Medicina Transfusional Perinatal Prof Dr J Decaro 2010

MEDICINA TRANSFUSIONAL PERINATALDR. JORGE DECARO

Dedicado: A todas las mujeres e hijos. A todas las que an no lo son. A las 530.000 mujeres que fallecen anualmente por causas obstetricas. Se estima que en el mundo mueren por ao 140.000 mujeres, una cada cuatro minutos, por causa de hemorragias relacionadas a la gestacin.

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Dr. Jorge Decaro. Medicina Transfusional Perinatal.

NDICE

Introduccin ..............................................................................................Pg. 9 Cap. 1 Cap. 2 Cap. 3 Cap. 4 Medicina transfusional perinatal ...............................................Pg. 13 Transfusin de glbulos rojos ..................................................Pg. 29 Policitemia e hiperviscosidad sangunea...................................Pg. 49 Enfermedad Hemoltica Perinatal 4.1 Introduccin ........................................................................Pg. 55 4.2 Fisiopatologa ......................................................................Pg. 63 4.3 Diagnstico prenatal ...........................................................Pg. 79 4.4 Tratamiento prenatal ...........................................................Pg. 107 4.5 Diagnstico y tratamiento postnatal....................................Pg. 117 Prevencin de la inmunizacin anti-D 5.1 Lo que ya fue ......................................................................Pg. 131 5.2 Inmunoprofilaxis .................................................................Pg. 139 5.3 Lo que vendr......................................................................Pg. 160 Trombocitopenias inmunes neonatales .....................................Pg. 167 Sndromes hemorragparos neonatales .....................................Pg. 173 Transfusin de leucocitos..........................................................Pg. 197 Riesgo de trasmisin de agentes infecciosos por la transfusin de hemocomponentes: Son seguras las transfusiones perinatales? ..............................Pg. 207

Cap. 5

Cap. 6 Cap. 7 Cap. 8 Cap. 9

Cap. 10 Sndromes hemorragparos de la gestacin, parto y puerperio .......................................................................Pg. 231 Cap. 11 Transplante de clulas de cordn umbilical ..............................Pg. 257

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INTRODUCCIN Cuando yo trabajo en investigar y descubrir lo que la naturaleza encierra no siento ni fro ni calor, ni hambre ni sueo. Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia. Los rpidos y profundos cambios cientficos tecnolgicos en el rea de la salud, los cambios demogrficos y epidemiolgicos, el aumento de las demandas de la poblacin, la modificacin de los roles de los mdicos en los actuales sistemas asistenciales, entre otros cambios, hace imprescindible la formacin continua de todos los integrantes del equipo de salud, en especial de los mdicos. La educacin mdica curricular de grado y postgrado, no garantiza la competencia en forma indefinida. Considerando la responsabilidad y los riesgos intrnsecos del trabajo mdico, son necesarios mecanismos que aseguren al usuario la competencia de los profesionales y una mejor calidad asistencial. Esta publicacin, la Medicina Transfusional Perinatal, tiene como objetivo primordial la docencia para estudiantes de grado, mdicos de postgrado y para la tercera etapa, la ms larga del aprendizaje profesional, la educacin mdica continua que se define como la educacin en el trabajo, por el trabajo y para el trabajo en los servicios y cuya finalidad es mejorar la salud de la poblacin sobretodo para mdicos con multiempleos y alejados de los centros docentes. Por ello, en esta obra se ha priorizado la discusin temtica aplicada a la medicina clnica recopilando la mayor experiencia nacional e internacional, seleccionando la abundante bibliografa y discutiendo casos clnicos reales que ocurrieron tanto en instituciones pblicas como privadas de Montevideo o el interior del pas, no con fines crticos a los profesionales que actuaron sino por su alto contenido docente. No queremos con esta publicacin ensear medicina sino aprender a razonar en medicina para aplicar correctos diagnsticos clnicos y tratamientos basados en la fisiopatologa de la enfermedad con medicina basada en evidencia. En este mecanismo de razonamiento no debemos saltear etapas fundamentales como la historia clnica y el examen fsico herramientas primordiales para el encare diagnstico. Solicitar la paraclnica para confirmar el diagnstico clnico positivo o los posibles diagnsticos diferenciales. Estamos observando en nuestra prctica profesional y docente una inversin en las prioridades diagnsticas donde se solicitan cada vez ms estudios paraclnicos aun antes de realizar una correcta historia clnica o tocar al paciente. Se etiquetan patologas a pacientes por los resultados de estudios de laboratorio pero sin clnica no tenindose en cuenta los errores preanalticos, analticos o postanalticos que pueden ocurrir. A su vez cuando existe un diagnstico clnico bien establecido se solicita un trata8 9


Introduccin

miento que no tiene justificacin fisiopatolgica lo cual demuestra el desconocimiento de la patologa a tratar. Por ejemplo, hemos recibido varios pedidos de administrar inmunoglobulina anti-D al recin nacido (RN) para el tratamiento de la Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) cuando este tipo de inmunoglobulina se inyecta a la purpera RhD negativa para evitar la inmunizacin anti-D. La inmunoglobulina que se utiliza en el RN para el tratamiento de la EHP es la polivalente de uso intravenoso. Por el contrario, ante la duda, se toman decisiones apresuradas en lugar de establecer la consulta especializada. Por ejemplo cuando el RN tiene una prueba de Coombs directa positiva no se indica la inmunoprofilaxis anti-D a pesar de que esto no es contraindicacin para no hacerla. El mdico debe aprender a trabajar en un equipo multidisciplinario para el beneficio del paciente. Se debe priorizar la consulta personalizada de manera que el mdico tratante presente la historia clnica al mdico consultante y el objetivo de la consulta. Actualmente se solicitan consultas sin datos clnicos, el mdico consultante debe revisar slo toda la historia clnica a veces con letra ilegible y contestar tambin por escrito, sin intercambio de ideas, lo que a su juicio fue el motivo de consulta. Al da siguiente probablemente el mdico tratante encuentre en la historia clnica una recomendacin diagnstica y/o teraputica para la cual el no solicit la consulta. He tratado de introducir en esta obra mi modesta experiencia clnica desarrollada durante 35 aos de trabajo en una Unidad de Perinatologa pblica y la experiencia docente, de investigacin y de extensin universitaria en la Ctedra de Medicina Transfusional desde el ao 1978. Adems hemos tratado de aportar conceptos incorporados a travs del amplio intercambio cientfico logrado al integrar equipos de trabajo, a lo largo de todos estos aos, con integrantes de las Ctedras de Obstetricia y Ginecologa, los Servicios de Neonatologa y del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP). A su vez en los ltimos 13 aos hemos logrado una experiencia clnica y cientfica importante que tambin tratamos de incorporar en esta obra, al integrar el equipo multidisciplinario de transplante de clulas progenitoras hematopoyticas de la Asociacin Espaola, tanto en pacientes adultos como peditricos y con ms de 400 procedimientos realizados. Pero, como dijo John Lennon la vida es eso que pasa mientras se hacen planes desde la Ctedra de Medicina Transfusional estamos desarrollando dos proyectos multidisciplinarios e interinstitucionales que estn directamente vinculados con el desarrollo futuro de la Medicina Transfusional Perinatal. En primer lugar, junto con el Departamento Bsico de Medicina, el Instituto de Donacin y Transplante (INDT) y a otros servicios clnicos hemos presentado un proyecto para la creacin de una Unidad de Terapia Celular en el Hospital de Clnicas con el objetivo de realizar medicina regenerativa utilizando como fuente clulas madres adultas obtenidas de mdula sea, sangre perifrica o cordn umbilical. Dicho proyecto fue acepta10

do para su desarrollo por la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica (CSIC) de la Universidad de la Repblica y contamos con el asesoramiento internacional del Banco de Sangre y Tejidos de Barcelona. En segundo lugar, se ha presentado un proyecto entre la Ctedra de Medicina Transfusional, el Servicio de Hemoterapia del Hospital Pereira Rossell y el Instituto Pasteur de Montevideo para desarrollar una unidad de biologa molecular para su aplicacin en inmunohematologa (determinacin del antgeno D de clulas fetales en plasma materno) y en coagulopatas congnitas como la hemofilia el cual se encuentra en estudio por la Agencia Nacional de Investigacin e Innovacin (ANII). Pero como dijo Octavio Paz una sociedad se define no slo por su actitud hacia el futuro sino ante el pasado, sus recuerdos no son menos reveladores que sus proyectos. Por ello, hemos tratado de recopilar los avances y esfuerzos ms importantes en el desarrollo de la Medicina Transfusional Perinatal en el Uruguay, sobre todo para las nuevas generaciones que no han vivido dichos acontecimientos de una manera directa. No hemos encontrado a nivel nacional ni Latinoamericano una publicacin en idioma espaol que rena a todas las disciplinas que intervienen en la Medicina Transfusional Perinatal a pesar que nuestro pas ha sido uno de los pioneros en el desarrollo de esta especialidad. Dentro de las alteraciones de la hemostasis, nos referimos en esta publicacin, a los sndromes hemorragparos tanto de la gestacin, parto y puerperio como a los que se producen en el perodo neonatal. Sin embargo, no nos hemos detenido, de ex profeso, en desarrollar temas de trombosis como los estadios tromboflicos, congnitos o adquiridos, que se pueden producir por la gestacin o en el neonato dado que, estos son tratados en una reciente publicacin editada por la Dra. Ana Mara Otero titulada Hemostasis y Trombosis segunda edicin Latinoamericana 2006/2007, y que como dice la editora, tiene muchos autores que pertenecen, en su mayora, al Grupo Latinoamericano de Hemostasis y Trombosis (GLAHT). Por tanto, no nos pareci correcto duplicar esfuerzos y conocimientos que por otra parte estn muy bien explicitados en los distintos captulos de dicha publicacin y que nos han servido de referencia bibliogrfica.

