MENINGITES INTERNATO EM PEDIATRIA – 01/2014 Bárbara Vieira Carneiro Glenda Maria Gallerani...

MENINGITESINTERNATO EM PEDIATRIA – 01/2014

Bárbara Vieira CarneiroGlenda Maria Gallerani Pacheco

www.paulomargotto.com.brBrasília, 17 de junho de 2014

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA

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MENINGITES • Inflamação das meninges que recobrem o cérebro;

• Podem ser causas por: • Bactérias • É uma emergência infecciosa

• Vírus • Fungo • Mais comum em crianças imunodeprimidas,

• TB • Não infecciosa • Asséptica• p. exemplo: Doenças autoimunes ou neoplasia

maligna.

MENINGITE VIRAL• 2/3 das infecções do SNC são virais;

• Causas: • Enterovírus (Coxsackie, ecovírus, etc)

• Causam 75-90% dos casos • Epstein-Barr, • Adenovírus e • Vírus da caxumba.

• A meningite por caxumba hoje é rara, devido a vacina tríplice viral.

• Geralmente a doença é muito menos severa que as meningites bacterianas e geram menos sequelas;

• Normalmente os sinais de Kernig e Brudzinski estão ausentes.

MENINGITE VIRAL

OBS: Lembrar que no lactente, o diagnóstico diferencial com LCR claro é a meningite sifilítica e adulto jovem é a infecção pelo HIV.

MENINGOENCEFALITE HERPÉTICA

• Meningoencefalite grave, cujo quadro clínico se assemelha a meningite bacteriana aguda;• Associada a distúrbios de comportamento, sinais

neurológicos focais e difusos;

• Causada pelo HSV-1;

• Na dúvida entre meningite bacteriana aguda e meningoencefalite herpética, tratar ambas empiricamente até definir a etiologia.

MENINGITE TUBERCULOSA• É uma dos formas mais graves de TB, com alto potencial de

morbimortalidade;

• A vacina com BCG reduz o risco, mas não impede a doença;

• Quadro clínico: • Geralmente subagudo.• Dividido em 3 fases:

• 1. Sintomas inespecíficos (durante 2 a 3 semanas);• 2. Cefaléia, febre e sinais meníngeos;

• O diagnóstico deve ser feito nessa fase; • 3. Torpor, coma e crise convulsiva.

MENINGITE BACTERIANA• Epidemiologia:

• Cerca de 80% dos pacientes em meningite bacteriana tem menos de 18 anos (dados do MS/DATASUS);

• As crianças <5 anos respondiam pela maioria dos casos, porém muitos casos infantis tem sido evitados através da vacinação;

• Em países desenvolvidos, como os EUA, a meningite já passou a ser uma doença de adultos;

• Continua sendo uma infecção grave em crianças, com letalidade de 5-10%;

• Cerca de 10% dos sobreviventes ficam com sequelas neurológicas a longo prazo;

• A incidência é maior nos meses de inverno; • Maior frequência de infeções respiratórias e aglomeração

em ambientes fechados.

MENINGITE BACTERIANA

OBS: Segundo o Harrison, o peumococo é responsável por 50% dos casos de meningite quando consideradas todas as idades e o agente que determina quadro clínico de maior gravidade e deixam mais sequelas. Já no MS o agente mais comum é o meningococo e o pneumococo o segundo.

Período Neonatal (até 28 dias de

vida)

Streptococo do grupo B (S. agalactiae)

E. Coli Listeria

1 mês até 20 anos Neisseria meningitidis

(meningococo)

S. Pneumoniae H. Influenzae

> 20 anos S. Pneumoniae N. meningitidis

MENINGITE BACTERIANA• Patogenia:

• Geralmente a infeção é precedida pela colonização das VA superiores pelos germes patogênicos (Meningo e Pneumococo);

• Na criança é incomum a ocorrência de meningite por disseminação hematogênica ou extensão direta de focos infecciosos;

• O que é mais comum é pela reação imune do hospedeiro frente a infeção;

• Lise bacteriana estimula a produção de citocinas pelas células de defesa inflamação e aumento da permeabilidade capilar (altera a barreira HE) edema cerebral vasogênico.

• Extravasamento de proteínas e leucócitos exsudato bloqueia a reabsorção liquórica hidrocefalia e edema cerebral comprime vasos do espaço subaracnoide áreas isquêmicas no parênquima AVE, convulsões, HIC e coma.


