Meld. St. 16 - Regjeringen.no · 2014. 11. 16. · 5.4 Ansvar, roller og samvirke i beredskapen i...

Meld. St. 16(2012–2013)

Melding til Stortinget

Beredskap mot pandemisk influensa

Beredskap m

ot pandemisk influensa

Meld

. St. 16

(20

12

–20

13

)

Meld. St. 16(2012–2013)



Innhold

1 Generell bakgrunn for meldingen .............................. 9

2 Sammendrag ................................ 13

3 Sykdommen influensa ............... 173.1 Viruset ............................................. 173.2 Smitten ............................................ 173.3 Immuniteten ................................... 183.4 Epidemien ....................................... 193.5 Dødsfallene ..................................... 203.6 «Fugleinfluensa» ............................ 213.7 «Svineinfluensa» ............................ 22

4 Tiltakene mot influensa ............ 254.1 Grunnlaget for tiltakene ............... 254.2 Overvåking .................................... 264.3 Risikovurdering .............................. 284.4 Diagnostikk .................................... 284.5 Behandling ..................................... 294.6 Forebyggende behandling ............ 304.7 Hygienetiltak rundt pasienter ....... 304.8 Hygienetiltak i samfunnet ............. 314.9 Aktivitetsbegrensninger for

pasienter ......................................... 314.10 Aktivitetsbegrensninger i

samfunnet ....................................... 314.11 Vaksinering .................................... 324.11.1 Generelt om vaksinering mot

influensa .......................................... 324.11.2 Regelverk om vaksinering ............ 354.12 Grensetiltak og reiserestriksjoner 354.13 Kommunikasjon ............................. 37

5 Beredskapsplanlegging og beredskapsplaner ....................... 41

5.1 Generelle prinsipper ...................... 415.2 Generelle vurderinger av

samfunnssårbarhet – pandemi sett i en større sammenheng ........ 41

5.3 Rammeverk for beredskaps-planlegging i helsetjenesten ......... 42

5.3.1 Lov- og forskriftsverket i helseberedskapen ......................... 42

5.3.2 Planverk .......................................... 435.4 Ansvar, roller og samvirke i

beredskapen i helsetjenesten – med vekt på pandemiberedskap .. 45

5.4.1 Aktørene innenfor helse- og omsorgssektoren ........................... 45

5.4.2 Andre departementer og sektorer 475.4.3 Frivillige organisasjoner ............... 47

5.4.4 Internasjonale aktører .................... 47

6 Forløpet av pandemien i 2009-2010 ............................................... 53

6.1 Generell bakgrunn ......................... 536.2 Særlig om influensa A(H1N1) ...... 536.2.1 Det internasjonale bildet ............... 536.2.2 Varsling til norske

helsemyndigheter og videre varsling i Norge .............................. 54

6.2.3 Hovedtrekk i videre hendelsesforløp .............................. 54

7 Erfaringer fra den nasjonale håndteringen av 2009-pandemien ........................ 59

7.1 Overvåking og rapportering – internasjonalt og nasjonalt ............. 59

7.2 Risikovurderinger og planleggingsscenarioer .................. 60

7.3 Grensetiltak/reisetiltak («første forsvarslinje») .................. 61

7.4 Aktivitetsbegrensinger i samfunnet («andre forsvarslinje») ................... 61

7.5 Kommunikasjon – til helsetjenesten og befolkningen ................................... 62

7.6 Hygienetiltak i samfunnet og overfor pasienter ........................... 63

7.7 Diagnostikk – herunder laboratorieberedskap og bruk av laboratorier ................................. 64

7.8 Utfordringer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten ........... 65

7.8.1 Generelt om utfordringene ........... 657.8.2 Forskrivning og bruk av antivirale

legemidler under pandemien ........ 667.9 Utfordringer for spesialisthelse-

tjenesten .......................................... 677.9.1 Innledning ....................................... 677.9.2 Spesialisthelsetjenestens

innsatsplan mot influensa A (H1N1) ............................................ 67

7.9.3 Pandemiens konsekvenser for spesialisthelsetjenesten ................. 68

7.10 Vaksiner og vaksinering ................ 697.10.1 Avtale om levering av vaksine ved

en influensapandemi ...................... 697.10.2 Prioriteringer og råd til

befolkningen om vaksinering ....... 707.10.3 Vaksinedistribusjon til kommuner

og helseforetak ............................... 71

7.10.4 Organiseringen av vaksinering i kommuner og helseforetak .......... 72

7.10.5 Nytten av pandemivaksineringen i 2009 ............................................... 73

7.11 Bivirkningsovervåking .................. 747.11.1 Generelt om organisering av

bivirkningsovervåking ................... 747.11.2 Vaksinering og utvikling av

narkolepsi ....................................... 747.11.3 VAESCO studien ............................ 747.11.4 Nasjonalt kompetansesenter for

AD/HD, Tourettes syndrom og narkolepsi ....................................... 75

7.11.5 Studier i regi av Folkehelseinstituttet ...................... 75

7.11.6 Situasjonen internasjonalt/ planer for fremtiden ....................... 77

7.11.7 Vurdering ........................................ 777.11.8 Behandling av erstatning for

bivirkninger av vaksinen ............... 777.11.9 Helsetjenestens tiltak overfor

pasienter som er rammet av narkolepsi ....................................... 78

7.12 Utfordringer for ansvar, roller og samvirke i helseforvaltningen ...... 78

7.13 Utfordringer for beredskapsplanlegging og beredskapsplaner ........................... 79

7.13.1 I helsetjenesten .............................. 797.13.2 I samfunnet for øvrig .................... 797.14 Finansiering av tiltakene i

pandemiberedskapen/-håndteringen i 2009-2010 ............. 80

8 Erfaringer fra enkelte andre land og fra internasjonale organisasjoner ............................. 85

8.1 Innledning ...................................... 858.2 Verdens helseorganisasjon

(WHO) ............................................ 858.3 EU – ECDC OG EMA ................... 868.4 Landgjennomganger .................... 86

9 Den framtidige beredskapen mot pandemisk influensa ......... 89

9.1 Internasjonalt samarbeid om overvåking, varsling og meldinger mv. ............................... 89

9.2 Nasjonale systemer for overvåking og rapportering .......... 90

9.3 Risikovurderinger .......................... 929.4 Oppdaterte beredskapsplaner,

tilsyn og øvelser .............................. 939.4.1 Revisjon av Nasjonal

beredskapsplan mot pandemisk influensa ...................... 93

9.4.2 Nye beredskapsutfordringer – influensavirus i terrorisme ......... 94

9.5 Ansvar, roller og samvirke i planer og i håndtering av en pandemi ..... 95

9.6 Kommunikasjon til helsetjenesten og til befolkningen ........................ 96

9.7 Beredskapen i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ........... 96

9.7.1 Generelt om beredskapen ............. 969.7.2 Særlig om fastlegens rolle i

beredskapssituasjoner ................... 979.7.3 Særlig om legemiddelberedskapen 979.8 Beredskapen i

spesialisthelsetjenesten ................. 989.9 Vaksineavtaler og vaksinering ...... 999.9.1 Pre-pandemivaksine ....................... 999.9.2 Avtale om levering av vaksiner i

en pandemisituasjon ...................... 1009.9.3 Vaksinering – prioriterte grupper

og råd om vaksinering til befolkningen ................................... 101

9.9.4 Vaksinedistribusjon til kommuner og helseforetak .................................... 102

9.9.5 Organisering av vaksineringen i kommuner og helseforetak ........... 102

9.10 Bivirkningsovervåking, håndteringer og oppfølging .................................. 103

10 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 107

Vedlegg 1 Forklaringer av fremmedord og

forkortelser ..................................... 1092 Erfaringer fra enkelte andre land

og fra internasjonale organisasjoner ................................ 110

3 Kunnskapsstatus og forskning omkring forholdet mellom influensavaksinen Pandemrix og utvikling av søvnsykdommen narkolepsi – Referanser: ................ 118

Meld. St. 16(2012–2013)



Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 8. mars 2013, godkjent i statsråd samme dag.

(Regjeringen Stoltenberg II)

2012–2013 Meld. St. 16 7Beredskap mot pandemisk influensa

Figur 1.1

1

Kapittel


1 Generell bakgrunn for meldingen

Håndteringen av influensa A (H1N1) i 2009-2010var en langvarig og krevende krisehåndterings-oppgave for norske myndigheter. Influensaen bleheldigvis mindre alvorlig enn det en først fryktetog hadde planlagt for. Håndteringen av pande-mien involverte tusenvis av mennesker i alle delerav helsetjenesten og også innen mange andresamfunnssektorer. Innsatsen og engasjementetsom ble vist over en lang periode, var på mangemåter imponerende.

Det har vært drøftet i mange andre land ogogså i Norge i hvilken grad denne pandemien varen reell krisesituasjon. Selv om antall menneskelivsom gikk tapt, var langt lavere enn ved pandemierpå 1900-tallet, var situasjonen likevel utfordrende.Sykehusene opplevde til dels stor belastning høs-ten 2009, og massevaksineringen som ble gjen-nomført av kommunene, krevde mange stederekstraordinær innsats og organisering.

Pandemier opptrer gjerne med noen tiårs mel-lomrom. Det er selvfølgelig umulig i dag å si noeom hvor lenge det er til den neste – den kan godtkomme om få år. Flere utredninger har vist at enalvorlig pandemisk influensa er en av de størsteutfordringene for samfunnssikkerheten. Det erderfor særdeles viktig at både helsetjenesten ogandre samfunnssektorer er godt forberedt når detkommer en ny pandemi.

I denne meldingen gir regjeringen en bred ori-entering om den faktiske forberedelse til og hånd-tering av influensapandemien i 2009-2010. Det gisvidere en sammenfatning av en rekke internasjo-nale og nasjonale gjennomganger/evalueringer avhvordan samfunnet generelt og helsetjenesten

spesielt evnet å møte denne utfordringen. Hensik-ten med disse evalueringene har først og fremstvært å lære av erfaringene – både det som fun-gerte bra og det som både kunne og burde ha fun-gert bedre.

22-7-kommisjonen pekte på en del generellesvakheter i samfunnets beredskap mot kriser ogkatastrofer. Det kan være grunn til å anta at en delav disse generelle svakhetene også kan gjøre seggjeldende på andre beredskapsområder enn densom kommisjonen spesielt hadde som mandat ågjennomgå. Slik sett ser regjeringen at denne mel-dingen også kan tjene som en nødvendig gjen-nomgang av beredskapen på et annet samfunns-område. Utfordringene på smittevernområdet vilogså i noen grad ta opp beredskap mot bevisstehandlinger, hvor innslag av terror kan være et avscenarioene.

Til sist i meldingen redegjør regjeringen forsentrale elementer i den framtidige beredskapenmot pandemisk influensa – hvilke generelle prin-sipper, organisering og nivå på beredskapen sombør ligge til grunn. Dette skjer i lys av erfaringenesom ble høstet ved håndteringen i 2009-2010, ogmeldingen vil ha et særlig fokus på de nødvendigeendringer i beredskapen i lys av disse erfarin-gene.

Siden en pandemisk influensa per definisjon eren utfordring for hele verden, redegjør meldingenogså for det internasjonale samarbeidet om smit-tevernberedskap – og hvilke endringer som erønskelig og nødvendig for å kunne være bedrerustet ved en framtidig pandemi.


