Medicina Comportamental
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NEVES NETO, A.R. Medicina Comportamental. In: BRANDÃO, M.Z.S. e cols. (orgs.). Sobre Comportamento e Cognição: Estendendo a Psicologia Comportamental e Cognitiva aosContextos da Saúde, das Organizações, das Relações Pais e Filhos e das Escolas. Vol. 14,capítulo 21, pp. 179-189, Santo André: Esetec, 2004.
Medicina Comportamental
Armando Ribeiro das Neves Neto1
E-mail: [email protected]
“Cada vez mais o médico do futuro terá um papel mais educacional. Lidará
mais com a fisiologia e psicologia do paciente e menos com sua patologia.“
Thomas Lord Horder apud Prof. José Roberto Leite (UNIFESP).
O campo de atuação da Medicina Comportamental vem se
desenvolvendo desde a década de 1970, com o encontro de diversas linhas de
pesquisa básica e aplicada sobre o papel fundamental da cognição, emoção e
comportamento para a etiologia, exacerbação, curso e prognóstico das
doenças da área médica (Schwartz & Weiss, 1978, Baum et al., 1997; Vogel &
Romano, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Smith et al., 2002; Trask et al., 2002;1 Psicólogo. Supervisor Clínico do Curso de Especialização em Medicina Comportamental da
Escola Paulista de Medicina – UNIFESP; Supervisor Clínico do Curso de Aprimoramento em
TCC do AMBAN-IPQ-HCFMUSP; Coordenador do Setor de Psicologia da Saúde do INESP do
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
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Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b; Turner & Malm,
2004).
Após a incorporação de uma metodologia científica no campo da
Medicina, principalmente marcado por Claude Bernard, assim foi caracterizado
o início do Modelo Biomédico, ou seja, determinados fatores “biológicos” eram
apontados como causa da manifestação de determinadas entidades
patológicas. Esse modelo foi um sucesso por retirar das práticas médicas todas
as ações sem evidência científica rigorosa, que deveriam ser investigadas no
laboratório. Centenas de métodos clínicos foram descartados, pois frente aos
complexos desenhos de pesquisa clínica que estavam sendo desenvolvidos
(ex. ensaio clínico, randomizado e duplo cego) não sustentavam as afirmações
de cura e/ou tratamento (Bakal, 1999; Ogden, 1999).
Pode-se afirmar que esta revolução no campo médico marcou o século
XX pelo controle das endemias infecciosas que anteriormente devastavam
enormes populações (ex. gripe espanhola, tuberculose), além de oferecer
medidas de ação na saúde pública de grande impacto, favorecendo a
diminuição das taxas de mortalidade, do aumento da expectativa de vida
populacional, entre outras (Ogden, 1999).
Apesar do impacto positivo do Modelo Biomédico ao campo da saúde
como um todo, outros problemas estavam se desenvolvendo, a migração da
população da zona rural para a urbana, a industrialização, a poluição e a
aceleração do ritmo de trabalho, contribuíram para o crescimento das doenças
crônicas, como: problemas cardiovasculares, câncer e depressão. Nestas
condições, o Modelo Biomédico já não se aplica com tanta eficiência, pois o
curso das doenças costuma ser longo (diferentemente das doenças agudas), a
etiologia é multifatorial (ex. genética, hábitos alimentares, sedentarismo,tabagismo, etilismo, entre outros), o tratamento é multidisciplinar (ex. medicina,
psicologia, nutrição, educação física, fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia, biomedicina, assistência social, entre outros).
1. Modelo Biopsicossocial
A partir da necessidade de um novo modelo que compreenda uma visãoholística do processo de saúde-doença, George Engel em 1977, é reconhecido
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como o pioneiro na proposta do modelo biopsicossocial, em que os fatores
etiológicos e fisiopatológicos, fossem ampliados com a incorporação de fatores
psicológicos e sócio-culturais na avaliação e terapêutica. Essa proposição
vinha de encontro com a definição de saúde da Organização Mundial da Saúde
(1948) que diz “saúde é um estado de completo bem-estar físico, psíquico e
social e não meramente ausência de doença”.
Diversas fontes de pesquisas atualmente corroboram o papel
multifatorial dos problemas de saúde, como pode ser visto na figura 1.