• Quadro Clínico:

• Pré-escolar (2 a 6 anos) até adulto:• Quadro súbito de febre, cefaleia, rigidez de nuca (Tríade);• Edema cerebral rebaixamento do nível de consciência;• Aumento da PIC pupilas midriáticas e pouco reativas,

papiledema, paralisia do VIº par, postura de descerebração, reflexo de Cushing. Náusea, vômitos e fotofobia;

• Irritação do córtex convulsão;• SIADH;• Resposta inflamatória sistêmica Rash;

• Meningococcemia

MENINGITE BACTERIANA• Quadro Clínico:• Neonatos (até 28 dias) e lactentes (29 dias até 2 anos):• Geralmente não apresentam sinais de irritação

meníngea;• Outros sinais e sintomas permitem a suspeita

diagnóstica, como: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e abaulamento de fontanela;

• Ou seja, como o QC é inespecífico Deve ser feita a punção lombar, em casos de sepse, nessa faixa etária. • DD: ITU.


• Meningite meningocócica: • Das 3 principais causas de meningite, essa tem riscos mais

baixos de sequelas neurológicas; • O problema é quando ocorre a sepse pelo meningococo

(Meningococcemia) que tem um pior prognóstico;• A septicemia é acompanhada por uma erupção cutânea

purpúrica que pode começar em qualquer lugar do corpo e depois se disseminar;

• As lesões características não desaparecem a digitopressão, são irregulares em tamanho e forma e apresentam um centro necrótico.

MENINGOCOCCEMIA

Meningite Bacteriana

• Exame Físico:• Petéquias e púrpuras;

• Sinais de irritação meníngea:• Kernig e de Brudzinski.

Meningite Bacteriana

• Sinal de Kernig:


• Sinal de Brudzinski:

DIAGNÓSTICO• O diagnóstico clínico de meningite deve ser seguido por

comprovação laboratorial;• Análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por

punção lombar (PL);

• A PL deverá ser realizada imediatamente, exceto quando houverem contraindicações ou necessidade de exame prévio de neuroimagem;

• Nos casos em que a PL não puder ser realizada imediatamente, a coleta de hemoculturas e o início da antibioticoterapia empírica não devem ser postergados.

1. FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2008.

DIAGNÓSTICO• Em alguns casos, a PL deve ser precedida por um exame de

neuroimagem (TC ou RNM);• Excluir a presença de massa oculta no parênquima cerebral

(abscesso, edema disseminado), e evitar o risco de herniação decorrente do procedimento;

• Casos em que se faz necessário exame de neuroimagem pré PL: • Pacientes imunocomprometidos;• História de TCE recente;• Alteração do nível de consciência;• Papiledema na fundoscopia;• Déficit neurológico focal.


2. FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.

DIAGNÓSTICO• Caso o exame não demonstre lesão expansiva cerebral, a

PL deve ser realizada normalmente.


Fig. 1 - Impregnação leve e difusa da leptomeninge, associada a hipodensidade da substância branca principalmente nas regiões frontais e de fronteira arterial. Observa-se também intumescimento cerebral, com apagamento dos sulcos e diminuição do volume dos ventrículos. A impregnação meníngea é devida a processo inflamatório agudo (meningite bacteriana).

DIAGNÓSTICO

• Contraindicações absolutas à PL:• Hipertensão intracraniana grave• Anisocoria ou síndrome de Cushing

• Insuficiência respiratória aguda• Discrasia sanguínea• Piodermite no sítio de punção

• Nestes pacientes, deve-se iniciar antibiótico empírico.



DIAGNÓSTICO

• Hemoculturas são positivas em:• 80% das meningites por Haemophilus;• 50% das meningites por pneumococo;• 30-40% das meningites por meningococo;• Meningococcemia: hemoculturas costumam ser

positivas; biópsia de lesões petequiais.

• Culturas de material das VAS não são úteis;

• Hemograma e bioquímica básica são importantes, e podem auxiliar no diagnóstico etiológico.



DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

• Punção lombar• Paciente em decúbito lateral, fletido;• L3-L4 ou L4-L5;• 8 a 15 ml de LCR.


DIAGNÓSTICO

ESTUDO DO LÍQUOR• Pressão de abertura:• Medida em decúbito lateral;• > 18 a 20 cmH2O;• Pequena diferença entre as pressões inicial e final;

• Aspecto:• Normal: límpido e incolor (água de rocha);• Turvo: elementos figurados; • Purulento: neutrófilos degenerados;• Xantocrômico: acidente de punção, icterícia, HSA.



DIAGNÓSTICO

ESTUDO DO LÍQUOR

• Contagem celular:• Normal: até 30 células/mm3 (RN) e 4-5 células/mm3 (crianças

maiores e adultos);• Meningite bacteriana: geralmente > 500 células/mm3 , com

predomínio de PMN ou neutrófilos;• Meningite viral, tuberculosa, por fungos e sifilítica: geralmente <

500 células/mm3 , com predomínio de LMN;• Meningites virais agudas, nas primeiras 12-24 horas, pode haver

aumento de neutrófilos;• Presença de eosinófilos: deve-se pensar na possibilidade de

neurocisticercose.