Figur 2.1

2

Kapittel


2 Sammendrag

I kapittel 3 er det gitt en faglig orientering om syk-dommen influensa – de sentrale særtrekk ved densammenliknet med andre smittsomme sykdom-mer. Dette vil gi en nødvendig forståelse av ogbakgrunn for de tiltak – både av forebyggende ogbehandlende karakter – som helsetjenesten ogsamfunnet kan stille opp med i forhold til bådeinfluensaepidemier og pandemier. I dette kapitletorienteres det også om forståelsen av en rekkesentrale begreper som nyttes i arbeidet på smitte-vernområdet.

Kapittel 4 gir en samlet presentasjon av de til-takene – «den såkalte verktøykassa» – som sam-funnet generelt og helsetjenesten spesielt har tildisposisjon for å forebygge og behandle sykdomsom følge av influensa. Det understrekes at bru-ken av aktuelle tiltak må tilpasses den konkreteutfordring som samfunnet vil stå overfor, slik atdette vil kunne variere fra situasjon til situasjon.

Kapittel 5 gir en orientering om de generelleprinsippene og det formelle rammeverket forberedskap overfor kriser og katastrofer – og sær-skilt om beredskapsplanlegging og beredskaps-

planer mot pandemisk influensa. Det gis en sam-menfattende orientering om hovedelementene iDen nasjonale pandemiplanen fra 2006, som lå tilgrunn for håndteringen av pandemien i 2009-2010.Det redegjøres videre for ansvar, roller og sam-virke i den generelle helseberedskapen og særligom organiseringen av beredskapen overfor pan-demisk influensa.

Kapittel 6 gir en kort og sammenfattende ori-entering om det faktiske forløpet av pandemien –internasjonalt og nasjonalt – i 2009-2010 og om detiltakene som ble satt inn i de ulike fasene av pan-demien.

Kapittel 7 redegjør for evalueringene av myn-dighetenes håndtering. Sentralt her står den gjen-nomgangen som Direktoratet for samfunnssikker-het og beredskap (DSB) har foretatt. I tillegg tildenne generelle gjennomgangen har også de for-skjellige etatene, som hadde en sentral rolle ihåndteringen, foretatt sine egne interne evaluerin-ger. Disse er også i noen grad omtalt i kapitlet.

Kapittel 8 redegjør for erfaringer fra enkelteandre land (Sverige, Danmark, Storbritannia og

Boks 2.1 Konsekvenser av H1N1 (2009) influensapandemien

Nøkkeltall:– 32 dødsfall (registrert)– 1325 innlagt på sykehus (registrert)– 181 innlagt i intensivavdeling (registrert)– 84 359 sykmeldt med legemelding

(registrert)– 1 400 000 – 1 450 000 kliniske infeksjoner

(estimert)– 555 000 – 761 000 tapte arbeidsdager

(estimert)– 2,2 millioner vaksinert (estimert),

1.98 millioner (registrert)

• De som døde under pandemien, var betydeligyngre enn de som dør av vanlig sesonginflu-ensa. Medianalder på de døde under pande-mien var 39 år, mens den er 86 år ved sesong-influensa.

• Den største andelen av influensapasientersom ble innlagt på sykehus og i intensivavde-ling, var i alderen 30–64 år. Dette viser at desom ble alvorlig syke, var betydelig yngreenn de som blir rammet av sesonginfluensa.

• Ved sesonginfluensa er det i gjennomsnitt47 246 sykmeldte med legemelding per år,mens det under pandemien ble det registrert84 359 sykmeldinger med legemelding, somtilsvarer en økning på 79 prosent sammenlik-net med forrige sesonger.

• Influensapandemien førte til 550 000 – 761 000tapte arbeidsdager i Norge i 2009–2010 sam-menliknet med et tilsvarende estimat på330 000 – 558 000 arbeidsdager årlig ved van-lig sesonginfluensa.

14 Meld. St. 16 2012–2013Beredskap mot pandemisk influensa

Sveits) og fra de evalueringene som er gjort avVerdens helseorganisasjon (WHO) og av denEuropeiske union med sine fagetater – EuropeanCentre for Disease Prevention and Control(ECDC) og European Medicines Agency (EMA).

I kapittel 9 legger regjeringen fram sitt opp-legg for den samlede beredskap mot pandemiskinfluensa basert på lærdommer og erfaringer fraden konkrete håndteringen av utfordringen i2009-2010. Dette kapitlet følger samme disposi-sjon som i kapitlene 4 og 7 om de tiltakene som eraktuelle for å kunne forberede seg på og håndterede utfordringene som en pandemi representerer.

Til slutt i kapitlet er det gitt en sammenfatning avde sentrale elementene i den framtidige beredska-pen på dette området.

I kapittel 10 er det redegjort for de økono-miske og administrative konsekvenser av forslagsom omtales og fremmes i meldingen. Det under-strekes at arbeidet for å bedre beredskapen pådette området må skje innenfor gjeldende økono-miske rammer og administrative systemer. Påenkelte områder kan det være aktuelt å vurdereomdisponering av ressurser. Eventuelle nye tiltakfor å styrke beredskapen vil måtte fremmes somordinære budsjettframlegg.


Figur 3.1

3

Kapittel


3 Sykdommen influensa

3.1 Viruset

Influensavirus finnes i tre familier – kalt A, B og C.Influensavirus A for eksempel deles videre i et tju-etalls undergrupper etter hvilket H- og N-proteinde har på overflaten, for eksempel A(H1N1) ogA(H3N2), som nå er de vanlige influensaviruseneblant mennesker. Selv innen disse undergruppenekan det være store ulikheter basert på mindreendringer i H og N. Når et influensavirus invade-rer en celle for å lage nye virus, kan det lett oppståsmå endringer i arvestoffet, såkalte mutasjoner.Mutasjoner i gensegmentene som bestemmer H-og N-proteinene, fører til at virusets overflateendrer seg litt – det kalles genetisk drift. Mutasjo-ner kan endre virusets sykdomsskapende evne,og mennesker som er immune mot ett influensavi-rus, er kanskje mindre immune mot den mutertevarianten. Dermed kan det nye viruset lage en nyepidemi.

Store endringer i arvestoffet kan skje når toinfluensavirus av ulik undergruppe samtidig inva-derer den samme cellen. Da kan de skifte genseg-menter seg imellom (såkalt reassortering) ogskape nye virus som er en blanding av de to. Dettekalles genetisk skifte. Det nye viruset er endretbetydelig og kan ha fått en helt annen smittsom-het og sykdomsskapende evne, enten til det verreeller til det bedre. Mennesker som var immunemot det opprinnelige viruset, kan være mindreimmune mot det nye blandingsviruset. Dermedkan grunnlaget være lagt for en stor influensaepi-demi, gjerne kalt en influensapandemi.

Alle influensavirus stammer opprinnelig frafugler og smitter mellom dem. Noen av fugleviru-sene kan smitte griser og mennesker. Det er sær-lig i griser at samtidig infeksjon med flere influ-ensavirus skjer, slik at gener kan skiftes mellomvirusene. Det kan for eksempel være slik at eninfluensasyk gris smittes av influensa fra en fugl.Et nytt blandingsvirus oppstår, og grisen smitterså et menneske med det nye viruset. Det er altsåsamspillet mellom influensaviruset, fugler, griserog mennesker som sørger for at stadig nye influ-ensavirus oppstår og forårsaker epidemier av ulikstørrelse og alvorlighet.

3.2 Smitten

Hos mennesker lever influensaviruset i overflate-celler i de øvre luftveiene (nese, munn og svelg).For at andre skal kunne smittes, må viruset derfornå deres munn eller nese, der det kan binde seg tiloverflatecellene og starte en ny infeksjon. Det kanskje på flere måter.

Ved hoste, nysing, snakking og kyssing kanspyttdråper med store mengder virus treffe neseog munn til andre personer. Spyttdråpene fallerraskt til bakken, så det er bare personer som stårinntil et par meter unna som kan bli smittet pådenne måten. Denne smittemåten, kalt dråpe-smitte, regnes som den dominerende smittemåtenfor influensa.

Spytt og snørr fra pasienter kan også foru-rense gjenstander og andre menneskers hud.Influensaviruset kan overleve noen få timer uten-for kroppen. Dermed kan man tenke seg indirektesmitte når en person får virus på fingrene etter åha berørt forurenset hud eller gjenstander (foreksempel dørhåndtak, håndklær og leketøy) ogderetter fører fingrene til nese eller munn. Dennesmittemåten har trolig en viss betydning, særligblant barn, som gjerne deler leketøy.

Ved hosting og nysing kan det også dannessvært små partikler (mindre enn 5 mikrometer).Disse holder seg lenger i luften og kan derfortreffe munn og nese til personer flere meter unna.Denne smittemåten for influensa, kalt luftbårensmitte, er påvist i dyrestudier, men har sannsynlig-vis liten betydning for smitte av influensa mellommennesker.

Den som er blitt smittet, kan selv smitte andrefra om lag ett døgn før sykdommen bryter ut og i3-7 dager, trolig enda lenger hos barn og personermed svekket immunforsvar. Pasienten er mestsmittefarlig når symptomene er verst, vanligvis pådag to eller tre av sykdommen. Sannsynligvis erdermed personer med klare influensasymptomer,særlig hoste, de mest effektive smittekildene,mens personer i inkubasjonsperioden eller med fåeller ingen symptomer trolig bidrar lite til smitte-spredningen.


De ulike influensavirusene har ulik grad avsmittsomhet. Et vanlig mål for smittsomhet erandel smittede blant en influensapasients hus-standsmedlemmer, altså risikoen for de andre per-sonene i huset til å bli smittet, hvis en personkommer hjem med influensa. Denne risikoen erom lag 23 prosent, hvis man regner med alle demsom får påvist influensavirus i laboratorieprøver,men bare 13 prosent hvis man regner bare de hus-standsmedlemmene som faktisk blir syke av influ-ensaen. Flere studier tyder på at risikoen kan havært noe høyere med pandemiviruset fra 2009.Forskjellen kan skyldes egenskaper ved viruseteller at færre husstandsmedlemmer hadde noeimmunitet mot nettopp dette viruset.

Risikoen på 23 prosent for influensa kan sam-menliknes med tilsvarende risiko på rundt 70 pro-sent for meslinger og vannkopper, som er blant desykdommene som lettest smitter mellom mennes-ker.

Et annet mål for smittsomhet er reproduksjons-tallet, altså antallet personer som en gjennom-snittlig influensapasient smitter. Dette er ikke noeideelt mål for smittsomhet. Det avhenger nemligikke bare av egenskaper ved viruset, men også avimmunitet i befolkningen, av kontakthyppighetmellom smittede og usmittede og av varighet avden smittsomme perioden. I et tett befolketområde, som en barnehage, skole eller overfylttog, kan en hostende influensapasient klare åsmitte mange andre, og sykdommen vil fortoneseg som svært smittsom. Dersom mange av deandre personene derimot er immune mot akkuratdette influensaviruset, kan sykdommen fortoneseg som lite smittsom. Og på ei øy med få men-nesker kan smittsomheten fortone seg som lav,fordi influensapasientene sjelden støter på andresom de kan smitte.

Reproduksjonstallet for influensa er vanligvismellom 1,0 og 1,4. Så lenge tallet er over 1, vil syk-dommen fortsette å spre seg. Jo høyere tallet er, jostørre blir epidemien. Etter hvert som flere harfått og overlevd sykdommen og blitt immune, syn-ker reproduksjonstallet og epidemien dør ut.

