Medicina(Interna(((((( … · amb#cèlVlules#basals#però#eren#criptoccocus.## o...

Medicina Interna Tema 3. Limfadenopatia-‐febre d’origen desconegut

16

Tema 3. Limfadenopatia. Febre d’origen desconegut. La limfadenomegàlia és una troballa freqüent en la clínica de petits animals.

Una limfadenopatia és una malaltia que afecta als limfonodes. Els limfonodes que es poden palpar al gos són: els mandibulars, els cervicals superficials, els auxiliars, els poplitis i els inguinals. S’han d’examinar el tamany, la textura, la motilitat, la temperatura i si fan dolor o no. L’augment de mida dels limfonodes pot ser local o generalitzat.

Les limfadenopaties generalitzades acostumen a relacionar-‐se amb respostes immunes o infeccions sistèmiques. Si hi ha engrandiment dels limfonodes sense inflamació local normalment s’associa amb neoplàsia.

Cas clínic nº1: -‐ Anamnesis: la història clínica i l’anamnesi han de fer especial

referència a les possibles malalties endèmiques (leishmaniosi canina, rickettsiosis o micosis amb prevalença important a la zona), a possibles malalties estacionals (malalties transmeses per paparres com l’ehrlichiosi i la babesiosi) i s’han de tenir en compte les vacunacions (si han estat recents o si han estat seguint una pauta correcta).

o Creuat de 4 anys que va vindre a la consulta per una massa submandibular.

-‐ Història: gos deprimit que no volia menjar.

-‐ Examen clínic: l’exploració general és molt important per apreciar signes de malaltia sistèmica o per detecta limfadenopaties greus. Es poden evidenciar alteracions d’òrgans interns per compressió o la presència de possibles masses neoplàsiques.

o Limfadenopatia submandibular bilateral

o Tª 39,8 ºC

o Limfonodes: no doloroses, calents i adherits. Un costat més gran que l’altre.

§ És important estar segurs de que palpem els linfonodes i no glàndules salivars.

-‐ Identificació de problemes:

o Febre: hipertèrmia

o Limfadenopatía

-‐ Diagnòstic diferencial de limfadenopatía:

o Hiperplàsia reactiva:

§ Causes infeccioses: protozous, virus, rickèttsies...

§ Origen immunomediat: al·∙lèrgia, autoimmune.

o Neoplàsia:


17

§ Primària: limfoma, mieloma. Els limfomes són els més freqüents.

• El mieloma múltiple és una malaltia limfoproliferativa caracteritzada per la infiltració neoplàsica de cèl·∙lules plasmàtiques en medul·∙la ósea, fetge, ronyons, melsa, nòduls limfàtics, etc. La limfadenopatia no és tan freqüent com en els limfomes.

§ Metàstasi: melanomes orals, carcinomes de les tonsil·∙les, sarcomes histiocítics del paladar tou... Quan es diagnostica una neoplàsia maligna s’han d’explorar els nòduls limfàtics regionals. La presència de grups de cèl·∙lules tumorals provoca reactivitat al nòdul i sovint s’acompanya d’un augment de cèl·∙lules plasmàtiques i inflamatòries a la resta del nòdul.

o Limfadenitis: inflamació del gangli.

§ Granulomatoses: es caracteritza per l’increment de macròfags. Freqüentment presenten material fagocitat i en ocasions es pot identificar l’agent etiològic (ex: amastigots de Leishmània sp.) Són causades per infeccions bacterianes cròniques, micosis o parasitosis.

• La limfadenitis piogranulomatosa es caracteritza per l’increment conjunt de neutròfils i macròfags.

§ Supuratives: es caracteritzen pel predomini de neutròfils, freqüentment degenerats, i bactèries. Aquestes limfadenitis solen estar causades per infecció bacteriana (estreptococs, estafilococs i Pasteurella), provocant un abscés en el nòdul limfàtic o com a extensió d’una infecció regional. Els nòduls són dolorós, hipertèrmics i fluctuants a la palpació.

o Proliferació cel·∙lular: eritropoyesi extramedul·∙lar en nòduls limfàtic. És un procés molt poc freqüent en el qual s’observa un desplaçament del teixit limfoide per la infiltració de cèl·∙lules de les sèries mieloide, eritroide i plaquetar. Excepcional, pot aparèixer en alguns animals amb anèmia degenerativa severa.

