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MEDICAMENTS UTILISES EN MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIEPNEUMOLOGIE
Christelle Lemarignier-NuefferPharmacien
IFSI Colmar 23 Novembre 2009
PLANPLAN
ANTIASTHMATIQUES
ANTITUSSIFS
FLUIDIFIANTS
ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES
SURFACTANTS PULMONAIRES
ANTI-ASTHMATIQUESANTI-ASTHMATIQUES
L ’ASTHME
ANTI-INFLAMMATOIRES
BRONCHODILATATEURS
SCHEMAS THERAPEUTIQUES
TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION
L ’ASTHMEL ’ASTHMEgénéralitésgénéralités
EPIDEMIOLOGIE 3 à 10% des adultes, 15% des enfants > 1000 décès par an en France
DEFINITION & PHYSIOPATHOLOGIE maladie chronique liée à une inflammation qui entraîne bronchoconstriction qui conduit insuffisance respiratoire
CAUSES => multiples Facteurs prédisposants Facteurs déclenchants : => pneumoallergènes domestiques
et atmosphériques Facteurs aggravantsBêtabloquantsPollution, effort physique, stress,
tabac, ...
SIGNES CLINIQUES
L ’ASTHMEL ’ASTHMEGénéralitésGénéralités
oppression
toux essoufflement
sifflements
ASTHME CHRONIQUE Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère
ASTHME AIGU Crise simple Phases d’exacerbation Asthme Aigu Grave (AAG)
L ’ASTHMEL ’ASTHMETypes d’asthmeTypes d’asthme
En fonction de :
- Fréquence et durée des crises
- DEP, VEMS
Signes de gravité de l’asthme aigu
-Signes respiratoires : cyanose, sueurs, difficulté à parler, tousser, orthopnée, ….
-Signes hémodyn : FC > 120/min
-Anxiété, agitation,…
-Troubles de la conscience, pause respiratoire, ……
La plupart des Antiasthmatiques agissent sur:
facteurs déclenchants désensibillisation
l ’inflammation antiinflammatoires (glucocorticoïdes)
bronchoconstriction bronchodilatateurs,...
Mécanismes cellulaires impliqués anti IgE
insuffisance respiratoire
ANTIASTHMATIQUES (1)ANTIASTHMATIQUES (1)
ANTIASTHMATIQUES (2)ANTIASTHMATIQUES (2)
INFLAMMATION
LIBERATION MEDIATEURS
BRONCHOACTIFS
BRONCHOCONSTRICTION
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
Corticoïdes
Cromones
Anti-histaminique
s
Antagonistes des récepteurs
aux leucotriènes
ß2-mimétique
s
xanthines
atropiniques
ALLERGENES ASTHME INTRINSEQUE
Omalizumab
ANTI-INFLAMMATOIRES
BRONCHODILATATEURS
ANTI IgE
ANTIASTHMATIQUES (3)ANTIASTHMATIQUES (3)3 catégories3 catégories
ANTIINFLAMMATOIRES ANTIINFLAMMATOIRES 3 catégories3 catégories
CORTICOIDES
CROMONES
ANTILEUCOTRIENES
ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (1)Corticoïdes (1)
MOLECULES UTILISEES voie inhalée: budésonide : Pulmicort® béclométhasone : Bécotide®, Qvar®? Prolair®, …. fluticasone : Flixotide®
per os prednisone : Cortancyl® bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® prednisolone : Solupred®
injectable Bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® Dexaméthasone Méthylprednisoloen: Solumedrol®
EFFETS INDESIRABLES
per os ou IV : effets systémiques troubles métaboliques : rétention hydrosodée, prise de poids,
intolérance au glucose, syndrome Cushing troubles ostéomusculaires (ostéoporose) immunodépression tbles gastroduodénaux : ulcère, hémorragie tbles neuro-psych : excitation, euphorie, tbles du sommeil effet rebond en cas d ’arrêt brutal
inhalée : effets locaux raucité de la voie (1/3 patients) candidoses oro-pharyngées toux ou gêne pharyngée
ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (2)Corticoïdes (2)
Rincer embout + bouche après
inhalation
SURVEILLANCE & PRECAUTIONS D ’EMPLOI
traiter toute infection bronchique traiter toute hypersecretion si asthme cortico-dépendant : sevrage progressif CI : tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T, allaitement Si corticoïdes au long court, voie systémique:Surveiller kaliémie, restriction sodéeSupplémentation en calcium + vit DSurveiller la glycémie chez le diabétiqueAdministration de préférence le matin
ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (3)Corticoïdes (3)
ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCromonesCromones
MOLECULE UTILISEE
cromoglycate de sodium : Lomudal®