For influensa A(H1N1) er det anslått at repro-duksjonstallet var et sted mellom 1,2 og 2,0, ogtrolig høyere for barn enn for voksne. Det betyr atdet var særlig spredningen blant barn som sørgetfor at epidemien gikk videre.

De aller fleste har hatt influensa minst éngang, så det typiske sykdomsforløpet er velkjent.Sykdommen starter 1-4 dager (vanligvis to) ettersmitten med raskt innsettende feber og luftveis-plager som sår hals, hoste og rennende nese. Tilforskjell fra vanlige luftveisinfeksjoner følger det

ofte hodepine, muskelverk, generell sykdomsfø-lelse og utmattelse med influensa. Særlig barnkan også få oppkast, magesmerter og diaré.

Inntil halvparten av dem som smittes og fårinfeksjon med influensaviruset, merker ikke noetil infeksjonen. I tillegg er det mange som bare fårmild sykdom, som lett kan forveksles med forkjø-lelse.

En sjelden gang får pasienten en lungebeten-nelse av influensaviruset. Symptomene er høyfeber og tungpust. Sykdommen er svært alvorlig,og pasientene må gjerne behandles i intensivavde-linger. Pasientene kan få akutt lungesvikt og dø.Personer med kronisk hjerte- eller lungesykdomer mer utsatt for influensalungebetennelse.Enkelte influensavirus, som A(H1N1)-viruset, harstørre tendens til å forårsake lungebetennelse ogkan også ramme unge voksne.

Hos de aller fleste går en influensa gradvisover innen en ukes tid, men særlig barn, eldre ogpersoner med kroniske sykdommer kan opplevekomplikasjoner som forlenger sykdommen. Lun-gebetennelse forårsaket av bakterier er en hyppigkomplikasjon. Pasienten opplever bedring avinfluensaen, men så vinner bakteriene innpass iluftveiene som er svekket etter influensa, og forår-saker en lungebetennelse med feber og hoste.Også hjerteinfarkt kan utløses av influensa. Hosbarn er influensa en viktig årsak til ørebetennelse,bronkitt, falsk krupp og feberkramper. En sjeldenkomplikasjon er betennelse i hjernen (encepha-litt).

En rekke kroniske sykdommer ser ut til å økerisikoen for komplikasjoner av influensa. Det gjel-der luftveissykdommer, hjerte- og karsykdommer,diabetes mellitus, nyresvikt, leversvikt, nevrolo-gisk sykdom eller skade og sykdommer som girnedsatt infeksjonsforsvar. I tillegg ser det ut til atsvært overvektige er mer utsatt – høy alder økerogså risikoen for komplikasjoner. Gravide i andreog tredje trimester ser også ut til å ha økt risikofor komplikasjoner ved influensa.

3.3 Immuniteten

Kroppen angripes hele tiden av smittestoffer (bak-terier, virus og mange andre), men slår tilbake dealler fleste angrepene.

Kroppens første forsvarslinje mot smittestofferer hud og slimhinner. Deretter følger visse protei-ner i sekreter og blodplasma. Disse utgjør denmedfødte eller generelle immuniteten som virkermot alle fremmedstoffer.


Den ervervete immuniteten utvikles som følgeav kontakt med smittestoffer. Denne immunitetener spesifikk ved at forsvaret virker mot én og éntype smittestoff. Forsvaret består av både immun-celler og såkalte antistoffer som reagerer motakkurat én type smittestoff. Etter første møte medet nytt smittestoff vil immunsystemet «huske»akkurat dette smittestoffet til senere møter, og vilda kunne nedkjempe det raskere (fordi immuncel-lene og antistoffene for akkurat dette smittestoffetallerede er dannet i kroppen), i noen tilfeller såeffektivt at man ikke blir syk i det hele tatt. Da erman «immun mot sykdommen». Mot noen syk-dommer, som meslinger og røde hunder, blir manimmun resten av livet etter første møte. Mot andresykdommer svekkes immuniteten etter hvert.

Immuniteten mot influensavirus skyldes sær-lig at immunsystemet «husker» biter av overflate-proteinene hemagglutinin (H) og neuraminidase(N). Virus med helt likt H og N er man da immunmot. Men har influensaviruset et helt nytt H-pro-tein, vil immunsystemet ikke kjenne igjen viruset.

Immunitet mot et gitt influensavirus har avgjø-rende betydning for hvordan epidemien meddette viruset vil arte seg. Immuniteten påvirkersykdomsspekteret ved at personer med en vissgrad av immunitet får mildere eller ingen sykdometter smitte. Immuniteten påvirker epidemiensutbredelse ved at personer med en viss grad avimmunitet ikke får infeksjonen og derfor hellerikke kan smitte videre.

Eldre og gravide har økt risiko for alvorliginfluensa fordi deres immunsystem er svekket.Små barn har økt risiko fordi de har vært utsattfor så få influensavirus tidligere.

Immunitet mot influensavirus og andre smitte-stoffer kan også oppnås ved vaksinasjon (se punkt4.11).

3.4 Epidemien

Over hundre års erfaring viser at de tempererteområdene på den sørlige og nordlige halvkuleopplever en epidemi av influensa hver vinter, somregel en gang mellom desember og mars i nord(Nord-Amerika og Europa) og mellom juni og sep-tember i sør (sørlige Sør-Amerika, Sør-Afrika,Australia og New Zealand). Årsaken til dettesesongmønsteret kan ikke med sikkerhet fastslås.Det kan ha sammenheng med at viruset overleverbedre utenfor kroppen når det er kaldt og tørt, ogdet kan ha sammenheng med at menneskene,særlig barna, oppholder seg mer inne og nærhverandre om vinteren.

Epidemien varer normalt et par måneder, og iden perioden smittes normalt mellom 10 og 20prosent av befolkningen. Mange av disse får ingeneller bare milde symptomer som lett forvekslesmed andre luftveisinfeksjoner som er vanlig omvinteren. Den nøyaktige andelen som smittes i ensesong, er derfor vanskelig å avgjøre.

Som regel er det ett influensavirus som domi-nerer, men også andre influensavirus er til stedetil en viss grad. De siste tiårene har de domine-rende virusene vært A(H3N2), A(H1N1) eller B.Selv om viruset ett år likner på viruset fra året før,er det ikke noe tydelig mønster for hvilket virussom kommer neste år eller hvor stor epidemienblir.

Det er samspillet mellom influensavirus i sta-dig endring, befolkningens immunitet og klima-tiske forhold som forårsaker de årvisse epidemi-ene. Når tilstrekkelig mange er immune mot ettbestemt virus som følge av smitte i tidligere åreller ved vaksinasjon, klarer ikke dette viruset åskape nye epidemier. Dermed blir det rom for etannet influensavirus blant alle dem som stadigoppstår i samspillet mellom fugler, griser og men-nesker. Som oftest skjer dette i Sørøst-Asia – sann-synligvis fordi konsentrasjonen av mennesker ogfjørfe her er størst.

Størrelsen på en epidemi avgjøres hovedsakeligav hvor smittsomt viruset er og hvor stor andel avbefolkningen som er immune. Hvis viruset liknermye på tidligere sesongers virus, vil flere væreimmune og epidemien bli mindre. Hvis virusetikke likner på tidligere influensavirus i det heletatt, kan epidemien bli stor.

Det har vært vanlig å bruke begrepetinfluensapandemi, eller bare pandemi, om disseepidemiene som gjerne kommer utenfor den van-lige influensasesongen, varer lenger, smitter flere(kanskje oppimot 50 prosent av befolkningen) ogdreper flere. Influensapandemier er, som dennasjonale beredskapsplanen mot pandemisk influ-ensa fra 2006 sier, «de store, verdensomspennendeepidemier av influensa med et nytt virus som storedeler av befolkningen helt mangler immunitet mot».Siden 1900 har seks influensaepidemier vært defi-nert som pandemier (tabell 3.1). Sammenliknetmed de årlige influensaepidemiene har pandemi-ene har vært karakterisert ved høyere smittsom-het, høyere dødelighet hos unge og flere epidemi-bølger.

Etter 2009-pandemien har det vært satt spørs-målstegn ved nytten av pandemibegrepet og detsdefinisjon. Det har vært påpekt at alle de årligeinfluensaepidemier egentlig er verdensomspen-nende. Influensaviruset som herjer i Australia i


august, når gjerne Europa i februar. Videre hardet vært innvendt at mot nesten alle influensavi-rus finnes det mange mennesker som manglerimmunitet. Dermed er det ikke en naturlov at eninfluensapandemi blir verre enn en influensaepi-demi. Den nasjonale beredskapsplanen mot influ-ensa fra 2006 erkjenner dette poenget: «Den prak-tiske forskjellen mellom en epidemi og en pan-demi kan være svært liten. Enkelte store epide-mier (…), kan forårsake flere syke og døde ennen mild pandemi (…).»

Et nytt syn på influensaepidemier blir nå tyde-ligere. Det legges mindre vekt på kontrasten mel-lom sesonginfluensa (epidemier) og pandemiskinfluensa (pandemier) og mer på en nøye vurde-ring av hvert influensavirus og hver epidemi – deter ikke svart-hvitt, men mange nyanser i grått.

3.5 Dødsfallene

En av hovedbegrunnelsene for samfunnets tiltakog beredskap mot influensa er at mange mennes-ker faktisk dør av sykdommen. To begreper fordødelighet må skilles fra hverandre:– Letalitet (dødsrisiko) betegner risikoen for at

en som har fått influensa, skal dø av sykdom-men eller dens komplikasjoner. Letalitet angisgjerne i prosent.

– Mortalitet (dødstall) betegner det samledeantallet dødsfall av influensa i et geografiskområde i løpet av en epidemi. For å lette sam-menlikning med andre områder, angis gjernetallet per 100 000 innbyggere i området.

Dødsrisikoen (letaliteten) av influensa avhengerav en rekke faktorer. De viktigste er:– Influensavirusets egenskaper. Noen influensavi-

rus har egenskaper som lager mer alvorlig syk-dom – de har høyere virulens.

– Immunitet mot dette influensaviruset somfølge av vaksinasjon eller tidligere smitte meddet samme eller liknende virus. Immunitetkan, hvis den ikke hindrer infeksjonen helt, ialle fall mildne sykdomsforløpet.

– Pasientens øvrige helsestatus. Personer med enrekke kroniske sykdommer (se avsnitt 3.3) serut til å ha økt risiko for å dø av influensa. Gra-vide (i alle fall i andre og tredje trimester) ogsvært overvektige har trolig økt risiko for å døav influensa.

– Alder ser ut til å påvirke letaliteten, men mye avalderseffekten kan trolig forklares av forskjel-ler i immunitet og i øvrig helsetilstand.

– Tilgjengelighet, bruk og kvalitet av helsetjenesterpåvirker om pasienter med alvorlig influensaskal overleve eller ikke.

Influensaepidemiene forårsakes av stadig nyeinfluensavirus. Virusene har ulik virulens ogbefolkningen har ulik immunitet mot dem. Der-med vil også letaliteten av influensa variere fraepidemi til epidemi, og den vil variere med alderog helsetilstand.

I noen tilfeller er det opplagt for den behand-lende lege at influensa var årsaken til at en pasientdøde, for eksempel når pasienten dør etter et kortog typisk sykdomsforløp og sykdommen erbekreftet med laboratorieprøve.