-‐ Pla diagnòstic: la manera més directa d’avaluar una limfadenopatia és mitjançant un aspirat amb agulla fina (AAF) dels nòduls afectats. Per fer-‐ho, primer es recomanable rasurar el pèl de la zona i netejar-‐la. S’ha de punxar el nòdul amb l’agulla i aspirar repetides vegades.

a. Aspiració o biòpsia del nòdul (o ambdós):

i. Citologia

ii. Histologia

iii. Cultiu microbiològic (+/-‐)


18

b. Hemograma, proteïnograma, bioquímica completa i urianàlisi. L’hemograma pot ajudar a

diferenciar un procés inflamatori o infecciós d’una malaltia limfoproliferativa. També ens permet identificar l’agent etiològic i es pot complementar amb proves serològiques. El proteïnograma permet identificar una hipergammaglobulinèmia monoclonal o policlonal. La bioquímica sèrica ens pot ajudar a valorar possibles lesions i disfuncions orgàniques, i fins i tot síndromes paraneoplàsics com la hipercalcèmia en alguns limfomes de cèl·∙lules T i mielomes múltiples.

c. Serologia o PCR:

i. Bactèries: fer una bateria de proves à bartonel·∙la, brucel·∙la, micoplasma...

ii. Virèmies persistents: FeLV, PIF.

iii. Rickèttsies (a EEUU).

iv. Micosis sistèmiques: poc freqüent a Espanya, excepte casos per Criptococcus.

v. Protozous: leishmànies o toxoplasmes.

d. Biòpsia de la medul·∙la òssia.

e. Radiografies de tòrax i abdomen i ecografia abdominal. En aquest cas mentre no sigui neoplàsic no cal fer-‐ho. Les tècniques de diagnòstic per la imatge permeten l’exploració dels òrgans interns i faciliten l’aspiració de nòduls limfàtics intratoràcics e intraabdominals (nòduls limfàtics hepàtics, esplènics, gàstrics, pancreàtic-‐duodenals, jejunals, còlics, mediastínics i esternals).

Citologia: aquesta tècnica ens permet classificar el tipus de limfadenopatia com reactiva o hiperplàsica, inflamatòria o linfadenitis, infiltrativa no neoplàsica o infiltrativa neoplàsica. En ocasions ens permet obtenir un diagnòstic definitiu o valorar l’estadi d’una neoplàsia. Finalment, l’histopatologia ens podrà confirmar o aportar el diagnòstic definitiu.

Les mostres de nòdul limfàtic es poden obtenir de qualsevol nòdul alterat en cas de limfadenomegàlia regional. Si es tracta d’una limfadenopatia general, s’han d’aspirar els nòduls limfàtic popliti, cervical superficial i/o axil·∙lar accessori. Els nòduls limfàtics mandibulars s’han d’evitar (excepte que siguin els únics alterats) perquè és fàcil obtenir cèl·∙lules de les glàndules salivals en lloc de teixit limfoide i perquè acostumen a estar reactius en gossos i gats d’edat avançada com a conseqüència de la flora de la cavitat oral.

Ø Immobilitzen el gangli i el punxem en vàries direccions amb una agulla. L’objectiu és que entrin cèl·∙lules al fiador de l’agulla. Un cop obtinguda la mostra la posem sobre un porta amb una mica d’aigua i l’estenem el millor possible. Llavors la mirem al microscopi a 100x amb una mica d’oli. És molt útil per classificar la limfadenopatia.


19

La interpretació de la citologia es basa en l’observació de la morfologia i proporció de les cèl·∙lules de la mostra. Per poder observar l’arquitectura del teixit caldrà fer una biòpsia (preferiblement de tot el nòdul) i histopatologia.

Un nòdul limfàtic normal presenta sobretot limfòcits madurs (90-‐95%), una proporció moderada de cèl·∙lules plasmàtiques i poques cèl·∙lules limfoides immadures (més grans): prolimfòcits i limfoblasts. A més hi ha una petita població de cèl·∙lules no limfoides: neutròfils (0-‐0,2%), eosinòfils (0-‐1%), mastòcits (0-‐0,05%) i macròfags (0,04-‐0,08%).