MECANISME D ’ACTION
inhibition de la libération des médiateurs bronchoactifs (histamine, bradykinine)
action préventive
EFFETS INDESIRABLES
bronchoconstriction : % Tt irritation locale
ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESAntileucotriènesAntileucotriènes
MOLECULE UTILISEE
montelukast : Singulair®
EFFETS INDESIRABLES
rares: tbles digestifs, diarrhée tbles neurologiques syndrome grippal
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS3 catégories3 catégories
ß2-MIMETIQUES
ANTICHOLINERGIQUES
XANTHINES
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (1)
MOLECULES UTILISEES
voie inhalée
durée d ’action courtesalbutamol : Ventoline® terbutaline : Bricanyl®
pirbutérol: Maxair®
longue durée d ’actionsalmétérol : Sérévent®formotérol : Foradil®
voie orale, parentérale : mêmes molécules
Tt de la crise
Tt de fond
MECANISME D ’ACTION bronchodilatation du muscle bronchique (+++) modification libération des médiateurs
EFFETS INDESIRABLES Rares => liés à la stimulation des récepteurs ß2 Tremblements (muscle squelettique) vasodilatation, tachycardie reflexe hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie effet rebond si arrêt brutal bronchoconstriction!!! accoutumance
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (2)
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Anticholinergiques
MOLECULES UTILISEES
ipratropium bromure : Atrovent® oxitropium bromure : Tersigat®
MECANISME D ’ACTION
bronchodilatation inhibition bronchoconstriction
EFFETS INDESIRABLES rares car uniquement par voie inhallée locale : sécheresse bouche, irritation pharyngée attention projection dans l ’œil!!! Risque glaucome!!!
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Xanthines (1)
MOLECULES UTILISEES
d ’origine végétale : thé, café, cacao théophylline : Dilatrane®, Euphylline®, Tédralan®,
Théostat®, Xanthium®,... Aminophylline : inj bamifylline : Trentadil®
MECANISME D ’ACTION
bronchodilatation inhibition libération médiateur bronchoactifs stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)
EFFETS INDESIRABLES
tbles digestifs : nausée, vomissement, epigastralgies, anorexie, tbles du transit, hématémèse => 5-15% des patients
tbles cardiovasculaires : tachycardie, extrasystoles, arythmies,…
tbles neuro : nervosité, irritabilité, insomnie
MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE : risque de SURDOSAGE : convulsion, délire, tachycardie, logorrhée, depression
respiratoire,... CAT : lavage gastrique
importance de la surveillance de la theophyllinémie
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Xanthines (2)
CI
enfant < 30 mois
IAM
CI : enoxacine : surdosage theophylline CI : millepertuis : sous dosage theophylline AD: erythromycine, viloxazine
BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Xanthines (3)
ANTI IgEANTI IgE
MOLECULE UTILISEE
EFFETS INDESIRABLES
CRISE D ’ASTHMECRISE D ’ASTHME 1ère intention : ß2-mimétiques aérosol 2ème intention : ipratropium,ß2-mimétiques inj, corticoïdes
inj
TRAITEMENT DE FONDTRAITEMENT DE FOND associer bronchodilatateurs : ß2-mimétiques +/- ipratropium+/-
theophylline corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé + de 3X/sem)
AAGAAG ß2-mimétiques IV + corticoïdes IV + O2
ASTHME D ’EFFORTASTHME D ’EFFORT ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à 30min avt
effort
SCHEMAS SCHEMAS THERAPEUTIQUES THERAPEUTIQUES
TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (1) D ’ADMINISTRATION (1)
Aérosol-doseur
1. Retirer capuchon protecteur
2. Agiter l ’aérosol-
doseur
3. Introduire l ’embout dans la bouche, le coincer entre les dents et serrer les lèvres autour
4. Souffler à fond pour vider les poumons
5.Inspiration lente et profonde par la bouche + appuyer sur aérosol6. Retenir son inspiration pdt 10 sec puis respirer normalement
TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (2) D ’ADMINISTRATION (2)
Inhalateur de poudre sèche (Diskus®)
1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans l'encoche) et le pousser aussi loin que possible.