2. Medicina Comportamental
Segundo a Sociedade de Medicina Comportamental dos EUA (Society of
Behavioral Medicine , 2004) uma definição possível é “Um campo
interdisciplinar interessado na integração e desenvolvimento científico e técnico
dos aspectos psicossociais, biomédicos e comportamentais relevantes à saúde
e a doença e na aplicação desses conhecimentos e técnicas na prevenção,
etiologia, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças”.
A história da Medicina Comportamental é recente, sendo disseminada
em um encontro denominado Yale Conference nos EUA em 1978, por
Schwartz e Weiss. Essa nova área de investigação e terapêutica aparece como
uma reação dos profissionais da saúde descontentes com a divisão mente e
corpo difundidas pelo modelo biomédico, e também insatisfeitos com a
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Medicina Psicossomática que somente empregava teorias psicodinâmicas para
investigação das causas psicológicas de diferentes doenças físicas (ex.
conflitos inconscientes causando aparecimento da síndrome do cólon irritável).
Outro dado importante é com relação ao crescimento do descontentamento
geral das pessoas com os cuidados médicos tradicionais (Chiaramonte, 1997),
ver quadro 1.
Atualmente são empregados diferentes nomes para o campo da
Medicina Comportamental, principalmente porque o termo “comportamental”
pode gerar confusões ligando esta área de aplicação somente ao modelo da
psicologia da aprendizagem e do Behaviorismo. Alguns nomes comuns são:
Medicina Mente-Corpo (Chiarmonte, 1997; Foley-Mayer, 1998; Pandya et al.,
1999; Astin et al., 2003; Lau et al., 2003), Medicina Integrativa (Scherwitz et al.,
2003) e Medicina Complementar e Alternativa (White, 2000; Bassman &
Uellendahl, 2003). Outros campos que apresentam proximidade com os
objetivos da Medicina Comportamental são: Psicologia da Saúde (Ogden,
1999; Miyazaki et al., 2002; Smith et al., 2002; Johnson, 2003; Neves Neto,
2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b), Psicologia Hospitalar (Neves Neto, 2001b),
Psicologia Médica (Haynal et al., 1998), Medicina Psicossomática (Mello Filho,
1992), Comportamento e Saúde (Kerbauy, 2002), Psiconeuroimunologia
(Moreira, 2003), Psicofisiologia Clínica (Mangina, 1997), Psico-Oncologia
(Holland, 2003), Neuropsicologia (Wilson, 1997), Interconsulta Psiquiátrica
(Szigethy et al., 2002), entre outros. É importante destacar que todas essas
áreas possuem histórias e perfis diferentes de atuação.
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Para Schrodt e Tasman (2001) a Medicina Comportamental “aplica a
teoria e a prática das modernas ciências do comportamento à teoria e prática
da medicina moderna”, enquanto para Chiaramonte (1997) o que definiria o
campo é “qualquer método de tratamento em que a mente é usada para alterar
a fisiologia para um estado de equilíbrio ‘homeostase’, promovendo a saúde e
recuperando da doença”, apresentando como características fundamentais: (a)
ênfase no método científico e na pesquisa empírica, (b) considera tantos os
aspectos objetivos da patologia e fisiopatologia dos tecidos ou órgãos a
experiência subjetiva, comportamental, cognitiva e emocional, (c) fatores
psicossociais (ex. crenças sobre doenças, nível socioeconômico) são
considerados críticos na etiologia ou curso das doenças físicas, (d) é um
campo multidisciplinar e (e) descrevem um papel diferente aos pacientes (ex.
pró-ativo, informado e co-responsável).
Recomendações do Centro para o Avanço da Saúde (The Center for
Advancement of Health ) dos EUA, sobre a visão holística em cuidados de
saúde apud Bakal (1999, p. 2).
1. Intervenções médicas devem incluir o reconhecimento de quão intimamente
a saúde está ligada às atitudes, pensamentos, sentimentos e comportamentos.
2. Evidências científicas não podem ser ignoradas – quem somos, onde
vivemos, e como pensamos, sentimos e enfrentamos as informações
somáticas podem fortemente influenciar se ficaremos doentes, que doenças
teremos e como melhor manejar nossas doenças.
3. O tratamento holístico do paciente requer que eles não sejam enviados parauma “oficina de consertos” para distúrbios dos pensamentos e sentimentos e
outra “oficina de consertos” para doenças físicas. A mente e o corpo prosperam
ou perecem juntos.