Els limfòcits madurs es caracteritzen per tenir un diàmetre de 10 µm (1-‐1,5 vegades superior a un eritròcit), poc citoplasma i un nucli rodó amb cromatina condensada. Els prolimfòcits són més grans, tenen el citoplasma basòfil i el nucli rodó amb cromatina laxa. Els limfoblasts es poden distingir per la presència d’un nuclèol o anells nucleolars visibles. Les cèl·∙lules plasmàtiques tenen el nucli excèntric, la cromatina moderadament condensada i el citoplasma basòfil amb un halo perinuclear. Els macròfags tenen un citoplasma abundant i pàl·∙lid, i el nucli és pleomòrfic o rodó amb cromatina granular.

En el nostre cas s’observen:

-‐ Abundants neutròfils.

-‐ Població augmentada de macròfags.

Amb aquestes dades es pot classificar com una linfadenitis neutrofílica supurativa.


20

Altres situacions:

-‐ Neutròfils degenerats i macròfags amb estructures filamentoses al seu interior que no es tenyeixen: típic de infeccions per micobactèries.

o També és típic de nocàrdia o fusobacterium o actinomices à àcid ràpid negatiu

-‐ Tuberculosis: pocs casos, sobretot en gossos adquirits de països de l’est.

-‐ Gos que va vindre per problemes respiratoris i linfadenopatia generalitzada à citologia: es veien estructures molt grans i rodones, amb membrana i una part central molt gran. Es poden confondre amb cèl·∙lules basals però eren criptoccocus.

o Els criptococcus i les aspergil·∙losis nasals amb discoespondilitis són les infeccions fúngiques més freqüents.

-‐ Reacció neutrofílica severa típica de Leishmània. Podem veure leishmànies lliures i fagocitades pels macròfags.

-‐ Cèl·∙lules molt grans (no limfòcits petits) à limfoma. Podem arribar a veure els nuclèols perquè els nuclis són extremadament grans.

Analítiques del nostre cas:

-‐ Hemograma: neutrofília moderada.

-‐ Bioquímica normal.

Tractament mèdic: Cefalosporina.

Pla:

-‐ Revaluar la resposta a la setmana per descartar causes bacterianes à limfonodes més grans i sense resposta a l’antibiòtic.

-‐ Fer un cultiu:

o Mitjançant aspirat per agulla.

o Mitjançant biòpsia.

Resultat: infecció per Nocardia, un microorganisme que es transmet per restes de plantes. Acostuma a fer trajectes fistulosos que no responen als antibiòtics típics.

Tractament:

-‐ Antibioteràpia: amoxi-‐clavulànic, trimetroprim sulfa.

També es podrien haver demanat PCR de Leishmània o Bartonella (malaltia emergent que sovint cursa amb linfadenopatia neutrofílica i que és difícil de veure a les citologies).

Cas clínic nº2 Ganglis submandibulars molt augmentats de tamany.

Fem citologia: limfòcits molt augmentats de tamany, en alguns d’ells es poden veure nuclèols o mitosis actives (són mitosis anormals perquè no segueixen el fus mitòtic).

Limfoma: malaltia limfoproliferativa.


21

A) LIMFOMA CANÍ És una de les causes més freqüents de linfadenopaties generalitzades severes. Representen aproximadament entre un 7 i un 24% de tots els tumors malignes de l’espècie canina.

Incidències als anys 60:

-‐ 13-‐24 animals de cada 100.000 gossos tenen risc.

-‐ 1.5/100.000 en gossos de menys d’1 any.

-‐ 84/100.000 en gossos entre 10 i 11 anys d’edat.

Es poden veure en qualsevol edat, inclosos gossos menors d’1 any.

Segons un estudi recent (del VMDP 1987-‐1997) la freqüència de limfomes diagnosticats en 20 institucions veterinàries ha augmentat d’un 0.75% a un total de 2%.

Etiologia -‐ En gossos no s’ha demostrat associació amb retrovirus (al contrari que en el gat).

-‐ Estudi fet per italians va demostrar que els gossos amb accés a jardins tractats amb insecticides organofosforats (sobretot els que contenien àcid 2,4-‐Diclorofenoxi) tenien 2x incidència de limfoma (1.3 OR).

-‐ L’exposició a camps magnètics també augmenta la probabilitat de patir limfomes (OR 1.8)

-‐ Anormalitats en oncogens à no de forma consistent. Al llarg de la vida de l’animal es van adquirint mutacions al DNA. En els gossos amb tumors es detecten entre 60 i 100 mutacions, però només es necessiten 13 mutacions especialment rellevants (s’han de donar a la doble hèlix) per desenvolupar limfomes.

