Masoterapia clinica basica

Masoterapia clínica básica: integración terapéutico-anatómica es un libro dirigido principalmente a estu-diantes de masoterapia específica que han adquirido yalos conocimientos básicos del masaje sueco y buscanuna formación complementaria en masoterapia clínica.En este libro, defino “masoterapia clínica” como lamanipulación de los tejidos blandos para aliviar sínto-mas específicos de dolor y disfunción. Como su títuloindica, nuestro libro integra información anatómicadetallada con las técnicas de masoterapia clínica básica.Al incluir las ilustraciones de las estructuras internas enlas fotografías de modelos reales, somos capaces demostrar exactamente qué músculo se está tratando,dónde se localiza, dónde se inserta, cómo se puedeacceder manualmente al mismo, qué tipo de problemaspuede causar, y una o más técnicas básicas para tratar-lo eficazmente. El estudiante puede ver claramente lasestructuras implicadas en relación con las adyacentes,las señales superficiales y las manos del terapeuta. Enconsecuencia, este libro ofrece unos conocimientosvisuales y táctiles de las relaciones anatómico-espacia-les verdaderamente innovadores, en conjunción con elaprendizaje de la técnica de tratamiento, que no seríaposible con los métodos tradicionales.

Nuestro libro ha sido posible gracias a un trabajo enequipo. Aunque yo he sido responsable del texto yDavid Pounds de las ilustraciones, somos verdadera-mente coautores, pues ambos hemos planeado y realiza-do este proyecto, trabajando juntos desde su comienzo.Vicki Overman, fotógrafa excepcional, ha trabajadotambién con nosotros y ha compartido nuestro entusias-mo desde su inicio.

Además de servir como un libro de texto, Masoterapiaclínica básica: integración terapéutico-anatómica puedetener también las siguientes funciones:■ Referencia de la anatomía muscular y de la palpación

para los terapeutas. La anatomía de los músculos y

los huesos es compleja, por lo que para que el trata-miento sea eficaz es esencial un conocimiento preci-so del tema. El terapeuta debe disponer de fuentesbibliográficas fiables de consulta. Antes, los médicosutilizaban atlas de anatomía diseñados principalmen-te para cirujanos. Este libro está adaptado específi-camente a las necesidades del masoterapeuta clínico.Al presentar la anatomía de los músculos y los hue-sos en el contexto del cuerpo humano vivo, se cierrala laguna existente entre la anatomía muscular inter-na y la superficie externa, y se permite a los estu-diantes y terapeutas ver las estructuras internas através de la superficie corporal.

■ Instrumento de educación del paciente. Una de lasmayores dificultades con las que se enfrenta el tera-peuta al tratar a los pacientes es explicarles dóndepuede radicar el problema, las estructuras a las queafecta y el tipo de trabajo que se propone efectuar.Actualmente, los terapeutas tienen que utilizar las refe-rencias anatómicas tradicionales, o esqueletos totaleso parciales, y otros métodos educativos para llevar acabo estas explicaciones. El terapeuta puede utilizareste libro para exponer la información necesaria a lospacientes de una forma fácilmente comprensible.

ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA

Este libro se divide en dos partes. La Parte I,Fundamentos de la masoterapia clínica, presenta lainformación esencial sobre los principios básicos de lamasoterapia clínica. El primer capítulo explica el lugarque ocupa la masoterapia clínica en el campo sanitario yrepasa los fundamentos de la estructura y la funciónmusculares, la mecánica corporal, las técnicas básicas yel necesario cubrimiento del paciente.

El segundo capítulo es una guía para la exploración:anamnesis, observación, fotografía y palpación. Expone

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también algunos ejemplos y trata de la comunicacióncon médicos y otros profesionales sanitarios.

La parte II, Métodos de tratamiento, constituye la“esencia” del libro. Hemos organizado los capítulos deesta parte en regiones corporales con coherencia funcio-nal, topográfica y clínica. Estas regiones son:

■ cabeza, cara y cuello■ hombro, tórax y región cervicotorácica■ brazo y mano■ columna vertebral■ región lumbosacra y abdomen■ pelvis■ muslo■ pierna y pie

Cada capítulo de la Parte II tiene la misma estructu-ra interna. Esta rigurosa constancia interna es delibera-da: el aprendizaje se basa en la repetición, y una organi-zación repetitiva permite al lector procesar e interiorizarmás fácilmente la información. Por ello, cada capítulotiene los siguientes elementos:

■ Visión general de la región. Aquí se repasan los ele-mentos musculares y óseos de la región que se estu-dia y se señalan observaciones sobre las situacionesque causan normalmente dolor y disfunción endicha área. Las amplias láminas de anatomía, pre-sentadas en un formato horizontal, describen condetalle la anatomía interna. Las leyendas señalan lasestructuras pertinentes que remiten a la explicacióndel texto.

■ Apartados musculares. En éstos se describe cadamúsculo de la región. Estos apartados se distinguenpor el uso de varios iconos que destacan los elemen-tos clave de la información.

■ Etimología. Se describe el origen del nombre delmúsculo. Las etimologías son muy útiles para apren-der y recordar las estructuras anatómicas.

■ Visión general. Aquí se presenta un resumen sucintopero completo de la estructura y la función muscula-res. También se repasan las posibles causas de dolor yde disfunción que pueden afectar al músculo.

■ Comentarios. Cuando procede, se incluyen intere-santes comentarios funcionales sobre el músculo encuestión. Por ejemplo, se señala que el bíceps bra-quial radica en el húmero pero no tiene insercionesen él, y que además de ser flexor, es el supinador máspoderoso del antebrazo.

Los siguientes iconos sirven para destacar una infor-mación particular:

Inserciones

Se citan las inserciones musculares. Como lacostumbre de describir las inserciones mus-culares como orígenes e inserciones propia-mente dichas puede ser confusa y equívoca,nos referimos a las inserciones como proxi-mal y distal, superior e inferior, o lateral ymedial, según sea el caso.

Acciones

Se indican las funciones principales de cadamúsculo.

Precaución

La seguridad del paciente es la preocupaciónprincipal del terapeuta. Cuando esté indica-do, se incluyen notas de precaución paratodos los pacientes, que alertan al terapeutade posibles contraindicaciones de técnicasespecíficas, así como sobre las precaucionesque debe tomar mientras realiza técnicasespecíficas.

Áreas de irradiación

Se señalan las áreas a las que normalmente elmúsculo transmite la sensación de dolor.

Otros músculos a explorar

Se indican otros músculos que pueden trans-mitir dolor a la misma zona.

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Terapia manual

Se explican e ilustran una o más técnicasbásicas de tratamiento muscular. Por ordende frecuencia, estas técnicas son masajevigoroso, compresión, masaje transversal a lafibra, estiramiento y estiramiento miofascial,que se describen en el Capítulo 1.

DISEÑO

El diseño de este libro tiene como objetivo facilitar suutilización durante sesiones prácticas. Se anima a losestudiantes a utilizarlo como guía mientras practican lastécnicas con un compañero o voluntario. Las caracterís-ticas del diseño que ayudarán a los estudiantes en sussesiones prácticas son las siguientes:

■ La encuadernación fresada, especialmente diseñada,mantiene el libro abierto por la página que el estu-diante quiere repasar.

■ Los iconos de color de los apartados musculares cen-tran la atención del estudiante y ayudan a evitar queéste se pierda en el texto.

■ Las ilustraciones de la técnica incluyen flechasque muestran la dirección del movimiento.

Una segunda clase de flecha denota com-presión estática, y una tercera indicaestiramiento miofascial. Estas señales permiteneliminar conjeturas sobre la realización de la téc-nica.

CONTENIDO COMPLEMENTARIO

Las estructuras anatómicas se muestran en las láminasde anatomía y se destacan en negrita en el texto. Otrostérminos en negrita se definen en el glosario. Tambiénse inluyen los siguientes apéndices:

■ Prefijos y sufijos latinos y griegos, y una breve expli-cación de la estructura de las palabras latinas.

■ Ilustraciones de los términos de los planos corpora-les, localización corporal relativa y posiciones ymovimientos.

■ Lista de músculos de acuerdo con sus zonas de irra-diación del dolor.

■ Lista de otras lecturas y bibliografía recomendadas.

COMENTARIOS IMPORTANTES

■ Las ilustraciones de este libro representan a modelospagados (no son pacientes) que se muestran desnu-dos o cubiertos mínimamente (los modelos infantilesestán en ropa interior) para mostrar claramente lasestructuras internas y las señales corporales externas.Esta forma de abordaje no debe considerarse necesa-ria para la práctica clínica. Las indicaciones para elcubrimiento del paciente se indican cuando es perti-nente, haciendo referencia a las ilustraciones corres-pondientes de las técnicas de cubrimiento descritasen el primer capítulo.

■ Debido a las exigencias de la fotografía y a la nece-sidad de mostrar las señales y las estructuras internasclaramente, se han tenido que buscar solucionesintermedias en cuanto a la colocación del terapeuta yel paciente; como resultado, la mecánica corporalque se muestra en la ilustración puede que no seasiempre la ideal. Del mismo modo, el paciente endecúbito prono habitualmente se presenta, aunque nosiempre, de cara. Aconsejamos consultar en elCapítulo 1 los modelos de mecánica corporal y no enlas ilustraciones de los tratamientos individuales.

■ Se recomienda el estiramiento miofascial como téc-nica preparatoria antes de realizar el trabajo muscu-lar específico. Se describe e ilustra el estiramientomiofascial para todas las regiones del tronco, pero nopara las extremidades. Esta técnica es bastante senci-lla y directa, y el estudiante debe ser capaz de extra-polarla a las extremidades superiores y a las extremi-dades inferiores sin dificultad.

■ En este libro se utiliza el término “compresión” paraindicar cualquier presión ejercida en dirección pro-funda sobre la superficie corporal, ya sea sobre unaestructura dura (como un hueso) o no.

■ Siempre es un reto decidir cómo organizar el conte-nido relativo al cuerpo humano, pues éste es un todointegrado, y un libro es necesariamente lineal. Encada capítulo se han organizado los músculos en gru-pos lógicos (juntos los flexores, los extensores, etc.).En cada grupo, los músculos no se presentan en unorden particular.

RESUMEN

Brevemente, este libro intenta cubrir el amplio espacioque existe entre un libro de anatomía y el cuerpo huma-no en la mesa de masajes, especialmente para los estu-diantes, pero también para los terapeutas. Mientras sus

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manos descansan en el cuerpo, sus ojos pueden ir de lasilustraciones al paciente, permitiéndole incorporarinformación anatómica con los sentidos de la vista y eltacto. También le permitirá localizar información esen-cial sobre cualquier músculo rápidamente y con facili-dad, la primera vez como estudiante, y como recordato-rio en caso del terapeuta con experiencia. Tiene la sufi-ciente flexibilidad para poder ser utilizado en cualquierclase de masoterapia. Como el contenido se presenta enun formato que facilita las referencias, los profesorespueden elegir la cantidad de material que deseen asignaren cada caso.

