B.1.Monitorizarea pacienilor cu moarte cerebral............................................................................... 5 C.DESCRIEREA METODELOR I A TEHNICILOR................................................................................ 8 C.1 Meninerea potenialului donator n terapie intensiv.................................................................................. 8 C.1.1.Trepte obligatorii......................................................................................................................... 8 C.1.2.Meninerea funciei respiratorii.................................................................................................... 8 C.1.2.1 Cerine iniiale............................................................................................................ 8 C.1.2.2 Patologii pulmonare frecvent asociate........................................................................ 8 C.1.2.3 Cauzele principale ale hipoxemiei.............................................................................. 8 C.1.3.Meninerea funciei cardio-circulatorii......................................................................................... 9 C.1.3.1 Modificri cardio-vasculare........................................................................................ 9 C.1.3.1.1 Faza hiperdinamic.................................................................................... 9 C.1.3.1.2 Faza de colaps cardio-vascular.................................................................. 9 C.1.3.2 Scopurile suportului cardio-vascular.......................................................................... 9 C.1.4.Probleme specifice suportului hemodinamic............................................................................... 9 C.1.4.1 Hipotensiunea arterial............................................................................................... 9 C.1.4.2 Hipertensiunea arterial.............................................................................................. 10 C.1.4.3 Tulburri de ritm......................................................................................................... 10 C.1.4.4 Stop cardiac................................................................................................................ 11 C.1.5.Meninerea temperaturii............................................................................................................... 11 C.1.6.Managementul diabetului insipid................................................................................................ 12 C.1.7.Meninerea euglicemiei............................................................................................................... 12 C.1.8.Corectarea tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice............................................................. 13 C.1.9.Corectarea tulburrilor de coagulare........................................................................................... 13 C.1.10.Suportul nutriional.................................................................................................................... 13 C.1.11.Nursing-ul.................................................................................................................................. 13 C.2 Meninerea potenialului donator n timpul prelevrii.................................................................................. 14 D. Protocol simplificat pentru meninerea donatorilor aflai n moarte cerebral..................................... 15 D.1.Monitorizarea standard.................................................................................................................................. 15 D.2.Investigaii de laborator................................................................................................................................ 15 D.3.Resuscitare volemic.................................................................................................................................... 15 D.4.Substane vasoactive..................................................................................................................................... 15 D.5.Diabetul insipid............................................................................................................................................. 15 D.6.Fluide i electrolii........................................................................................................................................ 16 D.7.Terapia de substituie hormonal.................................................................................................................... 16 D.8.Suport nutriional i glicemia....................................................................................................................... 16 D.9.Snge i derivate........................................................................................................................................... 16 D.10.Screening bacteriologic.............................................................................................................................. 16 ANEXE............................................................................................................................................................... 17 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................... 18
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
4
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT Ac-anti HCV anticorpi ctre virusul hepatitei C ADH hormon antidiuretic AgHBs antigen HBs ALT Alaninaminotransferaza ARDS sindrom de detres respiratorie acut AST Aspartataminotransferaza CMV Citomegalovirus CIM clasificarea internaional a maladiilor ECG Electrocardiograma FiO2 concentraia de oxigen administrat pacientului GGTP Gamaglutamiltranspeptidaza HIV virusul imunodeficienei umane HVC hepatit viral C pCO2/ pO2 presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial PEEP presiunea end-expiratorie pozitiv VDRL Venereal Disease Research Laboratory
PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiti ai Catedrelor Anesteziologie i Reanimatologie nr. 1 Valeriu Ghereg i Anesteziologie i Reanimatologie Nr. 2, ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, ai IMSP Centrul Naional tiinifico-Practic de Medicin Urgent i IMSP Spitalul Clinic Republican.
Protocolul dat este elaborat n conformitate cu Ghidurile internaionale actuale privind meninerea donatorilor n moarte cerebral i va servi drept baz pentru meninerea potenialului donator n moarte cerebral.
