DIAGNOSTICO Y MENEJO DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO PATULOSA

DR. CARLOS A. FIGUEROA RECINOSRESIDENTE 3AGOSTO 2013

INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

MAESTRIA EN OTORRINOLARINGOLOGÍADr. Carlos Dávila Rangel

INTRODUCCIÓN:

1. DISFUNCION DILATORIA (FALLA PARA ABRIR LA VÁLVULA).

2. DISFUNCIÓN PARA CERRAR LA VÁLVULA ADECUADAMENTE

INTRODUCCIÓN:

1. DISFUNCION DILATORIA (FALLA PARA ABRIR LA VÁLVULA).

2. DISFUNCIÓN PARA CERRAR LA VÁLVULA ADECUADAMENTE

ANATOMIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO PATOLOSA

Organo compuesto de: Cartilago Hueso Musculos Grasa Tejido conectivo Tejido linfoide Nervios Irrigación sanguinea

Se mantiene cerrada y se abre al realizar movimientos con otros propósitos como: Bostezar Deglutir Algunos movimientos de

masticacion o movimientos de la mandibula

Se puede abrir pasivemente por cambios en la presion del aire del ambiente.

Al forzar el paso del aire como la maniobra de politzer.

Puede abrirse por estimulación refleja

Intercambio de gas. Vasos de oido medio Absorcion de gas Presión negativa Receptores de gas que activan la

apertura Cambio en las concentraciones

del oido medio. Baro y quimiorreceptores.

Para reestablecer la homeostasia del oido medio.

?

Cuanto tiempo dura la apertura activa de la trompa de Eustaquio?

A. 10 ms

B. 30 ms

C. 100 ms

D. 400 ms

E. 1 seg

F. 2 seg

Cuanto tiempo dura la apertura activa de la trompa de Eustaquio?

A. 10 ms

B. 30 ms

C. 100 ms

D. 400 msE. 1 seg

F. 2 seg

Resultado de contracción coordinada de 4 músculos TVP el mas importante

Tensor veli palatini Dilata la pared anterolateral

CIERRE DE LA TE: Memoria del cartilago Relajacion del musculo TVP Presión pasiva del tejido redundante o paraluminal de la

TE.

TROMPA DE EUSTAQUIO PATULOSA Prevalencia en población general: 0.3-6.6 % en la

población general. Mas común en mujeres que en hombres Afecta adolescentes y adultos jovenes. Cirugía endoscópica trans nasal ha revelado como

probable causa: Deficiencia de tejido que cierre la válvula en la cara antero

lateral. Deficiencia cartilaginosa Grasa de Ostmann Hipoplasia del TVP Mucosa o submucosa

Tejido cartilaginoso esta adherido a la base esfenoidal en su cara lateral.

Cartilago en su parte media es mobil

?

Que pensarían de un paciente con IRC en quien refiere síntomas de TE fluctuante que se alivia cuando tiene retención de líquidos y empeora

al hemodializarse?

ETIOLOGIA Y PRESENTACIÓN CLINICA: EL PASO LIBRE DEL AIRE EN UNA TE

DEMASIADO PERMEABLE, CREA UN AMBIENTE DE PRESIÓN Y SONIDO PATOLOGICO

PLENITUD AURAL Y AUTOFONIA: PERCEPCIÓN PROPIA RESPIRACIÓN

PRINCIPALES DOS SINTOMAS QUE REFIERE EL PTE.

Hablar al estetoscopio…….

Puede ser desesperante

Pensamientos suicidas

SCHWARZE: DESCRIBIÓ LA CORRELACIÓN ENTRE EXCURSIÓN DE M. TIMPANICA Y TE PATULOSA.

DR SHAUMBAUGH Y ZOLLNER: AUTOFONIA EN PTES CON TE PATULOSA.

Mal tratados: Ptes con plenitud aural y sensacion de bloqueo en el oido Son tratados para permeabilizar la trompa Tratados como una disfuncion dilatoria. Agravan la sintomatologia.

MANIOBRAS: Incremento en congestion venosa:

Posicion de la cabeza en posicion declive En medio de las piernas Presión en vena yugular ipsilateral IRS Alergias Estornudar hacia dentro

La mayoría, refiere alivio durante la noche Se exacerba durante la mañana Inician con el ejercicio

Deshidratación Hormonas que se liberan al hacer ejercicio--- descongestión

nasal. Exacerba al hablar mucho o cantar, se cree por resequedad de la

mucosa al paso del aire.

ETIOLOGÍA:

Es incierta

Probablemente: se cree 2/3 de ptes. Perdida de peso Atrofia de tejidos

ETIOLOGÍA:

Dr. Shea encontró:

Relación en 1/3 de pacientes con perdida rápida de peso.