I andre tilfeller blir ikke influensaen diagnosti-sert og erkjent som den underliggende dødsårsa-ken. I stedet tilskrives dødsfallet for eksempel lun-gebetennelse eller hjerteinfarkt som egentlig varkomplikasjoner til en influensa. Er legen spesieltoppmerksom på influensa og har for vane å ta labo-ratorieprøver, er det mer sannsynlig at influensa blirerkjent som årsak til dødsfallet. Er pasienten ung ogtidligere frisk, vil trolig legen lete mer etter årsakentil sykdommen og dødsfallet enn om pasientenhadde vært en sengeliggende pasient på sykehjem.

Tabell 3.1 Influensapandemier siden 1900

År Virus NavnAlvorlighetsgrad (kombinasjon av sykdomsbilde og smittsomhet)

1900-03 A(H3N8) Moderat

1918-19 A(H1N1) Spanskesyken Svært alvorlig

1957-58 A(H2N2) Asiasyken Alvorlig

1968-69 A(H3N2) Hongkongsyken Moderat

1977-78 A(H1N1) Russerinfluensaen Mild

2009-10 A(H1N1) Svineinfluensaen Moderat


Dette betyr at det ikke er lett å angi letaliteten(dødsrisikoen) av influensa. Både telleren (antalldøde av influensa) og nevneren (antall syke avinfluensa) er svært usikre. Dette så man tydelig irapportene fra Mexico ved starten av influensa-pandemien i april 2009. Da ble sykdommen imediene oppfattet som svært dødelig, fordi manregnet letalitet blant influensapasienter i sykehus.Men de var jo bare de verste tilfellene. Man tokikke med i nevneren alle dem som hadde mildinfluensa og holdt seg hjemme.

Det samlede dødstallet (mortaliteten) i eninfluensaepidemi avhenger av hvor dødelig viru-set er (letaliteten) og hvor stor epidemien er:Antall syke x dødsrisiko = samlet dødstall. Det betyrat selv et lite dødelig influensavirus kan forårsakemange dødsfall, hvis mange er blitt smittet.

I det norske Dødsårsaksregisteret finner manbare antallet dødsfall der legen har forstått at influ-ensa medvirket til dødsfallet. Denne registrertemortaliteten, som pr. definisjon alltid vil framståsom en undervurdering av virkeligheten, har vari-ert mellom 9 og 327 i de siste tjue årenes influen-saepidemier med et gjennomsnitt på rundt 100.

I tillegg kommer et ukjent antall, et mørketall,av ikke erkjente influensadødsfall. Det er velkjentat det totale antallet dødsfall, spesielt blant eldre,øker noen få prosent over normalen for årstiden ide ukene influensaepidemien herjer. Denne over-dødeligheten kan tilskrives influensa og være etanslag på mortaliteten av influensa gitt at ikkeandre infeksjoner har vært spesielt aktive isamme perioder. Antallet har variert betydelig(mellom 200 og 1500) de siste tolv influensaepide-miene – med et gjennomsnitt på rundt 900. Måltmed begge metoder har over 90 prosent av dedøde vært over 70 år.

Det er ikke enkelt å peke på en typisk influen-saepidemi – variasjonen er for stor. Men det erikke uvanlig i en influensasesong at 15 prosent avbefolkningen blir smittet – 750 000 personer. Avdisse blir noe over halvparten, 400 000 syke, og avdisse igjen dør kanskje 1000, de aller fleste i åttiå-rene. Letaliteten er dermed 0,25 prosent. Dødsår-saksregisteret vil imidlertid vise bare rundt 100influensadøde.

Nettopp denne forskjellen mellom beregnetoverdødelighet av influensa og registrerte døds-tall kan skape forvirring. Dette er to tall som ikkekan sammenliknes direkte. I debatten i Norgeetter 2009-pandemien er antallet registrerte døds-fall i 2009 av pandemien 32, blitt sammenliknetmed beregnet antall dødsfall av tidligere års influ-ensaepidemier, 900, for å vise at pandemien varsvært mild. Det blir misvisende.

Et sentralt spørsmål etter influensapandemieni 2009 har vært hvorfor noen få personer fikk etdramatisk forløp av influensaen, mens andre fikken sykdom som nesten var mildere enn en vanligsesonginfluensa. Som ledd i overvåkningen underpandemien har forskere på Folkehelseinstituttetsett på om det var genetiske forskjeller mellompandemivirus fra alvorlig syke personer sammen-liknet med virus fra pasienter med mild sykdom.Man fant et mønster der en bestemt mutasjon avvirusets viktigste overflateprotein (HA) kun blefunnet hos noen av de som hadde dødd eller blittalvorlig syke. En omfattende forskningsvirksom-het verden over støtter inntrykket av at slik muta-sjon kan innvirke på sykdommens alvorlighet.Hos flere pasienter begynte sykdommen med«vanlig» pandemivirus og mutasjonen dukket oppetter hvert i sykdomsforløpet.

3.6 «Fugleinfluensa»

Alle influensavirus kommer opprinnelig fra fugler.Det hender at influensavirus som er tilpasset éndyreart, smitter andre arter. Influensavirus frafugler kan i noen tilfeller smitte til mennesker,men siden disse virusene er lite tilpasset mennes-ker, vil de ikke smitte effektivt mellom mennesker.Vitenskapen forstår ennå ikke helt hva som skal tilav endringer i et dyrevirus for at det skal bli etmenneskevirus.

Influensavirus A opptrer naturlig hos vadefu-gler (villender, gjess, svaner), måker og andrefugler, vanligvis uten at de blir syke. Viruset skil-les imidlertid ut med spytt, snørr og avføring ogkan da smitte andre fugler, inkludert fjørfe. Noenfugleinfluensavirus gir bare mild sykdom hosfjørfe, mens andre gir alvorlige epizootier (kalthønsepest), der nesten alle fuglene dør.

I Kina en gang før 1997 oppsto et nyttA(H5N1)-influensavirus blant vadefugler. Detteåret ble flere fjørfebesetninger og -markeder iHongkong rammet av voldsomme epizootier somtok livet av fuglene. Under hendelsen ble også 18mennesker smittet med viruset og fikk alvorligsykdom. Seks av dem døde. De stedlige helse-myndighetene, under ledelse av dagens WHO-direktør Margaret Chan, stoppet utbruddet ved åutrydde alt fjørfe i byen i løpet av tre dager. Det sålenge ut til at viruset var borte for alltid.

Så i januar 2004 oppdaget først Vietnam og såde fleste landene i Øst-Asia fra Korea til Indonesiastore utbrudd av hønsepest. I løpet av tre måne-der var 120 millioner fjørfe døde som følge av syk-dom eller utrydding i forsøk på å stoppe sprednin-


gen. Utover våren så epizootien ut til å gå over,men så kom nye utbrudd om sommeren. Samtidigfant man det samme A(H5N1)-viruset hos fleretitalls mennesker, som var innlagt med alvorligluftveissykdom, hvorav over halvparten døde.Siden da har mange land i Asia, Afrika og Europaopplevd hønsepestutbrudd forårsaket avA(H5N1)-viruset. Viruset er nå så etablert imange land i Asia og Afrika at det vanskelig kanutryddes.

Over 600 mennesker er blitt alvorlig syke avA(H5N1)-viruset – over 350 av dem har dødd avsykdommen. Det betyr at letaliteten (dødsrisi-koen for den syke) er over 50 prosent, og dermedlangt over det man ser ved andre influensavirushos mennesker. Det diskuteres intenst om dennehøye letaliteten er reell, eller om man oversermange milde influensatilfeller som skulle værtmed i nevneren. Brøken som gir 50 prosent letali-tet, er i hovedsak basert på sykehusinnlagte pasi-enter med alvorlig sykdom, der bare halvpartenhar overlevd. I områder der A(H5N1)-viruset fin-nes blant fugler, har man funnet at en til to prosentav menneskene har antistoffer mot dette viruset,som tegn på at de faktisk har gjennomgått eninfeksjon med viruset. Det kan bety at brøken forletalitet skal se helt annerledes ut, med fortsatt350 døde i telleren, men kanskje mange tusen inevneren. Likevel tror nok de fleste forskere atA(H5N1)-viruset har høyere letalitet blant men-nesker enn andre kjente influensavirus.

Fugleinfluensaviruset A(H5N1) er også påvisthos friske tamme ender, som dermed kan spilleen viktig rolle som smittekilder for fjørfe, griserog mennesker. Viruset har også gitt alvorlig syk-dom hos katter, tigre, leoparder og hunder.

Fugleinfluensa A(H5N1) er primært et dyre-helseproblem. Viruset smitter ikke lett til men-nesker og knapt mellom mennesker. Siden 2004har likevel frykten for endringer i A(H5N1)-viru-set ført til intensivert beredskap mot en muliginfluensapandemi med nettopp dette viruset.Frykten er at viruset skal få endret sitt arvestoff,slik at det blir mer smittsomt mellom mennesker ogsamtidig beholder sin sykdomsskapende evne. Ingenvet om dette er biologisk mulig, man vet bare atarvestoffet i influensavirus hele tiden endres.Noen forskere mener at siden A(H5N1)-viruset nå

har sirkulert blant ville fugler og fjørfe i så mangeår uten å tilpasse seg mennesker, så må det eksis-tere biologiske barrierer for slike endringer.

3.7 «Svineinfluensa»

Det hender at influensavirus som er tilpasset éndyreart, smitter andre arter. Influensavirus frasvin og fugler kan i noen tilfeller smitte til men-nesker, men siden disse virusene er lite tilpassetmennesker, vil de ikke smitte effektivt mellommennesker. Vi forstår ennå ikke helt hva som skaltil av endringer i et dyrevirus for at det skal blir etmenneskevirus.

Svineinfluensa er influensa hos griser. Grisenekan få luftveissykdom, men dødsfall er sjeldne.Også hos griser kan influensa komme i epidemierom vinteren.

I USA oppsto en gang før 2011 et nyttA(H3N2)-influensavirus blant svin. Viruset haddeved reassortering fått tilført et gen fra menneske-nes pandemiske influensavirus fra 2009. På denmåten ble det trolig mer smittsomt mellom griser,men også til mennesker. Siden 2011 er det kjent atnærmere 300 personer er smittet av dette virusetfra svin i USA. De fleste er blitt smittet direkte fragriser på landbruksmesser, men det har ogsåvært noe smitte mellom mennesker. De fleste pasi-entene har hatt mild influensa, som ved vanliginfluensa, men femten har vært innlagt i sykehusog en har dødd.

Siden svineinfluensaviruset A(H3N2)-viruset iliten grad smitter mellom mennesker, vil det ikkeforårsake noen epidemi. Men det kan endre segytterligere og bli mer tilpasset mennesker. Da vilspredningen avhenge særlig av immuniteten ibefolkningen. Folkehelseinstituttet har funnet atom lag 40 prosent av befolkningen vil væreimmune mot viruset, siden den har vært smittetav andre A(H3N2)-virus som likner dette nye viru-set.

Denne hendelsen i USA illustrerer for det før-ste at færrest mulig mennesker bør omgås sykegriser, og for det andre at nøye overvåking avinfluensa og detaljkarakterisering av influensavi-rus fører til at man oppdager mer spredning fradyr til mennesker.


Figur 4.1

4

Kapittel


4 Tiltakene mot influensa

Det er den store spredningen, de mange alvorligesykdomstilfellene, dødsfallene og innvirkningenpå samfunnet totalt som begrunner at samfunnetorganiserer tiltak mot de årlige influensaepidemi-ene. Tiltakene bør ha en god balanse mellom nyt-ten for enkeltpersoner (for eksempel å unngåalvorlig sykdom), helsetjenesten (for eksempelfærre sykehusinnleggelser) og samfunnet (foreksempel redusert sykefravær) på den ene sidenog tiltakenes kostnader for enkeltpersoner, helse-tjenesten og samfunnet på den andre siden.

