Menejo en Qx Del Pte Neuroquirurgico

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAINSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS

SOCIALESHOSPITAL UYAPAR – POSTGRADO DE

ANESTESIOLOGÍAPTO. ORDAZ – EDO. BOLIVAR - VENEZUELA

MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE

NEUROQUIRURGICO

EXPOSITORA:DRA. MARÍA GUERRA

(R2 DE POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA)

TUTORA:DRA. PATRICIA PARDO

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MANEJO EN QUIROFANO DEL PACIENTE NEUROQUIRUGICO

CONSIDERACIONES PREOPERTORIAS

A) Valoración neurológicaHistoria clínica antecedentes, síntomas y signosExamen físico neurológico: descartar signos de HTE, alteración de pares craneales, GLASGOW

B) Evaluación de la función pulmonar Hipoxia o una hipercapniaCarcinoma broncogénico

C) Valoración cardiovascular. Hipertensión arterial. Alteraciones en el ECG

.-ESTADO DE CONCIENCIA.(SEGÚN ESCALA GLASGOW)

.-SIGNOS VITALES. ( FC, FR .TA, TAM,TEMP)

RESPUESTA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL

ESPONTANEA 4PTS OBEDECE ORDENES 6PTSORIENTADA 5PTS

A LA ORDEN 3PTSLOCALIZA DOLOR 5PTS LENGUAJE CONFUSO 4PTS

AL DOLOR 2PTSRETIRADA AL DOLOR 4PTS PALABRAS INAPROPIADAS 3PTS

AUSENTE 1PTO FLEXION ANORMAL 3PTS SONIDOS INCOMPRENSIBLES 2PTS

ESTENSION DE DESEREBRACION 2PTS AUSENTE 1PTO

AUSENTE 1PTO

.-Examen pupilar

.-Movimientos oculares

.-Movimientos voluntarios

EXAMEN NEUROLOGICO

Gases arteriales.


MONITORIZACIÓN

MONITORIZACIÓN


TEMPERATURA

POR CADA GRADO CENTIGRADO QUE AUMENTE LA TEMPERATURA CORPORAL EL METABOLISMO CEREBRAL AUMENTA ENTRE UN 5 – 7%

LO IDEAL ES MANTENER LA TEMPERATURA ENTRE 35 – 37|°c


Monitorización de las variables hemometabólicas

Jaramillo J Monitorización de las variables hemometabólicas en el paciente neuroquirúrgico.RMA., Vol 35, Suple 1, abril-junio 2012

PIC (PRESIÓN INTRACRANEAL)

↑ vol intracraneal

↑PIC

DAÑO CEREBRAL SECUNDARI

O

PIC NORMAL: 15 MMhG

PIC PATOLOGICA: > 20 mmHg

CONSIDERACIONES PREOPERTORIAS

I

DENTIFICACIÓN



OXIGENACION ARTERIAL

FLUJO SANGUINEO

OXIGENACION TISULAR

DIFERENCIA ARTERIOVENOSA DE OXÍGENOLA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL (PPC),

(PPC = PAM-PIC)

La PPC es directamente proporcional al FSC, pero

no proporciona ninguna información acerca de

las resistencias vasculares cerebrales

Jaramillo J Monitorización de las variables hemometabólicas en el paciente neuroquirúrgico.RMA., Vol 35, Suple 1, abril-junio 2012

> 50ml/100gr/min

Hipoperfundida >22ml/100gr/min

Penumbra isquémica

<22ml/100gr/min

Isquemia <10ml/100gr/min

LA DISMINUCIÓN DEL FSC <10ML/100GR/MIN ORIGINA MUERTE CELULAR (PULSINELLI, 1992)



TASA DE CONSUMO CEREBRAL DE OXÍGENO (CMRO2),

DavjO2 = CMRO2 /FSC 1.

El valor normal para la extracción cerebral de oxígeno es de 31.6%.