Nunca dejes de leer, actualiza tus conocimientos y razonamientos, camina junto al tiempo, no te detengas. Prof. Dr. Jorge Decaro

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CAPTULO 1 - MEDICINA TRANSFUSIONAL PERINATAL La medicina perinatal o del binomio materno-fetal se ocupa, por definicin, de lo que se encuentra alrededor del nacimiento, es decir, embarazo, parto, puerperio y lactancia. En nuestro pas y en Amrica Latina hubieron dos pioneros de la medicina perinatal: el Prof Dr. Roberto Caldeyro Barcia y el Prof Dr. Hermgenes Alvarez quienes en 1947 comenzaron a medir la presin intruterina lo cual trajo como consecuencia el desarrollo del monitoreo fetal electrnico y avances en la fisiologa del trabajo de parto (1). Este mtodo, original en el mundo, les permiti analizar y definir en forma cuantitativa la exacta contractilidad uterina durante el embarazo y el parto, la intensidad y frecuencia de las contracciones, el tono y la actividad uterina. Esta ltima se mide en unidades Montevideo. El empleo de este mtodo se fue extendiendo y actualmente se emplea en todo el mundo. En 1958 el Profesor Caldeyro Barcia present y public en el III Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa, realizado en Mxico, un trabajo titulado Estudio de la hipoxia fetal mediante el registro continuo de la frecuencia cardaca fetal. Este mtodo, tambin original, demostr ser de gran utilidad para diagnosticar precozmente la asfixia fetal durante el parto. A partir de este trabajo se definieron los descensos de la frecuencia cardaca fetal por debajo de la lnea de base denominados desaceleraciones, DIPS o bradicardias siendo los DIPS I precoces y los DIPS II tardos. A partir de esta fecha el Dr. Caldeyro Barcia y sus colaboradores utilizaron los dos mtodos simultneamente: el registro de la presin intrauterina y la frecuencia cardaca fetal pudiendo documentar as el efecto de cada de cada contraccin uterina sobre el feto. Este mtodo es la base de la tecnologa denominada actualmente cardiotocografa o monitoreo fetal que hoy se emplea mundialmente para evaluar la salud o enfermedad del feto durante el embarazo. En 1970 la Universidad de la Repblica (UDELAR) junto con el Ministerio de salud Pblica (MSP) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) dependiente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) fundan en Montevideo-Uruguay, el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) que se instala en el piso 16 del Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela siendo el primer Centro de Perinatologa con tal ttulo que se cre en el mundo y donde han recibido entrenamiento una gran cantidad de becarios de todos los pases de Latinoamrica. La medicina transfusional es una medicina tambin clnica, es decir atenta a la correcta asistencia no emprica, ni institucional ni transcripta, sino basada en un conocimiento profundo, tanto terico como prctico, como praxis de la cuestin a tratar. El 12 de noviembre de 1942 se inaugura el primer Banco de Sangre del12 13


Captulo 1 - Medicina transfusional perinatal

pas que se denomina Central de Sangre y Plasma. Comienza a funcionar en el Instituto de Patologa de la Facultad de Medicina siendo sus fundadores los Dres. Dinor Invernizzi, Raul Canzani y Silio Yanicelli. En 1947, la Central de Sangre y Plasma realiz un curso de Hemoterapia el cual fue auspiciado por la Comisin del Interior de la Facultad de Medicina cuyo presidente era el Prof. Domingo Prat. El objetivo era divulgar y ensear el conocimiento de los adelantos de la hemoterapia y la plasmoterapia en forma terico-prctica principalmente para mdicos y tcnicos del interior del pas ya que la Central de Sangre y Plasma haba colaborado en todo lo que pudo en instalar los servicios de transfusiones en Salto, Trinidad, San Jos as como el que se deseaba realizar por esa fecha en Melo. Los temas tratados fueron publicados en un libro Curso de Hemoterapia publicado en marzo de 1947 por la imprenta Rosgal de Montevideo. El primer captulo sobre los sistemas de grupos sanguneos ABO, MN y P fue escrito por el Dr. Hector Mazzela nuestro querido profesor de Fisiologa cuando ingresamos a la Facultad de Medicina en 1970. El Prof. Roberto Caldeyro Barcia escribe dos captulos de este libro, uno sobre las soluciones anticoagulantes y otro sobre la conservacin del plasma. El Dr. Euclides Peluffo Prof. Agregado de Pediatra relata el captulo sobre Eritroblastosis Perinatales trmino que sugiere sustituir por el de Enfermedad Hemoltica Congnita (EHC). Describe las formas clnicas y establece que en varias oportunidades han realizado recambios parciales de sangre del nio de 40 o 50 cc, una o dos veces por da, durante varios das segn la gravedad del cuadro clnico. El Dr. Silio Yanicelli es autor del captulo sobre la Isoinmunizacin materna por factores Rh-Hr y ABO en las eritroblastosis perinatales donde describe las caractersticas, constitucin, gentica, nomenclatura y aplicacin del factor Rh descubierto por Landsteiner y Wiener siete aos antes en 1940. A su vez, establece el mecanismo fisiopatolgico de la EHC basado en los conceptos de Levine y Stetsson sobre la inmunizacin materna causada por antgenos fetales y ausentes en ella. En lo esencial establece que la fisiopatologa de la EHC involucra un problema de inmunologa clnica. Se plantean como tratamientos neonatales las transfusiones de sangre Rh negativas o las exsanguinotransfusiones parciales o totales. Como medidas preventivas se propone evitar las transfusiones en mujeres en edad procreativa e incluso en nias y en el sentido de eliminar las aglutininas residuales antes del nuevo embarazo se ensayan sangras teraputicas. Por ltimo, el Dr. Ramn Guerra, Prof. Agregado de Pediatra escribe el captulo sobre Hemo y Plasmoterapia en el Lactante (sangre y sus derivados principales) estableciendo cuando, que, cuanto y como se debe transfundir. En 1952 se resuelve integrar la Central de Sangre y Plasma al Hospital de Clnicas siendo el primer servicio mdico del hospital. Un ao despus, con el ingreso de los primeros pacientes a la Clnica Semiolgica del piso 8 del Prof. Pablo Purriel pasa a denominarse Servicio de Transfusio14

nes ocupando la planta fsica donde funciona actualmente, la Ctedra de Hemoterapia primero y de Medicina Transfusional despus, a partir de su creacin en 1978. Hasta ahora, una de las ms apasionantes historias en medicina perinatal es la Enfermedad Hemoltica Perinatal producida por el antgeno D del sistema Rh. Desde su primera descripcin clnica en el ao 1609 en la prensa de Pars (2) muchas generaciones de mdicos se vieron enfrentados a una de las ms misteriosas y devastadoras enfermedades que era la responsable de una de las cinco ms frecuentes causas de muerte perinatal. Durante aos fue imposible realizar un diagnstico y un tratamiento adecuado y la consecuencia eran nios severamente afectados o muertos. Ambas condiciones clnicas, el hidrops y el kernicterus, no fueron asociadas hasta que en 1932 Diamond llega a la conclusin de que constituyen diferentes aspectos de una misma patologa: una severa hemlisis que desarrolla focos de eritropoyesis extramedular y libera a la sangre clulas nucleadas inmaduras de la serie roja (Erythroblastosis Fetalis) (3). Pero, hasta ese momento no se tena idea de la causa de esta hemlisis fetal. En 1938, Ruth Darrow, patloga de Chicago, quien tuvo un recin nacido que fallece luego por kernicterus, establece la teora que la causa de la hemlisis fetal se debe a anticuerpos maternos que cruzan la placenta produciendo la destruccin de los eritrocitos fetales (4). Si bien Darrow describe correctamente la fisiopatologa de hemlisis fetal piensa errneamente que el antgeno causante de la respuesta inmune materna es la hemoglobina. El descubrimiento del sistema Rh en 1940 por Landsteiner y Wiener sirve de base para que en 1941 Levine establezca que el antgeno D es el factor patognico de la enfermedad hemoltica fetal (5). En 1945, el veterinario Robert Coombs junto con los Dres Arthur Mourant y Rob Race describen el mtodo para la deteccin de anticuerpos incompletos luego denominado test de Coombs (6). Antes de 1945, el 50% de todos los fetos con enfermedad hemoltica fallecan por hidrops o kernicterus (7). Con la introduccin de la exsanguinotransfusin por Wallerstein (8) se erradic el kernicterus y se redujo la mortalidad perinatal al 25%. Luego, el estudio de la espectrofotometra del lquido amnitico y la realizacin de la primera transfusin intrauterina por William Liley en Nueva Zelandia en 1963, la induccin del parto prematuro, la cordocentesis y la transfusin fetal intravascular disminuyeron la mortalidad perinatal al 2,3% en equipos de trabajo expertos en esta patologa . En nuestro pas, en 1981, un grupo de mdicos del Hospital de Clnicas y del CLAP, bajo el asesoramiento e impulso del Prof Caldeyro Barcia, decidieron realizar una monografa sobre la Enfermedad Hemoltica Perinatal por Aloinmunizacin anti-Rh (D). La cual recibi el premio El Pas otorgado por la Academia Nacional de Medicina del Uruguay en 1982.15



