Medis Awal Aia
description
Transcript of Medis Awal Aia
Permintaan Informasi Medis
Formulir ini harus diisi oleh Rumah Sakit sebelum keputusan penjaminan dapat diberikan.
Mohon dapat dikembalikan kepada PT AIA Financial paling lambat dalam waktu 1x24 jam
PT. AIA Financial
Menara Palma, Lt. 21
Jl. HR Rasuna Said Blok X2 Kav. 6, Kuningan
Jakarta 12950, Indonesia
T: (62-21) 5421 8711 F: (62-21) 5795 7445
AIA-FINANCIAL.CO.ID
Kepada Yth.
Tanggal
:
07 Mei 2013
RS TMC TASIKMALAYA
Dept.
:
Admission Rawat Inap
UP
:
Zulfikar
Fax No.
:
(0265)- 326767
Cc
:
Keuangan
Halaman
:
1 dari 1
Dengan hormat,
Mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan informasi medis yang berhubungan dengan perawatan peserta AIA Financial sebagai berikut:
Nama Pasien
:
AISHA SHAFIYYAH PERDANA
Tanggal Masuk RS
:
07 Mei 2013
Tanggal Lahir
:
04 Desember 2009
Kamar Ditempati
:
VIP / Rp 500.000,-
Nama Perusahaan
:
PT Kaltim Prima Coal
Dokter yang Merawat
:
.
Diagnosa Masuk RS
:
.
Rencana Prosedur
:
..
Keluhan
:
Diagnosa
:
Penyebab
:
Tanda-tanda vital
:
Kesadaran
:
Tensi
:
Napas
:
Nadi
:
Suhu
:
Hasil laboratorium &
:
radiologi
Terapi yang diberikan
:
Apakah diagnosa berhubungan dengan atau termasuk dalam:
1. Medical Check Up
Ya
Tidak
6.
Kesuburan
Ya
Tidak
2. Kosmetik
Ya
Tidak
7.
Hormonal
Ya
Tidak
3. Psikosomatis
Ya
Tidak
8.
Penyakit Menular Seksual
Ya
Tidak
4. Penyakit bawaan
Ya
Tidak
9.
Obat terlarang
Ya
Tidak
5. Penyakit herediter
Ya
Tidak
10.
HIV / AIDS / ARC
Ya
Tidak
Indikasi rawat inap
:
atau pembedahan
Terima kasih atas kesediaan sejawat untuk meluangkan waktu mengisi Permohonan Informasi Medis ini.
Dokter yang merawat,
ttd.
Yuvita Hadi
(......)
Claims & Provider Relations