Deseamos suerte a los lectores y esperamos que estelibro tenga un lugar prominente en su sala de tratamien-to durante muchos años.

COMENTARIOS

Agradezco las críticas, correcciones y sugerencias y, sí,incluso las felicitaciones, que pueden enviar a:

James H. Clay, MMH, LMBT2723 Stockton Street

Winston-Salem, NC 27127Email: [email protected]

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Una imagen vale más que mil palabras

Proverbio chino

Hay libros cuyo autor escribe siempre pensando a quiénvan dirigidos, y en informar y enriquecer a los lectoresempleando los métodos más didácticos y pedagógicosa su alcance. Éstos son los principios didácticos bási-cos que han seguido JAMES H. CLAY y DAVID M.POUNDS, autores del libro Masoterapia clínica básica:integración terapéutico-anatómica. Han descrito losconceptos de forma clara y, sobre todo, visual; me atre-vería a decir que de una manera facilitadora, para quepuedan entenderlos todos los profesionales que se dedi-can a la terapia manual.

Este libro es imprescindible para el artesano que consus manos trabaja sobre el cuerpo de la persona enferma,para curarla o ayudarla, aliviarla de su dolor y malestar,consiguiendo una mejor calidad de vida. Puede definir-

se al artesano como el profesional que, a su saber, añadeademás saber hacer con las manos. Sabiduría, experien-cia y habilidad manual hacen un todo.

Para poder informar y enseñar al terapeuta manualartesano, no sólo hace falta una explicación teórica; senecesitan las imágenes para ampliar la información ymostrar las manos sobre la zona a la que se aplica el tra-tamiento.

Este libro es tan esencial para el estudiante comoimprescindible para el profesional con una amplia expe-riencia.

Después de leer este libro se recuerdan las palabrasde ANDREA VESALIO, primer anatomista del renaci-miento, quien mientras realizaba una disección anató-mica solía decir a sus estudiantes: “TOCAR, SENTIR YPALPAR CON VUESTRAS MANOS, Y CREERLAS”.

Sebastià CanamasasDirector del Departamento de Fisioterapia

Universidad de Vic

Prólogo a la edición española

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Agradecimientos xiii

Prólogo a la edición española xv

Contenido xvii

Contenido detallado xix

PARTE I: FUNDAMENTOS DE LA MASOTERAPIA CLÍNICA 1

1 Método de masoterapia clínica 3

2 Método de valoración clínica 31

PARTE II: MÉTODO DE TRATAMIENTO 52

3 La cabeza, la cara y el cuello 55

4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 111

5 El brazo y la mano 169

6 La columna vertebral 227

7 La región lumbosacra y el abdomen 249

8 La pelvis 269

9 El muslo 301

10 Músculos de la pierna, el tobillo y el pie 333

Apéndice A Prefijos y sufijos anatómicos 383

Apéndice B Terminología direccional y cinética 387

Apéndice C Relaciones de músculos según la zona de remisión del dolor 395

Apéndice D Lecturas recomendadas 401

Glosario 403

Índice 407

Contenido

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El hombro, el tórax y laregión cervicotorácica

C A P Í T U L O

04 Parte II/Cap. 04 26/1/04 09:59 Página 111

112 Parte II Método de tratamiento

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113Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica

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VISIÓN GENERAL DE LA REGIÓN

Los músculos del hombro, el tórax y la región cervico-torácica se agrupan no sólo por su proximidad física,sino principalmente porque la mayoría de los músculosdel tórax y de la región cervicotorácica participan direc-tamente en el control del hombro o influyen notable-mente en ello. Los únicos músculos de esta zona que noson realmente del hombro son los de las costillas y losde la respiración.

Aunque ya se ha descrito el trapecio en el Capítulo 3,hay que recordar que su territorio es amplio, cubriendola parte posterior de los hombros y la región cervicoto-rácica. Tiene un papel fundamental en el movimiento yla estabilización de los hombros y habitualmente estáinvolucrado en los problemas de la región cervicotorá-cica y de los hombros.

El hombroQuizá el aspecto más importante que caracteriza alhombro es que está conectado al resto del esqueleto sólopor una articulación, la esternoclavicular. Aparte deesta unión bastante ligera, toda la estructura del hombro,incluyendo el brazo, está sostenido por tejidos blandos.Aunque esta disposición permite una considerable liber-tad de movimiento del brazo, deja al hombro muy vul-nerable frente a posibles lesiones de los tejidos blandos.

La cintura escapular es un anillo óseo compuesto porel manubrio del esternón, las clavículas y las dos escá-pulas. Es un anillo incompleto, pues las escápulas noestán unidas a la columna. Cada lado de la cintura esca-pular podría compararse con el botalón de un velero (laclavícula) moviéndose libremente desde el mástil (ester-nón). Su considerable amplitud de movimiento sólo estálimitada por los tejidos blandos.

En consecuencia, el hombro combina una gran flexi-bilidad con una enorme vulnerabilidad:

■ Una gran flexibilidad, porque los tejidos blandos(músculos, tendones y fascia) que conectan el brazoy el hombro con la espalda, el tórax y el cuello son

blandos y elásticos, permitiendo el movimiento enmuchas direcciones.

■ Una gran vulnerabilidad, porque un movimientodemasiado amplio en cualquier dirección puede pro-vocar la dislocación o separación de las articulacio-nes del hombro o una lesión en los tejidos blandos.

Componentes del hombroDos huesos componen el hombro [sin contar el

brazo] (véase la Lámina 4-1):

■ Anteriormente, la clavícula, que une el brazo y elhombro con el resto del esqueleto en el manubriodel esternón, por medio de las articulaciones ester-noclaviculares. Posteriormente, la escápula u omó-plato.

■ La clavícula tiene su propio músculo, el subclavio,que la une inferiormente a la costilla superior. Es unhueso bastante sencillo, pero la escápula es comple-ja. Es parecida a la famosa navaja suiza, pues inclu-ye varias extensiones que sirven para diferentes pro-pósitos.

La escápulaLa mayoría de los huesos del cuerpo actúan como espa-ciadores rígidos, como el mástil de una tienda de cam-paña. Sin embargo, algunos actúan de anclas de los teji-dos blandos y de otros huesos. La escápula u omóplatoes una de las “anclas” más importantes.

Habitualmente se piensa en el omóplato como unhueso fundamentalmente plano, triangular, que se puedever en la superficie de la espalda, en cada hombro. Estaparte de la escápula sirve principalmente como ancla devarios músculos, cuatro de los cuales constituyen elmanguito de los rotadores, de importancia en las lesio-nes deportivas —cuatro músculos que ayudan a girar elbrazo (supraespinoso, infraespinoso, redondo menory subescapular)—. Esta gran sección de la escápula sedivide en dos áreas por una cresta ósea que la cruza enun ángulo ligeramente superior respecto de la horizon-tal. Esta cresta se denomina espina de la escápula. Un



músculo superior e inferiormente respecto de la espinade la escápula se inserta en la superficie de la escápula,y los músculos se insertan también en la propia espina.

La espina de la escápula se extiende más allá de laparte plana y triangular de la apófisis acromion. (Unaapófisis es una extensión ósea). La función del acro-mion es unirse con la clavícula en la articulación acro-mioclavicular. También forma una capucha o tejadosobre la articulación, inferiormente, que es la cabeza delhúmero, y los tendones que pasan por debajo, propor-cionado cierta protección.

Justo inferiormente respecto del acromion y la arti-culación acromioclavicular, la esquina superior externadel hueso triangular forma un hueco para el brazo. Estehueco se denomina fosa glenoidea, y la enartrosis en laque el hueso del brazo, el húmero, encaja en la fosa gle-noidea, se denomina articulación glenohumeral. Com-parándola con la articulación de la cadera, la glenohu-meral es una enartrosis muy superficial y abierta.Funciona bien sólo por la protección adicional del acro-mion y de los tendones y ligamentos insertados. Aunasí, las dislocaciones del hombro son mucho más fre-cuentes que las de la cadera —otra forma de ganar flexi-bilidad a costa de la vulnerabilidad—.

Finalmente, otra apófisis se extiende desde la partefrontal de la esquina superolateral de la escápula. Sedenomina apófisis coracoides y sirve de ancla de losmúsculos, como el pectoral menor, el coracobraquialy la porción corta del bíceps (estos dos últimos múscu-los se describirán en el Capítulo 5).

Como la escápula proporciona el hueco para elbrazo, debe ser capaz de moverse libremente en todaslas direcciones. Puede moverse hacia arriba y abajo,algo hacia delante y próximo a las costillas, y lo másimportante, puede girar tanto en dirección de las agujasdel reloj como en sentido opuesto.

Seis músculos mantienen la escápula en su posicióny la mueven en estas distintas direcciones:

■ Pectoral menor.■ Romboides mayor.■ Romboides menor.■ Elevador de la escápula.■ Trapecio.■ Serrato anterior.

Otros tres músculos poderosos mueven el húmero:

■ El músculo deltoides, que cubre las caras superior,anterior, posterior y lateral de la articulación delhombro, con inserciones en la espina escapular, elacromion, la clavícula y el húmero. A menudo serefieren como tres músculos; deltoides anterior,medio y posterior.

■ El pectoral mayor cubre el tórax anterior y se inser-ta en el húmero.

■ El dorsal ancho es un músculo del hombro que seextiende desde la cresta ilíaca, gran parte de laespalda, y se inserta en el húmero.

Músculos de las costillas y la respiración

Los músculos de las costillas son los intercostales inter-nos y externos y los serratos anterior, posterosuperiore inferior.

Los aspectos mecánicos y fisiológicos del procesorespiratorio son factores clave de la integridad neuro-muscular. En consecuencia, los músculos de la respira-ción tienen una importancia especial en el trabajo cor-poral. Aunque otros músculos ayudan, el músculo prin-cipal de la respiración es el diafragma.



Figura 4-3 Presión deslizada del músculo subclavio ensedestación (opción de cubrimiento n.o 16).

Figura 4-2 Presión deslizada del músculo subclavio (opción de cubrimiento n.o 2).

Etimología Del latín, sub, bajo + clavis, llave (claviculus,llave pequeña).

Visión generalPara ser un músculo tan pequeño, el subclavio (Fig. 4-1)puede irradiar dolor a una zona amplia. Debe tratarsesiempre junto con los otros músculos anteriores del tórax.

Inserciones

■ Medialmente, en el primer cartílago costal.■ Lateralmente, en la superficie inferior del

extremo del acromion.

Acciones

■ Fija la clavícula o eleva la primera costilla.■ Ayuda a prolongar la escápula, desplanzan-

do el hombro hacia abajo y hacia delante.

Área de irradiación

Lateralmente, a lo largo de la clavícula, pordelante del hombro y la parte superior delbrazo, por la cara radial del antebrazo y hastael pulgar, índice y medio.


■ Pectorales mayor y menor.■ Escalenos.

Subclavius

Subclavio

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito supino.■ Coloque el pulgar o las yemas de los

otros dedos en el músculo subclavio,justo medialmente respecto de la cabezadel húmero e inferiormente respecto de laclavícula.