Mediante este premio se logr la publicacin del libro y su distribucin en forma gratuita (9). Este mismo grupo de mdicos, decidi que adems de lograr la difusin de los conocimientos de la Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) deba pautar el seguimiento de esta patologa tanto en el perodo prenatal como postnatal, para lo cual se propusieron las Normas de Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la EHP por conflicto Rh (D) a las que se les otorg el primer premio de la Asociacin Mdica del Uruguay en 1982. Luego fueron adoptadas como normas nacionales por el MSP (10). Tambin en 1982, en el Hospital de Clnicas, se presenta el primer caso en el Uruguay de un recin nacido vivo, obtenido por cesrea a las 32 semanas de gestacin, luego de que se le practicaran a la madre, durante la gestacin, procedimientos de recambios plasmticos intensivos mediante un separador celular con el fin de disminuir los anticuerpos anti-D maternos y por consiguiente la hemlisis fetal (9). En 1984, Junto con el Prof. Caldeyro Barcia presentamos un trabajo sobre la Incidencia de individuos Rh (D) negativos en algunas poblaciones del Uruguay (11) el cual demostr que el porcentaje de gestantes Rh negativas en nuestro pas es del 12%. En 1994, realizamos por primera vez, la administracin de altas dosis de inmunoglobulina polivalente en los vasos umbilicales del feto mediante cordocentesis lo cual fue publicado en el Journal of Perinatal Medicine (12) y constituy una prioridad mundial. Cinco aos ms tarde, en 1999, autores austracos publican en la revista Transfusin de la American Association of Blood Bank (AABB) 13 casos de infusin de inmunoglobulina en el cordn umbilical de fetos afectados por EHP (13). Tecnologa que an se realiza en el momento actual con buenos resultados. En el Uruguay, muchos mdicos se interesaron por la EHP y de algunos aspectos en particular como el Prof. Daniel Fonseca quien se preocup por el seguimiento de los nios con hiperbilirrubinemia al nacer para establecer dficits neurosensoriales como la sordera y la lesin cerebral mnima que se traduce por trastornos de adecuacin motora. Ya en el ao 1971 estableca que un valor aislado de bilirrubina puede no tener o no tiene valor absoluto. En cambio un valor comparado, sabiendo exactamente las horas que pasan entre una toma y otra, eso si tiene gran valor (45), incremento horario que hasta el da de hoy seguimos aplicando y recomendando en nuestra prctica clnica. El Dr. Obes Polleri desarroll el mtodo de la fototerapia quien lo present en New York en 1964. Hoy en todo el mundo manejan la fototerapia en forma rutinaria para el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. En el ao 2003, veinte aos despus de la primera publicacin nacional sobre EHP, decidimos realizar una revisin bibliogrfica no slo de la EHP producida por el anti-D del sistema Rh sino tambin sobre el resto de los antgenos eritrocitarios que pueden producirla. Los objetivos de esa publi16

cacin (14), que tambin igual que en 1982 se distribuy en forma gratuita, fueron por un lado cambiar el esquema de diagnstico y seguimiento inmunohematolgico de la gestacin y por otro lado, aplicar la nueva tecnologa en la prevencin, diagnstico y tratamiento de esta patologa perinatal. La finalidad, como aprendimos en 1982, fue que se elaboraran por un equipo multidisciplinario de expertos pautas de prevencin, diagnstico y tratamiento. As, en el ao 2005, se publica en los Archivos de Ginecologa y Obstetricia (15) el consenso sobre esta patologa el cual fue presentado al Programa Prioritario de Salud y Gnero del MSP para su aprobacin como normas nacionales. La mayora de las enfermedades hematolgicas que se adquieren in tero se prolonga su incidencia hasta despus del nacimiento por lo cual el campo de la hematologa es uno de los cuales la Perinatologa adquiere gran valor. El fin es proveer la mejor atencin perinatal posible de forma multidisciplinaria, integrada, de alta calidad y actualizada. La medicina fetal procura realizar una rpida y precisa evaluacin diagnstica a fin de evaluar las posibles conductas y seleccionar las mejores alternativas para los intereses de la madre y el nio al nacer. El desarrollo de la medicina perinatal necesita adems de cientficos y profesionales perinatales, de especialistas para la asistencia primaria y de profesionales de otras disciplinas lo cual mejorar el cuidado obsttrico y llevar a lograr mejores resultados perinatales en las poblaciones latinoamericanas (1). El da 4 de marzo de 1908 se realiz en un hospital de New York la primera transfusin de sangre a un recin nacido, una nia de 3660 g que haba nacido de padres sanos (16). Al nacer, salvo la marca del forceps en su mejilla, apareca sana. A las 12 horas de vida desarroll un hematoma de lengua y esa tarde comenz con fiebre de 39 grados C. Ella luca plida, con desasosiego y lloraba continuamente. Un hematoma subcutneo detrs del odo izquierdo fue hallado, el cual se extendi hacia el cuello en las siguientes 36 horas. Tuvo luego una deposicin oscura de meconio con sangre. Se le diagnostic infeccin intestinal la cual fue tratada con aceite de castor y lactato de calcio. Su condicin clnica empeor durante los prximos tres das y al cuarto estaba desahuciada. Tena un sangrado nasal continuo. Su piel era de un color blanco cera, las mucosas hipocoloreadas y el pulso dbil. En ese momento, era claro que la nia necesitaba una transfusin de sangre pero nunca antes se haba realizado en un recin nacido. Los mdicos tratantes consideraron realizarle una transfusin directa y le preguntaron al padre si quera ser el donante. El estuvo de acuerdo y el cirujano francs Alexis Carrel realiz una anastomosis entre la arterial radial del padre y la vena popltea del17



recin nacido. Ni el padre ni la hija recibieron anestesia. No se establece la cantidad de sangre infundida pero una cantidad suficiente para que el color del RN cambiara de la palidez al rojo brillante y llorara vigorosamente. Luego, cuando ella estuvo exhausta durmi plcidamente. Una semana ms tarde se le otorg el alta y a los dos meses ella se encontraba con buen estado de salud. Sobre esta historia es difcil realizar un diagnstico retrospectivo pero el diagnstico ms probable sera la enfermedad hemorrgica del recin nacido que puede explicar la completa recuperacin mediante la transfusin de sangre directa. Esta patologa hemorrgica se produce por un descenso de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes. No figura en el trabajo original que se haya realizado la determinacin de los grupos sanguneos o pruebas cruzadas de compatibilidad a pesar de que en 1900 el bacterilogo austaco Karl Landsteiner haba descubierto los grupos A, B y C (luego llamado 0 ). En 1912 el Dr. Alexis Carrel recibe el Premio Nobel de Medicina por sus investigaciones pioneras en la ciruga vascular. En 1930 Landsteiner recibe tambin el Premio Nobel por el descubrimiento de los primeros grupos sanguneos humanos. En 1923, Sidbury trata con xito un shock hipovolmico y un sndrome hemorragparo en un recin nacido mediante la realizacin de una transfusin con sangre del padre a travs de la vena umbilical y determina que la sangre total acta como un tratamiento especfico de la enfermedad hemorrgica del recin nacido (32). As, hasta 1940 el tratamiento estndar o la profilaxis de esta patologa se realizaba mediante la administracin intramuscular de sangre adulta generalmente obtenida del padre. Dado que esta medida se realiz antes del descubrimiento del factor RhD muchas nias se inmunizaron y presentaron EHP en sus gestaciones. En 1929, Henrik Dam en Dinamarca descubri que los pollos alimentados sin grasas en la dieta desarrollaban una enfermedad hemorrgica que correga administrando un extracto lipdico de alfalfa. Luego, se aisl y caracteriz el compuesto activo, la filoquinona, que se conoci como la vitamina de la coagulacin. Debido a que el trmino en dans se escribe con k (koagulations vitamin) se denomin, como hoy se conoce, vitamina K (33)(34). Por su parte, Edward Doisy de USA, demostr que adems de las plantas verdes numerosas bacterias sintetizaban vitamina K (35). A ambos investigadores se les concedi el premio Nobel en 1941 por el descubrimiento de esta vitamina liposoluble. La naturaleza hemorrgica de la deficiencia de la vitamina K fue localizada en una alteracin del complejo protrombina lo cual explicaba la enfermedad hemorrgica neonatal que se produca en recin nacidos normales (36) (37), sobretodo alimentados a pecho dado que la leche materna contiene muy poca vitamina K comparada con la leche de vaca. En 1937, Waddel y colaboradores demostraron que la enfermedad hemo18

rrgica del recin nacido poda prevenirse con la administracin de vitamina K (38) La sntesis de esta vitamina se logr por Almquist y Close en 1939 (39) y su uso profilctico rutinario en recin nacidos fue recomendada por la Academia Americana de Pediatra (AAP) en 1961 (40). Actualmente, el sndrome hemorragparo del recin nacido por deficiencia de vitamina K ha desaparecido con la administracin de vitamina K al nacer. Algunos casos pueden ocurrir en recin nacidos alimentados con leche materna que no recibieron la profilaxis al nacer o que la madre haya recibido frmacos como la difenilhidantona o la rifampicina durante la gestacin que interfieren con la accin de la vitamina K (41)(42). Tanto la enfermedad hemoltica perinatal como la enfermedad hemorrgica del recin nacido son entonces, dos historias que muestran claramente los progresos de la medicina desde el reconocimiento del cuadro clnico y su descripcin, la definicin del mecanismo patognico hasta el tratamiento y la prevencin Un gran nmero de enfermedades, entre ellas las hematolgicas, se producen durante la gestacin y se extienden al feto y recin nacido. A su vez, muchas de las patologas crnicas del adulto tienen la raz en la infancia. Es decir en el perodo neonatal se gestan las bases para una mejor o peor salud futura. Por ello, el gasto precoz en prevencin perinatal se amortiza con creces ya que la estadstica establece un ahorro sanitario del 400% a lo largo de la vida del individuo. Aunque muchos pases cuentan con sistemas de salud perinatales excelentes, otros tienen sistemas que estn mucho menos desarrollados. En muchos casos la causa es la falta de fondos econmicos. Algunos pases tienen la necesidad de compartir la informacin y experiencia para mejorar el cuidado perinatal. Con este fin la Asociacin Mundial de Medicina Perinatal (World Association of Perinatal Medicine -WAPM) sirve como una organizacin de pases alrededor del mundo. El compromiso es de todos los que trabajamos en salud y del resto de la sociedad. Para cerrar este concepto nada mejor que la frase del presidente de la Asociacin Espaola de Neonatologa : la forma que una sociedad trata a sus individuos ms vulnerables refleja la medida y nivel de los estndares humanos de esa sociedad. En nuestro pas, en 1985 se crea la Ctedra de Neonatologa siendo el Dr. Jos Luis Pea el primer profesor de la misma. Junto a l, realizamos en el Uruguay las primeras transfusiones de leucocitos en recin nacidos con sepsis bacteriana. En los ltimos aos, han adquirido gran desarrollo en la medicina perinatal disciplinas como la gentica, la biologa molecular y la biotecnologa. En 1983 publicamos el primer estudio en Uruguay de asesoramiento gentico para mujeres portadoras de hemofilia A (17). En el 2008 se realiz un estudio molecular de una familia de portadoras sintomticas de hemofilia B de San Gregorio de Polanco en la Academia Nacional de Medicina de19