2. Actionner le levier vers l'extérieur, en le poussant le plus loin possible jusqu'à entendre le déclic. La dose est prête à être inhalée.
3. Souffler à fond hors du Diskus™, puis inspirer profondément par l'embout buccal. Retenir sa respiration environ 10 secondes. Puis respirer lentement.
4. Refermer le couvercle(déclic). Le compteur de doses indique le nombre de doses restantes.
TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (3) D ’ADMINISTRATION (3)
Chambre d ’inhalation
TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (4) D ’ADMINISTRATION (4)
Chambre de nébulisation
Turbuhaler
Education des patients est indispensable car maladie dont on ne guérit pas et car bcp échecs observés en raison de la non observance du traitement
Contrôle des facteurs déclenchants (qd ils ont été identifiés)
contrôle ambulatoire de l ’évolution de la maladie par mesure du débit expiratoire de pointe
identification des signes précoces de détérioration: thorax bloqué en inspiration, tirage intense, fatigue, élocution difficile, polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre aux bronchodilatateurs
C0NSEILS AU PATIENT C0NSEILS AU PATIENT (1) (1)
C0NSEILS AU PATIENT C0NSEILS AU PATIENT (2) (2)
Informer sur la thérapeutique et ses modalités d ’administration
conseils en terme d ’hygiène de vie: sport, tabac, environnement
ANTITUSSIFSANTITUSSIFS
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSGénéralitésGénéralités
Toux = réflexe de défense de l ’organisme à respecter
Causes de la toux sont nombreuses, variées et de gravité variable (rhume Kc pulmonaire)
Ne jamais négliger une toux qui persiste
Interrogatoire du patient très important : permet de définir caractéristique de la toux :
aigue / chronique avec/ sans expectoration
Antitussif = Tt symptomatique à utilisé que quand la cause de la toux a bien été établie
ANTITUSSIFS OPIACES
ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES
AUTRES ANTITUSSIFS
ANTITUSSIFSANTITUSSIFS3 catégories3 catégories
MOLECULES UTILISEES
Codéine: Neocodion® cp, sirop, suppo Codéthyline : Ephydion® cp, goutte, sirop Pholcodine : Respilene® sirop Dextrométhorphane : Nodex® sirop, Tuxium® capsule,… Noscapine : Tussideal® (asso°)
MODE D ’ACTION
Dérivés de la morphine : agissent sur le centre de la toux analgésique (codéine, codéthyline) toxicomanogène (codéine, codéthyline)
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSOpiacés (1)Opiacés (1)
EFFETS INDESIRABLES
Dépression respiratoire : variable (codéine > Pholcodine> dextromethorphane- noscapine)
Somnolence, vertige : majorée avec alcool et dépresseurs centraux
Nausées, vomissements Constipation
SURDOSAGE : tableau intoxication morphinique
myosis, excitation/somnolence, vomissements, convulsions, bronchoconstriction, laryngospasme arrêt respiratoire
antidote : naloxone (Nalone®) + réa cardio-respiratoire
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSOpiacés (2)Opiacés (2)
CONTRE INDICATIONS
Enfant < 30 mois Insuffisance respiratoire Toux productive Toux de l ’asthmatique
INTERACTIONS
CI : dextromethorphane + IMAO NS (Marsilid®) , IMAO A (Moclamine®) : risque syndrome serotoninergique
AD : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSOpiacés (3)Opiacés (3)
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAnti-histaminiques (1)Anti-histaminiques (1)
MOLECULES UTILISEES
Prométhazine : Fluisédal®, Rhinathiol® sirop Pimétixène : Calmixène® sirop Oxomémazine : Toplexil® sirop Chlorphénamine : Hexapneumine® sirop Bromphéniramine : Dimetane® sirop
MODE D ’ACTION
récepteurs H1 aux niveau des bronches, vaisseaux, intestin
effets sédatifs effets anticholinergiques faibles
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAnti-histaminiques (2)Anti-histaminiques (2)
EFFETS INDESIRABLES
Somnolence diurne : possibilité de réaction paradoxale chez le nourrisson et l ’enfant ( insomnie, agitation, nervosité)