4. Os cuidados aos pacientes devem tratar a pessoa como um todo – a
vantagem serão indivíduos mais saudáveis, comunidades mais saudáveis, e
uma nação saudável. Fazer o contrário é irresponsável.
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A prática da Medicina Comportamental vem sendo aplicada em
instituições de saúde de diferentes níveis (ex. hospital terciário, unidade básica
de saúde, posto de saúde, clínica privada, comunidade, entre outros), além de
ser incorporada no programa de promoção da saúde de empresas, clubes
esportivos e associações de classe (Figura 2 ).
O campo de Medicina Comportamental é formado por diversos conceitosimportantes que dão sustentação a sua prática, que brevemente serão
assinalados no quadro 2, lembrando que somente um curso de formação nesta
área é que permitirá aos interessados um completo controle sobre as teorias e
técnicas que formam este campo.
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3. Principais Modalidades Terapêuticas
Como a Medicina Comportamental é uma área diversificada de atuação
profissional, também se observa uma grande quantidade de recursos técnicos
que viabilizam o tratamento, o que poderá ser visualizado na tabela 1.
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4. Terapia Cognitivo-Comportamental
A substituição de pensamentos negativos e destrutivos por pensamentos
mais flexíveis, construtivos e pautados na interação entre indivíduo e seu
ambiente é o principal objetivo deste processo psicoterápico. Atualmente é uma
das abordagens mais reconhecidas no mundo por sua eficácia e segurança
(Jones et al., 2003; Lau et al., 2003; Neves Neto, 2003a,c,d,e; 2002; 2001a,b).
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas e a Associação
Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental difundem esta
abordagem.
A combinação de outras estratégias terapêuticas no curso de tratamento
da Terapia Cognitivo-Comportamental vem sendo apoiada por diversas
correntes atuais, ampliando os limites da terapia para abranger as emoções e
demais respostas psicofisiológicas. Nas palavras de Servan-Schereiber (2004):
“Pacientes que já aprenderam a controlar seus pensamentos e a
examinar sistematicamente seus pressupostos e crenças
realmente se saem melhor do que aqueles que ainda não o
fizeram. No entanto, muitos pacientes sentem que o fato de
focalizar exclusivamente os pensamentos e os comportamentos
presentes faz com que deixem de abranger todas as dimensões
de suas vidas – incluindo, sobretudo, seus corpos” (p. 17).
5. Biofeedback
Consiste na utilização de sofisticados instrumentos eletrônicos queauxiliam na identificação e controle das reações emocionais envolvidas em
doenças clínicas, maximizando os efeitos da psicoterapia e reduzindo custos
do tratamento (Baum et al., 1997; Bakal, 1999; Schrodt & Tasman, 2001; Astin
et al., 2003; Neves Neto, 2003a,b,f; 2001a,b). Nos EUA a utilização do
biofeedback é reconhecida pela Associação Americana de Psicologia e
regulado pela Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback.
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6. Técnicas de Relaxamento
Trata-se de um método de condicionamento psicofisiológico por
excelência (Baum et al., 1997; Vogel & Romano, 1999; Schrodt & Tasman,
2001; Smith et al., 2002; Trask et al., 2002; Astin et al., 2003). Abrange
inúmeras formas que auxiliam os indivíduos a encontrarem um estado de maior
tranqüilidade, relaxamento muscular e diminuição do funcionamento do sistema
nervoso simpático. As técnicas mais comumente descritas são: relaxamentomuscular progressivo de Jacobson, relaxamento autógeno de Schultz,
respiração diafragmática, calatonia de Petho Sandor, relaxamento para
crianças com o método de Michaux, body scan etc.
Práticas milenares orientais são também utilizadas por alguns
profissionais, tais como: tai chi chuan, qigong, hatha yoga, entre outras (Neves
Neto, 2003f).
7. Imaginação Guiada
Consiste na prática de visualização de cenas que envolvam temas
relacionados ao foco de preocupação e de tratamento clínico dos pacientes
(Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f). Vem sendo sistematicamente utilizada
como recurso válido de relaxamento, aumento da sensação de autocontrole e
redução de sintomas em diversas condições de saúde (ex. câncer e
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procedimentos cirúrgicos). Há três tipos comuns de imaginação guiada:
imaginação receptiva, guiada e receptiva.