Buenos Aires Instituto Mariano Castex por ser el laboratorio de referencia regional para la Federacin Mundial de Hemofilia (WFH). Se hall una mutacin c.835G-A asociada al cambio missence p.233Ala-Thr del factor IX por la tcnica de polymerase Chan reaction (PCR-CSGE). Mediante muestras obtenidas de vellosidad corinica o amniocentesis y ms recientemente de sangre materna se puede determinar el fenotipo RhD fetal lo cual tiene dos aplicaciones fundamentales. Primero, gestantes no inmunizadas Rh negativas con fetos D negativos no deben recibir inmunoprofilaxis antenatal o postnatal. En un trabajo cientfico reciente se determin que aproximadamente un tercio de las gestantes RhD negativas no inmunizadas tienen un feto RhD negativo por lo cual sera innecesaria la administracin de inmunoglobulina anti-D antenatal (27). Segundo, mujeres Rh negativas aloinmunizadas con anti-D con fetos D negativos no desarrollarn EHP con lo cual se evitara la realizacin de mtodos invasivos de diagnstico y tratamiento fetal(18). La Ctedra de Medicina Transfusional, conjuntamente con el servicio de Hemoterapia del Hospital Pereira Rosell han desarrollado un proyecto de una Unidad Docente Asociada (UDA) para la creacin de una unidad de biologa molecular para su aplicacin precisamente en coagulopatas congnitas e inmunohematologa. En una primera etapa, se trabajar en forma asociada con el Instituto Pasteur de Montevideo. Los adelantos ms sobresalientes en el seguimiento de la EHP en los ltimos aos han sido el desarrollo de dos mtodos no invasivos para la determinacin de probable afectacin fetal: uno, la determinacin del fenotipo fetal RhD por PCR en tiempo real a partir de muestras de plasma materno y otro, la determinacin de la anemia fetal por la medicin de la velocidad del flujo sanguneo mediante Doppler de la arteria cerebral media (28). Como ya vimos a principios del siglo XX se descubrieron los grupos sanguneos por la tcnica de aglutinacin, en 1945 el suero antiglobulina humano (Coombs) y en 1975 los anticuerpos monoclonales todos los cuales se siguen utilizando actualmente para el fenotipaje de los distintos sistemas de grupo sanguneo. Sin embargo, los comienzos del siglo XXI han catapultado a la biologa molecular con el desarrollo de tcnicas basadas en los cidos nucleicos. Actualmente se est utilizando en la Comunidad Europea (CE) un chip de ADN como diagnstico del genotipaje de sistemas de grupo sanguneo (19). Permite determinar en una sola prueba ms de 60 fenotipos de grupos sanguneos eritrocitarios abarcando inclusive las variantes ms significativas de los distintos grupos tnicos. Minimiza los costos ya que slo se realiza una sola vez en la vida tanto para el donante como para el receptor. La compatibilidad entre ambos se establecer en una computadora y no en el laboratorio por lo cual creo que un futuro cercano diremos good bye agglutination. El estudio de los grupos sanguneos a travs del ADN aumenta la seguridad del receptor de transfusiones a travs de una mejora de la compatibilidad. Se estima que se puede evitar entre el20

80 y 90% de los casos de aloinmunizacin lo cual es de particular importancia para las mujeres en edad reproductiva activa dado que, a diferencia del D donde se puede realizar inmunoprofilaxis, el resto de los antgenos eritrocitarios pueden ser inmunizantes a travs de transfusiones, transplantes o drogadiccin intravenosa. La posibilidad de comprobar si un embrin es normal o no, desde el punto de vista gentico, antes de ser transferido al tero es un concepto esencial para la prevencin primaria de enfermedades y para conseguir un xito en una pareja estril. As, el diagnstico gentico preimplantacional (DGP) se presenta como una tcnica capaz de prevenir embarazos con embriones anmalos. La gentica y la biologa molecular unen sus estrategias para diagnosticar enfermedades, bien mediante el estudio de los cromosomas en el embrin o bien mediante la deteccin de mutaciones en los genes que originan enfermedades monognicas. A travs de tcnicas de micromanipulacin, se realiza una biopsia de cada embrin, por la que se extraen 1 o 2 de sus clulas. Una vez extradas se analizan los ncleos marcando sus cromosomas con sondas fluorescentes o se amplifica el ADN de estas blastmeras y se analiza para la bsqueda de distintas mutaciones mientras el resto del embrin sigue en cultivo para ser transferido cuando se conozca el diagnstico. Actualmente mediante DGP se pueden detectar ms de 30 enfermedades de origen monognico y dentro de ellas enfermedades hematolgicas como la hemofilia (43) y la beta talasemia (44). Cuando una pareja es portadora o afecta de una genopata como la hemofilia la fecundacin in vitro es el tratamiento de eleccin porque es el nico que puede disponer de embriones in vitro para analizarlos genticamente. El estudio citogentico del embrin en la hemofilia permite marcando con distintos colores cada uno de los cromosomas sexuales saber si en el embrin hay una dotacin XX o XY lo cual ser de utilidad para seleccionar los embriones de acuerdo a la situacin de los padres con respecto a la enfermedad. En el caso de padre hemoflico y madre sana por ejemplo, se pueden seleccionar varones sanos e interrumpir la cadena de transmisin de la enfermedad. El estudio molecular indirecto tambin es de utilidad cuando el gen amplificado en la genopata es muy grande para poder ser secuenciado con xito y las mutaciones o alteraciones posibles de su secuencia nucleotdica son muchas. La hemofilia A es uno de estos casos como lo es tambin la fibrosis qustica con ms de 700 mutaciones descritas. Recientemente, en el Hospital Virgen del Roco de Sevilla-Espaa se obtuvo un recin nacido sano por DGP hijo de padres portadores de beta talasemia y que ya tenan un hijo enfermo de esta patologa que para sobrevivir necesita recibir transfusiones de eritrocitos cada 15 das. A su vez, este nuevo ser engendrado por fertilizacin in vitro es 100% histocom21



patible con su hermano mayor enfermo. Por tanto, al nacer se tomaron clulas progenitoras hematopoyticas (CPH) del cordn umbilical (CU) y se guardaron congeladas en nitrgeno lquido (-180 centgrados). Luego, se realiz el descongelado e infusin a 37 centgrados de estas CPH de CU al hermano enfermo. Con este tipo de trasplante se obtiene entre un 70 y 90% de xitos. Segn los mdicos que estudiaron el caso, de los 18 millones de donantes de mdula sea posibles para el paciente de seis aos no se encontr ninguno compatible por lo cual se consider tico tener un hijo sano para salvar la vida de un hermano dado que no exista otra posibilidad. El DGP en mujeres RhD negativas inmunizadas al antgeno D pero con un compaero RhD positivo heterocigoto, es una buena opcin para evitar la Enfermedad hemoltica Perinatal (EHP). Seeho y colaboradores, de Australia, fueron los primeros en reportar en el ao 2005 el caso de una gestacin no afectada de EHP usando DGP para realizar el nacimiento de una nia RhD negativa (51). Aunque la fiabilidad del DGP se sita por en cima del 95% pueden existir algunos errores diagnsticos. El tiempo de los estudios genticos y moleculares puede durar entre 3 y 6 meses. Tiene un costo elevado pero en los pases donde la interrupcin de un embarazo afectado genticamente es ilegal, el gasto que se debe afrontar para un DGP seguramente es mucho menor que sise compara con el que se afrontara con el mantenimiento de un nio afectado. La calidad de vida es el eje central del DGP. En los centros en que se utiliza, ofrece resultados alentadores pero en determinadas cromosomopatas y en la mayora de las enfermedades monognicas debe ser considerada an una tcnica experimental y todas las gestaciones que han pasado por DGP deben someterse a un diagnstico prenatal. Hasta hace algunos aos el cordn umbilical y la placenta eran un material biolgico de descarte. En los ltimos aos, la sangre obtenida por puncin del cordn umbilical (CU) es muy valiosa por la presencia de clulas progenitoras hematopoyticas (CPH). Fue en 1988 que se utiliz por primera vez las CPH de CU para realizar un trasplante en un nio de 8 aos con una anemia de Fanconi. Este procedimiento exitoso fue realizado en Pars y permiti la curacin del paciente. En 1991 se crea el primer banco de sangre de CU en New York lo que permite realizar en 1993 el primer trasplante de CPH obtenidas de CU a partir de un donante no relacionado. Actualmente existen el en mundo ms de 60 bancos de CU sin fines de lucro. Los Bancos pblicos almacenan sangre de CU para cualquier persona que la necesite (uso alognico). En Espaa por ejemplo existen seis bancos de CU pblicos (Barcelona, Valencia, Mlaga, Madrid, Galicia y Tenerife) con 20.000 cordones almacenados lo cual constituye el 10% de todos los CU depositados en todo el mundo siendo el segundo pas en nmeros absolutos slo superados por EE.UU.22

