Máster de PaliativosMáster de Medicina Paliativa y Tratamientos de Soporte del Enfermo con Cáncer

(XII Edición)

Consuelo López Camacho

SESIONES BIBLIOGRÁFICAS

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa

Yong-Chang P. Arai y otros(2010). Low-dose gabapentin as useful adjuvant to opioids for neuropathic cancer pain when combined with low-dose Imipramine. J. Anesth; 24:407-410.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Introducción

•Características del dolor neuropático.•La importancia de los adyuvantes del tratamiento con opioides en el manejo del dolor neuropático.•Mecanismo de acción de la Gabapentina.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Introducción

•Efectos más frecuentes de la Gabapentina: somnolencia y vértigos.

•Cómo en la literatura y en su práctica clínica encuentran datos de que altas dosis de Gabapentina producen efectos adversos severos y llevan al abandono del tratamiento

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Introducción

•Revisiones al respecto concluyen que dosis menores a 600mg de Gabapentina combinadas con antidepresivos pueden ser beneficiosas como adyuvantes al tratamiento opioide y disminuir efectos adversos severos.

•Evaluar efecto analgésico de la asociación de dosis bajas de Gabapentina-antidepresivo en el tratamiento del dolor neuropático oncológico.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Hipótesis

¿Es efectivo como coadyuvante del tratamiento con opiodes el uso combinado

de dosis bajas de gabapentina y antidepresivo para el dolor neuropático de

origen oncológico?

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Hipótesis

¿Este uso disminuye los efectos adversos severos derivados de la Gabapentina y una

posible tasa de abandono de ésta cuando es pautada a altas dosis?

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Material y Métodos

• Tipo de estudio: Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado (intrahospitalario y de exploración)

• ¿Dónde? Centro Multidisciplinar del dolor. Escuela de Medicina de la universidad de Aichi. JAPÓN.

• Muestra: 52 pacientes oncológicos diagnosticados de dolor neuropático.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Muestra

Criterios de inclusión. Selección de la muestra.1.Diagnóstico de cáncer.2.No controlados con tratamiento opioide y AINES o límite de éste por aparición de efectos adversos.

3.Con dolor neuropático previamente definido.4.Tener Consentimiento Informado Oral de los pacientes y aprobación del Comité de Ética del centro.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Asignación aleatorizada

Los pacientes se distribuyen en cuatro grupos por asignación numérica computerizada.- Grupo G400-I: pacientes con 200mg de Gabapentina+10mg de Imipramina/12h oral.- Grupo G400: pacientes con 200mg de Gabapentina/12h oral.- Grupo G800: pacientes con 400mg Gabapentina/12h oral- Grupo I : pacientes con Imipramina 10mg/12h oral.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Medidas. Procedimientos

1ª visita (T0) Por medio de escala numérica (0-10) de registran:• Intensidad total del dolor.•Nº episodios de dolor “paroxístico”2ª visita (T1)Siete días después de comenzar la medicación.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Procedimientos

•Dosis de rescate serán suministradas siempre que necesiten.•El tratamiento analgésico (opioides y AINES) de base no será modificado.•En este período no se añadirán nuevos fármacos a su tratamiento.•Los datos serán resultado de la media de las valoraciones de la escala numérica y del nº de episodios de dolor, reflejando la desviación stándard.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Metodología estadística

Test Kruskal-Wallis+Método Dunn´s para comparaciones

múltiples Test Chi- cuadrado

Variables no paramétricas para más de dos muestras

Dosis equivalente de morfinaPuntuación del dolor

Nº de episodios de dolorDosis de rescate medida en

T1

Variables no paramétricas

SexoMedicación opioide

Distribución de efectos adversos

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Resultados

•En el grupo G400-I desciende la puntuación del dolor y el nº diario de episodios “paroxísticos” y disminuye la dosis de opioide de rescate(p< 0.05)

•Tres pacientes del grupo G800 tienen que abandonar el tratamiento por efectos adversos severos(vértigos).

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Discusión

•El dolor neuropático, debido a sus características fisiopatológicas se asocia a un difícil control con tratamiento único con opioides.•Se necesita su combinación con adyuvantes.•Estudios relevantes indican que la gabapentina es más efectiva que placebo en el tratamiento del dolor neuropático maligno o no.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Discusión

• Desde la experiencia las dosis de Gabapentina que se usan el tratamiento del dolor neuropático no maligno son de 600 a 3600 y en el maligno entre 300 y 1800mg, siendo la media 1200-1800mg)•La combinación Opioide- Gabapentina tiene mayor poder analgésico que ambos a dosis bajas por separado.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Discusión

•La experiencia del equipo investigador muestra que con dosis superiores a 800mg de Gabapentina aumentaban los efectos adversos y había abandono del tratamiento.•Refuerzan la idea de la potencialidad de la combinación de fármacos adyuvantes para mejorar este tipo de dolor con dosis más bajas y con menos efectos secundarios.•Mencionan como limitación metodológica el fallo de usar placebo (¿?)

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Conclusión

Acepta la hipótesis planteada al principio del estudio

concluyendo que dosis bajas de gabapentina e imipramina combinadas con el tratamiento opioide son efectivas en el manejo del dolor neuropático de origen oncológico evitando

efectos adversos severos.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Lectura crítica

•Sesgo de Selección: No calcula el tamaño muestral, si bien hace referencia a que realizaron una prueba piloto donde los resultados significativos con n=20. No prevee el nº de pacientes que pueden abandonar tratamiento (sesgo de retirada o abandono?)

•No especifica criterios de exclusión: Pacientes que no aceptaron participar, contraindicaciones de la gabapentina o de la imipramina…

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Lectura crítica

•¿Por qué la elección de imipramina? No justifican su uso ni reflejan si ha existido algún efecto secundario por su causa.

•Sesgo de evaluación, error sistemático o sesgo del paciente/operador/observador: No exponen si hubo enmascaramiento de algún tipo.

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Lectura crítica

•En cuanto al análisis sólo especifica el poder del estudio en la prueba piloto que hicieron con 20 pacientes, los intervalos de confianza tampoco se exponen.

•En el futuro sería preciso estudiar esta combinación a largo plazo, ya que el uso prolongado puede llevar a inconvenientes que no se ven el este corto período de 7 días: por ejemplo efectos secundarios de imipramina con uso prolongado, análisis de control, más número de pastillas, más gasto para el paciente, etc. Tampoco especifica si sería más útil en pacientes con pronóstico corto(pobre referencia con escala Karnofsky)

XII Máster de XII Máster de Medicina Medicina PaliativaPaliativa Lectura crítica

Tras la exposición de este estudio se realiza un seguimiento posterior de los grupos G400, G800 e I que siguen con dolor mal controlado observándose que a los 7 días de tratamiento baja la puntuación del dolor y el nº de episodios de dolor tras añadir a su tratamiento Imipramina o Gabapentina .No muestra tabla ni otra explicación.

Muchas Gracias