8. Arte-Terapia
Consiste em atividades de estimulação à execução de imagens pela
expressão artística, explorando a auto-observação e a identificação de
cognições, emoções e comportamentos associados à atividade (Carvalho,
2001; Neves Neto, 2003f). Podem ser utilizados diversos meios, como: pintura,
escultura em argila, recortes, entre outros.
Segundo a American Art Therapy Association (1991) apud Carvalho
(2001) a expressão artística fornece um meio seguro para o acesso a
tratamentos educacionais, terapêuticos, cognitivos, resolução de problemas,
redução de ansiedade, estimulação da auto-imagem positiva e etc.
9. Meditação
É uma prática advinda de rituais religiosos e filosofias orientais e que
leva o
indivíduo a focalizar sua atenção em uma coisa de cada vez, como exemplos:
respiração, mantra, objetos, ou simplesmente a observação do curso natural
dos pensamentos (Astin et al., 2003; Neves Neto, 2003f). A prática de
meditação é relacionada à alteração dos níveis de reação psicofisiológicos,
como: diminuição do metabolismo, redução da frequência cardíaca e
respiratória, redução da ansiedade e etc. Existem diversos meios de meditar,
sendo os mais comuns: meditação transcendental, zen, plena atenção,resposta de relaxamento e etc.
10. EMDR
A técnica de Dessensibilização e Reprocessamento através dos
Movimentos Oculares (EMDR), oficialmente reconhecida pela Associação
Americana de Psicologia e pelo Ministério da Saúde da Grã-Bretanha, consistena utilização de estratégias que visam auxiliar a “digestão” de traumas
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emocionais através do sistema adaptativo de tratamento da informação (Neves
Neto, 2003f).
11. Acupuntura
A prática da Acupuntura em Psicologia foi regulamentada pelo Conselho
Federal de Psicologia (CFP Nº. 005/2002) e por diversos outros conselhos da
área da saúde. Trata-se de um recurso terapêutico milenar que apresenta
eficácia e segurança para muitas condições emocionais e psicofisiológicas
(White, 2000; Bassman & Uellendahl, 2003; Neves Neto, 2003f). Atualmente
são praticadas: auriculoterapia, eletroacupuntura e acupuntura a laser.
12. Hipnose Clínica
A prática da Hipnose em Psicologia foi regulamentada pelo CFP (Nº.
013/2000). Consiste em um estado de estreitamento de consciência provocado
artificialmente, diferente do sono, com alterações da atenção, memória,
motricidade e das sensações (Baum et al., 1997; Foley-Mayer, 1998; Astin et
al., 2003; Neves Neto, 2003f).
13. Psico-Oncologia
Regulamentada pelo Ministério da Saúde (DOU – Portaria Nº. 3535/
1998) a presença obrigatória da Psicologia nas equipes técnicas
multidisciplinares de avaliação e tratamento de pacientes portadores de
doenças oncológicas e/ou seus familiares (Holland, 2003).
14. Neuropsicologia
A neuropsicologia tem por objetivo o diagnóstico e a reabilitação dos
distúrbios cognitivos e emocionais, bem como o estudo dos distúrbios de
personalidade provocados por lesões do cérebro (Baum et al., 1997; Wilson,
1997; Pontes & Neves Neto, 2003). A avaliação neuropsicológica envolve:atenção, memória, percepção visual e auditiva, motricidade e inteligência.
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15. Principais Aplicações
Podemos observar nos quadros 3 e 4 a descrição das principais
aplicações clínicas da área da Medicina Comportamental. É relevante assinalar
que os transtornos somatoformes e os fatores psicológicos que afetam
condições médicas , conforme nosologia do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais (DSM-IV) e Classificação Internacional de Doenças (CID-
10) são os principais focos de atenção desta área, implicando em um
treinamento e supervisão baseados em disciplinas das áreas biomédicas,
psicossociais e outras (Stoudemire, 2000; Astin et al., 2003; Neves Neto,
2003c).
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16. Conclusão
A Medicina Comportamental é um novo e amplo campo de aplicação das
estratégias comportamentais, cognitivas e emocionais que poderá absorver a
grande demanda de profissionais da saúde, contribuindo assim para um
tratamento mais holístico e humanizado.
É preciso investir na sólida formação, educação continuada e supervisão
clínica para que se possa gozar dos benefícios deste campo multifacetado. As
referências bibliográficas fornecem uma boa indicação de como iniciar neste
magnífico campo de estudo.
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Medicina Comportamental - Prof. Armando Ribeiro das Neves Neto