Historien viser også at det er nødvendig å haberedskap mot influensaepidemier som er meralvorlige (større spredning, alvorligere sykdomeller begge deler) enn de årlige epidemiene. Dess-uten bidrar usikkerheten om hva som kan rammeoss, til at god beredskap er nødvendig. Beredska-pen kan bestå i evne til å oppskalere de ordinæretiltakene og sette i verk nye tiltak. Under alvorli-gere epidemier kan kostnad – nytte-forholdet forflere av tiltakene endre seg.

For å utnytte ressursene optimalt er det fornuf-tig å tilpasse innsatsen mot en influensaepidemi tilen risikovurdering som utarbeides så snart detnye viruset er oppdaget, og siden oppdateredenne vurderingen hyppig. Erfaringen fra enkelteland under 2009-pandemien var at man for slaviskfulgte sine pandemiplaner uten å tilpasse respon-sen til endringene i trusselens natur.

Pandemien som startet i 2009, har gitt mangenye erfaringer om tiltak mot influensa. Forsknin-gen om nytte av ulike tiltak er blitt intensivert.Med utgangspunkt i en modell for spredning ogforebygging av influensaepidemier gjennomgåsher kunnskapsgrunnlaget for de mest relevantetiltakene mot influensaepidemier og -pandemiermed basis også i nyere forskning. Kapittel 4 gir enbeskrivelse av de tiltakene som helsetjenesten ogsamfunnet kan stille opp med for å forebygge ogbehandle influensaepidemier og -pandemier –«den såkalte verktøykassa».

4.1 Grunnlaget for tiltakene

Noen av tiltakene mot influensa er rettet mot denenkelte person for å hindre smitte (primærforebyg-ging), behandle sykdom (sekundærforebygging)eller hindre komplikasjoner (tertiærforebygging).

Andre tiltak mot influensa er rettet mot befolk-ningen for å redusere smittespredningen og der-med indirekte beskytte den enkelte.

Flere av tiltakene mot influensa kan brukesbåde med et individuelt formål og med et sam-funnsrettet formål, for eksempel vaksinering ogbehandling:– Vaksinering av utvalgte risikogrupper skal i

hovedsak beskytte disse, men tar ikke sikte påå endre epidemiens gang. Vaksinering av storegrupper skoleelever derimot kan ha som mål åforsinke spredningen av epidemien ettersomskoleelever gjerne er de største smittespre-derne. Foruten at den enkelte vaksinerte elevblir beskyttet, kan dermed også indirekteandre blir beskyttet av at epidemiens gangendres.

– Behandling av influensasyke med antiviralelegemidler tar normalt sikte på å lindre plager,forkorte sykdomsvarigheten og forebyggekomplikasjoner. Men behandling vil ogsåkunne forkorte smittevarigheten og dermedbidra til mindre smittespredning.

Smitteverntiltak er alle tiltak – individuelle ellersamfunnsmessige – som tar sikte på å hindresmitte. Smitteverntiltak i befolkningen tar sikte påå endre epidemiens gang gjennom samfunnetsorganiserte og anbefalte tiltak.

Reproduksjonstallet for influensa er som rede-gjort for i kapittel 3, antall nye tilfeller en gjennom-snittlig influensapasient gir opphav til. Så lengetallet er over 1, vil epidemien fortsette i befolknin-gen. Kommer tallet under 1, brenner epidemienut. Fire faktorer bestemmer reproduksjonstallet ien befolkning. (Matematisk sett er reproduksjons-tallet produktet av disse faktorene.)– Smittsomheten, sannsynligheten for at et møte

mellom en smittet og en usmittet skal føre tilsmitte.


– Kontakthyppigheten, antall møter mellom smit-tede og usmittede per tidsenhet.

– Smittevarigheten, varigheten av den smitt-somme perioden.

– Befolkningsmottakelighet, andelen av befolknin-gen som er mottakelige (ikke immune) for detaktuelle viruset.

Smitteverntiltak i befolkningen går ut på å redu-sere disse fire faktorene og dermed senke repro-duksjonstallet under 1, slik at epidemien bremsesog etter hvert stopper opp. Et nytt influensavirusforsvinner imidlertid ikke. Dermed er effektenegentlig bare å utsette spredningen, slik at epide-mien blir mer langstrakt. Det kan være bra for åredusere byrdene på helsetjenesten og for gi tid tilå vaksinere befolkningen.

Kunnskapsgrunnlaget for tiltakene som ogsåinkluderer legemidler (inkludert vaksiner), ergodt. Om virkningene av hygienetiltak og aktivi-tetsbegrensninger er det gjort mye mindre fors-kning. Slike anbefalinger må derfor bygge mer påteoretiske betraktninger og ekspertoppfatningerenn på dokumentasjon fra god forskning.

Helsemyndighetene må tilpasse sine anbefa-linger til det aktuelle influensavirusets egenska-per (smittsomhet og virulens) og til hvor langtepidemien er kommet. Et tiltak som er anbefaltved et meget sykdomsframkallende virus som såvidt er kommet til Norge, behøver ikke bli anbe-falt ved et nokså vanlig influensavirus som er i fullepidemi i landet. Jo mer alvorlig en epidemi ereller kan bli, jo dyrere og mer inngripende tiltakkan få oppslutning.

Noen egenskaper ved influensa reduserer denmulige nytten av tiltakene. Det gjelder den korteinkubasjonstiden, den høye smittsomheten tidlig iforløpet, samt de milde tilfellene som også ersmittsomme.

4.2 Overvåking

Med overvåking av smittsomme sykdommermenes vedvarende og systematisk innsamling,analyse, tolkning og publisering av opplysningerom forekomst av smittsomme sykdommer. Over-våkingen av influensa har flere formål: Forekom-sten skal følges, slik at uvanlige hendelser oppda-ges og man har et grunnlag for å gi råd om og eva-luere smitteverntiltak. I tillegg skal man skaffedata for risikovurdering (se avsnitt 4.3) og forforskning om influensaepidemienes utbredelse,årsaker og konsekvenser. Overvåkingen er ogsåhelt sentral i kommunikasjonen med publikumom situasjonen (se avsnitt 4.13). Jo mer alvorligen influensaepidemi er, jo viktigere blir overvåkin-gen av den. For å komme til nytte må overvåkin-gen skje kontinuerlig, slik at beslutningstakerehar opplysningene så nær sanntid som mulig.

Som en del av Meldingssystem for smitt-somme sykdommer (MSIS) og med hjemmel iMSIS- og tuberkuloseregisterforskriften har Fol-kehelseinstituttet sammen med kommunelegeneutpekt 201 legekontorer spredt over hele landetsom partnere i influensaovervåkingen. Mellomuke 40 om høsten og uke 20 om våren melderdisse kontorene ukentlig om antallet tilfeller avinfluensaliknende sykdom som de har diagnosti-

Tabell 4.1 Mulige smitteverntiltak i befolkningen mot influensa etter formål og målgruppe.

Gruppe Redusere smittsomheten

Redusere kontakthyppigheten

Forkorte smittevarigheten

Redusere andelen mottakelige

De smittede Hygienetiltak(4.7)

Aktivitetsbegrens-ninger (isolasjon)(4.9)

Behandling med antivirale legemidler(4.5)

De mistenkt smittede

Hygienetiltak(4.7)

Aktivitetsbegrens-ninger (karantene)(4.9)

Behandling med antivirale legemidler(4.6)

De usmittede Hygienetiltak(4.8)

Aktivitetsbegrens-ninger(4.10)

Vaksinering.(4.11)Forebyggende behandling med antivirale legemidler(4.6)


sert, samt totalt antall konsultasjoner. Hyppighe-ten av influensa kan da måles som andel av kon-sultasjonene eller som antall per tusen innbyggerepå legenes pasientlister. Resultatene publisereshver uke på Folkehelseinstituttets hjemmeside.Formålet med denne overvåkingen er å oppdagenår sesongens influensaepidemi starter, når top-pen inntrer og når den slutter, samt antyde størrel-sen på epidemien.

Rundt 80 andre legekontorer har avtale medFolkehelseinstituttet om å tilby prøvetaking avalle pasienter med influensaliknende sykdomgjennom vintersesongen. Prøvene sendes Folke-helseinstituttets nasjonale referanselaboratoriumfor influensa for analyse, inkludert dyrking avinfluensavirus. Formålet er å oppdage når epide-mien starter, hvor intens den er (målt som andelmed positiv prøve) og hvilke influensavirus somgir sykdom.

De få andre laboratoriene som dyrker influens-avirus fra pasientprøver, sender kopier av dissevirusene til Folkehelseinstituttet. Der blir viru-sene karakterisert med genteknologiske metoder,og resistens mot antivirale midler blir undersøkt.Formålet er å oppdage endringer i virusene ogmåle nivået av resistens.

Alle landets laboratorier som undersøker pasi-entprøver for influensa, melder ukentlig til Folke-helseinstituttet om antall undersøkte og antallpositive prøver. Etter hver influensa-epidemi sam-ler Folkehelseinstituttet inn rester av anonymeblodprøver, som laboratoriene rundt i landet harbenyttet til vanlige undersøkelser. Prøvene skalvære representative for befolkningens alder,kjønn og bosted. Prøvene undersøkes for antistof-fer mot sesongens influensavirus og andre influ-ensavirus. Formålet er å måle hvor stor andel avbefolkningen i ulike aldersgrupper som er blittimmune mot sesongens influensavirus, samtbidra til risikovurdering for kommende sesonger(se avsnitt 4.3).

I tillegg har visse grupper helsepersonell plikttil å varsle kommunelegen om utbrudd av influ-ensa i eller utenfor helseinstitusjon. Kommunele-gen skal så varsle Folkehelseinstituttet.

Andre helseregistre enn Meldesystemet forsmittsomme sykdommer (MSIS) kan gi ytterligerebidrag til å beskrive en influensaepidemi. Norskpasientregister kan gi opplysninger om sykehus-innleggelser for influensa, Dødsårsaksregisteretom dødsfall av influensa, Reseptregisteret om lege-middelbehandling for influensa og System for vak-sinasjonskontroll om vaksinering mot influensa.Disse registrene er imidlertid ikke raske nok til å gioppdateringer underveis i en influensasesong.

WHO har nylig foreslått nye standarder forlandenes influensaovervåking1. Det legges vektpå overvåking av både milde og alvorlige syk-domsbilder forårsaket av influensa. Det synesklart at den nåværende norske overvåkingen ikkeoppfyller disse standardene for overvåking avalvorlige sykdomsbilder. Det vil kreve et systemder sykehusene melder til Folkehelseinstituttetom innleggelser i sykehus for influensa. Fordelener at man tidlig får innsikt i hvor alvorlige syk-domsbilder årets influensa gir.

Folkehelseinstituttet og andre helsemyndighe-ter har etter en endret bestemmelse i smittevern-loven § 2-2 fra og med 2012 mulighet til under etutbrudd å kreve opplysninger fra helsetjenestentil et ad hoc-utbruddsregister. Også bestemmelseri ny folkehelselov som hjemler gjennomføring avdet internasjonale helsereglementet (IHR-2005)og etablering av IHR-registre, kan bidra til bedreoversikt.