PROTOCOLUL A FOST DISCUTAT, APROBAT I CONTRASEMNAT: Denumirea instituiei Persoana responsabil
semntura Catedra Anesteziologie i Reanimatologie Nr. 1 Valeriu Ghereg Catedra Anesteziologie i Reanimatologie Nr. 2, USMF Nicolae Testemitanu
Seminarul tiinifico-metodic de profil Anesteziologie i Reanimatolgie
Agenia de Transplant
Agenia Medicamentului
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Consiliul de Experi al Ministerului Sntii
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
5
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul Moarte cerebral A.2. Codul bolii
(CIM 10) Se codeaz patologia de baz, care a indus moartea cerebral
A.3. Utilizatorii Medicii anesteziologi-reanimatologi, neurologi i neurochirurgi ai instituiilor medico-sanitare
A.4. Scopul protocolului
Meninerea n parametrii optimi a funciilor organelor ce urmeaz a fi transplantate, pentru a facilita procesul de prelevare calitativ i sigur a organelor, esuturilor i celulelor umane.
A.5. Obiectivul principal
Meninerea unei perfuzii i oxigenri optime de organ
A.6. Data elaborrii
2012
A.7. Data revizuirii
2014
A.6. Definiie Meninerea potenialului donator reprezint meninerea n parametrii optimi a funciilor organelor ce urmeaz a fi transplantate, n acest scop fiind necesar meninerea homeostaziei generale.
B. PARTEA GENERAL Monitorizarea pacienilor cu moarte cerebral
Descriere Meniuni Pai Teste de laborator obligatorii
Determinare de grup sanguin i Rh factor
Teste de laborator efectuate n dinamic
Testele biochimice se repet ori de cte ori este nevoie (cele necesare conducerii terapiei de susinere i cele care atest funcionalitatea organelor care urmeaz s fie transplantate).
Hemoleucogram complet Gaze sanguine Ionogram seric i urinar Lactat seric, uree, creatinin seric i urinar bilirubin transaminaze- ALT, AST GGTP Protein total Albumin Glicemie Teste de coagulare amilazemia (lipaza seric este mai
specific pentru diagnosticarea leziunilor pancreasului)
Probe bacteriologice
secreii traheale urocultur
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
6
de screening hemocultur (iniial i apoi repetat la 24 ore).
Teste virusologice
Importante pentru criteriile de includere i excludere
HIV AgHBs Ac-anti HVC CMV (citomegalovirus) VDRL Toxoplasma herpes simplex
Teste Cross match
Pentru compatibilitatea donor-pacient
Monitorizarea neinvaziv
ECG tensiune arterial pulsoximetrie temperatur diurez orar aspirat gastric capnografie ecocardiografie bidimensional
Monitorizarea invaziv
Indicaiile monitorizrii presiunii n artera pulmonar:
I. fracia de ejecie a ventriculului stng sub 40% (la ecocardiografia bidimensional)
II. necesar crescut de substane inotrope (> 10 g/kg/min pentru Dopamin, Dobutamin*
III. doze progresiv crescute de substane vasopresoare
a tensiunii arteriale medii a presiunii venoase centrale a saturaiei n sngele venos central a presiunii n artera pulmonar (opional,
n cazuri selecionate).
Angiografia coronarian
Indicaii: I. la potenialii donori n
vrst de peste 55 ani pentru brbai sau 60 ani pentru femei
II. vrsta peste 40 ani i prezena de factori de risc pentru boal coronarian
III. prezena a mai mult de 2 factori de risc pentru
trebuie efectuat cu ageni de contrast cu risc redus (nonionici sau izoosmolari), utiliznd cantitatea minim necesar, eventual fr ventriculogram.
N-acetil cisteina se poate administra enteral 600-1000 mg, de dou ori pe zi sau parenteral 150 mg/kg n 500 ml ser fiziologic, cu 30 minute naintea administrrii substanei de contrast, apoi nc 50 mg/kg n urmtoarele 4 ore.
angiogram ori de cte ori acest lucru
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
7
boal coronarian, indiferent de vrst
IV. istoricul de abuz de narcotice
!!!Absena angiografiei nu este o contraindicaie pentru efectuarea transplantului.
este posibil din punct de vedere tehnic. !!!Cordul trebuie prelevat dac fracia de ejecie este de peste 40%, ce poate asigura stabilitate hemodinamic. Evident un rol esenial revine evalurii chirurgicale directe.