La fundacin Netcord, a los 10 aos desde su creacin agrupa a 25 bancos de sangre de cordn con ms de 150.000 unidades de sangre de cordn almacenadas. Ms de 200 equipos de transplante en el mundo utilizan estas clulas umbilicales y de ellas ms del 50% se han utilizado en pacientes adultos. En nuestro pas, hemos realizado en nios trasplantes alognicos no relacionados de CU histocompatibles pero obtenidos de bancos de sangre de cordn de la CE o EE.UU para el tratamiento de enfermedades hematoncolgicas. Recientemente, en la Argentina, se ha inaugurado un banco de CU pblico en el hospital de Pediatra Juan P. Garrahan. Los bancos privados de CU almacenan la sangre obtenida para ser utilizada en forma autloga o a familiares por lo cual el beneficiario debe abonar por la recoleccin, congelacin y almacenamiento durante aos. Sin embargo, no existen evidencias en que estas clulas puedan ser utilizadas en seres humanos para tratar enfermedades que pueden surgir a lo largo de la vida. La probabilidad de que un nio necesite de estas clulas en los primeros aos de vida es bajsima. No es correcto que quienes puedan hacerse cargo econmicamente adquieran este beneficio terico y quienes no puedan pagar queden excluidos. A la poblacin que se le ofrece el servicio es altamente vulnerable por la condicin de la gestacin de un nuevo ser y adems por lo general no se les explica que en caso de realizarse un trasplante en un futuro deben hacerse cargo de los gastos dado que esta posibilidad no est cubierta por el sistema asistencial pblico o privado ni los IMAE. Los bancos pblicos, por el contrario, son de todos y para todos, la sangre de CU es de la comunidad y debe volver a ella cuando algn individuo la necesite. Los bancos de sangre de CU slo la colectan, procesan y almacenan en condiciones seguras hasta que sea requerida. La donacin voluntaria y annima es un ejercicio necesario para el desarrollo de una sociedad moderna. La utilizacin de CPH para el tratamiento de distintas enfermedades degenerativas de origen neurolgico, cardaco, diabetes entre otras ha llevado a considerar a las clulas de CU como una posible alternativa teraputica. Este futuro atractivo de la terapia celular y medicina regenerativa con clulas de cordn se basa en que el nmero de CPH- CD34+ es de 0,1 a 0,8% similar al que se encuentra en la mdula sea (MO) pero las clulas de CU tienen un potencial proliferativo in vitro mucho mayor que las clulas de la MO. Esto determina que la reconstitucin medular luego de un rgimen mieloablativo ocurra con la dcima parte de clulas de CU con respecto a MO (29). El CU adems de las CPH contiene clulas estimuladoras de la angiognesis (clulas progenitoras endoteliales CD4+ CD133+)) en una concentracin aproximada de 10 veces mayor que en la MO (30). Las clulas mesenquimales tambin presentes en el CU al igual que en la MO han demostrado poder diferenciarse en una variedad23



de tejidos in vitro como ser cardaco, osteoblastos, heptico y nervioso. Un estudio reciente compara las clulas mesenquimales obtenidas de MO, CU y tejido adiposo concluyendo que las clulas mesenquimales de CU tienen una capacidad de expansin de 20 veces, la del tejido adiposo de 8 veces y las de la MO de 5 (31). Los linfocitos presentes en el CU, en contraste con los que se encuentran en la sangre del adulto, son generalmente inmaduros y no secretan citoquinas inflamatorias. El uso de sangre de cordn umbilical para transfusiones o trasplante no ha producido por ejemplo enfermedad de injerto versus husped en el receptor por lo cual se concluye que la infusin de sangre de CU es un procedimiento seguro que no se asocia con consecuencias inmunolgicas. En el ao 2008, la Ctedra de Medicina Transfusional conjuntamente con el Departamento Bsico de Medicina y otras ctedras y servicios de la Facultad de Medicina a presentado un proyecto para la creacin de una unidad de Terapia Celular y Medicina Regenerativa en el Hospital de Clnicas que fue aprobado, en su primera etapa, por la Comisin Sectorial de Investigacin Cientfica (CSIC) de la Universidad de la Repblica. Hemos recibido el asesoramiento en esta primera etapa del Dr. Joan Garca, Jefe de la Unidad de Terapia Celular del Banco de Sangre y Tejidos de Barcelona y presidente en ejercicio de Netcord que nuclea a 15 bancos de clulas de cordn a nivel mundial. La hemofilia es una patologa atractiva para la terapia celular y gnica dado que manteniendo niveles del factor de la coagulacin entre 1 y 5% se disminuyen los riesgos de sangrados espontneos. El papel fisiolgico del hgado en la produccin del FVIII ha sido confirmado con la normalizacin permanente del nivel del factor en sangre luego de un transplante heptico en un paciente hemoflico (46). El estudio liderado por el Dr. Sanjeev Grupta de la Facultad de Medicina Albert Einstein de la Universidad de Yeshiva en New York (47) muestra como las clulas endoteliales de ratones no hemoflicos al ser inyectadas en la vena porta del hgado de ratones con hemofilia A, permanecen en dicho rgano, proliferan y sintetizan activamente FVIII corrigiendo la coagulopata en el 87% de los casos manteniendo un nivel en plasma entre el 14 y 25%. La tendencia de investigacin actual es utilizar clulas medres del propio paciente, modificarlas genticamente mediante vectores no virales tras la apropiada expansin in vitro para evitar los problemas inmunolgicos de un transplante alognico. Un modelo interesante de terapia gnica ex vivo para hemofilia es la utilizacin de vectores no virales en clulas madres mesenquimales obtenidas de tejido adiposo (48). El trasplante de CPH intrauterino es una alternativa en desarrollo para el tratamiento de enfermedades congnitas que pueden ser diagnosticadas precozmente en la gestacin y pueden ser tratadas con clulas madres adultas (20).24

Los problemas frecuentes que se observan en los trasplantes de la vida extrauterina como la variabilidad antignica de los leucocitos, la enfermedad de injerto versus husped, la mieloablacin previa o la demora en la reconstitucin inmunolgica no se observan en el feto pues existe el fenmeno de tolerancia inmunolgica. La fuente de trasplante ms utilizada es la mdula sea del padre, una vez realizada la deplecin de las clulas T mediante inmunoseleccin. Hasta ahora los nicos casos exitosos han sido en el tratamiento de inmunodeficiencias (21). En 1998 se desarroll un modelo in vitro para la produccin de glbulos rojos humanos a partir de CPH obtenidas de mdula sea, cordn umbilical o sangre perifrica (25). En 2004 un grupo de investigadores franceses describen la produccin ex vivo en gran escala de glbulos rojos maduros a partir de CPH CD34+ obtenidas de cordn umbilical (26) lo cual tiene implicancias directas sobre la terapia gnica, la medicina transfusional y la medicina tropical. En caso que se pueda estandarizar e industrializar dicha tcnica, lo cual constituira un gran avance en biologa celular con varias aplicaciones teraputicas. En primer lugar, la posibilidad de obtener eritrocitos autlogos del paciente sobre todo en pacientes anmicos dado que las tcnicas actuales de donacin de predepsito no lo permiten. A su vez en las transfusiones alognicas se evitara la necesidad de obtener donantes previamente al igual que en las transfusiones de grupos raros. A su vez, la poblacin de eritrocitos obtenidos por hematopoyesis ex vivo tendrn todos una edad de 120 das mientras que los tranfundidos a partir de donantes de sangre tienen distintas edades expresadas en una curva de Gauss por lo cual la sobrevida in vivo ser menor. Este nuevo modelo de produccin de eritrocitos ex vivo servira adems para revertir va terapia gnica las anormalidades congnitas de los eritrocitos como talasemias, anemia falciforme, hemoglobinuria paroxstica nocturna entre otras. En la revista Blood de la American Society of Hematology (ASH) del 1 de diciembre del 2008, Lu y colaboradores describen un nuevo mtodo para diferenciar in vitro clulas madres embrionarios (CME) humanas en grandes cantidades de glbulos rojos maduros (49). Las ventajas de esta produccin de clulas rojas seran que evitara la necesidad de donantes de sangre as como el costoso proceso de preparacin de hemocomponentes. Se evitara la transmisin de agentes infecciosos, inclusive los patgenos emergentes, sin necesidad de realizar costosos mtodos de inactivacin. Se podran obtener eritrocitos de grupos sanguneos menos frecuentes como 0 RhD negativo en gran escala. Sin embargo, algunos problemas deben ser solucionados antes de que comience la produccin industrial in vitro de eritrocitos a partir de CME. El primero, es el nmero de clulas que se pueden obtener por este mtodo dado que el nmero que existe en cada unidad de glbulos rojos (220 ml) para transfusin es considerable (dos trillones de eritrocitos). Lu y colabo25



radores producen ms de 10 billones e inclusive varios de los pasos del protocolo en el procedimiento se pueden expandir . Por tanto, se debe alcanzar un nmero suficiente de clulas in vitro con fines transfusionales antes de iniciar la produccin industrial. El costo final del proceso de manufactura as como el nivel de pureza y la cantidad de pruebas necesarias para su aprobacin por las agencias regulatorias deben ser razonables. Adems de la cantidad, un segundo punto a considerar es que los eritrocitos producidos in vitro deben tener una funcionalidad normal in vivo. En el mtodo descrito por Lu y colaboradores se obtienen glbulos rojos con un fenotipo fetal como los que se producen en los perodos iniciales de la gestacin. Que estos eritrocitos pueden ser usados para transfusin es un aspecto que an queda por resolver debido a los mltiples pasos de diferenciacin que ocurren entre los eritrocitos fetales y adultos. Lu y colaboradores crean un 95% de glbulos rojos nucleados de un tamao mayor (10 micras) y el 65% contienen hemoglobina fetal. Las curvas de equilibrio de oxgeno son comparables a los eritrocitos adultos y responden a los cambios de pH y de 2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG). Sin embargo, la obtencin de eritrocitos adultos a partir de CME es un proceso que an queda por resolver. De forma interesante, el anlisis del fenotipo por PCR muestra que 2 de las 20 lneas de CME estudiadas son RhD negativas (MA99 y MA133) es decir, no expresan el antgeno D. El estudio inmunolgico de los eritrocitos generados por la lnea celular MA99 no expresan el anfgeno D mientras que los obtenidos de la lnea MA01 son RhD positivos. Con respecto al sistema ABO, las clulas MA01 expresan el antgeno A, las MA99 el antgeno B y las WA01 no expresan los antgenos A ni B por lo cual corresponden al grupo 0. De esta manera se puede manipular la produccin in vitro de glbulos rojos por ejemplo del grupo 0 RhD negativo que en la poblacin del Uruguay es tan slo del 5% lo cual genera un stock insuficiente para el tratamiento de receptores de este grupo sobretodo en hemorragias masivas y particularmente en mujeres en edad reproductiva activa lo cual evitara la inmunizacin anti-D y sus consecuencias en la gestacin. Sin embargo, algunas preguntas quedan por responder como cual es la vida media, la inmunogenicidad y la eliminacin de clulas indiferenciadas que pueden provocar el desarrollo de tumores en el futuro (50). Pero, el saltear dichos obstculos en el proceso de generacin in vitro de eritrocitos a partir de CME puede allanar el camino para la produccin de otros tipos de clulas sanguneas en un futuro cercano.