DIAGNÓSTICO

ESTUDO DO LÍQUOR• Bioquímica:• Glicose, proteínas, cloretos, ureia, etc;• Glicose: > 2/3 da glicemia;• Meningites bacterianas: hipoglicorraquia, < 40 mg/dl

ou por uma relação glicose LCR/glicose soro < 0,4;• Proteínas: até 30 mg/dl;• Variações de acordo com a idade e local da punção;• Meningites bacterianas: > 45 mg/dl;



DIAGNÓSTICO

ESTUDO DO LÍQUOR• Aglutinação pelo látex: pesquisa de antígenos

bacterianos;• Aglutinação pelo látex ou contraimunoeletroforese;• Baixa sensibilidade;

• Teste do Limulus: detecção da endotoxina de gram-negativos; sensibilidade próxima de 100%; especificidade de 82 a 100%;

• PCR: em estudo, ainda inacessível na maior parte dos hospitais; mais difundido para as meningites virais.



DIAGNÓSTICOESTUDO DO LÍQUOR:

Exame microbiológico:• Bacterioscopia (coloração por Gram): demonstra a etiologia

em 60-80% dos pacientes;• Análise da morfologia das bactérias no gram;

• Cultura: • Positiva em 80-90% dos casos;• Placas de ágar-sangue, ágar-chocolate ou outros meios

de cultura especiais;• Confirma o patógeno e pode direcionar uma alteração

na antibioticoterapia.



A AUSÊNCIA DE BACTÉRIAS MO GRAM E NA CULTURA NÃO EXCLUI O DIAGNÓSTICO DE

MENINGITE, POIS OS EXAMES APRESENTAM SENSIBILIDADE LIMITADA!

DIAGNÓSTICO

ANÁLISE DO LCR NORMALMENINGITE

BACTERIANAMENINGITE

VIRAL MENINGITE

TUBERCULOSA

CELULARIDADE PMNLMN

0 A 40

100%

> 500> 66-70%

< 34%

< 500< 34%> 66%

< 500< 34% > 66%

PROTEÍNAS 40 > 40 20-80 > 100

GLICOSE > 40 < 40 NORMAL < 40

BACTERIOSCOPIA NEGATIVA POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA OU POSITIVA

CULTURA NEGATIVA POSITIVA NEGATIVA NEGATIVA OU POSITIVA


TRATAMENTO

• O início da terapia não deve ser postergado;• Cobertura para pneumococo: cefalosporina de

3ª geração + vancomicina*;

PNEUMOCOCO SENSÍVEL A PENICILINA PENICILINA CRISTALINA

PNEUMOCOCO COM RESISTÊNCIA INTERMEDIÁRIA À PENICILINA CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA

PNEUMOCOCO COM ALTA RESISTÊNCIA À PENICILINA

CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA + VANCOMICINA


TRATAMENTOFAIXA ETÁRIA ESQUEMA EMPÍRICO

0 A 1 MÊS CEFOTAXIMA + AMPICILINA

1 A 3 MESES CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA + AMPICILINA

> 3 MESES A 55 ANOS CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA + VANCOMICINA*

ADULTOS > 55 ANOSALCOÓLATRASDEBILITADOS TRANSPLANTADOSGESTANTESPACIENTES COM CÂNCER

CEFOTAXIMA OU CEFTRIAXONA + VANCOMICINA* + AMPICILINA

MENINGITE NOSOCOMIAL PÓS-TCE*PÓS-NEUROCIRURGIA*NEUTROPÊNICOSDEFIC. IMUNIDADE CELULAR

CEFTAZIDIMA + VANCOMICINA* + AMPICILINA

PÓS-PUNÇÃO LOMBAR CEFTAZIDIMA + OXACILINA

TRATAMENTO

• A terapia antibiótica é sempre IV por um período de 7-21 dias, a depender da etiologia e evolução clínica;

• Alteração do esquema empírico de acordo com resultado de exames, posteriormente (cultura, látex, Gram);


TRATAMENTO

OUTRAS MEDIDAS:

• Isolamento respiratório: meningococo ou hemófilo, por 24 horas após ATB;

• Glicocorticóides: prevenir sequelas na MBA por pneumococo e hemófilo;• 20 minutos antes da 1ª dose de ATB;• Dexametasona 0,15 mg/Kg de 6/6 horas, por 2 dias;• Pneumococo de alta resistência – associar

rifampicina.