Biopsia hepatic (doar n cazuri selecionate)
Indicaii: I. vrsta peste 70 ani (60 ani la cei diabetici)
II. indice de mas corporal peste 32 III. istoric medical sugestiv de afeciuni hepatice IV. alcoolismul V. serologie pozitiv pentru virusurile hepatice
VI. aspect imagistic sugestiv de infiltrare gras a ficatului
C. DESCRIEREA METODELOR I A TEHNICILOR C.1.Meninerea potenialului donator n terapie intensiv
C.1.1. Trepte obligatorii: 1. Susinerea hemodinamicii i a ventilaiei (perfuzia i oxigenarea
tisular)
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
8
2. Meninerea temperaturii 3. Meninerea homeostaziei metabolice
C.1.2. Meninerea funciei respiratorii C.1.2.1. Cerine iniiale
1. Pacient la ventilaie mecanic (ntr-un mod de ventilaie controlat n volum sau n presiune)
2. Meninerea pH-ului fiziologic normoxemiei (pO2100mmHg) normocapniei (pCO235mmHg)
3. La cel mai mic FiO2 posibil 4. Cu cel mai mic PEEP
C.1.2.2. Patologii pulmonare frecvent asociate
1. Contuzie pulmonar 2. ARDS 3. Edem pulmonar acut neurogen 4. Complicaii respiratorii (pneumonie asociat ventilaiei mecanice,
atelectazie etc.) C.1.2.3. Cauzele principale ale hipoxemiei
1. Atelectazia 2. Resuscitarea volemic excesiv
1.Terapia de prevenire a atelectaziei
1. Aspiraia frecvent a secreiilor traheale 2. Kinetoterapie respiratorie (drenaj postural, manevre de
expansionare a plmnilor, tapotaj toracic, percuii toracice) 3. Bronhoscopie precoce.
!!! Modificrile minime ale presiunii hidrostatice pot duce la modificri dramatice ale coninutul de ap n plmni, n condiiile alterrii permeabilitii membranei alveolo-capilare (consecin a hipersimpaticotoniei indus de angajare).
2.Terapia de repleie volemic
1. Presiunea venoas central s fie meninut n jur de 8 mmHg 2. Presiunea n capilarul pulmonar blocat 8-12 mmHg
!!! Studii experimentale au artat c Albuterolul, mpreun cu terapia diuretic accentueaz clearance-ul apei pulmonare.
3.Edem pulmonar acut neurogen
Monitorizarea hemodinamic invaziv, cu cateter tip Swan-Ganz.
4. Combatere a transmiterii orizontale a germenilor
Antibioticoterapie n caz de semne clinice de infecie pe baza evidentelor bacteriologice.
Atenie la hepato- i nefrotoxicitate preparatelor! Adaptarea dozelor conform clearensului renal!
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
9
C.1.3. Meninerea funciei cardio-circulatorii C.1.3.1. Modificri cardio-vasculare:
1. Faza hiperdinamic 2. Faza de colaps cardio-vascular
C.1.3.1.1. Faza hiperdinamic furtuna catecolaminic Clinic Disfuncie miocardic neurogen:
tahicardie hipertensiune arterial creterea debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice
Consecin Epuizarea rezervelor de catecolamine i vasodilataie C.1.3.1.2. Faza de colaps cardio-vascular Clinic hipotesiune arterial multifactorial Consecin scade presiunea de perfuzie tisular
!!! Mai ales n condiii de hipotensiune arterial, hipovolemie sau utilizarea excesiv de catecolamine adrenergice (Dopamin > 10g/kg/min).
C.1.3.2. Scopurile suportului cardio-vascular meninerea normovolemiei
meninerea presiunii arteriale optimizarea debitului cardiac astfel nct s fie meninut presiunea
optim de perfuzie coronarian C.1.4. Probleme specifice suportului hemodinamic C.1.4.1. 1. Hipotensiunea arterial
2. Hipertensiunea arterial 3. Tulburri de ritm 4. Stop cardiac
C.1.4.1.1 Hipotensiunea arterial (80% cazuri) Tratament 1. Repleie volemic
2. Suport vasoactiv i inotrop 3. Terapia de substituie hormonal
1.Repleie volemic
Ghidarea: tensiunea arterial medie s se menin peste 70 mmHg tensiunea arterial sistolic peste 100 mmHg presiunea blocat n capilarul pulmonar n jur de 8-12 mmHg presiunea venoas central de 6-10 mmHg alura ventricular 60-100/min (n ritm sinusal) indexul cardiac > 2.4 l/min/m2 diureza orar 1ml/kg.