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CAPTULO 2 - TRANSFUSIN DE GLBULOS ROJOS En el perodo fetal, la principal indicacin de la transfusin de eritrocitos intrauterina (TIU) es la anemia causada por la presencia de aloanticuerpos maternos del tipo inmunoglobulina G (IgG) que pasan hacia el feto y si los glbulos rojos de ste poseen el antgeno correspondiente, producen hemlisis extravascular. El principal factor patognico en la vida fetal es la anemia que puede desencadenar cuadros clnicos severos como el hidrops e inclusive la muerte intrauterina. Si bien el uso de inmunoglobulina anti-D ha disminuido la incidencia de la enfermedad hemoltica perinatal (EHP) por este anticuerpo han surgido otros, diferentes al D, que pueden producir EHP severa. Se ha demostrado que los aloanticuerpos maternos que requieren ms TIU son el anti-D, el anti-c y el anti-Kell (1). El tratamiento de esta patologa se desarrolla en los captulos siguientes. Otras causas de anemia fetal, aunque menos frecuentes, incluyen la infeccin por el parvovirus B19, la hemorragia fetomaterna severa, la transfusin feto-fetal en gestaciones gemelares monocoriales biamniticas y en la alfa-talasemia homocigota. En todos estos casos la intensidad de la anemia puede desarrollar hidrops fetal por causa no inmunolgica. En el captulo de enfermedades trasmisibles por la sangre se describe un caso clnico de hidrops por parvovirus B19 y se realiza una revisin del diagnstico y tratamiento de esta patologa feto-neonatal. Tanto en el caso de la anemia de causa inmune como en la producida por la infeccin del parvovirus B19 se asocia a la TIU intravascular realizada por los vasos sanguneos del cordn mediante cordocentesis, la infusin de inmunoglobulina polivalente intravenosa a altas dosis (400 mg/kg peso). En la anemia de causa inmune para bloquear los receptores Fc de los macrfagos principalmente del bazo fetal con el fin de disminuir la hemlisis (2). En la infeccin por parvovirus B19 porque la mayora de las preparaciones comerciales de inmunoglobulina polivalente existen anticuerpos anti-parvovirus que son neutralizantes y que pueden curar la infeccin feto-neonatal (3). El sndrome de transfusin feto-fetal (TFF) se presenta aproximadamente en el 15% de los embarazos gemelares monocoriales biamniticos . Es una patologa placentaria con fetos normales. No es una afeccin heredada o gentica. Sin embargo, las anastomosis arterio-venosas placentarias son una grave complicacin del embarazo monocorinico que causan una mortalidad fetal mayor del 90%. En el gemelo donante se produce anemia, hipovolemia, retardo del crecimiento intrauterino, menos orina que lo normal por lo cual es posible que no se observe la vejiga en la ecografa y oligohidramnios. En el gemelo receptor grande, por el contrario, se presenta poliglobulia, hipervolemia y sobrecarga cardaca. Para reducir el volumen de sangre el feto receptor29

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Captulo 2 - Transfusin de glbulos rojos

aumenta la cantidad de orina que produce por lo cual se observa una vejiga grande en la ecografa y aumento de la cantidad de lquido amnitico. El polihidramnios severo que acompaa a este cuadro clnico generalmente condiciona el parto prematuro lo cual agrava an ms la condicin clnica y deteriorada de ambos gemelos (4). En el momento actual los mejores tratamientos para mejorar la condicin prenatal son el amniodrenaje seriado y la ciruga endoscpica con lser. Sin embargo, el amniodrenaje es un tratamiento sintomtico que trata de disminuir la presin intrauterina, mejorar la perfusin placentaria y prolongar el embarazo (5), pero no mejora la causa que son las anastomosis placentarias. En cambio, la ciruga lser endoscpica directamente trata la causa produciendo la coagulacin de los vasos comunicantes placentarios por lo cual no necesita, por lo general, la repeticin del procedimiento(6). En un trabajo randomizado reciente (7), se comparan ambos tratamientos y se demuestra que los fetos tratados con ciruga lser tuvieron una sobreviva del 76% comparado con el 56% de la amnioreduccin. Al nacer es probable que el neonato receptor poligloblico e hipervolmico necesite un procedimiento de hemodilucin por cateterismo umbilical mientras que el gemelo donante anmico una transfusin de eritrocitos. Para tal fin, en el caso de gemelos monocigticos (idnticos) se puede utilizar los glbulos rojos que se obtienen de las sangras del gemelo receptor para transfundir directamente al gemelo donante (transfusin singnica). El gemelo donante al nacer puede presentar, dada la intensidad de la anemia, focos de eritropoyesis cutneos de forma similar a los casos graves de enfermedad hemoltica perinatal inmune. Cuando existen gestantes aloinmunizadas con embarazos gemelares puede ocurrir EHP en ambos fetos (8) o por el contrario, cuando son dicigticos, dicorinicos y diamniticos y el padre es heterocigoto para el antgeno correspondiente se puede presentar EHP en un feto y en el otro no (9). Todas estas patologas que se pueden presentar en embarazos mltiples deben ser tenidas en cuenta dado que en los ltimos aos se han incrementado sensiblemente este tipo de gestaciones (epidemia moderna?) debido a la aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida. Por ejemplo, en Australia la tasa de nacimientos mltiples se increment de 12 a 17 por mil nacimientos entre 1986 y 1997 (10) de manera similar a Gran Bretaa (11) y USA (12). El parto de pretrmino es el principal efecto adverso del embarazo mltiple y est relacionado directamente con el nmero de fetos (10). Una de las consecuencias de la prematurez ser la mayor prevalencia de anemia neonatal y una mayor necesidad de transfusiones de eritrocitos. Un mtodo no invasivo, que se utiliza en el momento actual, para el diagnstico de la anemia fetal independiente de la causa que la origina es medir la velocidad del flujo sanguneo en el pico sistlico de la arteria cerebral media mediante Doppler (13). Cuando existe anemia fetal aumenta la ve30

locidad del flujo sanguneo debido al aumento del gasto cardaco y a la disminucin de la viscosidad lo cual es proporcional a la intensidad de la masa globular. Una elevacin de la velocidad mayor a 1.5 de la media es indicador de cordocentesis y TIU en gestantes aloinmunizadas (14).Esta tecnologa doppler es tambin de utilidad para diagnosticar anemia fetal producida por otras patologas como infeccin por parvovirus B19, hemorragia fetomaterna, transfusin feto-fetal y alfa talasemia por ejemplo. Tpicamente en los casos de transfusin feto-fetal el feto donante tendr una velocidad del flujo sanguneo de la arteria cerebral media aumentada por encima de 1.5 veces el valor promedio para la edad gestacional mientras que el feto receptor la tendr disminuida. El tratamiento con TIU del feto receptor en los casos severos luego de la ciruga lser ha sido til para prolongar la gestacin en algunos casos (15) por lo cual se recomienda el seguimiento semanal con Doppler luego de la coagulacin de las anastomosis placentarias en los casos severos. Sin embargo, el valor predictivo de la medicin de la velocidad del flujo sanguneo en el pico sistlico de la arteria cerebral media fetal disminuye luego que se ha realizado la primera TIU lo cual debe ser tenido en cuenta cuando se extiende esta tcnica para decidir la frecuencia de las subsecuentes TIU (12). Una explicacin de este hecho puede ser que con la TIU se aportan eritrocitos con hemoglobina A (HbA) lo cual determina que los glbulos rojos adultos sean ms rgidos que los fetales cambiando las condiciones reolgicas de la circulacin fetal. A su vez, la TIU aumenta el hematocrito fetal con el consiguiente aumento de la viscosidad sangunea. Ambos elementos disminuyen la velocidad del flujo sanguneo. La rpida elevacin de la Hb producida por la TIU produce una inhibicin de la eritropoyesis fetal lo cual se incrementa con las TIU subsecuentes. En los casos de EHP los eritrocitos infundidos por cordocentesis circulan libremente porque carecen del o los antgenos a los cuales est dirigido el anticuerpo materno y los macrfagos carecen de receptores para antgenos de grupos sanguneos. La disminucin de la eritropoyesis fetal y la mayor sobrevida de los eritrocitos infundidos hace que la mayora de los glbulos rojos circulantes tengan HbA. Se establece en esta etapa una quimera artificial (16). Por ello, debemos realizar la determinacin del grupo sanguneo fetal y el test de Coombs directo con la muestra de sangre de la primera cordocentesis. Luego existir una doble poblacin de eritrocitos adultos y fetales que se traducir en las pruebas diagnsticas lo cual puede llevar a falsas interpretaciones. Inclusive, al nacer, el grupo sanguneo del neonato puede ser el de los eritrocitos transfundidos y el test de Coombs directo resultar negativo a pesar de que en la muestra de la primera cordocentesis era francamente positivo (ver historia clnica del captulo diagnstico prenatal). Generalmente la segunda TIU se realiza a los 7 das de la primera y luego cada dos semanas en forma emprica. Una prueba de compatibilidad ma31