Før, under og etter en influensaepidemi blirukentlige rapporter om situasjonen i Norge for-midlet både til EUs smittevernbyrå (ECDC) og tilWHO. Disse organisasjonene setter så sammen etbilde for hele EØS-området og for hele verden ogpubliserer dette ukentlig. I tillegg sender Folke-helseinstituttet (i egenskap av å være Nasjonaltinfluensasenter) fortløpende influensavirus tilWHOs europeiske samarbeidslaboratorium i Stor-britannia, der avanserte metoder brukes for åsammenholde prøvene med virus fra andre land iEuropa. Tilsvarende skjer i andre verdensdeler.Formålet er å sette WHO i stand til å oppdage end-ringer i virusene og gi råd om laboratoriediagnos-tikk og sammensetning av framtidige influensa-vaksiner. Systemet skal også tidlig oppdage –eventuelt helt nye influensavirus. Gjennom denmellomstatlige avtalen – The Pandemic InfluenzaPreparedness Framework for the sharing of influ-enza viruses and access to vaccines and other bene-fits – som ble vedtatt på helseforsamlingen i WHOi 2011, har landene og industrien forpliktet seg tilbedre deling av influensavirus med pandemiskpotensial og mer forutsigbar og lik adgang til vak-siner og legemidler som er utviklet ved bruk av deutvekslede virusene.

Etter sesongens influensaepidemi i Norge sen-der Folkehelseinstituttet en oppsummering tilWHO. Den inngår i den vurderingen som WHOgjør av hvilke influensavirus som sannsynligvis vil

1 WHO Global Interim Epidemiological Surveillance Stan-dards for Influenza (http://www.who.int/influenza/resour-ces/documents/influenza_surveillance_manual/en/index.html)


dominere neste sesong og som influensavaksinenfor den sesongen derfor bør beskytte mot.

Under store og alvorlige influensaepidemierkan det ved siden av denne overvåkingen værebehov for en overvåking av belastningen på syke-husene og spesielt deres intensivavdelinger ogeventuelt på andre samfunnssektorer, for eksem-pel i form av sykefravær. Formålet her er å gjøresykehusene i stand til å planlegge den videre drif-ten best mulig under en epidemi.

4.3 Risikovurdering

Enhver influensaepidemi er en risiko for befolk-ningens helse. For at myndighetene skal kunnekommunisere om og håndtere risikoen, må risi-koen først vurderes. Risiko kan defineres som:Trussel x sannsynlighet x konsekvenser. En høyrisiko kan åpne for mer intensive tiltak.

Risikovurdering ved influensa består i hoved-sak å vurdere smittsomheten og virulensen av nyeinfluensavirus. Smittsomheten bestemmer hvoromfattende epidemien blir. Epidemiens størrelseavgjør sammen med virusets virulens hvor storden samlede sykdomsbyrden blir. Både smittsom-het og virulens blir påvirket av befolkningsimmu-niteten.

Risikovurdering kan gjøres før et virus er opp-daget eller kommet til landet. I planlegging forinfluensapandemier kan man benytte antakelserom virusets egenskaper. Risikovurdering må gjø-res så snart et nytt influensavirus er oppdaget hosmennesker. Risikovurderingen må oppdateresetter hvert som ny kunnskap kommer til. Oppda-teringene må også fange opp eventuelle endringerav viruset.

Kunnskap for risikovurderingen må skaffes fraovervåkingen, fra egne feltstudier fra eget ellerandre land og fra laboratoriestudier. Det er behovfor anslag for:– Smittsomhet: Inkubasjonstid, reproduksjons-

tall, andel som smittes, serieintervall og smitte-varighet.

– Virulens: Andel av smittede som blir syke,andel som må på sykehus, andel som må over-føres til intensivavdeling og dødsrisiko (letali-tet). Laboratoriestudier kan fortelle om virusethar gener som er forbundet med høy virulens.

– Befolkningsimmunitet: Andel av befolkningen iulike aldersgrupper som er immune mot viru-set.

– Resistens: Laboratoriestudier kan fortelle hvorstor andel av virusene som har gener som erforbundet med resistens mot aktuelle legemid-

ler, og hvor stor andel av virusene som virkeliger resistente.

Selve risikovurderingen kan gjøres som en mate-matisk modellering eller enklere som en merbeskrivende vurdering. Siden mange av dataenevil være mangelfulle og usikre tidlig i en epidemi,kan det være fornuftig ikke å presentere resulta-ter som gir inntrykk av høyere presisjon enn deter dekning for.

4.4 Diagnostikk

God og tidlig diagnostikk av influensa er viktig forpasienten, som dermed kan få riktig behandlingog oppfølging og slippe at annen alvorlig sykdomblir oversett. God og tidlig oppdaging av influensa-syke er imidlertid også viktig for samfunnet, somønsker god overvåking av epidemiens gang ogriktige smitteverntiltak rundt den enkelte pasient.

Utfordringene ved denne diagnostikken er atsykdomsbildet ved influensa kan likne andre luft-veisinfeksjoner og at kapasiteten for viruspåvis-ning i laboratorier vil være begrenset. Derfor må ide fleste tilfellene pasientene selv og legene vur-dere sykdomsbildet og stille en klinisk diagnose.Sikkerheten av en influensadiagnose er avhengigav forekomsten av influensa i samfunnet på detaktuelle tidspunktet. En person som basert påhoste, feber og snue i august, mener å ha influ-ensa, tar nesten helt sikkert feil. Samme personmed samme plager midt under influensaepide-mien i februar har sannsynligvis rett. Derfor erovervåkingen av influensa og tilbakemelding tilpublikum og legene om denne et viktig grunnlag ivurderingen av diagnosen influensa. Også veiled-ning fra typiske symptomer kan forbedre vurde-ringene.

Det varierende sykdomsbildet ved influensaog usikkerheten ved diagnosen gjør både at influ-ensapasienter ikke får diagnosen (underdiagnosti-sering) og at pasienter uten influensa får influ-ensadiagnosen (overdiagnostisering). Det betyrogså at smitteverntiltak som skal utføres av bareinfluensasyke (for eksempel hjemmeisolering),ikke kan bli helt effektive i å påvirke epidemiensgang.

Det kan likevel ikke være et mål at alle pasien-ter med mulig influensa får avklart diagnosenmed en laboratorieprøve. Det vil medføre betyde-lige kostnader for legebesøk, utstyr og laborato-riearbeid. Andre pasientgrupper vil i så fall måttevente på legekonsultasjon og laboratorieprøver.


Derfor begrenses prøvetakingen til de pasien-tene som har særlig nytte av det. Det kan værepersoner som har økt risiko for komplikasjoner avinfluensa, personer med langvarige eller alvorligesymptomer eller personer som er vaksinert ogman mistenker vaksinesvikt. Er det utbrudd i eninstitusjon, kan det også være fornuftig å sikrediagnosen hos noen av pasientene med laborato-rieprøve. Det er også nødvendig at man i hverkommune tar prøver av noen pasienter ved en for-ventet epidemi for å kunne fastslå sikkert at ognår epidemien er kommet til kommunen.

Prøve for influensapåvisning tas med penselfra nesesvelget og halssvelget og sendes til etlaboratorium. De fleste medisinsk-mikrobiolo-giske laboratorier benytter en metode som påvi-ser influensavirusets arvestoff (polymerase-kjede-reaksjonstest, PCR). Metoden gir raskt og sikkertsvar på om det er influensavirus i prøven. Hurtig-tester for bruk på legekontoret har noe dårligerekvalitet enn PCR-metoden.

4.5 Behandling

Influensa går hos de aller fleste over av seg selvuten komplikasjoner og uten behandling. Hvile,nok drikke og eventuelt smertestillende og feber-nedsettende tabletter holder for de fleste.

Det finnes to registrerte legemidler med godeffekt mot influensa – oseltamivir og zanamivir.De hemmer influensavirusets neuraminidase,som er det proteinet som sørger for at nyprodu-serte virus slipper ut av vertscellen (se punkt 3.1).Dermed stopper den videre infeksjonen opp.

Hvis behandlingen starter tidlig, helst innenett døgn etter at symptomene startet, kan syk-domsforløpet forkortes med omtrent en dag. Star-ter behandlingen senere, har den liten eller ingennytte. Det er holdepunkter for at slik tidligbehandling også kan redusere hyppigheten ogalvorligheten av komplikasjoner av influensa.Videre kan varigheten av den smittsomme perio-den forkortes – i all fall hos voksne.

Til tross for at det er utført en rekke studier avvirkningen av disse legemidlene på influensa, ereffekten omdiskutert. Selv om oseltamivir ogzanamivir har noe effekt, er det fortsatt behov forbedre legemidler. Liknende nyere legemidler,som peramivir og laninamivir, har imidlertid ikkevist seg bedre enn oseltamivir.

På denne bakgrunnen er anbefalingen nå imange vestlige land, også i Norge, at behandlin-gen tilrås pasienter i risikogruppene og personermed alvorlig sykdomsbilde – i dette tilfellet uan-

sett når behandlingen kommer i gang. Andre kanogså tilbys behandlingen. Dersom et framtidiginfluensavirus viser seg å gi mer alvorlig sykdomenn normalt, kan det bli aktuelt å anbefalebehandlingen for alle influensasyke – og kanskjealle mistenkt syke. Da kan man ha et tilleggsfor-mål om å redusere smittespredningen i samfun-net, fordi de syke blir smittsomme i kortere tid.Ulempen er at tiltaket er dyrt og komplisert ogkrever tilgang på store mengder legemidler. Mankan tenke seg en utstrakt bruk av antivirale lege-midler i starten av en influensapandemi, når detbare er få tilfeller i landet, i et forsøk på å forsinkespredningen i starten. Da kan det oppstå proble-mer senere i epidemien, når legene må bli merrestriktive i bruken av legemidlene.

Paracetamol er god behandling for feber ogsmerte ved influensa. Antibiotika er aktuelt vedbakterielle komplikasjoner til influensa somlunge-, øre- og bihulebetennelse.

Siden sykdomsbildet ved influensa kan forver-res raskt, må pasientene få beskjed om å kontaktelege igjen ved forverring eller ved manglendebedring etter tre døgn. Uttørring og anstrengtpust er faresignaler. Sykehusinnleggelse kan dabli aktuelt.

I sykehus tilpasses behandlingen til sykdoms-bildet. Antibiotikabehandling er aktuelt ved bakte-riell lungebetennelse. Overføring til intensivavde-ling har vært særlig aktuelt for pasienter medakutt lungesvikt som følge av influensalungebe-tennelse. Behandling av denne tilstanden kreverhøy faglig kompetanse, moderne utstyr og storeressurser.

Noen av de mutasjoner som stadig oppstårblant influensavirus, gjør at virusene kan bli mot-standsdyktige (resistente) mot legemidlene motinfluensa. Legemidlene blir dermed uvirksomme.Slik resistens mot oseltamivir og zanamivir varsvært sjelden før 2007. I influensaepidemien vinte-ren 2007-08 oppdaget imidlertid Folkehelseinsti-tuttet som del av sin overvåking helt overras-kende at rundt to av tre undersøkte influensavirusav den dominerende typen A(H1N1) hadde enbestemt mutasjon som gjorde dem resistente motoseltamivir, men ikke zanamivir. Det resistenteviruset var like smittsomt og ga omtrent sammesykdomsbilder som de opprinnelige virusene.Etter hvert meldte flere andre land om liknendefunn. Pandemiviruset i 2009-2010 viste seg imid-lertid ikke å være resistent. Hendelsen er likevelen påminnelse om hvor raskt resistens mot lege-midler kan spre seg. Det kan vise seg at framti-dige veldig virulente influensavirus er resistentemot hovedlegemidlene mot influensa.