Soluii soluii cristaloide soluii semimolare coloizi
!!!Toate fluidele se administreaz nclzite la temperatura corpului pentru a limita riscul de hipotermie.
Soluii semimolare
Se folosesc n special la pacienii cu hipernatremie (diabet insipid) n contextul unei repleii volemice adecvate. Administrarea unor cantiti mari de dextroz sau glucoz, pentru nlocuirea deficitului de ap liber
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
10
poate determina hiperglicemie, diurez osmotic i diselectrolitemie. Coloizii Se prefer gelatinele, Gelofuzin i derivaii de amidon de ultim generaie,
tip HES130/0.4, datorit remanenei intravasculare crescute, cu efect de volum persistent i impactului minim asupra coagulrii i funciei renale.
Hemoragie masiv
Se nlocuiesc pierderile cu eritrocite deplasmatizate, concentrat eritrocitar, astfel nct hematocritul s fie meninut n jur de 30% (hemoglobina 80-100g/l). Nivelul minim acceptabil al hemoglobinei este de 70g/l.
Repleia volemic adecvat este cheia succesului n meninerea potenialului donor.
2.Suport vasoactiv i inotrop
Prima linie: Vasopresina*
A doua linie: Norepinefrina* Doze:
Vasopresin* 4U/h Norepinefrin* 0,5g/kg/min Dopamin 10 g/kg/min Dobutamin* 10 g/kg/min Epinefrin 0.10 g/kg
3.Terapia de substituie hormonal (n cazuri selecionate)
Se pot administra: Glucocorticosteroizi, Hormoni tiroidieni, Vasopresina*, Insulin
C.1.4.1.2. Hipertensiunea arterial Valori prag:
>160 mmHg pentru tensiunea arterial sistolic >90 mmHg pentru tensiunea arterial medie
Medicaia de elecie
Esmolol*, n absena preparatului se poate de utilizat Nitroprusiat de sodiu* n doz de 0.5-5 g/kg/min.
C.1.4.1.3. Tulburri de ritm Instalarea n perioada de hiperreactivitate simpatic
n momentul angajrii n momentul iniierii suportului vasoactiv ca eveniment terminal, la 48-72 de ore de la instalarea morii
cerebrale Tratament Corectarea cauzelor:
tulburri electrolitice hipotermie hipovolemie hipoxie ischemie miocardic exces de catecolamine etc.
Tratament antiaritmic uzual: Amiodarona pentru aritmii supraventriculare Lidocaini hydrochloridum pentru aritmii ventriculare Sulfat de magneziu pentru torsada vrfurilor
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
11
Adrenalin, Isoproterenol sau electrostimulare pentru bradicardia sinusal.
C.1.4.1.4. Stop cardiac Tratament Resuscitarea se face dup protocolul clasic, cu evitarea injeciilor
intracardiace !!!Este posibil recoltarea organelor abdominale de la non heart beating
donor (rinichi, ficat, pancreas, intestin), chiar i a plmnului, ns este obligator consemnarea detaliat n foaia de observaie a protocolului de resuscitare. Dac inima i reia activitatea spontan prelevarea se poate face ulterior cu succes. n cele mai multe centre, cordul este ns exclus de la donare.
C.1.5. Meninerea temperaturii Prin distrugerea centrului hipotalamic al termoreglrii i imposibilitatea
compensrii pierderilor de cldur prin frison, organismul devine poikiloterm.