-‐ Trisomia del cromosoma 13 à 25% dels limfomes.

-‐ Malalties immunomediades (limfopènies i trombocitopènies, AHIM) augmenten el risc de patir limfomes (OR 5.6)

No s’ha pogut demostrar que un propietari fumador predisposi a tumors en gossos, tot i que sí s’ha demostrat que augmenta entre 3 i 4 vegades la probabilitat de patir limfomes en gats i 2 vegades més de patir tumors pulmonars en gats.

Presentació -‐ És la neoplàsia hemolimfàtica més freqüent (90%).

-‐ Afecta més a gossos de mitjana edat (aproximadament 8 anys).


22

-‐ Races de major risc: bòxer, bassets hounds, sant bernardos, scotties i buldogs

-‐ Races de baix risc: caniches, dachshund, Chihuahua i brittaniers.

Classificació -‐ Forma multicèntrica: entre un 80 i 90% de tots els cassos de limfomes.

-‐ Forma alimentària: afecta al tracte GI.

-‐ Forma mediastínica o toràcica.

-‐ Forma extranodal: pot afectar a qualsevol òrgan o estructura. Les formes cutànies són les més freqüents.

o Cutània.

o Ocular.

o Neurològica.

o Renal.

Limfoma caní multicèntric Símptomes molt inespecífics à sovint els propietaris venen perquè han detectat petites nodulacions al subcutani.

-‐ Anorèxia, pèrdua de pes

-‐ Vòmits, diarrea: per reacció inflamatòria.

-‐ Ascitis: si afecta a la cavitat toràcica o abdomen poden alliberar-‐se cèl·∙lules i produir ascitis.

-‐ Dispnea: si afecten al respiratori.

-‐ PU/PD: per alliberació d’un pèptid anàleg a la PTH que fa que s’alliberi calci dels ossos cap a la circulació (hipercalcèmia).

-‐ Febre: per alliberació de molècules proinflamatòries.

Els casos de gossos amb limfoma es classifiquen segons presentin signes clínics o no i es considera que si tenen símptomes tenen pitjor pronòstic.

Examen físic:

-‐ Limfadenopatia: difícil de veure si és toràcica o abdominal.

-‐ Fetge/esplenomegàlia.

-‐ Pal·∙lidesa de mucoses: perquè el limfoma afecta a la medul·∙la òssia o perquè es destrueixen eritròcits.

o Anèmia à factor de mal pronòstic en limfoma caní.

-‐ Hemorràgies: a vegades els limfomes consumeixen factors de coagulació à hemorràgies d’origen desconegut.

o Freqüent als globus oculars, a la càmera anterior associada a trombocitopènia.

-‐ Febre: sol ser constant, d’origen paraneoplàsic.


23

Estadiatge clínic del linfoma: Procediments:

-‐ Hemograma, bioquímica, anàlisi d’orina à per factors de pronòstic i tractament (abans de fer quimioteràpia s’ha de descartar qualsevol anomalia).

-‐ Radiografies de tòrax si presenten dispnea.

-‐ Radiografia/ecografia d’abdomen à si sospitem de limfoma al tracte Gi, fetge o melsa.

-‐ Aspiració medul·∙la òssia à abans es feia molt i ara ja no tant.

-‐ Aspiració amb agulla fina + immunoserotipatge, o biòpsia per classificació histològica.

Cas: limfòcits grans amb nuclèols clarament visibles à imatge molt clara de limfoma, no sempre és tan fàcil.

Infiltració de pulmó: típic de leucèmies o limfomes que cursen amb pulmó. Es veu radiogràficament.

Alteracions hemàtiques i bioquímiques -‐ 30% anèmia

-‐ 65% limfòcits atípics

-‐ 30% leucocitosis

-‐ 20% monocitosis

-‐ 50% trombocitopènia

-‐ 30% infiltració medul·∙lar

-‐ 20% hipercalcèmia

Biòpsia de gangli Es pot fer amb tru-‐cut o seccionant part del gangli.

Davant el dubte o dificultat diagnòstica s’ha de procedir a l’exèresi completa del nòdul limfàtic i al seu estudi histopatològic.


24

Grau histològic A vegades la histopatologia ens pot proporcionar més informació que les citologies. Mitjançant histopatologia es pot classificar el limfoma en baix grau, grau mig o grau alt.


25

-‐ Baix grau:

o Limfomes difícils de diagnosticar amb cèl·∙lules petites i poques mitosis.

o Mala resposta a la quimioteràpia.

o Progressen lentament però són incurables

o La majoria són de cèl·∙lules T.

-‐ Alt grau:

o Tumors que progressen molt ràpidament amb moltes mitosis.

o Bona resposta a la quimioteràpia.

o Poden curar-‐se.

Avaluació adicional Més tard es va començar amb l’immunofenotipatge per veure si les cèl·∙lules implicades eren B o T. L’immunofenotipatge es fa agafant una mostra del gangli en un ependorf amb sèrum fisiològic à laboratori. Diversos estudis van descriure que les neoplàsies de cèl·∙lules B tenen millor pronòstic.

Estudi fet amb quimioteràpia:

-‐ Cèl·∙lules T: supervivència mitja de 150 dies.

o CD3 positiu

-‐ Cels B: supervivència mitja d’aproximadament 330 dies

o CD3 negatiu

Classificació clínica dels limfomes: -‐ I: afectació d’un sol gangli limfàtic.

-‐ II: més d’un gangli afectat en un àrea (+/-‐ tonsil·∙les).

-‐ III: limfadenopatia generalitzada.

-‐ IV: afectació de fetge o melsa +/-‐ grau III.

-‐ V: afectació de sang o medul·∙la òssia i/o altres òrgans (+/-‐ I a IV).

Subestadis:


26

-‐ (A): amb signes clínics.

-‐ (B): sense signes clínics.

Pronòstic: Factors de mal pronòstic:

-‐ Hipercalcemia.

-‐ Afectació ocular.

-‐ Afectació gastrointestinal: limfomes intestinals de cèl·∙lules t.

-‐ Símptomes clínics.

-‐ Cèl·∙lules T donen pitjor pronòstic.

-‐ Hemorràgies d’origen desconegut.

Tractament -‐ Si no fem tractament esperança de vida entre 1 i 3 mesos.

-‐ Amb cortisona: viurà entre 2 i 4 mesos. Problema: estem seleccionant poblacions més resistents a la quimioteràpia i si després volem fer un altre tractament amb diferents quimioteràpics les esperances de vida s’hauran reduït un 50%.

-‐ Doxorubicina + ciclofosfamida à esperança de vida entre 6 i 9 mesos.

-‐ Agents múltiples à esperança de 10-‐12 mesos. Hi ha diferents protocols:

1. Madison-‐Wisconsin: és el protocol actualment més emprat. Són 19 setmanes i s’utilitzen combinacions de diferents productes (vincristina, ciclofosfamida, doxorubicina) i durant el primer mes dosis de prednisona decreixents. 90% dels animals presenten remissió complerta amb aquest protocol. Aquest protocol inicialment portava una L-‐asparginasa però en un estudi al 2003 es va veure que l’ús d’aquest fàrmac no era estadísticament significatiu i per tant actualment només s’utitza en recidives.

No s’han detectat diferències significatives en els animals amb manteniment PO del tractament, fins i tot es va veure que vivien més els animals amb no manteniment.

2. COP, COAP: s’ha vist que augmentem l’esperança de vida si es continua el tractament PO (manteniment).

§ Clorambucilo: 20 mg/m2 oral semanas alternas.

§ Metotrexato: 2.5 mg/m2 oral 2-‐3 veces semana.

§ Prednisona 20 mg/m2 días alternos.


27

Protocol de Wisconsin:

En l’actualitat, després del protocol de 19 setmanes aturem i no es torna a tractar mentre no presenti recidives.

El protocol MW va començar sent 1 any, posteriorment va baixar a 25 setmanes i més tard un estudi va demostrar que baixant a 19 setmanes no es presentaven diferències.

Si després de 19 setmanes no hi ha remissió complerta à MW de 25 setmanes à MW d’1 any (manteniment oral). S’ha vist que viuen més temps si no parem el tractament.


28

Cirurgia

-‐ Es discuteix en animals amb esplenomegàlia: només es considera si el limfoma està en remissió en altres zones de l’animal o si només afecta la melsa i aquesta està augmentada per un limfoma esplènic que no respon al tractament.

-‐ Limfoma intestinal: es poden resseccionar quan fan efecte massa i provoquen obstrucció. No es considera si es tracta d’un limfoma difús.

Supervivència -‐ Amb quimioteràpia:

1. Subclassificació A: 50% 12 mesos.

2. Subclassificació B: 50% 6-‐7 mesos.

-‐ Sorgeixen malalties cròniques:

1. Insuficiència renal.

2. Insuficiència cardíaca.

Recidives -‐ Les respostes als protocols de rescat són del 40-‐50%.

-‐ La mitja d’aparició de recidives està entre 1.5-‐2 anys.

1. Si es va aconseguir una remissió completa amb el primer protocol es comença de nou amb el mateix. La resposta en aquests casos és del 75-‐95%.

Altres protocols 1. D-‐MAC (ciclos de 14 días)

-‐ Dexametasona: 0.5 -‐ 1 mg/kg PO or SQ el día 1 y 8.

-‐ Actinomicin D: 0.75 mg/m 2 IV día 1.

-‐ Cytosina Arabinosa: 200 -‐ 300 mg/m 2 IV lento en 4 hours o SQ dividido en cada hora x 4 el día 1.

-‐ Melfalan: 20 mg/m 2 el día 8*

*Después de 4 dosis, se debe sustituir por Clorambucilo a la misma dosis que el melfalan.

En algunas instituciones, se consiguen respuestas del 80%, con una media de remisión de 9 semanas en animales con respuesta completa y de 4 semanas en animales con respuesta parcial. Con este protocolo se suele producir vómitos en las primeras 24 h postadministración, para evitar evitarlo se puede administrar Butorfanol (0.4 mg/kg IM 30 minutos antes de la quimioterapia).

2. CCNU (Lomustine)

-‐ Lomustine: 60-‐90 mg/m 2 PO cada 3 weeks

La lomustina es una agente alkalinizante similar a la ciclofosfamida. Pueden utilizarse como tratamientos individuales o sumarse a otras combinaciones. Incluso puede llegar a ser una opción como inductor asociado a prednisona en animales en los cuales el propietario no esta dispuesto a utilizar quimio IV. Las respuestas que se obtienen son de un ~ 20 % en protocolos de rescate. Puede ser tambien útil en gatos, pero hay pocos estudios al respecto.


29

3. ADIC (ciclos de 21-‐días)

-‐ Doxorubicina: 30 mg/m 2 ó 1 mg/kg si < 15 kg peso, IV cada 3 semanas.

-‐ Dacarbazina (DTIC): 700-‐1000 mg/m 2 en infusión IV (en 6-‐8 h).

Con este tratamiento se han descrito respuestas de un 53%, sin embargo, suele causar neutropenias severas. Las nauseas y vómitos son frecuentes, por eso se suelen premedicar con butorfanol o ondansetron. Algunos autores suguieren dividir la dosis de dacarbacina en sesiones de 200mg/día hasta cumplir con la dosis total.

4. Mitoxantrona +/-‐ ciclofosfamida (ciclos de 21-‐días)

-‐ Mitoxantrona: 5-‐6 mg/m 2 IV el día 1

-‐ Ciclofosfamida: 100-‐150 mg/m 2 PO los días 15 y 16.

Mitoxantrona ha conseguido rescates de un 40-‐47%, con una media de respuesta de 3 meses. Es bien tolerado, y es el sustituto de la doxorubicina una vez alcanzados las dosis máximas.


30

B) FEBRE D’ORIGEN DESCONEGUT

Cas clínic: Max Anamnesi: gat de pèl curt, mascle castrat de 5 anys.

Història clínica:

-‐ Darreres 3-‐4 setmanes amb poca gana.

-‐ Pèrdua d’1 kg de pes.

-‐ No vòmits ni diarrees, vida semi-‐lliure, li agrada caçar.

-‐ No esternuts ni tos.

-‐ No viuen més gats a la casa.

-‐ Vacunat i desparasitat.

Examen físic:

-‐ Tª: 40ºC

1. ºC: (ºF – 32)/1,8

-‐ Frec cardíaca:140 ppm

-‐ Frec respiratòria: 45 rpm

-‐ Mucoses rosades, lleugerament pàl·∙lides.

-‐ Temps de reompliment capil·∙lar de 3 segons.

-‐ Condició corporal: prim.

-‐ Deprimit.

Llista de problemes:

-‐ Febre o hipertèrmia:

1. Febre: alliberació de pirògens endògens.

2. Hipertèrmia: per augment de la Tª corporal (calor, excitació, exercici...)

-‐ Lleugera situació de shock.

-‐ Taquicàrdia.

Es considera febre d’origen desconegut quan hi ha febre durant 2 setmanes superior a 39,8ºC sense causa clara. Són reptes diagnòstics difícils de solucionar.

Tipus de febre: La febre es pot classificar en funció de les variacions que presenta al llarg del dia:

-‐ Sèptica: variacions diàries marcades.

-‐ Intermitent: augmenta però després es normalitza.


31

-‐ Remitent: febre que oscil·∙la però la temperatura menor es manté per sobre de lo normal.

-‐ Recidivant: períodes de Tª normal amb períodes de temperatura alta.

Identificar el tipus de febre pot servir per trobar la causa.

Fisiopatologia de la febre La resposta febril és una resposta patofisiològica molt complexa:

1. Alliberació d’activadors:

§ Pirògens: proteïnes, productes de degradació de proteïnes, lipopolisacàrids de membrana de bactèries.

2. Resposta fagocitària: els activadors són fagocitats per leucòcits sanguinis (neutròfils), macròfags dels teixits i limfòcits NK.

3. Alliberació de IL-‐1 (pirògen endògen), IL-‐6, interferó (alfa i beta), TNF-‐alfa.

4. Efecte sobre l’hipotàlam: alliberació de prostaglandines a l’hipotàlam à augment de la temperatura.

Funció de la febre:

-‐ No molt clara.

-‐ Inhibeix creixement bacterià.

-‐ Augmenta la producció d’anticossos.

-‐ Inhibeix el creixement d’alguns tumors termosensibles.

Efectes adversos:

Si la febre dura molt temps i és > 41ºC:

-‐ Canvis en l’estabilitat de les membranes per desnaturalització de proteïnes à Fallo multiorgànic.

-‐ Tª 41,5 à danys cerebrals (convulsions i degeneració del SNC)!! Hem d’intentar disminuir-‐la com sigui.

Diagnòstic diferencial de febre d’origen desconegut: -‐ Infecciós: pràcticament qualsevol infecció. Fonts de febre d’origen desconegut:

1. Infecció de l’endocardi: normalment s’ausculta un petit soplo à fer ecocardiografia.

2. Infeccions d’orina.

3. Ehrlichiosis, leishmània, babèsies... à infeccions transmeses per paràsits.

4. Toxoplasmosis.

-‐ Immunomediat.

-‐ Neoplàsic.

-‐ Medicaments: trimetroprim-‐sulfa, pot donar poliartritis i febre d’origen desconegut.

-‐ Lesions intracraneals que afectin al hipotàlem.


32


33


34

En gats:

-‐ Virus de la leucèmia o de la peritonitis infecciosa felina

-‐ Toxoplasmosis

-‐ Immunomediades

Llista de problemes de MAX:

-‐ Febre d’origen desconegut

-‐ Depressió

-‐ Anorèxia

-‐ Pèrdua de pes

Probablement la pèrdua de pes i l’anorèxia siguin secundaris a la febre.

Diagnòstic diferencial en MAX:


35

Febre secundària a:

-‐ Infecció.

-‐ Immunomediada.

-‐ Procés neoplàsic.

Pla diagnòstic:

-‐ Fer una bona història clínica per descartar Salmonella transmesa per aus.

-‐ Hemograma, bioquímica, anàlisi d’orina.

-‐ Proves per FIV/FeLV, PIF, toxoplasma.

-‐ Estudi de tòrax i abdomen per trobar possibles fonts de febre.

En aquest cas:

-‐ Hemograma: lleugera leucocitosis, sense presència d’hemoparàsits.

-‐ UA i bioquímica normals.

-‐ FeLV, FIV, PIF i toxoplasma negatiu.

-‐ Ecografies i radiografies de tòrax i abdomen normals.

Pla de tractament:

Els gats de vida lliure que poden caçar aus poden veure’s infectats per Salmonella (secundari al contacte amb aus). En funció de la Hª clínica es va sospitar d’aquesta salmonel·∙losi i es va decidir fer un trial amb enrofloxacina. La resposta va ser favorable.

Si no hagués respost el següent pas hagués sigut cercar una neoplàsia hemolimfàtica mitjançant punció de medul·∙la òssia.

Medicina(Interna(((((( … · amb#cèlVlules#basals#però#eren#criptoccocus.## o...

Documents

Transcript of Medicina(Interna(((((( … · amb#cèlVlules#basals#però#eren#criptoccocus.## o...