4.6 Forebyggende behandling

Forebyggende behandling (også kalt kjemoprofy-lakse) er behandling av personer som har værtutsatt for en smittefarlig hendelse (postekspone-ringsbehandling) eller av personer som forventeså bli utsatt for smittefare (preeksponeringsbe-handling). Det viktigste formålet er normalt å hin-dre eller i alle fall mildne sykdomsforløpet, altså etindividuelt formål. Andre ganger kan formåletvære å forsinke epidemien gjennom å gjøre storegrupper i befolkningen uimottakelige for influ-ensa, fordi de hele tiden er under behandling.

Det er gode holdepunkter for at oseltamivir ogzanamivir beskytter mot influensa hos personersom nettopp har vært i en smittefarlig situasjon(og dermed kan være i inkubasjonsfasen). Pådenne bakgrunnen er anbefalingen nå i mangevestlige land, også i Norge, at forebyggendebehandling tilrås til uvaksinerte personer i risi-kogruppene når en person i husstanden har fåttinfluensa. Behandlingen tilbys også til uvaksi-nerte helsepersonell som har hatt kontakt med eninfluensapasient, uten å benytte tilstrekkeligbeskyttelsesutstyr. Dersom et framtidig influensa-virus viser seg å gi mer alvorlig sykdom enn nor-malt, kan det bli aktuelt å anbefale slik individuellforebyggende behandling til mange flere.

Vedvarende forebyggende behandling for å givarig beskyttelse mot influensa anbefales normaltikke. Personene må da i så fall ta legemidlene sålenge de ønsker å være beskyttet, for eksempelinntil de kan bli vaksinert, selv om dette kan taflere måneder. Som et samfunnsmessig smitte-verntiltak vil dette være ressurskrevende og kom-plisert og kreve tilgang på store mengder lege-midler. Sikkerheten ved slik langtidsbruk er ogsåuavklart. Tiltaket kan også øke faren for at resis-tente virus oppstår. Videre kan det bli vanskelig åprioritere hvem som skal få behandlingen. Ermålet primært å forhindre alvorlig sykdom, børrisikogruppene komme først. Er målet å hindrespredning, bør de viktigste potensielle smittespre-derne, altså skoleelever, komme først. Effekten påepidemiens spredningshastighet og størrelse erusikker, men kan potensielt være betydelig ved atmange færre blir smittet og dermed heller ikkeblir smittekilder for andre. Et slikt tiltak må derfornøye vurderes av helsemyndighetene i lys av hvoralvorlig sykdom det aktuelle influensaviruset gir.

4.7 Hygienetiltak rundt pasienter

Dersom influensapasientene og deres pleiere gjørsitt beste for ikke å smitte andre, kan en epidemireduseres betydelig. Jo tidligere pasientene for-står at de har influensa og tiltakene iverksettes, jomer effektive vil tiltakene være. Tiltakene kan der-for tenkes utvidet til også personer med mistenktinfluensa, for eksempel etter en konkret smittefar-lig episode. Hygienetiltakene rundt pasienter tarsikte på å redusere smittsomheten gjennom åbryte smitteveier.

Smitteveiene brytes når influensasyke ivaretargode hygienetiltak. Siden dråpesmitten er viktig-ste smittevei, er hostehygiene antakelig det allerviktigste tiltaket. Med hostehygiene menes åunngå hoste på andre mennesker, men hellerhoste i friluft langt borte fra mennesker eller iengangstørkler. Pasientene eller deres nærkon-takter kan bruke munnbind når de er nær hveran-dre. God håndhygiene er viktig for å motvirkeindirekte smitte via hendene.

I sykehus og andre helseinstitusjoner gjen-nomføres hygienetiltak systematisk for å beskyttemedpasientene og personellet som er utsatt for etstort smittepress, ettersom de møter mange influ-ensasyke. I bunnen ligger de såkalte basale smit-tevernrutiner i helsetjenesten. Dette er grunnre-glene for håndhygiene, hostehygiene, pasientplas-sering, bruk av personlig beskyttelsesutstyr (somhansker, munnbind og beskyttelsesfrakk), hygi-ene ved injeksjoner, renhold, avfallshåndtering oghåndtering av tekstiler. Det er i hovedsak enigheti vestlige land om nivået på disse tiltakene overforinfluensapasienter. Utgangspunktet er influensavi-rusets viktigste smittemåter, nemlig dråpesmitteog indirekte smitte via gjenstander. Dermed blirdet viktigste at helsepersonellet benytter munn-bind i nærheten av pasienten og hansker ogbeskyttelsesfrakk ved fare for kontakt med spyttfra pasienten.

Ett område er imidlertid uavklart. Det gjelderbehovet for å beskytte også mot luftsmitte frainfluensapasienter. Det er enighet om at helseper-sonell skal benytte åndedrettsvern (en spesial-maske) og øyebeskyttelse når influensapasientenutsettes for prosedyrer som kan danne aerosoler,som når sykepleieren bruker et sug til å fjerneslim fra pasientens luftveier. Noen sykehus ogsykehushygienikere anbefaler imidlertid at helse-personell bør benytte åndedrettsvern ved allomgang med influensapasienter. Ulempen er atdet er mer ubehagelig og upraktisk å gå med slikemasker enn med munnbind. Brukerne klager


over hodepine, og det fryktes at de kan få for liteoksygen.

To studier har sammenliknet helsepersonellsom ble trukket ut til å benytte enten munnbindeller åndedrettsvern. I den ene studien ble likemange helsepersonell i begge grupper smittet avinfluensa. I den andre studien ble bare en tredelså mange med åndedrettsvern smittet, men herhadde den andre gruppen benyttet bare munn-bind, selv ved aerosolproduserende prosedyrer.

4.8 Hygienetiltak i samfunnet

Siden symptomene på influensa kan være mildeog likne andre sykdommer, vil det under en epi-demi til enhver tid være en del mennesker somikke vet at de har influensa. Helsemyndigheteneber derfor hele befolkningen følge gode råd forhostehygiene og håndhygiene. Hostehygiene skalhindre dråpesmitte ved at pasientene ikke hosterrett på andre mennesker, men heller langt bortefra andre mennesker eller i engangstørkler. Hånd-hygiene skal hindre indirekte smitte via henderog gjenstander ved at folk vasker eller desinfise-rer hendene etter hosting i hendene og ellers hyp-pig. Virkningen av slike tiltak på epidemien kanvære stor, dersom det er mange pasienter somikke holder seg hjemme fordi de har forstått at dehar influensa. Derfor er dette tiltak som anbefalesi de fleste land under influensaepidemier.

Nytten av munnbindbruk i den allmennebefolkningen er høyst omdiskutert. Tanken erdels at pasienters bruk av munnbind vil hindresmitte fra dem, og dels at usmittede personersbruk av munnbind vil hindre smitte til dem. Slikbruk av munnbind under epidemier er utbredt inoen kulturer, særlig i Østen. Det finnes imidler-tid ingen gode holdepunkter for at tiltaket bidrartil å redusere influensaepidemier.

4.9 Aktivitetsbegrensninger for pasienter

En influensaepidemi kan reduseres betydelig der-som pasientene – mens de er smittsomme – harkontakt med få andre usmittede personer, altsåved at pasientene isolerer seg eller blir isolert.Særlig viktig er det at tiltaket følges av personersom normalt har hyppig kontakt med mangeandre, som lærere, helsepersonell, bussjåfører ogbutikkpersonale. Jo tidligere pasientene forstår atde har influensa og isolasjonen starter, jo merreduseres smittespredningen. Tiltakene kan der-

for tenkes utvidet til også å gjelde for personermed mistenkt influensa, for eksempel etter enkonkret smittefarlig episode. Da kalles isolasjo-nen for karantene.

Et viktig råd til influensapasienter er derfor åholde seg hjemme, mens de er smitteførende(eller mens det utredes om de kan ha influensa)og ha kontakt med færrest mulig andre personer,helst bare slike som er vaksinert. I det minste børpasientene unngå menneskemengder på møter,kinoer, busser mv. Må pasientene på sykehus, blirde der isolert etter rutiner som skal hindre smittetil personell og medpasienter.

Det er flere utfordringer med slike begrens-ninger. For det første er influensadiagnosen utenlaboratorieprøve nokså usikker. Det betyr både atmange pasienter glipper fordi de har bare mildesymptomer og at noen pasienter med andre luft-veisinfeksjoner også må følge rådene. For detandre er det kostbart for samfunnet og arbeidsgi-vere om mange medarbeidere må holde seghjemme. For det tredje kan noen pasienter synesat tiltaket er unødvendig så lenge de ikke føler segsærlig syke og vil protestere mot eller sabotereordningen.

4.10 Aktivitetsbegrensninger i samfunnet

Siden symptomene på influensa kan være mildeog likne andre sykdommer, vil det under en epi-demi til enhver tid være en del mennesker somikke vet at de har influensa. Myndighetene kanoppfordre (eller i gitte tilfeller pålegge) helebefolkningen å begrense kontakten med andremennesker. Man kan for eksempel fraråde brukav kinoer, teatre, konsertsaler og offentlige trans-portmidler under en epidemi. Man kan permitterefolk fra barnehager, skoler og arbeidsplasser. Iprinsippet kan tiltakene forsterkes ved å stengedisse arenaene og til og med ved å innføre portfor-bud.

Nytten av disse begrensningene avhenger avhvor stor andel av smitten som skjer fra smittekil-der som ikke vet at de har influensa, og derforfortsetter sine vanlige gjøremål. Nytten kan redu-seres, dersom kontaktene mellom folk bare flyttestil andre steder, for eksempel ved at skolebarnmøtes hjemme hos hverandre i stedet for på sko-len.

Slike begrensninger kan være dyre og etiskutfordrende ved at de påvirker dagliglivet til hun-dretusener av mennesker. Bedrifter kan få redu-sert driften når de ansatte er hjemme og passer


permitterte skolebarn. Kinoer og teatre har storeinntektstap. Hvis tog og busser ikke går, blir detvanskelig å komme til jobben. Samfunnet vil gå pålavbluss. I tillegg kommer en skremselseffekt.

Siden slike tiltak er så inngripende, bør debenyttes bare ved svært alvorlige epidemier, ogkunnskapsgrunnlaget for tiltakene bør være godtdokumentert. Det er imidlertid begrenset doku-mentasjon for nytten av slike samfunnsmessigeaktivitetsbegrensninger. Erfaringene fra influensa-pandemien i 1918 var at tiltakene ikke bidro til åbremse smittespredningen. Matematiske model-ler av influensavirusets spredning i en befolkningantyder imidlertid at aktivitetsbegrensninger kanha noe effekt.

Skolebarn har høy kontakthyppighet, og får deinfluensa, er de svært smittsomme for andre.Siden skolebarn normalt er de viktigste smitte-sprederne for influensa, har mange pekt på skole-stenging som et mulig tiltak for å bremse influen-saepidemier. Effektiviteten vil avhenge av når iepidemien skolene stenges og hvor lenge de erstengt. Det finnes mange eksempler fra influensa-historien på at skoleferier eller skolestreiker harbremset en influensaepidemi, mens gjenåpninghar ført til oppblussing. Land som stengte skolerunder 2009-influensapandemien, som Mexico,Japan og Hongkong, rapporterer gjennomgåendegod effekt av tiltaket. Modellering antyder megetgod effekt av skolestenging. Men ulempene forsamfunnet er store.