■ Presionando firmemente, deslice el pulgaro las yemas de los dedos por el múscu-lo hasta el extremo medial de la clavícula(Fig. 4-2).

■ Esta técnica puede realizarse también conel paciente en sedestación (Fig. 4-3).


HOMBRO ANTERIOR

Figura 4-1 Músculo subclavio.

Clavícula 1.er cartílago costal

Acromion

M. subclavio


Etimología Del latín, pectus, pectoris, pecho (tórax) + major,mayor; “el músculo más grande del pecho”.

Visión generalEl pectoral mayor (Fig. 4-4) tiene tres secciones deno-minadas por sus inserciones: clavicular, esternal y cos-tal, con fibras complementarias en la aponeurosis abdo-minal. Las fibras de cada una de estas secciones discu-rren en direcciones diferentes. El músculo atraviesa tresarticulaciones: esternoclavicular, acromioclavicular yglenohumeral.

El pectoral mayor tiene un papel importante en laalineación de la postura, especialmente respecto de la

Pectoralis major

Pectoral mayor postura de la “cabeza adelantada”, descrita en el Capítu-lo 3 (véanse las págs. 66-67). David G. Simons, DMdice que “esta postura [de cabeza adelantada] a menudoestá causada porque el pectoral mayor tira de los omó-platos hacia delante, creando una postura de hombrosredondeados, que incluye la posición adelantada de lacabeza. La corrección de esta postura a largo plazoraramente se consigue, salvo que se corrija el problemadel pectoral mayor” (Simons, David, G., DM, comuni-cación personal, 23 de septiembre de 2001).

Inserciones

■ Inferior y medialmente, la parte clavicularen la mitad medial de la clavícula; las par-tes esternal y costal, en la superficie ante-rior del manubrio y el cuerpo del esternóny los cartílagos de la primera a la sexta


Figura 4-4 Músculo pectoral mayor.

Clavícula Esternón

Manubrio

Cuerpo

M. pectoral mayor

Parte clavicularParte esternalParte costal

Fibras abdominales

Surco bicipitaldel húmero


costillas; la parte abdominal, en la aponeu-rosis del músculo oblicuo externo.

■ Superior y lateralmente, en el labio late-ral del surco bicipital.

Acciones

Aduce, flexiona y gira medialmente el brazo.


En la mama homolateral (del mismo lado) yel tórax anterior, sobre el hombro anterior,hacia la superficie volar del brazo superior,sobre la superficie volar del antebrazo, deba-jo del codo, y en los dedos medio y anular.


■ Pectoral menor.■ Escalenos.■ Esternocleidomastoideo (ECM).■ Esternal.■ Subclavio.■ Deltoides.■ Bíceps braquial.■ Coracobraquial.

Terapia manual

COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO■ El paciente permanece en decúbito supino.■ El terapeuta se sitúa de pie junto al hom-

bro del paciente y detrás de su cabeza.■ Agarre el pectoral mayor medialmente

respecto del húmero, entre el pulgar y lostres primeros dedos. Apriete firmementeel músculo y espere hasta que se libere(Fig. 4-5).


Figura 4-5 Compresión con pinzamiento del músculopectoral mayor (opción de cubrimiento n.o 2).


■ Mueva el pulgar y los dedos hasta unaposición más alejada del hombro, dondeel músculo se ensancha; apriete y esperesu liberación.

■ Continúe este proceso, moviéndose máslejos en el músculo, hacia su parte ancha,hasta que haya trabajado tanto músculocomo razonablemente pueda pinzar.

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente está en decúbito supino.■ El terapeuta permanece de pie detrás del

hombro del paciente, frente a él.■ Coloque las yemas de los dedos en el

músculo, medialmente respeto del húmero.■ Presionando firmemente el tejido, deslice

las yemas medialmente a través del múscu-lo hasta sus inserciones en el esternón.

■ Comenzando en el mismo punto, repitael método, deslizándose diagonalmentepor el músculo, inferiormente respectodel camino que trazó en su últimomovimiento.

■ Repita el mismo procedimiento, comen-zando cada vez en el mismo punto, for-

mando un abanico con las trayectorias desus movimientos, y acabando con unmasaje a lo largo del borde lateral delmúsculo (Fig. 4-6).

■ En el caso de una paciente con mamas de-sarrolladas, cada trayectoria debe finalizarcuando llegue al tejido mamario por delan-te de las yemas de los dedos (Fig. 4-7).

COMPRESIÓN■ El paciente permanece en decúbito supino.■ El terapeuta se sitúa junto al paciente,

frente a su cabeza.■ Coloque la mano más próxima al pacien-

te plana sobre su caja torácica, con lasyemas de los dedos descansando en lacara inferior del pectoral mayor.

■ Presione firmemente el tejido, buscandopuntos sensibles, que mantendrá hasta suliberación.

■ Mueva la mano hacia arriba, de maneraque las yemas de los dedos estén supe-riormente respecto de la parte anterior.

■ Repita este procedimiento hasta quealcance la cara superior del músculo.


Figura 4-6 Presión deslizada del músculo pectoralmayor (opción de cubrimiento n.o 2).


■ Comience de nuevo en la parte inferior dela caja torácica, con su mano medialmen-te respecto del punto inicial. Sigamoviéndose hacia arriba hasta encontrarnuevas posiciones musculares, ligera-mente en diagonal hasta que llegue a lacara superior.

■ Continúe este método, moviéndose hastala cara medial del músculo, por el esternón,hasta que haya cubierto todo el músculoen forma de abanico.

■ En caso de una paciente con mamas de-sarrolladas, continúe cada camino hastaque el tejido mamario le permita estar encontacto con el músculo (Fig. 4-8 A).Cuando haya trabajado tanto músculocomo pueda desde esta posición, vuelvaal hombro del paciente y repita el proce-so trabajando inferiormente (Fig. 4-8 B).De esta forma, tiene que ser capaz decubrir todo el tejido muscular subyacenteal pecho.


Figura 4-7 Tratamiento del m. pectoral mayor en unapaciente (opción de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-8 Compresión del músculo pectoral mayor en una paciente; parte inferior medial (A), y parte lateral (B)(opción de cubrimiento n.o 3).

A B


Etimología Del latín pectus, pectoris, pecho (tórax) + minor,menor, “el músculo menor del pecho”.

Visión generalEl pectoral menor (Fig. 4-9) fija la escápula al tórax.En consecuencia, es susceptible a las lesiones causadaspor movimientos inferiores del brazo y frecuentementeirradia dolor al brazo, hasta las yemas de los dedos. Eldolor en el pectoral menor habitualmente se acompañade dolor en los músculos de la región cervicotorácica,como los romboides. Como el plexo braquial (haz de ner-vios que se dirigen al brazo) pasa directamente por deba-jo de la inserción en la apófisis coracoides, la tensión enel pectoral menor puede comprimir al nervio, causandoentumecimiento en el brazo (Fig. 4-10), especialmentecuando se levanta.

Precaución

La axila es el área situada directamentedebajo de la articulación glenohumeraly descansa dentro de una cavidad for-mada posteriormente por un haz demúsculos constituido por los redondosmayor y menor y el dorsal ancho, y ante-riormente, por el pectoral mayor. Hayque tener cuidado cuando se trabaja en

Pectoralis minor

Pectoral menor la axila, debido a los nervios braquialesprincipales y los vasos sanguíneos quepasan por este área. Para evitarlo, rea-lice movimientos en la axila lentamente,aunque manteniendo un contacto cons-tante con el propio músculo.

Inserciones

■ Inferiormente, en la tercera, y a veces enla segunda costilla, hasta la quinta costi-lla, en las articulaciones costocondrales.

■ Superiormente, en la punta de la apófisiscoracoides de la escápula.

Acciones

Gira la escápula o la desplaza inferiormente,o eleva las costillas.


Sobre al hombro anterior, en la parte anteriordel tórax y por la superficie palmar del brazohasta los tres últimos dedos.


■ Pectoral menor.■ Escalenos.■ Esternocleidomastoideo.■ Manguito de los rotadores.


Figura 4-9 Músculo pectoral menor.

M. pectoral menor

Apófisis coracoidesde la escápula

Articulacióncostocondral

M. pectoralmayor (corte)


Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito supino,

con el brazo más cerca del terapeuta ligera-mente abducido y flexionando el codo.

■ El terapeuta permanece de pie junto alhombro del paciente.

■ Coloque las yemas de los dedos en la cajatorácica, lateralmente respecto del pectoralmayor, ligeramente por encima del pezón,con los dedos señalando diagonalmente através del tórax, debajo del pezón.

■ Empuje los dedos por debajo del pectoralmayor, por la caja torácica, hasta quelocalice la inserción del pectoral menoren la quinta costilla.

■ Presionando con las yemas de los dedoscontra el músculo, gire el brazo y la mano,de manera que las yemas de los dedos sedeslicen por el músculo desde una posicióninferior a superior (Fig. 4-11).

■ Mueva la mano hacia arriba, hasta unpunto debajo de la axila, y repita el pro-ceso, con las yemas de los dedos presio-nando finalmente con firmeza en la axila,debajo del pectoral mayor, y tocando lainserción del pectoral menor en la apófi-sis coracoides (Fig. 4-12).

COMPRESIÓN (1)■ El paciente permanece en decúbito late-

ral, sobre el lado opuesto al que será tra-tado, con los brazos levantados diagonal-mente hacia arriba. El terapeuta se sitúafrente al paciente, junto al tórax.

■ Coloque la mano dominante en la cajatorácica, con el pulgar sobre la inserciónmás anterior del músculo, en línea con elpezón. La mano dominante y su pulgarpueden estar sujetadas por la otra mano.

■ Comprima el músculo con el pulgar hastasu liberación.


Figura 4-10 Posición de los nervios y los vasosbraquiales respecto del músculo pectoral menor.

Figura 4-11 Tratamiento del músculo pectoral menoren decúbito supino (opción de cubrimiento n.o 3).

Plexo nerviosobraquial

Apófisis coracoides

Arteria braquial

M. subescapular

M. pectoral menor

M. pectoral mayor (corte)


■ Mueva la mano cranealmente de 2.5 a5 cm para encontrar una nueva posición,y repita el proceso.

■ A medida que se desplaza superiormente,comience a deslizar el pulgar lateralmen-te en cada nivel para localizar puntos sen-sibles o desencadenantes en todas lasramas musculares (Fig. 4-13).

■ Continúe el procedimiento de manera queel pulgar se mueva diagonalmente hacia laapófisis coracoides de la escápula. Estemovimiento llevará finalmente al pulgar alinterior de la axila, donde tendrá que loca-lizar detenidamente la inserción en la apó-fisis coracoides en la zona profunda de laaxila (véase precaución en la pág. 126).

COMPRESIÓN (2)■ El paciente descansa en decúbito lateral

sobre el lado opuesto al que será tratado,con los brazos levantados diagonalmentehacia arriba. El terapeuta se sitúa detrásdel paciente, junto al tórax.

■ Coloque la mano dominante en la cajatorácica.