Métodos utilizados para monitorizar la CEO2.:

INVASIVA: 1, catéter intravascuar estándar ( intermitente y

calculda)

2. catéteres para oximetría por fibra óptica.

3. sondas de fibra óptica


Monitoreo Electroencefalográfico

Es el registro de la suma de los potenciales excitatoriospostsinápticos generados por las células piramidales dela corteza cerebral que refleja el estado de vigilia y de actividadmetabólica.

altamente sensitivo e indicador de isquemia o hipoxia del SNC

ONDA FRECUENCIA ESTADO

DETA 13 – 30 HZ Ata frecuencia, baja amplitud, despierto

ALFA 9 – 12 HZ Frecuencia media, amplitud mayor,despierto ojos cerrados

THETA 4 – 8 HZ Baja frecuencia, bajo anestesia general

DELTA 0-4 HZ Muy baja frecuencia. Funcionesdeprimidas (coma, anestesia profunda,isquemia, infarto


Monitoreo Electroencefalográfico

El llamando Índice Biespectral (BIS), está basado (parcialmente) sobre el análisis biespectral del EEG. Examina las modificaciones de voltaje a través del tiempo.

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INDUCCIÓN ANESTÉSICA

HIPNOSIS:

TIOPENTAL:

Produce un descenso lineal del FSC y del CMO2 dosis-dependiente hasta de 50%; en este punto, el EEG se hace plano, a pesar de lo cual mantienen la autorregulación y la respuesta al CO2. Acción anticonvulsivante

AGENTES PROTECTORES CEREBRALES


Indicaciones:

1. Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes

con PIC elevada.

2. Control de la PIC en casos de traumatismo craneoencefálico severo

(TCE) o síndrome de Reye cuando otras medidas (hiperventilación,

manitol, etc.) han fracasado.

TIOPENTAL:

Dosis: Inducción de la anestesia: tiopental de 2 a 5 mg/kg I.V.

Mantenimiento: de 1 a 3 mg/kg I.V. cada 20 ó 30 minutos.

Protección cerebral y control de la PIC (coma barbitúrico)15 - 30 mg/Kg. En bolo IV.


PROPOFOL::

Está asociados a la constricción de las arterias cerebrales y por ende

una disminución del flujo sanguíneo cerebral(FSC) entre un 26 y un

51% acompañado de una reducción de los requerimientos metabólicos

cerebrales de oxígeno(RMCO2) entre un 18 y un 36%.

El propofol disminuye la PIC siendo este efecto más

pronunciado en pacientes con PIC basal alta.


El fentanyl a 5 - 10 µg/kg puede administrarse de 3 - 5 minutos antes de la intubación, para profundizar la anestesia y atenuar la respuesta hemodinámica a la laringoscopía e intubación.

MEDIDAS PARA DISMINUIR LOS CAMBIOS HEMODINAMICOS DURANTE LA INTUBACIÓN.

lidocaína (1.5 - mg/kg),

esmolol (0.5 mg/kg)


La relajación muscular se realiza con un fármaco no despolarizante tales como el vecuronio o el atracurio, que tienen mínimos efectos hemodinámicos

RELAJACIÓN MUSCULAR:


Manejo de líquidos

Los pacientes neuroquirúrgicos experimentan cambios muy rápidos

en el volumen intravascular causados por:

Hemorragia.

Administración de diuréticos,.

Diabetes insípida.

Ignorancia,.

La administración de anestésicos volátiles y vasodilatadores. GRADIENTE OSMOLAR GRADIENTE ONCÓTICO


Manejo de líquidos

SOLUCIÓN 0,9%

SOLUCIÓN HARTMANNA

+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

EDEMA CEREBRAL VASOGENICO

HIPERGLUCEMIA

PERDIDAS INSENSIBLES: 5 ml/kg/hra

PERDIDAS URINARIA:

60% hasta antes de la apertura de la

duramadre

100 % despues de la apertura de la

duramadre.