Complicaii vasoconstricie cu depresie miocardic aritmii tulburri de coagulare tulburri hidroelectrolitice prin inhibiia pompei Na+-K+ ATP-dependente scderea activitii enzimatice deplasarea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei creterea afinitii hemoglobinei pentru oxigen i scderea eliberrii
de oxigen la esuturi scderea filtrrii glomerulare i a capacitii rinichiului de a
menine gradientele de concentraie tubular poliurie
Tratament Temperatura corpului trebuie meninut peste 35C prin: nclzire extern (nclzitor extern, folii, pturi cu aer cald) nclzirea lichidelor perfuzate (dispozitive de nclzire i
administrare rapid a soluiilor perfuzate tip Level1) umidificarea i nclzirea gazelor respiratorii creterea temperaturii ambientale.
!!!Nu sunt recomandate mijloacele empirice (sticle cu ap cald, perne nclzite, pturi electrice etc.), datorit riscului de leziuni tisulare extinse sau lavajele cu lichide nclzite, cu riscului crescut de infecie. !!!Hipotermia este mai uor de prevenit dect de tratat, iar la o temperatur sub 35C nu se poate declara diagnosticul de moarte cerebral.
C.1.6. Diabetul Insipid Debut Deficitul producerii i eliberrii de ADH, prin leziuni hipotalamo-
hipofizare Clinic poliurie (diurez orar >4ml/kg/h)
urina hipoton (densitate urinar sub 1005)
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
12
tulburri hidroelectrolitice severe: hipernatremie, hipopotasemie, hipocalcemie, hipofosfatemie i hipomagnezemie, datorit pierderilor urinare masive de ap liber.
Criterii de diagnostic
debit urinar > 4 ml/kg/h asociat cu natremie 150 mmol/l i/sau osmolaritate plasmatic 300 mosm/l i/sau osmolaritate urinar 200 mosm/l
Diagnostic diferenial
poliuria indus de Manitol diuretice hiperglicemie
Tratament Obiective: nlocuirea pierderilor urinare de volum compensarea pierderilor electrolitice administrarea preparatelor de ADH (arginin vasopresina, 1-
deamino-8-D-arginina) la diureza peste 5ml/kg/h doze titrate ca diureza < 3ml/kg/h:
Vasopresin* n infuzie continu Desmopresin intermitent n doz de 0,5-2g la 8 12h i are durat
lung de aciune (6-20 h). Se urmrete obinerea unui debit urinar n jur de 1ml/kg/h, cu densitate urinar 1005, osmolaritate seric < 310 mosm/l, natremie 130 150 mmol/l
C.1.7. Meninerea euglicemiei Cauzele hiperglicemiei
administrarea de soluii glucozate eliberarea endogen de catecolamine administrarea exogen a acestora eliberarea hormonilor de contrareglare rezisten periferic la insulin hipotermie tratament corticoid
Consecine acidoz metabolic prin cetoacidoz hiperosmolaritate plasmatic diurez osmotic deshidratare celular tulburri electrolitice.
Tratament Insulin n administrare continu intravenoas (nu intramuscular sau subcutanat) minim 1 U/h, pentru a menine valorile glicemiei sub 150 mg/dl.
C.1.8. Corectarea tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice Diabet insipid (DI)
Tipuri de tulburri hidroelectrolitice: hipernatremie prin contracie de spaiu intravascular hipopotasemie.
Hipernatriemie Meninerea natremiei la valori sub 150 mmol/l reprezint un element
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
13
esenial n optimizarea managementului potenialului donor. Valorile peste 150 mmol/l impun tratament imediat.
Hipopotasiemie Lipsa de ADH (vezi tratamentul DI) Tratament Se administreaz K+ doar la valori < 2 mmol/l sau cnd apar
tulburri de ritm sugestive C.1.9. Corectarea tulburrilor de coagulare Cauze Hipotermia
Pierderile mari sanguine eliberarea de ageni fibrinolitici din esutul cerebral necrotic hemodiluia iatrogen
Nivelul optim al hemoglobinei: 90-100 g/l; prag minim acceptabil 70 g/l
Terapie specific n cazul tulburrilor de coagulare a. INR < 2, trombocite> 80x109/l
Tratament Terapie de substituie cu plasm proaspt congelat, trombocite, crioprecipitat, fibrinogen, n funcie de tulburrile care apar.