■ Presionando el pectoral mayor medial-mente con las yemas de los dedos, palpelas inserciones inferiores del pectoralmenor, a nivel del pezón, y comprima elmúsculo hasta su liberación (Fig. 4-14 A).

■ Desplace la mano cranealmente de 2.5 a5 cm hasta una nueva posición, y repita elproceso.

■ A medida que se mueve superiormente,comience a deslizar las yemas de losdedos lateralmente en cada nivel hastalocalizar puntos sensibles o desencade-nantes en todas las ramas musculares.

■ Continúe este proceso de manera que lasyemas de los dedos se muevan diagonal-mente de forma gradual hacia la apófisiscoracoides de la escápula. Este movi-miento llevará finalmente a las yemas a lazona profunda de la axila (Fig. 4-14 B),donde se buscará cuidadosamente lainserción muscular en la apófisis coracoi-des (véase precaución en la pág. 126).

■ La compresión se puede realizar tambiéncon el pulgar en un paciente en decúbitosupino (Fig. 4-15).


Figura 4-12 Compresión de la inserción del músculo pectoralmenor en la apófisis coracoides (opción de cubrimiento n.o 3).

Figura 4-13 Tratamiento del músculo pectoral menor en decúbito lateral (opción de cubrimiento n.o 15).


COMPRESIÓN CON LAS YEMAS DE LOSDEDOS EN UN PACIENTE EN SEDESTACIÓN■ El paciente está en sedestación y el tera-

peuta detrás de él. El antebrazo delpaciente del lado que debe tratarse des-cansa a un lado, con el brazo ligeramenteabducido y girado medialmente para aflo-jar el pectoral mayor.

■ Coloque la mano no dominante en elhombro del paciente opuesto al lado quedebe tratarse.

■ Coloque la mano dominante en la cajatorácica del paciente, deslizando lasyemas de los dedos bajo el pectoralmayor, a la altura del pezón.

■ Comprima el músculo en ese nivel, man-teniendo la compresión hasta su libera-ción (Fig. 4-16).

■ Mueva la mano dominante hasta unaposición superior respecto de la anterior,repitiendo el procedimiento anterior.

■ En cada nivel, deslice las yemas de losdedos hacia fuera para contactar todas lasramas del músculo.

■ A medida que las yemas de los dedos sedesplazan hacia el interior de la axila, girela mano gradualmente de manera que lasyemas de los dedos señalen superiormentehacia el interior de la axila, palpando final-mente la inserción de este músculo en laapófisis coracoides de la escápula.


Figura 4-14 Tratamiento en decúbito lateral del músculopectoral menor por detrás del paciente, desde la posicióninicial (A) a la final (B) (opción de cubrimiento n.o 15).

Figura 4-15 Compresión del m. pectoral menor con el pulgar(opción de tratamiento n.o 3).

Figura 4-16 Compresión del músculo pectoral menoren un paciente en sedestación (opción de cubrimiento n.o 16).

A

B


Etimología Del latín, levator, levantar + scapulae, delomóplato.

Visión generalDespués del trapecio, el elevador de la escápula (Fig.4-17) es probablemente el lugar en el que se producecon más frecuencia dolor y tensión del cuello y los hom-bros. Es uno de los músculos de los que más se abusa alcargar objetos pesados y mochilas. Ayuda al trapecio aelevar la escápula y a los romboides a girar la fosa gle-noidea hacia abajo.

Inserciones

■ Superiormente, en la tuberosidad posteriorde la apófisis transversa de cada una de lascuatro primeras vértebras cervicales.

■ Inferiormente, en el ángulo superior de laescápula.

Levator scapulae

Elevador de la escápula Acciones

Eleva la escápula.


Localmente, sobre el músculo, por el bordemedial de la escápula, a través de la partesuperior de la escápula y hasta la parte pos-terior del brazo superior.


■ Romboides.■ Trapecio.■ Supraespinoso.■ Músculos posteriores del cuello.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA (1)■ El paciente descansa en decúbito prono.■ El terapeuta se sitúa de pie junto al lado

de la cabeza del paciente que debe tratar-se, frente al hombro.

■ Coloque el pulgar de la mano dominanteen el cuello, sobre la apófisis transversade las vértebras cervicales.

■ Presionando con firmeza medial y pro-fundamente, deslice el pulgar inferior-mente a lo largo del músculo hasta suinserción en el ángulo superior de la escá-pula (Fig. 4-18).


Figura 4-17 Músculo elevador de la escápula.

Apófisis transversa, C1

M. elevador de la escápula

Ángulo superior de la escápula


PRESIÓN DESLIZADA (2)■ El paciente permanece en decúbito prono.■ El terapeuta se sitúa de pie junto al pacien-

te, en diagonal hacia su hombro opuesto.■ Coloque la mano dominante en el hombro

del paciente próximo a usted, con el pulgardescansando en la inserción del elevadorde la escápula, en su ángulo superior.

■ Presionando firmemente medial y profun-damente, deslice el pulgar superiormentehacia el cuello, siguiendo todo el músculohasta su inserción en la apófisis transversade las vértebras cervicales (Fig. 4-19).


Figura 4-18 Presión deslizada del músculo elevadorde la escápula (1) (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-19 Presión deslizada del músculoelevador de la escápula (opción de cubrimienton.o 7).


Etimología Del griego rhombo, paralelogramo oblicuo, perode lados desiguales + eidos, similar a.

Visión generalLos romboides (Fig. 4-20) son una fuente principal dedolor en la región cervicotorácica. Giran la escápulapara bajar la articulación glenohumeral y pueden retraerla escápula. Tenga en cuenta que están en tensión cons-tante con las fuerzas de los músculos del tórax, que tirandel hombro hacia delante. En consecuencia, la tensiónen los romboides casi siempre se asocia con tensión enlos músculos pectorales.

Inserciones

ROMBOIDES MAYOR■ Superiormente, en la apófisis espinosa y

los ligamentos supraespinosos correspon-dientes de las cuatro primeras vértebrastorácicas.

■ Inferiormente, en el borde medial de laescápula, debajo de la espina.

ROMBOIDES MENOR■ Superiormente, en la apófisis espinosa de

la sexta y la séptima vértebras cervicales.

Rhomboideus major et minor

Romboides mayor y menor ■ Inferiormente, en el margen medial de laescápula, por encima de la espina.

Acciones

Desplazan la escápula hacia la columna ver-tebral; el menor, la desplaza también ligera-mente hacia arriba.


A lo largo del borde medial de la escápula ysobre el ángulo superior de la misma.


■ Serrato posterosuperior.■ Elevador de la escápula.■ Músculos paraespinosos torácicos.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito prono.

El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabe-za del paciente, frente a su espalda.

■ Coloque las yemas de los dedos (o el pul-gar) sujetadas por la otra mano lateral-mente respecto de la apófisis espinosa dela sexta vértebra cervical.


Figura 4-20 Músculos. romboides mayor y menor. Figura 4-21 Presión deslizada de los músculos romboides(opción de cubrimiento n.o 7).

Apófisis espinosas

M. romboides menor

M. romboides mayorEspina de la

escápulaC6D1


■ Presionando profundamente, deslice lasyemas de los dedos (o el pulgar) lenta-mente en diagonal hasta que palpe elborde medial de la escápula (Fig. 4-21).

■ Coloque las yemas de los dedos (o el pul-gar) en un punto justo debajo del inicialanterior, y repita el proceso.

■ Repita el procedimiento hasta que hayaalcanzado el ángulo inferior de la escápula.

COMPRESIÓN Y ESTIRAMIENTO■ El paciente permanece en decúbito prono.

El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabe-za del paciente, frente a su espalda.

■ Coloque las yemas de los dedos en elborde medial de la escápula, señalandolateralmente.

■ Con la otra mano, levante el hombro delpaciente por la articulación glenohumeralmientras introduce las yemas de losdedos debajo de la escápula (Fig. 4-22).

COMPRESIÓN Y ESTIRAMIENTO■ El paciente permanece en sedestación y

el terapeuta se sienta a su lado.■ Coloque la mano plana en la espalda, con

el dedo índice alineado con el bordemedial de la escápula.

■ Con la otra mano, presione hacia atrás porla articulación glenohumeral, mientras pre-siona con el dedo índice por debajo delborde medial de la escápula (Fig. 4-23).


Figura 4-22 Estiramiento de los músculos romboides, en decúbito prono (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-23 Estiramiento de los músculos romboides, con elpaciente en sedestación (opción de cubrimiento n.o 16).


Figura 4-24 Músculo dorsal ancho.

Etimología Del latín, latissimus, el más ancho (de latus, ancho)+ dorsi, de la espalda (de dorso, espalda).

Visión generalEl dorsal ancho (Fig. 4-24), un músculo grande y pode-roso, nos permite levantarnos por los brazos (o bajar yechar para atrás cosas con los brazos, p. ej., remando enuna canoa). Cubre el tronco posteroinferior como el tra-pecio cubre el posterosuperior: se extiende hasta la partesuperior y lateral de la espalda y se inserta en la caraanterior del brazo superior, fijando el brazo a la espaldainferior y a la pelvis. Con el redondo menor, forma unhaz muscular que define el borde posterior de la axila.

Inserciones

■ Inferiormente, en la apófisis espinosa de lascinco a seis vértebras torácicas inferiores ylas lumbares, en el borde medio del sacro,y en el labio superior de la cresta ilíaca.

Latissimus dorsi

Dorsal ancho ■ Superiormente, con el redondo mayor enel labio medial del surco bicipital delhúmero.

Acciones

Aduce, rota internamente y extiende el brazo.

Áreas de irradiación

■ Alrededor del ángulo inferior de la escá-pula, a través de la escápula hasta la axila,y hacia abajo y por detrás del brazo, hastalos dos últimos dedos.

■ Sobre el deltoides anterior.■ En el lado de la cintura.


■ Serrato posteroinferior.■ Redondo mayor.■ Redondo menor.■ Pectoral mayor.■ Serrato anterior.■ Oblicuos inferior y exterior.


Sacro

Cresta ilíaca

Inserción del músculo dorsalancho en el labio medial delsurco bicipital del húmero

M.redondomayor

D8

D12


Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente descansa en decúbito prono.■ El terapeuta se sitúa de pie junto a la

cabeza del paciente, del lado que debetratar.

■ Coloque el talón de la mano (o los nudi-llos o las yemas de los dedos sujetadas)lateralmente respecto del borde lateral dela escápula, por debajo de la axila.

■ Presionando profundamente, deslice lamano inferiormente, hasta la cresta ilíaca(Fig. 4-25).

■ Repita el proceso anterior, deslizando lamano cada vez a una posición más medialsobre la cresta ilíaca, y luego, diagonal-mente por la espina, finalizando a un ter-cio del camino hacia la espina.

COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO■ El paciente permanece en decúbito prono o

en sedestación. El terapeuta se sitúa de piejunto al paciente si está en decúbito prono,o detrás, si está en sedestación, frente a laaxila del lado que debe tratarse.

■ Pince el haz muscular que forma el bordeposterior de la axila (dorsal ancho yredondo mayor).