PERDIDAS SANGUINEAS (3:1) 100 %


Manejo de líquidos

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

NA+

A+

NA+

NA+

MANITOL:

Solución hiperosmolar más utilizada y está disponible en soluciones al 20% o al 25%, con osmolalidades de 1,098 y 1,372

En caso de BHE alterada puede producir un importante edema cerebral (efecto paradójico). 0

Dosis de 0.25 a 1 gr/kg de infusión intravenosa rápida.

El Manitol puede tener un efecto bifásico sobre la PIC.


Manejo de líquidos

Incrementan la osmolaridad plasmática y remueven agua del tejido cerebral donde la BHE está intacta

Quizás la mayor utilidad de las SSH sea en la resucitación aguda de los pacientes con hipovolemia como consecuencia de múltiples traumas, en donde también existe lesión cerebral

El mayor riesgo puede ser una sobrecarga de volumen y una hiperosmolaridad plasmática severa (mayor de 310 mOsm/L)

La SSH es una solución en la que la concentración de sodio es mayor que 0.9% (SSH al 1.9%, 3%, 5%, 7.5% y 12%),

SOLUCION SALINA HIPEROSMOLAR


Manejo de líquidos

El uso de soluciones hiperosmolares es un aspecto

rutinario del manejo de pacientes sometidos a

procedimientos neuroquirúrgicos y presenta una terapia

estándar para el tratamiento de la HIC

Na+ Na+

Na+Na+

Na+

Na+Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

Na+

H2O

H2O H2

OH2O H2

O

NEURONA

INTERSTICIO

VASO

SANGUINEO

CEREBRAL


Complicaciones en elManejo de los líquidos

Hiponatremia/hipernatremia.

Adema cerebral vasogénico.

Acidosis hipercloremica.

Secreción inadecuada de hormona

antidiurética.

Alcalosis cerebral paradójica

Edema cerebral maligno


Complicaciones en elManejo de líquidos


Manejo de líquidos


(Edema cerebral maligno):

Causado por congestión venosa cerebral secundario a:

1. Sangrado. Intracerebral

2. Hipo/hipertensión.

3. oclusión venosa inadvertida por el

cirujano

4. ruptura transoperatoria del

aneurisma

5. hematoma intraparenquimatoso

Tratamiento:

1. Elevación de a cabeza. (paradójico)2. Hiperventilación ( nivel ideal de CO2 35

mmHg)3. Esteroides (lesión peritumoral).4. Barbitúricos: 7 – 70 mg/Kg7hra5. Descomprensión quirúrgica.

Jaramillo J. Edema cerebra. Curso anual de actualización en Anestesiología. Sociedad Mexicana de Anestesiología,l,;2012


Floppy Brain

1. Hiperventilación no controlada.

2. La administración exagerada de soluciones

hipertónicas y diuréticos.

3. Restricción hídrica.

4. Elevación de la cabeza.

5. Drenaje no controlado de LCR,.

6. Resecciones amplias y ausencia de reexpansión

cerebral.

7. Pacientes ancianos con drenaje de hematomas

subaracnoideos.

8. Administración de fármacos que incrementan las

resistencias vasculares cerebrales

TTO:corregir la causa que lo inició


LESIONES SUPRATENTORIALES

La inducción:

Debe ser suave, manteniendo la

estabilidad HMDC y evitando la

respuesta hipertensora a la laringoscopia

.. La Monitorización será el standard

La posición será el decúbito supino con la cabeza rotada

Mantenimiento de la anestesia : PaCO2 entre 32 y 35 mm. Hg.La Fi O2 debe ser entre 0.3 y 0.5. TIVA/VIMA

Final de la anestesia

Despertar rápido/evaluación neurológica precoz.Sedación postoperatoria.


Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa Posterior

. El objetivo del manejo anestésico de

pacientes con lesiones en fosa posterior es

el de:

1. facilitar la exposición quirúrgica.

2. disminuir el trauma al tejido nervioso .