TRATAMENTO

OUTRAS MEDIDAS:

• Hipotensão: mais comum na MBA por meningococo;• Evitar soluções hipotônicas – edema cerebral;• Choque refratário – usar aminas vasoativas;

• Convulsão:• Diazepam para o controle das crises;• Fenitoína ou fenobarbital para a prevenção de novas

crises.


TRATAMENTO

• Meningite viral:• Medidas de suporte;• Em casos graves de meningite por HSV, VZV ou EBV alguns

autores recomendam o Aciclovir;

• Meningite tuberculosa:• Deve ser iniciado empiricamente, quando o LCR mostrar

características sugestivas de meningite por TB. • É feito utilizando-se RIP (2 meses) + RI (7 meses). • Glicocorticóide deve ser usado por 4-8 semanas, para

diminuir o risco de sequela a longo prazo e piora clínica nos 2 primeiros dias de tratamento.


COMPLICAÇÕES E SEQUELAS

• Complicações neurológicas:

• Mais comuns em crianças pequenas;• Gram-negativos intestinais; pneumococo; Haemophilus

influenzae; meningococo;• Comprometimento dos pares cranianos (II, III, VI, VII e

VIII);• Déficit auditivo é a sequela mais comum da meningite na

infância (20% dos casos) – meningococo (leves) e hemófilos (graves);

• Coleção subdural – lactentes.


COMPLICAÇÕES E SEQUELAS

• Choque e CIVD (Síndrome de Waterhouse – Frederichsen);• Meningococo;• Lesões cutâneas purpúricas – necrose – amputação de

extremidades;

• MENINGITE SEM MENIGOCOCCEMIA – 55%• MENINGITE + MENINGOCOCCEMIA – 30%• MENINGOCOCCEMIA SEM MENINGITE – 15%

PIOR PROGNÓSTICO


PREVENÇÃO

Profilaxia

• Meningite meningocócica:• Contactantes íntimos do paciente;

• Outras crianças da creche, escola, orfanato;• Familiares;• Profissionais de saúde que tenham feito intubação ou

aspiração de vias aéreas;• Paciente, no momento da alta (exceto se tratamento com

ceftriaxona /cefotaxima);

RIFAMPICINA

CRIANÇAS: 10 MG/KG, 12/12 HORAS, POR 2 DIASADULTOS: 600 MG, 12/12 HORAS, POR 2 DIAS

* CEFTRIAXONA, 250 MG IM, DU, EM MULHERES GRÁVIDAS



PREVENÇÃO

Profilaxia

• Meningite por Hemófilo tipo B:• Contactantes familiares e instituições, se:• Criança suscetível (< 5 anos e não vacinada);• Indivíduo imunocomprometido;

• Paciente;

• Para os demais patógenos não há profilaxia.



RIFAMPICINA

CRIANÇAS: 20 MG/KG, 1X/DIA, POR 4 DIASADULTOS: 600 MG, 1X/DIA, POR 4 DIAS

PREVENÇÃOVACINAÇÃO

• Antimeningocócica C: • < 1 ano: 2 doses (3 e 5 meses) + 1 reforço (15 meses);

• Antihemófilo tipo B:• < 1 ano: 3 doses (2º, 4º e 6º meses de vida – “penta”);• 1 a 5 anos: dose única;• 5 a 19 anos: anemia falciforme, asplenia, doença

imunossupressora, neoplasia;

• Antipneumocócica 10:• < 1 ano: 3 doses (2º, 4º e 6º meses de vida) + 1 reforço (12

meses).


PREVENÇÃO• VACINAÇÃO

• Antipneumocócica 23: dose única• Idosos (> 65 anos);• Elevado risco de infecção pneumocócica ou suas

complicações: alcoólatras, cirróticos, doenças pulmonares crônicas, fístulas liquóricas, etc;• Pacientes imunocomprometidos com elevado risco de

infecção pneumocócica: esplenectomizados, mieloma múltiplo, linfoma, síndrome nefrótica, etc;• Transplantados de órgãos com imunossupressão;• HIV positivos.


DOENÇA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:• LISSAUER, T.; CLAYDEN, G. Manual ilustrado de Pediatria.

3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.• BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de

Pediatria. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.• Ministério da saúde. Doenças infecciosas e parasitárias:

guia de bolso. 8. ed Brasília. 2010.• FARHAT, Calil Kairalla; CARVALHO, Luiza Helena Falleiros

Rodrigues; SUCCI, Regina Célia de Menezes. Infectologia pediátrica. 3. ed. São Paulo, SP: Atheneu, 2008.

• FAUCI, Anthony S. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro, RJ: McGraw-Hill do Brasil, 2009.

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