1/3 tenia asociado cierto grado de enfermedad reumatológica.

Autor encontró estadísticas similares.

FACTORES HORMONALES: apertura TE Embarazo Dosis altas de

anticonceptivos CA de próstata. Por

Tratamiento estrogenico

Estrógenos ↓ viscosidad de secreciones tubaricas

↓ elasticidad de del cartílago tubarico

↑ los niveles de surfactante vía cambio de niveles prostaglandinas.

OTROS FACTORES CONTRIBUYENTES: Abuso de descongestionantes nasales Cocaína Polimiositis Esclerosis múltiple Trastornos neuromusculares ECV´s Anormalidades craneofaciales Disfunción de ATM Mal oclusión

??? Alergia RFL Mioclonus palatal

Ptes conproblemas de otitis media pueden crear TE patulosa al: Crear habito de Estornudar Maniobra de valsalva

DIAGNÓSTICO: Al observar la excursión de la M. timpanica con la

respiración. Otoscopia con microscopio u otoscopio con pte sentado. Se puede acentuar la excursión del timpano al tapar la fosa

nasal contralateral, ↑ el movimiento. Si pte no tiene autofonia en ese momento, se puede

inducir si realiza ejercicio. Endoscopio: se observa concavidad en vez de convexidad.

TIMPANOMETRIA DE IMPEDANCIA Puede revelar fluctuación en el trazo cuando el pte. Tiene

autofonia. Concuerdan con la respiración. También puede revelar presión negativa o hipermobilidad

de la membrana timpánica. Curva Ad. Sonotubometría.

IMAGENENOLOGIA: No se solicitaban

rutinariamente Recientemente, mide

diámetros en reposo y en valsalva. ----sindrome de Minor…..

Diagnóstico: clínica e historia

Patognomónico: excursión timpánica durante la respiración.

20 años antes que Minor describiera el síndrome de Minor, Oconnor y Shea describieron un grupo de ptes que creyeron, tenian TEP pero tenian nistagmo y vertigo.

Probablemente tenian DCSCS

Ptes con SDCSCS tienen autofonia irreverible a maniobras.

Si se alivia, al colocarse en posicion supina, es casi patognomonico de TEP.

Un estudio, ptes con DCSCS, 94 % tenian autofonia, de estos, 50 % sintieron alivio de la autofonia al poner la cabeza en declive.

DEBE HACER SOSPECHAR EN DCSCS Vértigo y nistagmos

inducidos por ruido o presión en el oído .

Conducción ósea supranormal en audiometría

Hipoacusia conductiva con reflejo estapedial presente

Dx SDCSCS:

TAC en plano de poschel y stenvers.

Umbral bajo en potenciales miogenicos evocados.

SDCSCS pueden tener sensibilidad

disminuida a las frecuencias bajas (menores a 2 kHz) conducidas por vía aérea.

y una hipersensibilidad a frecuencias bajas (menores a 2 kHz) conducidas por vía ósea.

La conjunción de ambos fenómenos se traduce en una hipoacusia de conducción de hasta 30 ó 60 dB

TRATAMIENTO: Si se logra determinar la etiología→ Tratamiento medico o conservador:

Deglutir Masticar Interrumpir esteroides tópicos, descongestionantes Adecuada hidratación Uso de solución salina mejor que sprays.

Como prueba o tratamientos temporales: Uso de premarin (estrógenos conjugados) 25 mg diluidos

en 30 ml de sol salina y se aplican como gotas nasales 3 veces al día.

Efectos secundarios: congestión y epistaxis. Insuflación de la mucosa como prueba. Prueba diagnóstica Otros: nitrato de plata, desventaja es que luego se retrae.

FALLA DE TRATAMIENTO MEDICO: Si afecta calidad de vida Miringotomia mas tubo de ventilacion: se ha reportado

que ayuda a aproximadamente un 50 % de los ptes. Ayuda en los cambios de presion en oido medio y movimientos

del timpano No ayuda en autofonia.

INYECCIÓN DE MATERIALES: PARAFINA TEFLON: (Pulec)

solo 1 de 26 no mejoro 19 tuvo mejoria completa

con 0.75 a 1.5 cm cubicos. Ninguno tuvo otitis media

Oconnor y Shea: Complicaciones: trombosis

cerebral Muerte (probablemente por

inyectarlo en carotina interna)

INYECCIÓN DE MATERIALES: Ogawa y Colegas: buenos resultados de inyección

intraluminal de Gelfoam con glicerina.

Brookner y Pulek: experimentos en perros al inyectar en parte posterior → otitis media. (3/4). Se cree por obstrucción de drenaje linfatico.