3. mantener la estabilidad cardiovascular

y respiratoria



CONSIDERACIONES ANESTESICAS:

Estudios animales han sugerido que los anestésicos endovenosos (tiopental, fentanyl, ketamina),mantienen un mayor umbral para el atrapamiento de burbujas de aire en la circulación pulmonar que el halotano.

Evitar la administración de anticolinérgicos y beta bloqueadoress durante medicación preanestésica.

La ventilación espontánea, no debe permitirse, ya que puede favorecer la incidencia y severidaddel embolismo aéreo.

La administración de líquidos puede ser más liberal en estos pacientes (posición sedente



Posición:

•Posición sedente .

•Variantes de la posición

horizontal:Supina.Prona.Tres cuarto prona y lateral



Contraindicaciones de la posición Contraindicaciones de la posición sedante/sentada1. Absolutas· Shunt ventrículo-atrial· Shunt ventrículo-peritoneal· Persistencia del foramen oval· Disfunción miocardica· Fístula A-V pulmonar2. Relativas· Hipotensión funcional· Edades extremas

Complicación:

1. Embolismo aéreo.

2. Aumentos en las resistencias

vasculares sistémicas y

pulmonares,.

3. Disminución en el gasto

cardiaco, del retorno venoso y

de la PPC



Complicaciones:

1. compresión de los globos oculares y

ocasionar ceguera por trombosis de la arteria

retiniana. El edema conjuntival.

2. El éstasis venoso es otra complicación de

esta posición


Hipotensión postural ·

Arritmias por manipulación de pares craneales.

· Hidrocefalia.

· Dificultad de retorno venoso.

hipoxia y lesiones medulares.

Entre las complicaciones postoperatoria:

· Neurológicas: hidrocefalia, hemorragia

supratentorial, mutismo, disfunción depares

craneales, meningitis, neumoencefalo.

· Edema de facies y lengua.

Manejo Anestésico en Cirugía de Fosa PosteriorCOMPLICACIONES


EMBOLISMO GASEOSO

COMPLICACIONES

Ante el riesgo de embolia gaseosa debemos monitorizar:

a. ecocardiografía preoperatoria para

descartar foramen oval

b. vía central: catéter en la unión VCS

y AD

c. doppler precordial derecho (entre

3º-6º espacio intercostal): detecta

embolia aérea de 0.5 ml

d. evitar N2O

e. importancia de capnografía




ENTRADA DE AIRE

CANALES VENOSOSOS

CIRCULACIÓN PULMONAR

AIRE VENTRICULO DERECHO

< 0,5 ml/Kg

0,5 – 2 ml/Kg

2 ml/Kg

↓ ETCO2 ↓ SO2ALTERACION DEL EDO. MENTALDISNEA

DISNEAHIPOTENSIOHT PULMONARPATRON DE BLOQUEO DERECHOCAMBIOS EN EL STONTA P PICUDADISTENCION DE LA YUGULAR.IZQUEMIA MIOCARDICA

DOLOR TORACICOFALLA CARDIACA DERECHACOLAPSO CARDIOVASCULAR

Ecocardiografía transesofágica.

TRATAMIENTO DEL EMBOLISMO AEREO

1. Avisar de la complicación.

2. Compresión de las venas yugular interna

3. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo

4. Cerrar el oxido nitroso

5. Aspirar el aire a través de la línea de PVC

6. Oxigeno al 100%

7. Administración de oxigeno hiperbátrco ( si es de disposición

inmediata)



La extubación del paciente dependerá :

características de la lesión.

El abordaje del cirujano.

El impacto quirúrgico.

Manipulación del tallo cerebral.

Generalmente, deben permanecer intubados, al

menos durante las primeras 24 hrs, ante la eventualidad

de pneumoencefalo a tensión, hemorragia

intracraneal, o edema del tallo cerebral


PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN NEUROANESTESIA


FARMACOS UTILIZADOS CON FRECUENCIA


GRACIAS….

Menejo en Qx Del Pte Neuroquirurgico

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