Med  fokus  på  CT  skanning  af  cerebrum    Blødninger  og  Infarkter  

   

Annika  R  Langkilde  

�  Systematisk    gennemgang  af  CT  cerebrum  � Traumatiske  Blødninger  

�  SDH  �  EDH  �  SAH  �  DAI  �  Kontusionsblødninger  

�  Non-­‐traumatiske  Blødninger  �  Infarkter  �  Sinusthrombose  �  Inkarceration  

CT  af  cerebrum  ”redskaber”  

� Hounsfield  unit        � Windowing  

�  Systematik  � Blood    Can  Be  Very  Bad  � Blood,  Cisterns,  Brain,  Ventricles,  Bone  

CT  cerebrum  -­‐  systema3k    Cerebrum-­‐  Undersøg  for:  

�  Symmetri-­‐  (lettest  hvis  pt.s  hovede  er  lejret  lige  i  skanneren).  Sulci  (gyri)  skal  være  veldefinerede  og  symmetriske  hos  voksne.  

�  Hyper/Hypodensitet-­‐  Øget  densitet  ses  ved  blødning  (40-­‐100  HU),  forkalkning,  IV  kontrast.  Nedsat  densitet  ses  ved  iskæmi,  luft  (pneumocephalus),  fedt,  tumor.  

   

�  Diskrimination-­‐  mellem  grå/hvid  substans-­‐  Tidligste  tegn  på  iskæmi  er  nedsat  diskrimination  mellemgrå/hvid  substans  (the  "insular  ribbon"  sign)  

�  Midtlinjeforskydning-­‐  Falx  cerebri  skal  være  i  midtlinjen.  Lateralventrikler  symmetriske.  Forskydning/masseeffekt  kan  også  være  cranio-­‐caudalt,  medfører  reduceret  plads  i  basale  cisterner.  Unilateral  udviskning  af  overfladesulci  indicerer  øget  tryk  i  en  hemisfære.  Bilateral  udviskning  af  overfladefurer  indicerer  globalt  øget  tryk  intracerebralt.  

 

Blødning  �  Blod:  40-­‐100  HU  a^ængig  af  alder    �  Akut  blødning    Hyperdenst  pga  høj  hæmatokrit,  hæmoglobin,  protein    Blødninger  tæt  ved  knogle:  anvend  bredt  vindue  150-­‐250  HU    NB  ved  lav  hæmatokrit  –  isodens  blødning    Ved  koagulationsdefekter  –isodens  blødning  (væske-­‐væske  spejl)  

�  Subakut  blødning      Densitet  falder  ca  1,5  HU/dag.  Isodens  3  dage  til  6  uger  

�  Kronisk  blødning    Efter  6  uger.  Hypodens  

 

Trauma3ske  blødninger  Epiduralt  hæmatom  � Mellem  kranieskal  og  dura  �  Linseformet  � Krydser    durale  tilhæftninger,  men  ikke  suturer  �  Findes  hos  1-­‐4%  af  akutte  traume  CT  

Trauma3ske  blødninger  Subduralt  hæmatom  �  Skyldes  oftest  blødning  i  brovener    � Halvmåneform  (følger  hjernens  overflade)  � Krydser  suturlinjer,  men  ikke  durale  tilhæftninger  

 NB  i  op  til  40  %  af  akut  SDH  er  blandet  hyper/hypodens  pga    ikke-­‐koaguleret  blod,  begyndende  organisering  af  hæmatom,  eller  CSF  tilblanding  pga    arachnoidea-­‐laceration  

Subakut  SDH  –  isodens  fase  3d-­‐6u  

Kronisk  SDH.  Hypodens  

Septumdannelse.  forkalkning  

 Differen3aldiagnose:Empyem  

BaIered  child  

DD:  Benign  enlargement  of  the  subarachnoidal  spaces  (BESS),  koagulationsdefekt  

Trauma3ske  blødninger  trauma3sk  SAH  � Blod  i  overfladefurer  og  cisterner    

   Trauma3ske  blødninger  Diffus  axonal  injury  (DAI)  –shearing  lesions  � Acceleration/deceleration  eller  rotation  af  hjernen  � Ofte  initielt  bevidstløs  patient.  DAI  er  vigtigste  årsag  til  blivende  deficit  hos  traumepatienter  

� Mikroblødninger  hyppigst  grå/hvid  overgang,  corpus  callosum  (splenium),  øvre  dorsolaterale  hjerne-­‐  stamme  

� CTC  er  normal  initielt  hos  20-­‐50%.  DAI  ses  bedst  på  MR  

Kontusionsblødninger  � Kortikale:  acceleration/decelerations  traume  hvor  hjernen  ”glider”  henover  knogle,  eller  trækkes  ved  dura  

� Petecchiale  blødninger.  Samler  sig  ofte  i  større  hæmatomer  med  ødem  indenfor  24-­‐48  t.  NB  kontrol  CT  skanning.  