yor entre el suero o plasma materno y los eritrocitos a transfundir debe ser realizada previamente a cada TIU porque aproximadamente el 25% de las embarazadas que reciben TIU desarrollan anticuerpos adicionales particularmente cuando la puncin se realiza transplacentaria (17). Los leucocitos contaminantes deben ser removidos del producto a infundir mediante filtracin principalmente para evitar la infeccin por citomegalovirus (CMV) (18). Los eritrocitos utilizados para TIU por lo general tienen menos de 5 das de extrados por lo cual tienen una larga sobrevida in vivo y menos alteraciones producidas por el almacenamiento in vitro a temperaturas de 2 a 8 centgrados. Para evitar la reaccin de injerto versus husped que se puede producir por los linfocitos adultos infundidos se debe irradiar el concentrado de eritrocitos con irradiacin gamma a una dosis de 25Gy. Es recomendable que la irradiacin, que inhibe la capacidad mittica de los linfocitos, se realice poco tiempo antes de la infusin dado que la irradiacin gamma produce hiperkalemia. La centrifugacin para mejorar el hematocrito del producto tambin produce aumento del potasio en el plasma sobrenadante. El lavado de los eritrocitos, con menos de cinco das de extrados, con suero fisiolgico para extraer el plasma remanente con un almacenamiento posterior de hasta 4 horas mantuvo el potasio con niveles inferiores a 12 mmol/l lo cual es considerado un nivel seguro para realizar TIU. La mayora acepta un intervalo de hasta 24 horas entre el procesamiento e irradiacin del producto y la TIU (20). Una fuente alternativa de obtencin de eritrocitos para realizar TIU son los glbulos rojos maternos. Generalmente y de ser posible, este procedimiento se reserva cuando no se pueden encontrar eritrocitos alognicos compatibles con el plasma materno. Esto ocurre principalmente cuando hay anticuerpos maternos mltiples o el anticuerpo est dirigido hacia un antgeno pblico de alta frecuencia en la poblacin (ver historia clnica del captulo diagnstico prenatal). Los eritrocitos maternos a transfundir deben ser lavados para extraer el o los anticuerpos e irradiados por provenir de un familiar directo. En algunos centros se combinan TIU intravasculares por cordocentesis con TIU intraperitoneales. Esta combinacin tiene como objetivo realizar un tandem de eritrocitos dado que los de la TIU intravascular ingresan inmediatamente a la circulacin sangunea mientras que los administrados en el peritoneo fetal se absorben lentamente a travs del sistema linftico que los vuelca a la sangre. En casos de afectacin severa la TIU por va intracardaca puede ser realizada teniendo como precaucin la temperatura de la sangre (37 centgrados), el nivel de potasio y la velocidad de infusin. La sobrecarga de hierro producidas por las TIU y por la hemlisis puede repercutir en el perodo neonatal produciendo colestasis y hepatitis (21). Tambin los casos de hidrops fetales producidos por anticuerpos anti-D o Kell pueden acompaarse de trombocitopenias fetales o neonatales con32

3 recuentos inferiores a 50.000 plaquetas por mm lo cual puede agravarse pues por lo general son pretrminos que tienen un riesgo aumentado de hemorragia (20).

En el feto la hematopoyesis est regulada por el incremento gradual de los niveles de eritropoyetina (EPO) estimulado por la baja tensin de oxgeno durante la vida intrauterina. Los eritrocitos fetales que contienen hemoglobina F (HbF) tienen alta afinidad por el oxgeno por lo cual facilitan el intercambio de los glbulos rojos maternos hacia los fetales durante la gestacin. El cambio de HbF a HbA comienza aproximadamente a las 32 semanas de gestacin y al nacer la HbF constituye el 60 al 80 % de la hemoglobina del recin nacido. Por lo tanto, los pretrminos tienen niveles ms elevados de HbF que los de trmino. Los valores normales de Hb segn la edad seran: a las 28 semanas de gestacin 14,5 g/dl, 32 semanas 15 g/dl, al trmino 16,5 g/dl, 1 a 3 das 18,5 g/dl y a las dos semanas 16,6 g/dl (22). En los recin nacidos de trmino, el aumento de la oxigenacin que ocurre con la respiracin pulmonar luego del nacimiento hace que se produzca un aumento abrupto del nivel de oxgeno tisular lo cual establece un feedback negativo sobre la produccin de EPO y por ende de la eritropoyesis. Esta reduccin de la eritropoyesis as como la vida media eritrocitaria de 60 a 70 das comparada con los 120 das del adulto, hacen que se produzca una cada fisiolgica de la Hb en las prximas semanas de vida que luego aumenta lentamente a partir del cuarto a sexto mes de vida. Este fenmeno que se denomina anemia fisiolgica del recin nacido de trmino por lo general es normoctica y normocrmica y no requiere de una extensiva evaluacin o tratamiento. Usualmente el valor de Hb no desciende por debajo de 9,5 g/dl. El mismo mecanismo fisiolgico causa anemia en el pretrmino pero con una menor produccin de EPO, una vida media eritrocitaria de 35 a 50 das y flebotomas ms frecuentes que en el recin nacido de trmino. Esto hace que la anemia fisiolgica del pretermino pueda alcanzar valores ms bajos de Hb (8 g/dl en los prematuros de 1000 a 1500g y 7g/dl en los menores de 1000g). La anemia se considera fisiolgica porque es autolimitada, en general se tolera sin inconvenientes y no se asocia a ninguna alteracin. La volemia de los recin nacidos (RN) de trmino es de aproximadamente de 85ml/Kg y en los prematuros de bajo peso de 100ml/Kg. Los RN no compensan la hipovolemia como lo hacen los adultos. Cuando la volemia disminuye el 10% el RN reduce el gasto cardaco sin incrementar la frecuencia cardaca. Para preservar la presin arterial sistmica produce una vasoconstriccin que junto a la disminucin del volumen minuto provoca un deterioro de la perfusin tisular con baja oxigenacin de los tejidos y acidosis metablica. La anemia neonatal que puede requerir transfusin de eritrocitos puede33



producirse por: prdidas sanguneas, disminucin de la produccin o por aumento de la destruccin (hemlisis). La anemia puede ser causada por una hemorragia que ocurre prenatal, en el momento del parto o postnatal. Las causadas por prdidas sanguneas crnicas son mejor toleradas y pueden ser compensadas fisiolgicamente por lo cual los neonatos son ms estables clnicamente que cuando se produce una anemia aguda. La circulacin feto-placentaria tiene un volumen aproximado de 110 ml/Kg por lo cual pequeas hemorragias pueden representar una proporcin importante del volumen fetal. Una prdida sangunea aguda tan slo de 15 a 20 ml puede resultar en anemia. La hemorragia puede ser de causa obsttrica por placenta previa, desprendimiento placentario, trauma a la placenta o al cordn umbilical en el momento del parto o la ruptura de vasos placentarios anmalos. A pesar de que en la mayora de los casos de hematoma retroplacentario o placenta previa se produce un sangrado materno, una hemorragia fetal tambin puede ocurrir. Los procedimientos diagnsticos prenatales como amniocentesis, muestra de vellosidad corinica y/o cordocentesis pueden ser causa de hemorragia. Cuando hay una hemorragia aguda, tpicamente el neonato se presenta plido, hipotenso e hipovolmico pero sin hiperbilirrubinemia por lo cual debe ser tratado con reposicin hidroelectroltica y/o transfusin de eritrocitos. En la mayora de las gestaciones menos de 2 ml de sangre fetal circula en la sangre materna pero en el 0,3% de los casos el volumen excede los 30ml lo que equivale en un neonato de 3 Kg al 10% de la volemia. Adems de producirse anemia del RN cuando la gestante es RhD negativa con fetos RhD positivos la dosis de inmunoglobulina anti-D estndar de 300 mcg i/m o 120 mcg i/v no es suficiente para prevenir la inmunizacin materna por lo cual se debe realizar una dosis mayor o adicional. Hay un riesgo aumentado de hemorragia feto materna (HFM) en los casos de complicaciones durante la gestacin o el parto, maniobras invasivas, aborto, pre-eclampsia y cesrea. La transfusin feto-fetal en gestaciones gemelares monocorinicas como ya vimos puede ser causa de anemia en uno de los fetos. Al nacer puede existir una hemorragia feto-placentaria cuando se coloca al RN por encima del nivel placentario con una oclusin parcial o tarda del cordn umbilical. Las maniobras obsttricas pueden causar cefalohematoma o ms raramente hemorragias internas por rotura de hgado o bazo. En los RN de pretrmino es ms frecuente la aparicin de una hemorragia intraventricular. Sin embargo, la causa ms frecuente de anemia y de transfusin, sobretodo en pretrminos, es la prdida sangunea iatrognica producida por las frecuentes sangras utilizadas para realizar estudios de laboratorio (20). La enfermedad hemorrgica del RN por deficiencia de los factores de la coagulacin vitamina K dependientes se puede presentar en los primeros das de vida y puede ser tambin causa de anemia. La anemia neonatal puede producirse cuando la destruccin de los eri34