Bloqueo completo de la TE alivia los síntomas, pero necesita tubo v. permanente.

Introducción de cateter sellado con cera de hueso.

Uso de manometro transop ↑ resistencia de 500 a 700

mm hg.

TECNICAS PARA OCLUIR TE VIA TRANSNASAL Y TRANSORAL

Coloca gotas con pseudoefedrina en cavidad nasal ipsilateral.

Abrebocas.

Introduce cateter en fosa contralateral para retraer paladar blando.

Introduce endoscopio rigido 45 grados

TECNICAS PARA OCLUIR TE VIA TRANSNASAL Y TRANSORAL

Introduce un catéter que atraviese el istmo. Angiocath 14 o 16 de 35-38 mm de diametro.TAC descartar dehiscencia de la carotida.Cuidado de no rasgar la mucosa de TE. Evitar falsas vias.Realizar otoscopia al final.Si se ve, recolocar.

TECNICA DEL AUTOR

INJERTO DE CARTILAGO

TECNICAS PARA OCLUIR TE VIA TRANSNASAL Y TRANSORAL

Coloca gotas con pseudoefedrina en cavidad nasal ipsilateral.

Inyecta lidocaina 1 % y epinefrina 1:100,000 con aguja angulada.

Toma injerto de cartilago de concha, septum o trago.

TECNICAS PARA OCLUIR TE VIA TRANSNASAL Y TRANSORAL

Incisión con laser KTP a 2500 mw/1000 s.

Palpador via oral. Incisión de 3 a 9 del reloj. Busca un plano

submucopericondrico hasta la válvula.

Se trata de separar cartilago de TE de su inserción de basis esfenoidalis

TECNICAS PARA OCLUIR TE VIA TRANSNASAL Y TRANSORAL

Se cortan injertos 1mm de ancho en el apex, 3 a 4 mm en la base de 5 a 8 mm e largo.

Se colocan injertos en la bolsa creada.

Apoximadamente 2 a 4 injertos.

TECNICAS PARA OCLUIR TE VIA TRANSNASAL Y TRANSORAL

Se cierra incision con poliglactin 4-0.

Al menos un injerto es atravesado por la sutura.

Si pte va a viajar en avion en las sig 6 semanas, colocas T.V.

Al inicio tomo 3.5 hrs, luego 1.5 a 2 hrs.

Se realizó el procedimiento en 14 oidos. Todos habian tendio tratamientos previos. La mayoría experimentaron mejoria inmediata y completa

luego de la cirugía. Seguimiento fue de 3 a 30 meses. Promedio de 15. meses. 1 pte no tuvo cambio en la sintomatología. No hubo complicaciones.

ACTUALMENTE: Se recomienda iniciar con cateter. Si no tiene buen resultado, se intenta con cateter mas

grande. Luego injeto de cartilago Si falla cartilago, tambien se puede colocar aun el cateter. Si fallan todas, se ofrece sellar TE con tubo permanente.

ARTÍCULOS / VIDEOS

TUBOPLASTIA CON LASER CO2

Daniel Muñoz, MD, Cristian Aedo, MD, and Carolina Der, MD, PhD. Patulous eustachian tube in bariatric surgery patients. Otolaryngology–Head and Neck Surgery (2010) 143, 521-524

OBJETIVO: Uno de los factores asociados a la TE patulosa es perdida rápida de peso. El objetivo es proveer información de la prevalencia de PET luego de cirugía bariátrica.

MATERIALES Y MÉTODOS: se recolectaron 163 casos de ptes que se sometieron a cirugía bariatrica entre el 2006-2009. al final, fueron 141 ptes. Se examino y entrevistó. Se hicieron dos grupos: con y sin sintomas de TE patulosa.

RESULTADOS: la edad media, fue 38.9 años. 76.6 % de pacientes, fue de sexo femenino. Se encontró PTE en 21.28 % de los pacientes sometidos a cirugía bariatrica.

La autofonia estaba presente en 96.6 % de los pacientes con PTE. Los pacientes sin PTE, experimentaron perdida de peso a razon de 39.54 kg en 16.59 meses en promedio. Mientras que aquellos con PTE, experimentaron perdida de peso a razon de 48.63 kg en 12.11 meses en promedio.

Los pacientes con PTE tuvieron perdida de peso de 5.34 +/- 3.4 kg/mes vrs. 2.98 +/- 1.3 kg/mes en los pts sin PTE

CONCLUSIONES: en esta serie, se muestra una prevalencia alta de PTE en los pacientes post cirugía bariatrica, la cual se relaciona con la velocidad de pérdida de peso.

TUBOPLASTIA CON ELECTROCAUTERIO MONOPOLAR

GRACIAS