■ Apriételo con firmeza. Explore la cara pos-terior del haz con el pulgar, comprimiendocuando sea necesario y manteniendo lapresión hasta su liberación (Fig. 4-26).Examine la cara anterior del haz con lasyemas de los dedos, comprimiendo y man-teniendo la presión según sea necesario.

■ Tenga en cuenta que en este músculosuele existir un punto desencadenantecerca de la base del haz; busque en parti-cular este punto desencadenante y com-prima según sea necesario (Fig. 4-27).


Figura 4-25 Presión deslizada del músculo dorsal ancho(opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-26 Compresión con pinzamiento del músculo dorsalancho (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-27 Compresión de un punto desencadenante en elmúsculo dorsal ancho (opción de cubrimiento n.o 7).


Etimología Del latín teres, redondo y largo + major, el mayor.

Visión generalEl redondo mayor (Fig. 4-28) trabaja con el dorsalancho, ejerciendo su fuerza desde la escápula. Estos dosmúsculos forman el haz de tejido muscular que pasa alinterior de la axila, desde la escápula, y se inserta en laparte frontal del húmero superior. Este haz forma elborde posterior de la axila.

Inserciones

■ Medialmente, en el ángulo inferior y enel tercio inferior del borde lateral de laescápula.

■ Lateralmente, en el borde medial delsurco bicipital del húmero.

Teres major

Redondo mayor Acciones

Aduce, extiende y gira medialmente el brazo.


Sobre la zona del deltoides medio y la partedorsal del antebrazo.


■ Redondo menor.■ Deltoides medio.■ Infraespinoso.■ Dorsal ancho.

Terapia manual

COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO■ El paciente puede permanecer en decúbito

prono o en sedestación. El terapeuta se sitúade pie junto al paciente, si está en decúbito


Figura 4-28 Músculo redondomayor.

Inserción de los músculosdorsal ancho (corte) y

redondo mayor en el labiomedial del surco bicipital

del húmero

M. redondomayor

Ánguloinferior dela escápula


prono, o detrás, si está en sedestación, fren-te a la axila del lado que debe tratarse.

■ Agarre el haz de músculos que forma elborde posterior de la axila (dorsal anchoy redondo mayor).

■ Localice el redondo mayor superior ymedialmente respecto del dorsal ancho.

■ Apriete este haz firmemente. Explore lacara posterior del haz con el pulgar, com-primiendo cuando sea necesario y mante-niendo la presión hasta su liberación (Fig.4-29). Explore la cara anterior del hazcon las yemas de los dedos, comprimien-do y manteniendo hasta la liberaciónmuscular, según sea necesario.

■ Trabaje el haz muscular con un movi-miento de masaje entre el pulgar y lasyemas de los otros dedos.

MOVIMIENTO VIGOROSO■ El paciente permanece en decúbito prono.

El terapeuta se sitúa de pie junto al pacien-te, frente al hombro que debe tratar.

■ Coloque el pulgar de la mano primariacontra el borde lateral de la escápula,cerca del ángulo inferior (Fig. 4-30).

■ Presionando profunda y medialmente,deslice el pulgar superiormente hacia laaxila. Continúe hasta que el pulgar alcan-ce el húmero.


Figura 4-29 Compresión con pinzamiento del músculoredondo mayor (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-30 Presión deslizada del músculo redondo mayor(opción de cubrimiento n.o 7).


Etimología Similar a la letra griega delta (es decir,triangular).

Visión generalLas tres caras del deltoides (Fig. 4-31) coronan elhombro sobre la cabeza del húmero y proporcionangran parte de la fuerza que inicia el movimiento delbrazo en flexión y abducción. Esta distribución trilate-ral hace que las caras anterior y posterior del deltoidessean antagonistas entre sí. El deltoides medio trabajaestrechamente con el supraespinoso en la abducción.Los deltoides ocasionan puntos problemáticos frecuen-tes, pero son fáciles de tratar con una presión deslizada.Los puntos desencadenantes del deltoides se interpretana menudo como bursitis (inflamación del líquido quellena la bolsa sinovial que sirve como colchón bajo elmúsculo).

Nota: las tres caras del deltoides se señalan a menu-do como si fuesen tres músculos distintos.

Deltoideus

Deltoides Inserciones

■ Medialmente, en el tercio lateral de la cla-vícula, el borde lateral del acromion, elborde inferior de la espina de la escápula.

■ Lateralmente, en la cara lateral de la diá-fisis del húmero, un poco por encima desu parte media (tuberosidad deltoidea).

Acciones

Abducción, flexión, extensión y rotación delbrazo.


Irradia localmente sobre la zona muscular.


■ Los músculos del manguito de los rota-dores, especialmente el infraespinoso.

■ Redondo mayor.■ Pectoral mayor.


Figura 4-31 Anatomía del músculo deltoides.

Clavícula

M. deltoidesanterior

M. pectoralmayor

Acromion

M. deltoidesanterior

M. deltoidesmedio

M. deltoidesposterior

Espina de la escápula

Tuberosidad deltoidea

M. trapecio


Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA (FIG. 4-32)■ El paciente se coloca en decúbito supino.

El terapeuta permanece de pie junto a lacabeza del paciente, frente al hombro quedebe tratar.

■ Coloque los nudillos, las yemas de losdedos o el pulgar en la cara más superiordel deltoides anterior en su borde medial.

■ Presionando profundamente, deslíceseinferiormente sobre el músculo hasta suinserción en el húmero.

■ Recoloque la mano lateralmente y repitael procedimiento, moviéndose hacia eldeltoides lateral y girando la mano cuan-do sea preciso.

■ Continúe repitiendo el procedimiento conla mano moviéndose debajo del hombro,sobre el deltoides posterior y presionandohacia arriba, hasta que se haya tratadotodo el deltoides.

■ Puede tratar el deltoides posterior cuandoel paciente esté en decúbito prono.


Figura 4-32 Presión deslizada en todas las caras del deltoides: (desde la izquierda) anterior (A), media (nudillos) (B), media(yemas de los dedos) (C) y posterior (D) (opciones de cubrimiento n.o 2 y n.o 7).

A B

C D


El manguito de los rotadores se conoce mejor probable-mente por las frecuentes lesiones en los atletas, espe-cialmente los lanzadores de béisbol y los quarterbackdel fútbol americano, por la exigencia de fuerza para ellanzamiento. El manguito de los rotadores toma sunombre del “manguito” de los tendones de estos cuatromúsculos que se insertan uno al lado del otro en la cabe-za del húmero. El acrónimo tradicional para recordar losmúsculos del manguito de los rotadores es SIRS:supraespinoso, infraespinoso, redondo menor ysubescapular.

Etimología Del latín supra, encima + spina, espina; “encimade la espina (de la escápula)”.

Visión generalEl supraespinoso (Fig. 4-33) es un músculo sorpren-dentemente pequeño teniendo en cuenta las demandasque tiene. Funciona con el deltoides medio en la abduc-ción del brazo, pero la mayoría de sus problemas proce-den de su función para estabilizar la articulación gleno-

Supraspinatus

Supraespinoso

humeral. Es activo en esta capacidad durante todas lasactividades del manguito de los rotadores, como la suje-ción de un objeto pesado con la mano o trabajar con losbrazos levantados. Las personas que transportan objetospesados, como maletas o incluso portafolios, tienen pro-bablemente problemas con el supraespinoso. Los movi-mientos repetidos también causan problemas en el man-guito de los rotadores, como la utilización del ratón deordenador durante mucho tiempo.

Inserciones

■ Medialmente, en la fosa supraespinosa dela escápula.

■ Lateralmente, en el tubérculo mayor delhúmero.

Acciones

Inicia la abducción del brazo.


Sobre el hombro, la zona del deltoides medioy hacia la cara radial del brazo.


EL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Figura 4-33 Músculo supraespinoso.

Fosa supraespinosa Tubérculo mayor del húmero

M. supraespinoso

M. supra-espinoso

Acromion

M. infraespinoso

M. redondomenor



■ Deltoides medio.■ Otros músculos del manguito de los rota-

dores, especialmente el infraespinoso.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito

prono. El terapeuta está de pie junto a lacabeza del paciente, en el lado que debetratar.

■ Coloque el pulgar de la mano primaria enel extremo medial del músculo, en elángulo superior de la escápula (Fig. 4-34).

■ Presionando profunda e inferiormente,mueva el pulgar lateralmente por el múscu-lo, presionando el dedo dentro de la depre-sión formada por la espina de la escápula,hasta que el pulgar tope con el acromion.

■ Este procedimiento puede realizarse tam-bién con las yemas de los otros dedos o elcodo (Fig. 4-35).

COMPRESIÓN■ El paciente puede permanecer en decúbi-

to prono o en sedestación. El terapeutaestá de pie junto al paciente.

■ Se coloca la mano del paciente del ladoque debe tratarse detrás de su espalda,por la cintura, hasta girar internamente elhombro (Fig. 4-36 A).

■ Presione el pulgar profundamente a tra-vés del deltoides medio bajo el acromion,hasta que se tope con la inserción del ten-dón del supraespinoso, en la cabeza delhúmero. Mantenga la presión hasta suliberación (Fig. 4-36 B).


Figura 4-34 Presión deslizada del músculo supraespinoso(opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-35 Presión deslizada del músculo supraespinosocon el codo (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-36 Compresión de la inserción del músculosupraespinoso (opción de cubrimiento n.o 7).

A

B


Etimología Del latín, infra, debajo + spina, espina, “debajo dela espina (de la escápula)”.

Visión generalEl infraespinoso (Fig. 4-37) es un músculo rotadorexterno y estabilizador de la articulación glenohumeraldurante los movimientos del brazo. Es un punto fre-cuente de problemas, que habitualmente remite dolor ala cara exterior del brazo superior, desde puntos desenca-denantes situados a lo largo de la espina de la escápulay su borde medial.

Infraspinatus

Infraespinoso Inserciones

■ Medialmente, en la fosa infraespinosa dela escápula.

■ Lateralmente, en el tubérculo mayor delhúmero.

Acciones

Extiende el brazo y rota externamente elhombro.


A lo largo del borde medial de la escápula,sobre la zona del deltoides medio o anterior,o ambos, y hacia la cara radial del brazo,hasta los dos o tres primeros dedos.


■ Deltoides.■ Otros músculos del manguito de los rota-

dores.■ Bíceps braquial.■ Coracobraquial.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA (1)■ El paciente permanece en decúbito prono.

El terapeuta se sitúa de pie junto al hombrodel paciente opuesto al lado que debe tra-tar, frente al hombro que debe tratar.


Figura 4-37 Músculo infraespinoso.

Figura 4-38 Presión deslizada del músculo supraespinoso con las yemas de los dedos (A) y los nudillos (B) (opción de cubrimiento n.o 7).

A B

Fosainfraespinosa M. supraespinoso

Tubérculo mayordel húmero

M.infraespinoso

M. redondomayor


■ Coloque las yemas de los dedos (Fig. 4-38 A), los nudillos (Fig. 4-38 B) o el pul-gar sujetado en el músculo, en el bordemedial de la escápula, justo debajo de laraíz de la espina escapular.