4.11 Vaksinering

4.11.1 Generelt om vaksinering mot influensa

Ved vaksinering utsettes immunsystemet(se avsnitt 3.3) for en død eller svekket variant avsmittestoffet eller bare en bit av det, vanligvis veden injeksjon. Influensavaksiner består av inakti-verte (døde) influensavirus eller biter av influens-avirus. Disse virusene klarer ikke å framkalle eninfeksjon. Man får dermed ikke influensa av envaksine, men immunsystemet «lures» til å rea-gere. Dermed vil immunsystemet huske smitte-stoffet og kunne reagere raskere og kraftigere,hvis kroppen senere skulle støte på det ekte smit-testoffet og på den måten hindre eller mildne syk-dommen som smittestoffet ellers ville gitt. Utfor-dringen ved influensavaksinering er at nye virusstadig oppstår. Dermed må man vaksineres pånytt mot også disse. Vaksinene inneholder ogsåvann og en bufferløsning.

Vaksinering mot influensa kan ha individuelleformål, befolkningsrettede formål eller beggedeler.

Det er særlig overflateproteinet hemagglutinin(H) (se avsnitt 3.1) som immunsystemet «husker».Men dette er også den delen av influensavirusetsom endrer seg mest. Dermed kan det oppstå nyevirus, som immunsystemet ikke gjenkjenner likegodt. Den vaksinerte er dermed ikke like godtbeskyttet mot et nytt virus. Det betyr at man ikkekan vaksinere seg mot influensa en gang for alle. Istedet må man ta en ny vaksine før hver forventedeepidemi. I Norge skjer det normalt i oktober – i godtid før den årlige influensasesongen starter.

Tabell 4.2 Mulige formål med og målgrupper for influensavaksinasjon.

Nr Formål Målgruppe Mulige prioriteringer

I Redusere komplikasjoner og død av influensa

Personer med kroniske sykdommer, gravide, små barn («risikogruppene»)

Grupper som er særlig utsatt for komplikasjoner av influensa med det aktuelle viruset

II Redusere smittepresset på særlig utsatte personer

Helsepersonell og andre pleiere av syke

III Redusere antall sykdomsepiso-der

Befolkningen

IV Opprettholde samfunnets drift og næringslivet

Yrkesaktive Grupper som ivaretar samfunnsviktige funksjoner

V Redusere epidemiens størrelse Befolkningen Grupper som normalt er viktige smittespredere, særlig skole-elever


WHO koordinerer arbeidet med å vurderehvilke influensavirus som vil dominere kom-mende sesong. I februar hvert år møtes WHOsrådgivere for å gjennomgå den influensasesongensom da går mot slutten på den nordlige halvkule,basert på rapporter fra de nasjonale influensasen-trene og virusundersøkelser i de samarbeidendelaboratoriene. (Et tilsvarende møte for den sørligehalvkule er i september). WHO anbefaler såhvilke tre influensavirus som den kommende vak-sinen for neste sesong skal beskytte mot. Dette ernormalt et A(H1N1)-virus, et A(H3N2)-virus og etB-virus. Anbefalingene benyttes av vaksineprodu-sentene for å utvikle og produsere vaksiner forden kommende sesongen og av legemiddelmyn-dighetene for å gi vaksinene markedsføringstilla-telse. I tillegg kan vaksineprodusentene få viru-sene fra WHOs samarbeidslaboratorier.

Mellom februar og september skal så produ-sentene framstille vaksinen. Det kritiske trinnet iproduksjonen er å skaffe nok virus. Influensavirusdyrkes fortsatt i hovedsak i befruktede hønseegg.Dette er en tidkrevende prosess.

Beskyttelsesgraden for nye vaksiner prøvesvanligvis ut i store forsøk før de får markeds-føringstillatelse. Det er ikke praktisk mulig forinfluensavaksiner, siden et slikt forsøk i tid måtteskje under den epidemien som vaksinen skalbeskytte mot. Derfor godkjenner legemiddelmyn-dighetene disse vaksinene basert på dokumenta-sjon om produksjonsmåten og sammensetningen,samt såkalte surrogatmål for beskyttelse. Surru-gatmål er for eksempel et visst nivå av antistoffermot H-proteinet hos forsøksdyr og forsøksperso-ner. Erfaringsmessig vil dette nivået beskytte motinfluensa når epidemien kommer.

For å sikre god kvalitet og lav pris har Folke-helseinstituttet i mange tiår bistått kommunenemed innkjøp av influensavaksiner til de gruppenesom anbefales vaksinering. Anbefalingen er atpersoner som har økt risiko for komplikasjoner avinfluensa, vaksinerer seg hver høst. Disse «risi-kogruppene» defineres av Folkehelseinstituttet ogvar i 2012:– Personer som er 65 år eller eldre – Beboere i omsorgsbolig og sykehjem – Voksne og barn med kronisk luftveissykdom-

mer, spesielt personer med nedsatt lungekapa-sitet

– Voksne og barn med kroniske hjerte/karsyk-dommer, spesielt personer med alvorlig hjerte-svikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hyper-tensjon

– Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresis-tens

– Voksne og barn med diabetes mellitus (bådetype 1 og type 2)

– Voksne og barn med kronisk nyresvikt – Voksne og barn med kronisk leversvikt – Voksne og barn med kronisk, nevrologisk syk-

dom eller skade – Voksne og barn med svært alvorlig fedme, dvs.

kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2 – Gravide i 2. og 3. trimester. Vaksine til gravide

i 1. trimester kan vurderes, dersom den gra-vide i tillegg har annen risiko for komplikasjo-ner av influensa.

De to siste gruppene ble tatt med fra og med 2009basert på erfaringene fra andre land med det nyepandemiske influensaviruset.

I mars hvert år ber Folkehelseinstituttet kom-munene bestille det nødvendige antallet doservaksine til sine risikogrupper. Folkehelseinstitut-tet benytter så sine flerårige avtaler med to av pro-dusentene (inngått etter anbud) til å bestille vaksi-ner til alle kommunene, samt noe ekstra vaksine ireserve. I september kommer vaksinene til Folke-helseinstituttet og blir så umiddelbart distribuerttil kommunene. Prisen er rundt 40 kroner perdose. Vaksinene leveres kommunene etter selv-kost, og det er opp til kommunene selv åbestemme hvor mye de tar i egenbetaling forselve vaksineringen. I 2012 bestilte kommunenenær 400 000 doser, og Folkehelseinstituttet kjøpteinn 450 000 doser.

Det er opp til kommunene selv å bestemmehvordan de ønsker å organisere vaksineringen forå oppnå høyest mulig vaksinasjonsdekning. Ipraksis organiserer kommunene vaksineringenpå ulike måter – med eller uten samarbeid medfastlegene. Prisen kommunene og fastlegene tarav dem som blir vaksinert, varierer også. I mangeeuropeiske land tilbyr helsetjenesten influensa-vaksinering gratis til de anbefalte gruppene.

Folkehelseinstituttet anbefaler influensavaksi-nering også av helsepersonell med pasientkon-takt. Videre anbefales vaksine til svinerøktere ogandre med jevnlig kontakt med levende griser forå hindre smitte til grisene med fare for utviklingav virus med nye egenskaper blant grisene (reas-sortering, se punkt 3.1). Disse gruppene og alleandre som ønsker å vaksinere seg, må kjøpe vak-sine fra apotek (levert fra private legemiddelgros-sister) eller fra Folkehelseinstituttet med reseptog til normal pris (rundt 90 kroner per dose).

De fleste vestlige land har om lag de sammeanbefalingene som Norge når det gjelder seson-ginfluensavaksinering. WHOs anbefalinger erogså i hovedsak de samme som Folkehelseinsti-


tuttets, men WHO er nå i ferd med å styrke sinanbefaling om vaksinering av gravide og av barn ialderen 6-59 måneder (fra et halvt til fem år). Sta-dig flere land inkluderer nå barn i den årlige influ-ensavaksineringen. Finland tilbyr vaksineringhvert år til alle barn fra et halvt til tre år (6-35måneder). Storbritannia vil høsten 2014 innføreårlig influensa-vaksinering (sannsynligvis som ennesesprayvaksine) for alle barn fra 2 til 17 år. IUSA er siden 2010 hele befolkningen anbefalt influ-ensavaksinering hver høst (altså slik det som etunntak ble anbefalt i Norge høsten 2009 mot denforventede influensapandemien).

Vaksinasjonsdekningen i de anbefalte grup-pene varierer betydelig mellom land. I Norgeanslås den til ca. 50 prosent. I Nederland når manrundt 80 prosent av de eldre, mens land som Stor-britannia, Frankrike, Spania, Italia, Tyskland ogUSA når omtrent 60-70 prosent av de eldre, menlavere for de andre risikogruppene. Forhold somkan øke dekningen, er blant annet offentlige kom-munikasjonskampanjer, direkte invitasjonsbrev tilpasientene og prisen for pasienten. Målsettingen iEU er å vaksinere minst 75 prosent av de eldrehver høst.

Hvor høy den individuelle beskyttelsesgradenav influensavaksinering virkelig er, diskuteres.Den beste måten å avgjøre et slikt spørsmål på, erå la frivillige forsøkspersoner trekke lodd til å bliinjisert med enten vaksinen eller en uvirksom løs-ning (placebo) og så følge dem gjennom en influ-ensaepidemi og måle forskjellen i hyppigheten avlaboratoriebekreftet influensa i de to gruppene.Slike studier kan gjøres bare i grupper der influ-ensavaksinering ikke er anbefalt, for det vil væreuetisk å benytte loddtrekning for å holde tilbakevaksinering fra personer som er anbefalt å vaksi-nere seg.

Samlet sett viser loddtrekningsstudiene atinfluensavaksinering reduserer risikoen hosfriske barn og voksne for å få laboratoriebekreftetinfluensa med om lag 60 prosent. Lavere beskyt-telse oppleves med de vaksinene som inneholderinfluensavirus som er forskjellig fra dem som girden aktuelle epidemien.

For gruppene som er anbefalt vaksinering,som eldre og personer med visse kroniske syk-dommer, må man i stedet sammenlikne sykdoms-hyppighet mellom dem som selv har valgt å blivaksinert og dem som selv har valgt ikke å bli vak-sinert. Dette kalles observasjonsstudier og herkan det være feilkilder. Det kan være at de vaksi-nerte i mindre grad får influensa, ikke bare fordide er vaksinert, men også fordi de ellers har ensunnere livsstil og følger andre råd om beskyt-

tende tiltak mot influensa. Motsatt kan man tenkeseg at de vaksinerte i større grad får influensa, påtross av vaksineringen, fordi de er utvalgt av legentil vaksinering, fordi de har dårlig helse og oftetidligere har fått influensa. I disse tilfellene er detaltså andre faktorer enn vaksinering, men somsamvarierer med vaksinering, som påvirker risi-koen for influensa. Det er uheldig at nettopp i degruppene der influensavaksinering er mest nød-vendig og benyttes mest, har man dårligst holde-punkter for effekt.

Observasjonsstudier viser svært varierendebeskyttelse av influensavaksinering hos eldre, frarundt 0 prosent til rundt 70 prosent. Det er som for-ventet at beskyttelsesgraden er lavere hos eldre,ettersom deres immunsystem reagerer dårligerepå vaksinering. De fleste helsemyndigheter regnermed at vaksinering b

Meld. St. 16 - Regjeringen.no · 2014. 11. 16. · 5.4 Ansvar, roller og samvirke i beredskapen i...

Documents

Transcript of Meld. St. 16 - Regjeringen.no · 2014. 11. 16. · 5.4 Ansvar, roller og samvirke i beredskapen i...