Effets anticholinergiques : constipation, sécheresse buccale, retention urinaire, tachycardie
Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) :apnée chez < 1 an
SURDOSAGE : effets atropiniques
dépression respiratoire, convulsions, trouble vigilance lavage gastrique +/- réa
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAnti-histaminiques (3)Anti-histaminiques (3)
CONTRE INDICATIONS
Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique
glaucome par fermeture d ’angle risque rétention urinaire par obstacle
INTERACTIONS
AD : fluidifiants PE : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex :
hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAutres (1)Autres (1)
MOLECULE UTILISEE
Clobutinol : Silomat® sirop, cp, gouttes
MODE D ’ACTION
action centrale (non dépresseur respiratoire) action antitussive équivalente à la codéine
EFFETS INDESIRABLES
nausée, vomissement insomnie, agitation rash cutané, urticaire
SURDOSAGE
hypertonie musculaire convulsions
CONTRE INDICATIONS
Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique
Epilepsie et atcd convulsif
INTERACTIONS
AD : fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil epileptogène (ex : imipraminiques, neuroleptiques, theophylline,…)
PE : autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)
ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAutres (2)Autres (2)
FLUIDIFIANTSFLUIDIFIANTS
FLUIDIFIANTS (1)FLUIDIFIANTS (1) MOLECULES UTILISEES
acétylcystéïne : Mucomyst® solution instillation trachéale, poudre,cp, susp buv, Exomuc®, Fluimucil®, ...
ambroxol : Surbronc®, Muxol® cp, sol buv, inj carbocistéine : Bronchirex®, Bronchokod®, Muciclar®,….
mesna : Mucofluide® (RUH) dornase alpha : Pulmozyme® (RUH)
MODE D ’ACTION
agents mucolytiques : lysent les liaisons chimiques des mucines présentes en grandes quantité dans le mucus bronchique diminue viscosité facilite expectoration
Pulmozyme® : enzyme qui hydrolyse l ’ADN extracellulaire mucoviscidose
EFFETS INDESIRABLES
Troubles digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhée
Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques inondation broncho alvéolaire des patients incapables d ’expectorer aspiration bronchique en urgence
Dornase alpha : inflammation de la gorge pharyngites, enrouement en début de traitement : augmentation des sécrétions
FLUIDIFIANTS (2)FLUIDIFIANTS (2)
RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE à utiliser avec prudence chez l’asthmatique à utiliser avec prudence en cas d’ulcère toujours s ’assurer que le patient est capable d ’évacuer
les sécrétions toujours avoir à proximité le matériel d’aspiration
bronchique proscrire les antitussifs ne pas abuser de ces médicaments : arrêt dès que la toux
est normalisée respecter les posologies intérêt discuté dans les bronchites chroniques évoluées
(mucus fluide)
FLUIDIFIANTS (3)FLUIDIFIANTS (3)
INCOMPATIBILITES PHYSICOCHIMIQUES
mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9% ou EPPI
mesna et acétylcystéine : corrosif utiliser appareil aérosol en verre, plastique, acier inox
Dornase alpha : ne rien mélanger dans cuve aérosol
FLUIDIFIANTS (4)FLUIDIFIANTS (4)
ANALEPTIQUES ANALEPTIQUES RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES
Médicaments améliorants les paramètres gazométriques
augmentation de la PaO2 diminution de la PaCO2 sans modification de la ventilation
Molécules utilisées :
Almitrine Caféine Doxapram
ANALEPTIQUES ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES RESPIRATOIRES
GénéralitésGénéralités
MODE D ’ACTION
action périphérique
INDICATIONS Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à BPCO :
Tt per os 1mois/2 1 à 2 cp/j (50 à 100mg/j)
Hypoxémie + Hypercapnie par hypoventilation lors de: décompensation aigue des BPCO sevrage assistance respiratoire
Anesthésiologie : dépression respiratoire iatrogène liée aux analgésiques centraux, neurolpetiques, flothane.