C.1.10 Suportul nutriional Nutriie enteral (n bolusuri repetate sau continuu, n funcie de
toleran, pe sond nazogastric sau jejunal) 20-25 kcal/kg/zi formule enterale standard Insulin minim 1U/h n perfuzie continu glicemia
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
14
Se nlocuiesc pierderile de fluide ca urmare a expunerii peritoneului i suprafeei pericardice sau a pierderilor sanguine intraoperatorii.
Se monitorizeaz continuu: frecvena i ritmul cardiac, electrocardiograma, tensiunea arterial medie, presiunea venoas central, capnografia, saturaia n sngele periferic, diureza, temperatura.
Utilizarea anestezicelor este necesar pentru a inhiba rspunsul simpatico din timpul operaiei, mai exact pentru cuparea reflexelor cauzate de stimularea medulosuprarenalei i a vasocontriciei neurogene, prin arc reflex spinal. Acestea se manifest clinic prin tahicardie, hipertensiune, transpiraii, micri reflexe mediate spinal. Se administreaz opioizi, anestezice volatile, blocante neuromusculare, n funcie de parametrii hemodinamici.
Relaxantele musculare se utilizeaz pentru asigurarea relaxrii abdominale adecvate i pentru abolirea contraciilor pe anumite grupe musculare (semnele lui Lazarus).
Alte intervenii farmacologice n timpul prelevrii sunt heparinizarea sistemic (300-500u/kg) nainte de canularea aortei, Manitol (0,25-0,5g/kg) i Furosemid (0.5-1mg/kg) pentru inducerea diurezei nainte de disecia pedicului renal i prevenirea ischemiei cu risc de necroz tubular renala.
Se noteaz momentul clamprii aortei, dup care ventilaia mecanic i monitorizarea se ntrerup.
Organele se preleveaz n urmtoarea ordine: - organele perfuzabile
I. Cord II. Plmn
III. Ficat IV. Pancreas V. Intestine
VI. Rinichi - organele neperfuzabile (se recolteaz ultimele, dup ncetarea ventilaiei mecanice)
VII. Pielea, corneea, dura, valvele cardiace i esutul osos. !!! Prelevarea multipl de organe trebuie s fie o procedur steril, cu durata medie de 3-4 ore.
*-preparate care nu sunt incluse n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor
D. Protocol simplificat pentru meninerea donorilor aflai n moarte cerebral
D.1. Monitorizare standard semne vitale la fiecare or
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
15
pulsoximetrie ECG n trei derivaii Presiunea venoas central (cateter venos central) tensiunea arterial medie (cateter arterial) presiunea n artera pulmonar (cateter tip Swan-Ganz) opional, n
anumite circumstane diureza orar bilan hidric orar
D.2. Investigaii de laborator ionograma
analiza gazelor sanguine glicemia la fiecare 4 ore sau mai des hemoleucograma uree creatinina la fiecare 8 ore sau mai des AST, ALT, bilirubina i fraciuni teste de coagulare la fiecare 8 ore sau mai des lactat seric la fiecare 4 ore sau mai des
D.3. Resuscitare volemic: soluii cristaloide, soluii semimolare, coloizi Scopuri:
alura ventricular: 60-100 /min ritm sinusal tensiunea arterial sistolic 100 mmHg tensiunea arterial medie 70 mmHg presiunea venoas central 6-10 mmHg saturaia n sngele venos central 60%
D.4. Substane vasoactive Vasopresin* 4U/h
Norepinefrin* 0,5g/kg/min Dobutamin* 10 g/kg/min Dopamin 10 g/kg/min Epinefrin 0.10 g/kg
Indicaii de cateterizare a arterei pulmonar: fracia de ejecie a ventriculului sting < 40% sau necesar de Dopamin >10 g/kg/min
D.5. Diabetul Insipid Criterii de diagnostic:
debit urinar > 4 ml/kg/h asociat cu natremie 150 mmol/l i/sau osmolaritate plasmatic 300 mosm/l i/sau osmolaritate urinar 200 mosm/l .