■ Presionando profundamente, deslíceselateralmente por el músculo, inferiormen-te respecto de la espina de la escápulahasta la inserción en la cara posterior dela cabeza del húmero.

■ Coloque la mano inferiormente respectodel punto inicial y repita el método anterior.Continúe inferiormente por la escápula,cambiando el ángulo cuando sea necesario,hasta que haya tratado todo el músculo.

PRESIÓN DESLIZADA (2)■ El paciente permanece en decúbito

prono. El terapeuta se sitúa de pie junto alpaciente, frente a su escápula.

■ Coloque el pulgar en el ángulo inferior dela escápula.

■ Presionando firmemente el músculo, des-lice el pulgar hacia el borde lateral de laescápula (Fig. 4-39) hasta la espina, yluego, siga el músculo hasta el húmero.

■ Cualquiera de los dos métodos anteriorespuede realizarse con el codo (Fig. 4-40).

COMPRESIÓN■ El paciente permanece en decúbito

prono. El terapeuta se sitúa de pie frenteal hombro del paciente que debe tratar.

■ Coloque el pulgar en el músculo, en suborde medial, inferiormente respecto dela raíz de la espina de la escápula, y pre-sione profundamente.

■ Repita el procedimiento cambiando laposición del pulgar lateralmente, mante-niendo la presión hasta la liberación mus-cular, según sea necesario.

■ Cuando haya llegado al borde lateral dela escápula, comience cambiando la posi-ción del pulgar inferiormente a lo largodel borde lateral de la escápula de lamisma manera hasta que alcance el ángu-lo inferior de la escápula (Fig. 4-41).


Figura 4-39 Presión deslizada del músculo infraespinosodesde el ángulo inferior (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-40 Presión deslizada del músculo infraespinosocon el codo (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-41 Compresión del músculo infraespinosocon el pulgar (opción de cubrimiento n.o 7).


Etimología Del latín teres, redondo y liso

Visión generalEl redondo menor (Fig. 4-42) es básicamente un múscu-lo auxiliar del infraespinoso. Tiene la misma función ycuando posee puntos desencadenantes, irradia dolor a lamisma área (cara externa del tercio superior del brazo).

Teres minor

Redondo menor Inserciones

■ Medialmente, en los dos tercios superio-res del borde lateral de la escápula.

■ Lateralmente, en el tubérculo mayor delhúmero, debajo del infraespinoso.

Acciones

Aduce y rota externamente el hombro.


Figura 4-42 Músculo redondo menor.

Borde lateralde la escápula

M. supraespinoso

Tubérculo mayordel húmero

M. infraespinoso

M. redondo menor



Sobre la parte superior y externa del brazo.


■ Otros músculos del manguito de los rota-dores, especialmente el infraespinoso.

■ Redondo mayor.■ Deltoides medio.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito pro-

no. El terapeuta se sitúa de pie junto allado del paciente que debe tratar, frente asu hombro.

■ Utilice el pulgar para localizar el múscu-lo alrededor del punto medio del bordelateral de la escápula, entre el redondomayor y el infraespinoso (Fig. 4-43).

■ Presionando firmemente con el pulgarsujetado por la otra mano, deslícelo por elmúsculo hasta su inserción en la cara pos-terior del húmero.


Figura 4-43 Presión deslizada del músculoredondo menor (opción de cubrimiento n.o 7).


Etimología Del latín sub, bajo + scapula, omóplato.

Visión generalEl subescapular (Fig. 4-44) es un rotador interno delhombro y un estabilizador de la articulación gleno-humeral. Se tensa cuando se levanta el hombro repetida-mente. La incapacidad para levantar el brazo totalmen-te por encima de la cabeza puede ser un signo de tensiónen el subescapular.

Subescapularis

Subescapular Inserciones

■ Medialmente, en la fosa subescapular.■ Lateralmente, en el tubérculo menor del

húmero.

Acciones

Rotación interna del hombro.


Figura 4-44 Músculosubescapular.

M. subescapular

Fosasubescapular

Tubérculomenor del

húmero

M.redondomayor

M. dorsal ancho

Inserción delmúsculo serrato

anterior

M. elevador de la escápula

M. romboides menor

M. romboides mayor

M. subescapular



Sobre la escápula, detrás de la axila, a lolargo de la parte posterior del brazo y hasta lamuñeca.


■ Otros músculos del manguito de los rota-dores.

■ Redondo mayor.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA (1)■ El paciente descansa en decúbito prono. El

terapeuta permanece de pie junto alpaciente, frente al hombro que debe tratar.

■ Abduzca el brazo del paciente, doblándolopor el codo, y gírelo internamente (con lapalma de la mano hacia arriba) hasta 45º.

■ Coloque la mano secundaria en el bordemedial de la escápula, presionando laescápula lateral y superiormente.

■ Coloque las yemas de los dedos de lamano dominante bajo el haz muscular queforma la parte posterior de la axila, pre-sionando medialmente respecto del hazen el subescapular (Fig. 4-45).

■ Presionando firmemente el músculo, des-lice las yemas de los dedos desde la carasuperior a la inferior del músculo (o vice-versa, según su conveniencia), cubriendotanto músculo como pueda.


Figura 4-45 Presión deslizada del músculosubescapular (1) (opción de cubrimiento n.o 7).



Figura 4-46 Acceso del músculo subescapular en unpaciente en sedestación; con el pulgar (A), con lasyemas de los dedos (B), y con la cadera y las rodillasdel paciente flexionadas y los brazos rodeando éstas(C) (opción de cubrimiento n.o 16).

A

C

B


■ Esta técnica puede realizarse también conel paciente en sedestación en el borde dela mesa, o con las piernas flexionadas conayuda de los brazos (Fig. 4-46 C), y utili-zando el pulgar (Fig. 4-46 A) o las yemasde los dedos (Fig. 4-46 B).

COMPRESIÓN■ Para alcanzar la parte inferior del múscu-

lo, doble el brazo del paciente por el codo45º detrás de la espalda.

■ Levante el hombro con la mano alejada.■ Introduzca las yemas de los dedos de la

mano más próxima debajo del ánguloinferior de la escápula y presione haciaarriba (Fig. 4-47).

PRESIÓN DESLIZADA (2)■ El paciente permanece en decúbito supi-

no con el brazo abducido. El terapeutapermanece de pie junto al paciente frentea su hombro.

■ Coloque la mano alejada bajo la escápuladel paciente con las yemas de los dedosdobladas sobre el borde medial, tirandolateralmente de la escápula.

■ Con las yemas de los dedos de la manopróxima, presione firmemente debajo dela axila, en la cara inferior de la escápula(Fig. 4-48).

■ Deslice las yemas de los dedos lentamente,inferior o superiormente por el músculo.


Figura 4-47 Compresión de la cara inferior del músculosubescapular (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-48 Presión deslizada del músculo subescapular(opción de cubrimiento n.o 3).


Etimología Del latín, serra, sierra + anterior, más haciadelante.

Visión generalEl serrato anterior (Fig. 4-49) trabaja con los múscu-los pectorales y es opuesto a los romboides. Puede pro-

Serratus anterior

Serrato anterior ducir dolor en el lado del pecho y hacia abajo, en elbrazo, de una manera similar a la del pectoral menor, yse trata más fácilmente junto con este músculo.

Inserciones

■ Inferiormente, en el centro de la cara late-ral de las ocho a nueve primeras costillas.

■ Superiormente, en los ángulos superior einferior y en el borde medial intermediode la escápula.


LOS MÚSCULOS DE LAS COSTILLAS

Figura 4-49 Músculo serrato anterior.

Visión anterior de la escápulaLugar de inserción del m. serratoanterior en la escápula medial

M. subescapular

M. serratoanterior

M. dorsalancho

M. redondomayor

M. dorsal ancho

M. serrato anterior


Acciones

Gira la escápula y tira de ella hacia delante;eleva las costillas.


Hacia el lado del tórax, en la mitad de la cajatorácica, hacia la cara cubital del brazo yhasta los dos últimos dedos, y medialmenterespecto del ángulo inferior de la escápula.


■ Dorsal ancho.■ Redondo mayor.■ Pectoral menor.■ Romboides.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito lateral

sobre el lado que no debe tratarse. El tera-peuta se sitúa de pie frente al pecho delpaciente.

■ Coloque una mano en el lado de la cajatorácica del paciente, con los dedos sobrela escápula y el pulgar descansando en lanovena costilla.

■ Presionando profundamente, deslice elpulgar formando un arco hacia la escápu-la, hasta que alcance el ángulo inferior.

■ Mueva el pulgar hacia la costilla superiory repita el proceso (Fig. 4-50), finalizan-do cada vez un poco más arriba en elborde lateral de la escápula. Cuando loca-lice el haz muscular que forma el bordeposterior de la axila, deje resbalar el pul-gar por debajo del mismo.


Figura 4-50 Presión deslizada del músculo serrato anterioren decúbito lateral (opción de cubrimiento n.o 15).


Etimología Del latín serra, sierra + posterior, hacia laespalda + inferior, más bajo.

Visión generalEl serrato posteroinferior (Fig. 4-51) ayuda a la rota-ción y la extensión del tronco, así como a la respiración.Su punto desencadenante más frecuente se irradia local-mente.

Inserciones

■ Medial e inferiormente, con el dorsalancho, desde la apófisis espinosa de lasdos vértebras inferiores torácicas y lasdos o tres lumbares superiores.

■ Lateral y superiormente, en los bordesinferiores de las cuatro últimas costillas.

Serratus posterior inferior

Serrato posteroinferior Acciones

Desplaza las costillas inferiores hacia atrás yhacia abajo.


Irradia localmente por todo el músculo.


■ Cuadrado lumbar.■ Iliocostal torácico.■ Psoas mayor.■ Recto del abdomen.■ Piramidal.■ Diafragma.


Figura 4-51 Músculo serrato posteroinferior.

M. serrato posteroinferior

Apófisis espinosa, D11


Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito supi-

no; el terapeuta se sitúa de pie junto a lascaderas del paciente, opuestas al lado quedebe tratar.

■ Coloque las yemas de los dedos sujetaspor la otra mano en las primeras costillaslumbares.

■ Presione profundamente el músculo,moviendo las yemas diagonalmente (in-ferior y lateralmente) sobre las dos cos-tillas inferiores.

■ Mueva las yemas de los dedos hasta lasdos vértebras torácicas inferiores y repitael procedimiento (Fig. 4-52).

■ En lugar de las yemas de los dedos puedeemplear el pulgar, el codo o los nudillos.

COMPRESIÓN■ Palpe el área sobre el músculo con el pul-

gar o las yemas de los otros dedos sujeta-das por la otra mano, hasta que el pacientecomunique un dolor agudo e irradiante.

■ Comprima este punto con el pulgar o elcodo hasta que cese el dolor (Fig. 4-53).


Figura 4-52 Presión deslizada del músculo serratoposteroinferior (opción de cubrimiento n.o 7).

Figura 4-53 Compresión de un puntodesencadenante en el músculo serrato posteroinferiorcon el pulgar (opción de cubrimiento n.o 7).