trocitos (hemlisis) supera a la produccin. La causa puede ser por alteraciones intracorpusculares hereditarias poco frecuentes como defectos de la membrana (esferocitosis, eliptocitocis), enzimticos (glucosa-6-fosfato, piruvato-kinasa) o hemoglobinopatas (anemia falciforme, talasemias alfa o beta). Las causas extracorpusculares, ms frecuentes, pueden ser de causa inmune (incompatibilidad de grupos sanguneos o por medicamentos) o no inmunes (infeccin, dficit de vitamina E). La anemia hemoltica de causa inmune debido al pasaje de anticuerpos maternos hacia el feto ser analizada en los captulos siguientes. La hemlisis se define por un acortamiento de la vida media del eritrocito. En los neonatos de trmino, la vida media fisiolgica es de 80 a 100 das y en los prematuros de 60 a 80 das sensiblemente menor a los 120 das de los glbulos rojos del adulto. La crisis hemoltica se establece cuando hay un aumento de la velocidad de destruccin ya sea por el mecanismo patognico o por un factor desencadenante. Tpicamente la hemlisis extravascular se traduce en un descenso de la Hb y un aumento de la bilirrubina indirecta (BI). La anemia estimula la eritropoyesis lo que se refleja en un aumento de la reticulocitosis y en la aparicin en sangre perifrica de elementos nucleados de la serie roja (eritroblastos) pero, esto no es patognomnico de hemlisis dado que pueden estar presentes en la hipoxia neonatal en ausencia de anemia. La observacin de una lmina de sangre perifrica puede revelarnos cambios morfolgicos de los eritrocitos que nos pueden sugerir el mecanismo hemoltico como por ejemplo esferocitosis o eliptocitosis hereditarias o anemia de causa microangioptica (presencia de eritrocitos fragmentados o esquistocitos). En los seres humanos se genera monxido de carbono cuando se degrada el hem de la hemoglobina. Este monxido de carbono es transportado en la sangre como carboxihemoglobina. La medicin de los niveles de carboxihemoglobina puede ser usado como un marcador de hemlisis. En la hemlisis intravascular aparece rpidamente hemoglobinemia y hemoglobinuria. El diagnstico se puede realizar tambin rpidamente observando macroscpicamente el aspecto del suero y la orina. El aumento de la concentracin de la enzima lcticodeshidrogenasa (LDH) en sangre sugiere una hemlisis dado que esta enzima es intracelular pues participa del metabolismo del eritrocito. La Hb libre tiene un peso molecular de 32.000 Daltons por lo cual atraviesa el glomrulo renal hacia la orina. Para evitar la prdida de esta importante molcula el organismo del adulto presenta dos mecanismos. En primer lugar, una glicoprotena srica la haptoglobina forma un complejo irreversible con la Hb libre aumentando su peso molecular y evitando su escape por la orina. Este complejo es captado por los macrfagos del sistema retculo endotelial, principalmente del hgado, que tienen un receptor especfico CD163. Esto explicara porqu en las hemlisis intravasculares tambin35



puede producirse un aumento de la BI. Sin embargo, en los neonatos los niveles de haptoglobina son bajos y los niveles del adulto se adquieren recin despus de varios meses por lo cual el nivel de esta glicoprotena en suero no es un parmetro adecuado para medir el nivel de hemlisis en los RN. En segundo lugar, la Hb libre en el plasma se puede oxidar a metahemoglobina que se disocia fcilmente en hem y globina. El hem libre e insoluble a pH fisiolgico se une a otra glicoprotena plasmtica la hemopexina. Este complejo tambin es metabolizado en el parnquima heptico. Pero, al igual que la haptoglobina, la sntesis de la hemopexina est reducida en el RN por lo tanto no es un buen indicador de la hemlisis neonatal al contrario de lo que sucede en el adulto. Sin embargo, la hemlisis intravascular es mucho menos frecuente en el RN que en el adulto dado que por ejemplo en las anemias hemolticas de causa inmune los anticuerpos de origen materno son del tipo IgG que producen hemlisis extravascular. Tampoco se plantean en el RN las hemlisis intravasculares producidas por vlvulas mecnicas, venenos de serpientes o araas o intoxicacin por gas arsnico. Algunos episodios accidentales como la infusin de soluciones hipotnicas o el calefaccionar los eritrocitos a transfundir por encima de 41 centgrados pueden producir hemlisis intravascular. Los glbulos rojos a transfundir deben ser calentados a 37 centgrados con calefactores de calor hmedo o seco, con registro visible de temperatura y alarma. Nunca se deben calefaccionar con lmparas de luz, estufa, agua caliente o fototerapia. Si bien la hemlisis extravascular produce un aumento de la BI que en el RN puede causar, con valores elevados o incrementos acelerados, dao neurolgico, la hemlisis intravascular se presenta con un cuadro clnico ms severo que se puede acompaar de shock, CID y/o insuficiencia renal con necrosis tubular aguda. Las principales causas de la falla renal aguda y la necrosis tubular son la isquemia y el descenso del xido ntrico (NO). El principal productor de NO es la clula endotelial pero el principal reservorio es el eritrocito dado que el NO circula unido a la Hb de manera similar al O2 y CO2 por lo cual se denomin el tercer gas. Cuando se produce hemlisis intravascular el NO libre rpidamente es oxidado a nitrato (NO3) que es un metabolito inactivo. A su vez del glbulo rojo roto se libera una enzima intracelular (arginasa) transformando la L-arginasa (sustrato para la produccin de NO) en ornitina. El rpido descenso del NO produce vasoconstriccin y agregacin plaquetaria lo que contribuye a la formacin de microtrombos que explicaran la isquemia y la necrosis tubular. Este mecanismo explicara tambin las crisis hemolticas que se producen en la anemia falciforme sin embargo este tipo de hemoglobinopata no se presenta clnicamente en el perodo neonatal (50). Recientemente se ha demostrado la presencia de receptores de EPO en36

varias clulas renales (48). La administracin sistmica de EPO atenuara la muerte celular y estimulara la regeneracin epitelial luego de la isquemia. Este efecto es dosis dependiente (5000 UI/Kg) y es mayor cuando se administra previamente al inicio de la necrosis tubular aguda o minutos despus (49). Tanto para la hemlisis intravascular como extravascular los tratamientos de eleccin son la teraputica de la causa que produce la hemlisis, la transfusin de eritrocitos y/o la exsanguinotransfusin adems de una buena hidratacin y terapias de sostn. Por ltimo, la anemia neonatal puede producirse por una disminucin de la produccin de los eritrocitos por defectos congnitos raros como Diamond-Blackfan y anemia de Fanconi o deficiencias adquiridas ms frecuentes como infecciones, nutricionales, medicamentos (anticonvulsivantes, antibiticos o sulfas) o descenso de eritropoyetina (EPO). Infecciones como el parvovirus B19, rubola, sfilis, citomegalovirus, HIV, adenovirus o sepsis bacteriana pueden producir anemia neonatal . Sin embargo, las deficiencias nutricionales de hierro, cobre, folatos, vitamina E y B12 pueden causar anemia en los primeros meses de vida pero generalmente no al nacimiento. La respuesta a la EPO de los RN difiere a la que se observa en nios mayores y adultos en los cuales los sensores renales de oxgeno reconocen un descenso del mismo en la circulacin y liberan EPO la cual acta estimulando la eritropoyesis medular. En el feto, el sensor de oxgeno se encontrara en el hgado el cual parece estar programado para el entorno intrauterino hipxico. La respuesta atenuada a la hipoxia protege al feto de la policitemia. Con el avance de la gestacin la produccin de EPO se trasladara progresivamente del hgado al rin operando a partir del trmino por tanto, los lactantes ms inmaduros o prematuros, son los que producen menos EPO (anemia del pretrmino). A su vez, en los que reciben transfusiones reiteradas despus del nacimiento, tienen una mayor concentracin de HbA que de HbF por lo cual se favorece la liberacin de oxgeno tisular pero descienden los niveles de EPO. Un mecanismo adicional contribuye a disminuir los niveles de EPO en plasma en los prematuros que es el aumento del catabolismo. En suma, la anemia del pretrmino se produce por disminucin de la concentracin de la EPO plasmtica (por disminucin de su produccin y por aumento de su catabolismo) y por las repetidas sangras para anlisis de laboratorio. Para prevenir este ltimo factor se han diseado micromtodos o procesadores en lnea que toman la muestra de sangre, realizan los estudios analticos y luego la reinfunden ya analizada evitando la necesidad de transfusiones (22)(23). Hasta que estos dispositivos sean probados ms extensamente y demuestren ser efectivos y seguros, el reemplazo de las prdidas sanguneas por anlisis de laboratorio seguir siendo un factor remanente y crtico en la necesidad de transfusiones para los neonatos de las unidades37



de cuidados intensivos. El reconocimiento de niveles plasmticos de EPO descendidos con una adecuada eritropoyesis medular en los prematuros provee una base racional para considerar, en el tratamiento de esta anemia, el uso de EPO recombinante (rEPO). Sin embargo, la utilizacin de rEPO no es totalmente aceptada en el manejo clnico neonatal dado que su eficacia es incompleta. Por un lado, los progenitores eritropoyticos de neonatos responden bien a la rEPO in vitro. A su vez, la rEPO ms hierro efectivamente estimulan la eritropoyesis in vivo lo cual se evidencia por un aumento de los reticulocitos y de los eritrocitos circulantes. La dosis ptima sera 750 U/Kg por semana de EPO que se puede dividir en tres dosis de 250U/Kg por va subcutnea ms sulfato ferroso 2 a 12 mg/Kg da por va oral (27). Por otro lado, cuando el objetivo primario de la administracin de rEPO es eliminar las transfusiones eritrocitarias, la rEPO ha fallado. Muchos estudios realizados con este fin han tenido resultados inconsistentes (24). Un meta-anlisis ha sido realizado con estudios clnicos publicados entre 1990 y 1999. Del anlisis surgen como conclusiones que es imposible establecer una recomendacin firme para el uso clnico de la rEPO en el tratamiento de la anemia del prematuro y que cuando la rEPO fue eficaz en reducir la necesidad de transfusiones eritrocitarias, su efecto fue relativamente modesto y de cuestionable importancia clnica (25). En una reciente revisin Cochrane (26) se concluye que no existe un beneficio demostrable cuando se compara la administracin precoz de EPO con la tarda en reducir el uso de transfusiones de eritrocitos en los pretrminos y/o de bajo peso al nacer. La administracin precoz de EPO inclusive aumenta los riesgos de retinopata. En suma, el uso rutinario de rEPO para el tratamiento de todos los neonatos de pretrmino no se correlaciona con medicina basada en evidencia (24). Una de las indicaciones de EPO sera en neonatos cuyos padres son testigos de Jehov (51). En la actualidad, se han desarrollado EPO de tercera generacin llamadas activadores continuos de los receptores de eritropoyetina (Continuous Erythropoiesis Receptor Activator, CERA) que tienen como ventajas que su activacin es continua, una mayor actividad in vivo y su vida media es ms prolongada. La vida media de eliminacin de CERA tras la administracin intravenosa o subcutnea es similar. Los estudios con animales in vivo han demostrado que CERA es ms eficaz que las anteriores EPO en la estimulacin de

Medicina Transfusional Perinatal Prof Dr J Decaro 2010

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