ALMITRINE (1)ALMITRINE (1)Vectarion®Vectarion®
1 à 3 mg/kg/jour
0,5 à 1 mg/kg/jour
Maxi 15mg/kg/min
EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
EI sont rares : tbles digestifs, gène respiratoire, tbles SNC amaigrissement (> 4Kg) paresthésie des membres inférieurs
IV : tbles hemodynamiques (tachycardie, hypotension) si trop rapide
Surdosage : hyperventilation, hypocapnie, alcalose gazeuse CO2
Test d ’épreuve pour identifier patient répondeur : perf 1amp sur 30min cf gaz du sg artériel 1h après.
Traiter préalablement les syndromes bronchiques spastiques associés par bronchodilatateurs
ALMITRINE (2)ALMITRINE (2)Vectarion®Vectarion®
CITRATE DE CAFEINE CITRATE DE CAFEINE MODE D ’ACTION
action centrale : stimulant centre de la respiration
INDICATION
Apnée du nouveau né : per os ou injectable
EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
excitation, anxiété, insomnie tachycardie vomissements augmentation de la diurèse
SURVEILLANCE de la cafeinémie
DOXAPRAM DOXAPRAM Dopram®Dopram® MODE D ’ACTION
action centrale : stimulant centre de la respiration
INDICATION
Apnée du nouveau né resistante à la caféine : per os ou injectable
EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE
tachycardie, agitation CI HTA sévère hypersudation, bouffée de chaleur dyspnée CI bronchospasme, asthme céphalée, convulsion, tremblement CI AVC récent, etat
convulsif
Perfusion lente
SURFACTANTSSURFACTANTS
SURFACTANTS (1) SURFACTANTS (1) MOLECULES UTILISEES
Surventa® : dipalmitoylphosphatidylcholine ou colfoscéril palmitate = surfactant pulmonaire d ’origine bovine
Curosurf® : poractant alpha = surfactant pulmonaire d ’origine porcine
MODE D ’ACTION diminue tension de surface au niveau alvéoles pulmonaires facilite les échanges gazeux prévient collapsus des alvéoles protège épithélium des alvéoles
maladie des membranes hyalines : syndrome détresse respiratoire du NN
SURFACTANTS (2) SURFACTANTS (2) EFFETS INDESIRABLES
Hémorragie intrapulmonaire (rare qd préma mais > si Tt par surfactant)
Obstruction du tube endotrachéale par sécretions muqueuses
PRECAUTIONS D ’EMPLOI - SURVEILLANCE
réservé aux médecins USI néonat uniquement enfant sous ventilation mécanique +
surveillance constante de PaO2 par sonde transcutanée radiographie pulmonaire : vérifier bonne position sonde
endotrachéale instillation endotrachéale le + tôt possible après naissance