Muchas personas, si no todas, no respiran adecuada-mente. Existen muchas teorías que explican por qué lagente aprende incorrectamente las técnicas de la respi-ración, pero quedan fuera del ámbito de este libro. Sinembargo, el terapeuta clínico está en una excelenteposición para que los pacientes vuelvan a aprender lastécnicas de la respiración.

Dos cosas son necesarias: primero, el terapeuta debetrabajar con los músculos de la respiración de maneraque estén libres de contracciones y de puntos desenca-denantes, con un buen tono muscular y que puedanmoverse libremente. Segundo, el terapeuta debe enseñaral paciente una buena técnica de respiración y recomen-darle que la practique fuera de la consulta.

La mayoría de las personas suele respirar desde elcuello, los hombros y el tórax superior, dejando que lacaja torácica superior se expanda mientras se contraenlos músculos abdominales. Este hábito se denomina“respiración paradójica” porque el abdomen está con-traído en lugar de expandido. En la respiracióncorrecta, el esternón, la caja torácica inferior y elabdomen se expanden. Esta técnica se denomina “res-piración diafragmática”.

La respiración diafragmática traslada aire a los pul-mones a mayor profundidad y aumenta la eficacia res-piratoria. Requiere menos esfuerzo y es más eficaz quela respiración con el “tórax superior”, también es másrelajante y aumenta la resistencia respiratoria. Los can-tantes y los músicos profesionales aprenden este tipode respiración, que mejora la calidad de su voz. ¡Estaúltima ventaja puede comprobarse no sólo en los can-tantes de ópera sino también en el llanto intenso de unbebé!

Músculos de la respiración Comience por analizar la práctica respiratoria delpaciente. Aunque los hombros se eleven ligeramente y eltórax superior se expanda un poco, la expansión debeproducirse desde abajo, en lugar de desde arriba. El tóraxsuperior y los hombros deben elevarse ligeramente porla expansión de la caja torácica inferior, en lugar dehacerlo por la de los escalenos. Si el movimiento de larespiración expande el abdomen y la caja torácica inferior,seguido de una expansión moderada del tórax superior yuna elevación ligera de los hombros, el paciente respiraadecuadamente y por tanto usted sólo tiene que trabajarcon los músculos de la respiración para aflojarlos yrelajarlos. Sin embargo, si el abdomen se contrae, loshombros se elevan notablemente y el tórax superior seexpande pronunciadamente, debe enseñar al paciente lamecánica de la respiración.

Terapia manual

VALORACIÓN INICIAL■ El paciente puede permanecer en bipe-

destación (Fig. 4-54), sedestación o endecúbito supino (Fig. 4-55).

■ Pida al paciente que respire profunda-mente mientras usted observa los hom-bros, el tórax y el abdomen.

■ Si el paciente respira paradójicamente,verá elevarse pronunciadamente los hom-bros, expandirse notablemente el tóraxsuperior y contraerse el abdomen (Fig. 4-54 A) (Fig. 4-55 A).

■ Si el paciente respira diafragmáticamente,verá expandirse el abdomen y la caja torá-cica inferior, elevarse ligeramente loshombros y expandirse moderadamente eltórax superior (Fig. 4-54 B) (Fig. 4-55 B).



■ Observe la delineación más clara de lospliegues abdominales (Fig. 4-54 B) cuan-do se expande el abdomen, y su aplana-miento cuando se contrae.

■ Antes de proceder a la enseñanza de larespiración, libere todo el aparato respira-torio con un trabajo miofascial sobre eltórax y con una terapia manual en losmúsculos de la respiración. Primeroexplore el diafragma. Coloque la manoen el abdomen con los dedos señalandosuperiormente, en el extremo del bordecostal. Cuando el paciente exhale, presio-ne con los dedos por debajo del arco cos-tal en dirección superior (Fig. 4-56).Repita este método en el lado opuesto. Latensión o el dolor indican una contraccióny la probable actividad de un punto des-encadenante en el mecanismo de la respi-ración que puede causar dolor y evitarque la respiración sea cómoda.


Figura 4-54 Paciente en bipedestación para analizar surespiración: inhalación (A) paradójica y (B) diafragmática.

Figura 4-55 Paciente en decúbito supino para analizar surespiración: Inhalación (A) paradójica y (B) diafragmática(opción de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-56 Exploración del diafragma (opción decubrimiento n.o 2).

A

A

B

B

Pliegueinguinal


LIBERACIÓN MIOFASCIAL DEL TÓRAX (1)■ Pida al paciente situado en decúbito supi-

no que levante los brazos por encima dela cabeza.

■ Coloque una mano plana en el tórax delpaciente, medial respecto de la axila, conlos dedos señalando superiormente. Cru-ce la otra mano por encima y colóquelaen el tórax, inferiormente respecto de laprimera, con los dedos señalando infe-riormente (Fig. 4-57).

■ Deje que las manos se hundan suavemen-te en el tejido hasta que perciba la fasciasuperficial subyacente. Presione con lasdos manos suavemente, separándolaspara estirar la fascia. Mantenga la presiónhasta que perciba su liberación.

■ Mueva las manos medialmente un palmode ancho y repita el proceso.

■ Repita el procedimiento hasta el esternón,y luego cambie al otro lado del paciente.

■ En las pacientes con mamas desarrolla-das, cese el procedimiento al llegar aéstas y continúe por el lado medial.


Figura 4-57 Liberación miofascial del tórax (1) (opción decubrimiento n.o 3).


LIBERACIÓN MIIOFASCIAL DEL TÓRAX (2)■ Sitúese de pie junto a la cabeza del

paciente.■ Coloque una mano plana en el tórax de

éste con el talón de la mano descansandoen el esternón, debajo del manubrio, y losdedos señalando lateralmente.

■ Cruce la otra mano por encima y coló-quela cerca de la primera, con los dedosseñalando lateralmente en la otra direc-ción (Fig. 4-58).

■ Deje que sus manos se hundan suave-mente en el tejido hasta que perciba lafascia superficial subyacente. Presionecon las dos manos suavemente separán-dolas y estirando la fascia. Mantenga estapresión hasta que perciba su liberación.

■ Desplace las manos inferiormente unpalmo de ancho y repita el proceso.

■ Continúe este procedimiento hasta elextremo inferior del esternón.

TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (3)■ Coloque una mano plana en el esternón

del paciente, inferiormente respecto del

manubrio, con los dedos señalando infe-riormente (Fig. 4-59).

■ Presionando con firmeza el tejido, desli-ce la mano lentamente hacia el esternón,hasta que el talón de la mano llegue alextremo inferior del mismo.

Nota: No presione el apéndice xifoides.Puede romperse con la presión.


Figura 4-58 Liberación miofascial del tórax (2) (opción decubrimiento n.o 2).

Figura 4-59 Trabajo fascial del tórax (3) con la mano (opciónde cubrimiento n.o 2).


TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (4)■ Coloque el pulgar sobre el esternón del

paciente, inferiormente respecto delmanubrio.

■ Presionando firmemente el tejido, desliceel pulgar hacia abajo, lentamente por elesternón (Fig. 4-60) hasta su extremoinferior.

Nota: no presione el apéndice xifoides.Puede romperse con la presión.

TRABAJO FASCIAL DEL TÓRAX (5)■ Situándose de pie junto al paciente en

decúbito supino, junto a su tórax, coloqueuna mano plana sobre la parte superiordel tórax, en el lado opuesto del cuerpo,descansando el talón de la mano sobre elesternón, debajo del manubrio.

■ Presionando el tejido fundamentalmentecon el talón de la mano, deslice ésta endirección contraria a usted (Fig. 4-61),siguiendo la curva del cuerpo, tan lejoscomo pueda hacerlo cómodamente.


Figura 4-60 Trabajo fascial del tórax (4) con el pulgar (opción de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-61 Trabajo fascial del tórax (5) con la mano(opción de cubrimiento n.o 2).


■ Desplace la mano un palmo inferiormen-te sobre el pecho y repita el proceso, con-tinuando hasta la caja torácica inferior.

■ En el caso de una paciente con mamasdesarrolladas, realice este método hastael tejido mamario y continúe por debajode éstas (Fig. 4-62).

TRABAJO FASCIAL EN EL TÓRAX (6)■ El paciente permanece en decúbito late-

ral.■ El terapeuta se sitúa de pie junto al

paciente, a la altura de su cintura.■ Coloque una mano sobre la caja torácica

inferior, la cresta ilíaca o la espalda, paraestabilizar al paciente. Coloque la otramano en la caja torácica lateral, con losdedos señalando diagonalmente hacia elhombro opuesto del paciente (Fig. 4-63 A).

■ Presionando profundamente el tejido contoda la palma de la mano, deslice la manodiagonalmente sobre la caja torácicahasta el esternón (o hasta el tejido mama-rio en una paciente con las mamas de-sarrolladas).

■ Desde el mismo punto inicial, repita elprocedimiento hasta la axila.

■ Desde el mismo punto inicial, cambie laposición de las manos según sea necesa-rio, y repita el procedimiento directamen-te por todo el lateral del paciente sobre elborde posterior de la axila hasta la zonadel deltoides (Fig. 4-63 B).

■ Desde el mismo punto inicial, repita estemétodo sobre el tórax posterior hasta laescápula.


Figura 4-62 Trabajo fascial del tórax (5) en una paciente conmamas desarrolladas (opción de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-63 Trabajo fascial en el tórax (6) en un paciente endecúbito lateral: (A) posición inicial (B) sobre el hombro(opción de cubrimiento n.o 15).

A

B


Etimología Del griego, dia, a través de + phragma, recinto.

Visión generalEl diafragma (Fig. 4-64) es una cúpula formada por teji-do muscular y conectivo, que separa la cavidad torácica dela abdominal. Es el músculo principal de la inspiración.

Diaphragma

Diafragma Inserciones

■ Anteriormente, en el esternón.■ Posteriormente, en los cuerpos de las vér-

tebras lumbares superiores.■ Periféricamente, en el borde costal.■ En el centro, el tendón central está atra-

vesado por la aorta, la vena cava y el esó-fago.

■ Posteriormente, los ligamentos arqueadospermiten el paso del psoas mayor y elcuadrado lumbar.


Figura 4-64 Anatomía del diafragma.

Tendóncentral Abertura

para lavena cava

Aberturapara laaorta y elesófago

Insercioneslumbares(ligamentosarqueados)

Insercionescostales


Acciones

Eleva y expande el borde costal inferior yeleva las costillas, expandiendo el abdomeny bajando la caja torácica inferior durante lainspiración.


“Punzadas en el costado”, dolor de pecho,subesternal o a lo largo del borde inferior delas costillas.


■ Intercostales.■ Escalenos.■ Pectoral mayor.■ Pectoral menor.■ Recto abdominal.

Terapia manual

LIBERACIÓN■ Situándose de pie junto al mismo nivel de

la cintura del paciente, coloque una oambas manos en la base del lado opuestode la caja torácica, con el pulgar, el pul-gar sujetado con la otra mano o las yemasde los dedos contra la costilla inferior.

■ Pida al paciente que inhale profundamen-te y luego exhale lentamente.

■ Cuando exhale el paciente, presione elpulgar (Fig. 4-65 A), el pulgar sujetadocon la otra mano (Fig. 4-65 B), o lasyemas de los dedos, profundamente bajola caja torácica inferior, levantándola yllevándola hacia fuera.

■ Cambie hacia el otro lado del paciente yrepita el procedimiento.


Figura 4-65 Liberación del diafragma con el pulgar (A) o elpulgar sujetado con la otra mano (B) (opción de cubrimienton.o 2).

A

B


Etimología Del latín serra + posterior, hacia la espalda +superior, más alto.

Visión generalEl serrato posterosuperior (Fig. 4-66) ayuda a la respi-ración al elevar las costillas a las que está unido. Tenga encuenta que el brazo del paciente debe elevarse para poderacceder a su punto desencadenante más frecuente.

Inserciones

■ Medialmente, en la apófisis espinosa delas dos vértebras cervicales inferiores ylas dos torácicas superiores.

■ Lateralmente, en el lado lateral de losángulos de la segunda a la quinta costillas.

Acciones

Eleva la segunda a la quinta costillas paraayudar en la inspiración.

Serratus posterior superior

Serrato posterosuperior


Sobre la mitad superior de la escápula, en eltórax anterior, por las caras dorsal y cubitaldel brazo hasta el dedo meñique.


■ Romboides.■ Músculos del manguito de los rotadores.■ Redondo mayor.■ Pectoral menor.■ Deltoides posterior y medio.


Figura 4-66 Anatomía del músculo serrato posterosuperior.

M. serratoposterosuperior

Apófisisespinosa, D1


Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA Y COMPRESIÓN■ El paciente permanece en decúbito supi-

no, con el brazo del lado que debe tratar-se abducido y extendido para girar elángulo superior de la escápula haciaabajo, con el fin de exponer más masamuscular. El terapeuta se sitúa de piejunto a la cabeza del paciente, del ladoopuesto al que debe tratarse.

■ Coloque las yemas de los dedos o elpulgar sujetado por la otra mano cerca

de la apófisis espinosa de la sexta vér-tebra cervical. Presionando profunda-mente, deslice la mano diagonalmentehacia abajo, tanto como la escápula lopermita.

■ Repita el proceso en la séptima vértebracervical y en las dos primeras torácicas.

■ El punto desencadenante más frecuentede este músculo se encuentra en el áreamás próxima a las costillas, que se descu-bre al girar la escápula. Si existe estepunto, comprímalo y mantenga la presiónhasta su liberación (Fig. 4-67).


Figura 4-67 Compresión de un puntodesencadenante en el músculo serratoposterosuperior (opción de cubrimiento n.o 7).


Etimología Del latín, inter, entre + costa, costilla.

Visión generalLos intercostales (Fig. 4-68) tienen funciones tanto respi-ratorias como posturales, y sus funciones precisas son bas-tante complejas. Básicamente, controlan la actividad delas costillas y, en consecuencia, tanto la inspiración comola rotación torácica. Por ello, la liberación de los intercos-tales es una parte importante del trabajo en el tórax.

Inserciones

■ Externos: Cada uno se inserta en el bordeinferior de una costilla y pasa oblicuamen-te en dirección inferior y anterior hacia elborde superior de la costilla inferior.

■ Internos: Cada uno se inserta en el bordeinferior de una costilla y pasa oblicuamen-te en dirección inferior y posterior hacia elborde superior de la costilla inferior.

■ Nota: los intercostales externos no seextienden totalmente hasta los cartílagoscostales excepto entre las costillas infe-riores. En su lugar, hay fascia.

■ Los intercostales externos se contraendurante la inspiración; los internos,durante la espiración. Ambos mantienentambién tensión para resistir el movi-

Intercostales

Intercostales miento mediolateral y son activos en larotación de la columna torácica.


Localmente, suelen extender el dolor ante-riormente.


■ Diafragma.■ Serrato posteroinferior.■ Serrato anterior.■ Pectoral mayor.■ Pectoral menor.■ Recto abdominal.■ Transverso abdominal.■ Oblicuos externo e interno.

Terapia manual

Tratamiento anteriorIntercostales inferioresPRESIÓN DESLIZADA■ El paciente permanece en decúbito supino.■ Situándose de pie junto al tórax del pacien-

te, coloque el pulgar en la unión de la octa-va con la novena costillas, en el cartílagocostal del lado opuesto del cuerpo.

■ Presionando entre las costillas y siguien-do la curva de éstas, deslice el pulgar len-tamente tanto como pueda hacerlo concomodidad.


Figura 4-68 Anatomía de los músculos intercostales.

MM.intercostales

externosMM.

intercostalesinternos

Cartílagocostal


■ Mueva el pulgar superiormente, hacia elsiguiente espacio intercostal, y repita elprocedimiento (Fig. 4-69).

■ A medida que llega a la zona ocupada porel pectoral mayor, y las mamas en lamujer, continúe su movimiento sólomientras sea capaz de percibir el espaciointercostal (Fig. 4-70).

■ Cambie al otro lado del paciente y repitael proceso.

ESTIRAMIENTO■ El paciente permanece en decúbito supino.■ Sitúese de pie junto al tórax del paciente.

Pida al paciente que levante el brazo porencima de la cabeza, hasta tocar el hom-bro opuesto.

■ Coloque su mano más alejada de la cabe-za del paciente en la región axilar de éste,manteniendo una presión hacia arriba.

■ Coloque la otra mano en la parte lateralde la caja torácica del paciente, mante-niendo una presión hacia abajo.

■ Pida al paciente que respire profunda-mente. Cuando el paciente inhale, utilicela mano de la caja torácica para resistir laelevación de las costillas.

■ Cuando el paciente exhale, presione lascostillas hacia abajo y pida al pacienteque lleve el brazo al hombro opuesto(Fig. 4-71).


Figura 4-69 Presión deslizada de los músculos intercostales(opción de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-70 Presión deslizada de los músculos intercostalesen una paciente (opción de cubrimiento n.o 2).

Figura 4-71 Estiramiento de los músculos intercostalesinferiores (opción de cubrimiento n.o 2).


■ Repita el proceso durante dos o tres ciclosy luego, cambie al otro lado del paciente,repitiendo todo el procedimiento.

Intercostales superioresESTIRAMIENTO■ Sitúese de pie junto a la cabeza del pacien-

te, que se encontrará en decúbito supino,con la mano del lado que debe tratarselevantada por encima de la cabeza.

■ Coloque una mano debajo de la espalda delpaciente, en las costillas posterosuperiores.

■ Coloque la otra mano en la caja torácicasuperior del paciente.

■ Pida al paciente que respire lenta y profun-damente. Tire de las costillas superiormen-te (hacia usted) con la mano situada deba-jo del paciente; empuje las costillas ante-riores inferiormente (lejos de usted) con lamano situada en el tórax (Fig. 4-72).

■ Mantenga esta presión durante cinco aseis ciclos respiratorios o hasta que sien-ta la liberación en la caja torácica.

■ Repita el proceso en el otro lado.

Tratamiento posteriorLos puntos desencadenantes posteriores en los intercos-tales tienden a remitir dolor anteriormente y deben loca-lizarse y tratarse individualmente con compresión.

ENSEÑANZA DE LA RESPIRACIÓNDIAFRAGMÁTICA

Una vez que todos los músculos del aparato respiratoriose hayan liberado, el paciente está listo para aprender latécnica de la respiración diafragmática sin limitacionesmusculares. Proceda lenta y pacientemente; es esencialun buen entendimiento con el paciente. El proceso puedeparecer extraño y desarrollarse torpemente al principio,como cualquier otra actividad.

El paciente debe sentir la expansión de la caja torá-cica inferior y del abdomen; luego, indíquele que des-place la expansión más profundamente hacia la cavidadpélvica. El proceso de aprendizaje es, por supuesto,cinestético, por lo que puede explicarlo mejor colocan-do una mano sucesivamente en la caja torácica inferior,el abdomen medio y el abdomen inferior, y pidiendo alpaciente que dirija la expansión respiratoria hacia sumano, según se sitúa en cada una de estas zonas.Recuerde que estas sensaciones son nuevas para elpaciente. Sea alentador, paciente y comprensivo, refor-zando cada paso en la dirección deseada.

Terapia manual

■ El paciente puede permanecer en bipe-destación, en sedestación o en decúbitosupino.

■ Pida al paciente que coloque sus manosdetrás de la cabeza para neutralizar laparticipación de los hombros.

■ Situándose de pie junto al paciente endecúbito supino, coloque una mano (Fig.4-73 A) en la caja torácica inferior.Alternativamente, de pie o sentado juntoal paciente en bipedestación o sedesta-ción, coloque una mano en la caja toráci-ca anteroinferior y la otra en la posteroin-ferior (Fig. 4-74).

■ Pida al paciente que inhale lenta y pro-fundamente por la nariz, concentrándoseen la respiración hacia su mano anterior.Continúe hasta que perciba movimientoen la caja torácica (Fig. 4-73 B). Refuerceverbalmente cada movimiento que perciba.

■ Coloque una mano sobre el abdomensuperior del paciente, tapando su ombligo


Figura 4-72 Estiramiento de los músculos intercostalessuperiores (opción de cubrimiento n.o 2).



Figura 4-73 Enseñanza de la respiración diafragmática a un paciente en decúbito supino: (A) caja torácica neutral, (B) caja torácicaexpandida, (C) abdomen medio neutro, (D) abdomen medio expandido, (E) abdomen inferior neutro, (F) abdomen inferior expandido(opción de cubrimiento n.o 2).

A B

C D

E F


(Fig. 4-73 C). Si el paciente permaneceen bipedestación o en sedestación, coloquela otra mano en la misma área de la espal-da del paciente. Pida a éste que inhalelenta y profundamente por la nariz, con-centrándose en la respiración hacia susmanos (las de usted). Continúe hasta queperciba la expansión del abdomen (Fig.4-73 D). Refuerce oralmente cualquiermovimiento que sienta.

■ Coloque su mano en el abdomen inferior,por encima del pubis (Fig. 4-73 E). Si elpaciente está en bipedestación o sedesta-ción (Fig. 4-74), coloque la otra mano en la

parte superior del sacro del paciente. Pida aéste que inhale lenta y profundamente porla nariz, concentrándose en la respiraciónhacia sus manos (las de usted). Continúehasta que perciba la expansión del abdo-men (Fig. 4-73 F). Refuerce verbalmentecualquier movimiento que perciba.

Algunas personas entienden esta técnica muy rápi-damente, mientras que otras la encuentran más difícil,de manera que tenga paciencia. Aconseje al pacienteque practique estas técnicas en casa. Asegúrele que estetipo de respiración, una vez dominada, será más cómo-da y relajante que la anterior.


Figura 4-74 Enseñanza de la respiración diafragmática a un paciente en sedestación o bipedestación, al cual el terapeuta colocasus manos en la caja torácica anterior o posterior, o en el abdomen.


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