Tratament (doze titrate ca diureza < 3ml/kg/h): Vasopresin* n infuzie continu Desmopresin intermitent
D.6. Fluide i electrolii natremie 130-150 mmol/l
valori normale pentru potasemie, calcemie, magnezemie, fosfatemie diurez 0.5 3 ml/kg/h
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
16
D.7. Terapie de substituie hormonal (controversat) Indicaii:
fracia de ejecie a ventriculului stng < 40% instabilitate hemodinamic hipotensiune persistent oc n ciuda repleiei volemice adecvate i a suportului vasoactiv
Substane: T3 - 4 g iv bolus, apoi 3 g/h perfuzie continu T4 - 20 g iv bolus, apoi 10 g/h perfuzie continu Vasopresin* - 1U bolus sau 0.5-4U/h n perfuzie continu Metilprednisolon - 15 mg/kg iv la fiecare 24h
D.8. Suport nutriional i glicemia Nutriie enteral (n bolusuri repetate sau continuu, n funcie de
toleran, pe sond nazogastric sau jejunal) 20-25 kcal/kg/zi Formule enterale standard Insulin minim 1U/h n perfuzie continu ca glicemia < 150 mg/dl
D.9. Snge i derivate Nivelul optim al hemoglobinei: 90-100 g/l; prag minim acceptabil
70 g/l Terapie specific n cazul tulburrilor de coagulare INR < 2,
trombocite >80x109/l. D.10. Screening bacteriologic Recoltare:
Urocultur Secreii traheale Hemocultur (iniial, apoi la fiecare 24h) Antibioterapie intit dac apar semne clinice de infecie
*-preparate care nu sunt incluse n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor
ANEXA
Algoritm de management hemodinamic n moartea cerebral
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
17
*-preparate care nu sunt incluse n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor
BIBLIOGRAFIE
Monitorizare
Cateterizarea arterei pulmonare
Funcia de pomp (inotropismul) IC2.4ml/m2
Debit urinar1,l/kgc/min
Volemia (presarcina) PVC 8mmHg
PCP 8-12mmHg
Rezistena(postsarcina) PAM60mmHg RVP 200-1200 dyn/sec/cm5
DA NU Evaluarea clinic/ecocardiografic
PAM60mmHgNecesarul de catecolamine
-
Protocol clinic standardizat Meninerea potenialului donator aflat n moarte cerebral , Chiinu 2012
18
1. Shoemaker WC. Brain Death - definition, Determination and physiologic effects in donor organs n Textbook of Critical Care 4th edition, 2000, np.1895-1899.
2. .Organ transplantation: the practical possibilities. In: Wolstenholme GEW, O Conner M, eds. CibaFondation Symposium: Ethics in medical proggress. Boston: Little, Brown & Co 1966, p.54-77.
3. A definition of irreversible coma: report of the Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of Brain Death. JAMA 1968;205:337-40.
4. .Beecher HK, Adams RD, Sweet WH. Procedures for the appropriate management of patients who may have supportive measures withdrawn. JAMA 1969;209:405.
5. .Conference of Medical Royal Colleges and Faculties of the United Kingdom. Diagnosis of brain death. BMJ 1976;2:1187-1188.
6. .American Academy of Neurology Practice Parameters for Determining Brain Death in Adults. Neurology 1995;45:1012-1014.
7. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J, et al., on behalf of the Pediatric Recommendations Group. Organ donor management in Canada: recommendations of the forum on Medical Management to Optimize Donor Organ Potential. CMAJ 2006;174(6):S13-30
8. Sakuma T, Folkesson HG, Suzuki S, Okaniwa G, Fujimura S, Matthay MA. Betaadrenergic agonist stimulated alveolar fluid clearance in ex vivo human and rat lungs. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:506-12.
9. Stocker R, Burgi U, Rohling R. Intensive Care of the Multiorgan Donor, E J of Trauma 2000;2:53-61.
10. Stocker R, Rohling R. Life support for homeostasis in organ donors. Schweiz Med Wochenschr 1997;127:1044-1050.
11. MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects.Anesthesiology 2000;92:303.
12. Whelchel JD, Diethelm AG, Philipps MG, et al. The effect of high-dose dopamine in cadaver donor management on delayed graft function and graft survival following renal transplantation. Transplant Proc 1986;18:523-8.
PROTOCOLUL A FOST DISCUTAT, APROBAT I CONTRASEMNAT: