RM en las Infecciones del RM en las Infecciones del Sistema NerviosoSistema Nervioso

Prof. Adj. Dr. Nicolás Sgarbi

Departamento Clínico de Radiología

Hospital de Clínicas

Generalidades• Las infecciones del SNC constituyen un problema

sanitario innegable a nivel mundial

• Su diagnóstico precoz es de gran importancia ya que se cuentan con numerosas medidas terapéuticas

• Amplio espectro de entidades que representan un verdadero desafío diagnóstico

• La imagenología es de particular interés, orientando al diagnóstico correlacionando los hallazgos con la clínica

Objetivos didácticos• Revisar la forma de presentación en RM de los

principales procesos infecciosos del SNC

• Destacar los hallazgos particulares que permiten sospechar una etiología particular en el contexto clínico adecuado

• Conceptualizar los aportes de nuevas secuencias de RM en el diagnóstico de infección

Introducción

• Presentación clínica muy variable en severidad, siendo en general no específica

• Es fundamental el conocimiento de la población de referencia: inmunocompromiso?

• Características estructurales únicas hacen del SNC un sistema vulnerable a los procesos infecciosos y su diseminación

Conceptos generales• Si bien la RM tiene elevada sensibilidad en algunas

situaciones particulares la TC es complementaria

• RM presenta múltiples ventajas:• Mayor resolución espacial y de contraste• Capacidad multi-planar directa• Aporte de secuencias funcionales (DWI – MRS)

• Protocolo de estudio

Conceptos generales

• 1er paso es el análisis del contexto clínico:– Estado de la inmunidad– Noción de foco infeccioso extra-neurológico– Noción epidemiológica

• 2º paso en la interpretación de imágenes es el análisis del compartimiento comprometido:– Meninges y sus espacios– Sistema ventricular/epéndimo– Parénquima encefálico

Infecciones Virales• Habitualmente son procesos difusos o multifocales

• Las alteraciones pueden estar determinadas por:• Compromiso infeccioso agudo• Infección latente con re-activación

• El compromiso primario incluye:• Fenómenos degenerativos neuronales e inflamación• Edema • Focos de necrosis• Hemorragia asociada

Infecciones virales• Compromiso difuso del parénquima por oposición a

los procesos locales de otros agentes

• El compromiso viral es variable:– Encefalitis aguda o sub-aguda– Meningitis– Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD)– Encefalopatía no-específica

• La interacción entre el virus y el sistema inmune es más compleja lo que determina el curso del proceso

Infecciones virales• Así dependiendo del agente el compromiso

varía:– Paperas y coxsakie: s/t compromiso meníngeo– Polio: compromiso de moto-neuronas medulares– Herpes: compromete neuronas y glias del hipocampo – JC: compromiso selectivo de oligodendrocitos

• En general la etiología no puede asegurarse ni con el perfil clínico ni con las imágenes salvo en el caso del Herpes:– Compromiso predominante de hipocampo– Clínica dominada por los trastornos del carácter

Infecciones Virales: Herpes Tipo 1• 95% del total de encefalitis herpéticas

• 20% del total de cuadros de encefalitis (M 50-70%)

• La mayoría resulta de fenómenos de re-activación en infección latente a nivel del sistema trigeminal

Infecciones Virales: CMV• Infección típica de HIV siendo rara en otro contexto

• Compromete tanto el SNC como el periférico

• Habitualmente produce compromiso meníngeo

• Patrón de compromiso en RM es inespecífico siendo fundamental la correlación clínica

Infecciones Virales: HIV• Compromiso por el efecto directo del virus en el

tejido nervioso luego de la exposición al mismo

• Complejo demencia-SIDA

• La RM no muestra alteraciones en los estadíos iniciales mostrando luego elementos inespecíficos:• Atrofia generalizada• Pequeñas lesiones focales de la sustancia blanca sin

efecto de masa

Infecciones Virales: LMP• Alteración desmielinizante progresiva causada por un

agente oportunista: virus JC

• 5% de los pacientes con SIDA en series autópsicas

• Casi el 85% de los casos de LMP se ven en el SIDA

• RM:• Patrón bilateral, multifocal, asimétrico• Lesiones de la SB subcorticales y peri-ventriculares con

efecto de masa habitualmente sin realce• Compromiso frecuente de la fosa posterior

Infecciones Virales: Creutzfeldt-Jakob

• Alteración neurodegenerativa fatal rápidamente progresiva

• 85% de los casos son esporádicos

• Tríada diagnóstica clínica clásica:• Demencia rápidamente progresiva• Mioclonias específicas• EEH característico

• RM muestra:• Compromiso del sistema límbico, ganglios-basales y corteza• Lesiones sin efecto de masa ni realce significativo• DWI muestra alteraciones hasta un mes antes del comienzo de la clínica

y mucho antes de los cambios en la señal en secuencias clásicas

Infecciones Bacterianas: Absceso• Agentes múltiples: streptococco más frecuente

• Los agentes anaerobios y gram-negativos se ven en pacientes con factores predisponentes

• Lesión típica:• Lesión ocupante de espacio con centro necrótico• Realce anular periférico (anillo) completo• Edema vasogénico que rodea la lesión• DWI es específica: restricción en el centro de la lesión• MRS: alanina, lactatos y succinato en la lesión

Meningitis

• Proceso inflamatorio de las leptomenínges y los espacios adyacentes de LCR

• Se clasifica teniendo un criterio clínico:– Aguda (horas/días): con síntomas que van desde la fiebre

y síndrome meníngeo, a las convulsiones y depresión de conciencia, imponiéndose en general el tratamiento empírico inicial.

– Crónica (semanas/meses): con síntomas paralelos al proceso infeccioso inicial o con evolución insidiosa, imponiéndose la identificación del agente previo al tto.

Meningitis

AGUDA SUBAGUDA/CRÓNICA

Virus

EnterovirusHIV

PaperasHerpes

Bacterias

S. PneunoniaN. Meningitidis

Listeria

M. Tuberculosis

Treponema pallidum

Critpococcus

Meningitis• Frente a la sospecha clínica los métodos de imagen

con MC presentan mayor sensibilidad

• 2 patrones de realce:– Leptomeníngeo (piamadre/aracanoides):

• Surcos y fisuras en relación al espacio sub-aracnoideo• Más evidente sobre la convexidad• Asociado con agentes bacterianos o virales

– Paquimeníngeo (duramadre):• A lo largo de la dura y sus reflexiones• Típico de las meningitis crónicas (granulomatosas o neoplásicas)

Meningitis piogénica• Frecuentemente de etiología bacteriana

• Potencialmente mortal

• Se caracteriza por una obliteración difusa del espacio sub-aracnoideo por compromiso leptomeníngeo

• Alta frecuencia de complicaciones:– Hidrocefalia– Empiema

Meningitis linfocítica• Frecuentemente de etiología viral

• Es la forma más frecuente de compromiso meníngeo:– Presentación epidémicas– Presentación estacional

• Más del 90% son por enterovirus

• En general son cuadros benignos y auto-limitados

Meningitis granulomatosa• En general se presentan con compromiso basal

siendo frecuente la extensión al ráquis

• Mycobacterium tuberculosis es el agente más frecuente

• Foco primario pulmonar

• La imagenología es fundamental dado lo insidioso de la evolución

Meningitis: complicaciones• La mayoría de los pacientes evolucionan bien

• Algo menos del 50% pueden presentar secuelas severas

• Las complicaciones son variadas:– Hidrocefalia– Ventriculitis– Cerebritis– Abscesos– Colecciones extra-axiales: empiemas– Trombosis vascular (arterial o venosa)– Complicaciones vasculares (isquemia)

BK (parénquima)• El agente llega exclusivamente vía hematógena

• Etapas:– Compromiso sub-pial/sub-ependimario– Granulomas focales adyacentes (tuberculomas)– Focos de cerebritis– Abscesos tuberculoso

• El aspecto de las lesiones es muy variable:– Tuberculomas:

• “signo de la diana” con Ca central• Lesiones sólidas cuando no hay necrosis central

Infecciones por Hongos• Los hongos existen en múltiples formas de lo que

depende en parte su forma de presentación:– Leptomeningitis/granulomas– Cerebritis/encefalitis

• Es fundamental la noción epidemiológica de contacto y sobre todo del área de procedencia

• Recordar algunos agentes:– Aspergillus– Criptococcus– Histoplasma

Conclusiones• Los métodos de neuro-imagen tiene juegan un

papel de gran jerarquía en las infecciones del SN.

• La presentación clínica es muchas veces inespecífica y la RM aporta elementos fundamentales en el manejo del paciente.

• A pesar de su excelente rendimiento en el diagnóstico la especificidad del método es menor a su sensibilidad