�  50%  i  temporallapper.  33%  i  frontallapper.  25%  parasaggitale.  

�  Subkortikale  grå  substans  læsioner.  Sjældne.  Hjernestamme  +  dybe  grå  substans.  CT  ofte  normal.  

Non-­‐trauma3ske  blødninger  

50  –  75%  i  basalganglieområdet  10-­‐50  %  er  lobære  10-­‐15%  i  hjernestammen  5-­‐10%  i  cerebellum  

70-­‐90%  af  parenkymatøse  blødningerskyldes  hypertension    Andre  årsager:    vaskulære  malformationer  

   aneurismer      hæmorrhagisk  infarkt      blødning  i  tumor      koagulationsforstyrrelser      amyloid  angiopati              

Hypertensionsblødning  

Subarachnoidalblødning  -­‐  SAH  50-­‐70%  skyldes  bristet  aneurisme  Andre  årsager  bl.a:    traumer    AVM    blødning  i  tumor    koagulationsforstyrrelser  

SAH  CT-­‐angiografi  

SAH  differen3aldiagnoser  

Genoplivet  efter  hjertestop  

Dag  1   Dag  8     Dag  29  

Pseudo  SAH  

Tænk  også  på  meningit  

Infarkter  Tidlige  tegn  på  infarkt  på  CT  Indenfor  6  timer  nedsat  diskrimination    mellem  grå/hvid  substans  (insular  ribbon  sign)    Anvend  infarkt  vindue  w  8,  c  32  HU                  Reducerede  overfladefurer    Hyperdense  artery  (media  og  basilaris)  Repræsenterer  stase  pga    af  thrombe.  NB  dd:  arteriosklerose        

Infarkter  MR  �  Infarkter  kan  påvises  efter  minutter  i  modsætning  til  CT  (timer)  

�  Små  infarkter  kan  påvises  �  Infarkter  i  hjernestamme  og  fossa  posterior  

3  timer  efter  symptom  debut  med  venstresidig  hemiparese  

Infarkt  

3  timer  

Ét  døgn  senere  

Efter  12-­‐24  t  hypodens  og  velafgrænset  infarkt,    Begyndende  masseeffekt.    Masseeffekt  højest  på  3.-­‐5.  dagen  

Subakut  infarkt  � Efter  24-­‐  48  timer  hæmorrhagisk  transformation  �  Ses  ved  15  –  20  %  af  MCA  infarkter  �  Skyldes  reperfusion  i  iskæmisk  skadede  celler  

Gyral  opladning  –                              typisk  for  subakut          infarkt  Men  tænk  også  encephalit  ell.  følger  efter  kontusion      Opladning  efter  ca  3  dage.  Varer  ca  to  –tre  uger    

Basilaris  thrombose  

20  årig  mand.Knallertulykke.  

Infarkt  -­‐  kraniektomi  

Cerbral  herniering  -­‐  inkarcera3on  � Cerebral  herniering.  displacering  af  hjerne,  CSF  og  blodkar  fra  et  kompartment  til  et  andet.  

� Pupildifferens  –  påvirkning  af  3  hjernenerve  (oculomotorius)  

�  Iskæmi  oftest  pga  herniering.  Ses  oftest  occipitalt  (a.c  post)  

� Diffust  cerebralt  ødem  � Hypoxisk  Skade  

Normal  CT  

Meningit,  DIC    

Meningit,  DIC  Tre  timer  efter    

Sinus  thrombose  

Sinusthrombose  Årsager:  dehydrering,  p-­‐piller,  kemoterapi,  Infektion  (mastoidit,  sinuit)    50%  får  venøse  infarkter  Blødning  pga  øget  tryk  i  vener  

CT  –  k.  sinusthrombose  

Sinus  thrombose  CT  +k  

Sinus  thrombose  

Venøst  infarkt  

Sinus  (rectus)  thrombose  

CT-­‐angio  til  udredning  af  sinustrombose    

CT-­‐angio  med  sinus  trombose  i  sinus  sag.sup