Masas quisticas ovaricas y anexiales

MANAGEMENT OF ASYMPTOMATIC OVARIAN AND OTHER ADNEXAL CYSTS IMAGED AT US

JUAN CARLOS VAQUEN MARTINEZ

RESIDENTE I OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

UNIVERSIDAD NACIONAL

25 DE AGOSTO 2011

INTRODUCCION

La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU) convocó a un panel deespecialistas de Ginecología, Radiología y Patología para llegar a un consenso en el manejo de las pacientes asintomáticas con imágenes quísticas de los ovarios y en general de los anexos.

El panel se reunió en Chicago, IL, en octubre 27 – 28 de 2009 , y redacto una declaración de consenso.

Manejo de Quistes Anexiales en Pacientes Asintomáticas en US

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference StatementUltrasound Quarterly & Volume 26, Number 3, September 2010

IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Masas anexiales en el rango fisiológico

en tamaño y apariencia de una mujer en edad reproductiva, o un quiste simple anexial ≤ a 1 cm de diámetro en mujer post menopáusica, probablemente sean hallazgos benignos.

Carecen de importancia clínica en mujeres asintomáticas y pueden ser ignorados.



IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Quiste simple ≥ de 3 cm de diámetro en

mujer en edad reproductiva o ≥ de 1 cm en mujer post menopáusica deben reportarse.

Aunque es poco probable origen maligno en cualquier tamaño, es recomendable seguimiento a los de diámetro ≥ a 5 cm en mujeres pre menopáusicas y ≥ a 1 cm en post menopáusicas.



IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Ecografía pélvica es la modalidad de imagen

mas usada para seguimiento de lesiones quísticas.

La mayoría de las masas anexiales se puede caracterizar usando escala de grises y doppler color.

La remoción quirúrgica es el manejo aceptado en las masas anexiales quísticas con características ecográficas sugestivas de malignidad



IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE La gran mayoría de las masas

anexiales quísticas son benignas, ya sea que tengan características ecográficas típicas que permitan una determinación segura de benignidad, o indeterminadas que no permiten un diagnóstico certero.



IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Hay una falta de consenso sobre

cómo tratar a los pacientes en estos dos grupos, y varían los enfoques actuales.

El objetivo era llegar a un consenso que aborde las masas que no ameritan seguimiento, las que necesitan acompañamiento imagenológico, la frecuencia de este, y a las que se les garantiza el manejo quirúrgico.



IMPLICACIONES PARA EL CUIDADO DEL PACIENTE Esta conferencia trata masas en mujeres

no embarazadas asintomáticas. Estas recomendaciones pueden ser

útiles en mujeres sintomáticas, pero la clínica suele determinar el manejo de una manera más allá del alcance de este panel de consenso.



ASPECTOS TECNICOS DEL ULTRASONIDO Generalmente se requiere abordaje

transvaginal y transabdominal. El estudio doppler es necesario para la

evaluación de la mayoría de los quistes complejos para asegurarse de que no hay elementos sólidos presentes (que pueden aparecer hipoecoicos en escala de grises y no ser reconocidos como sólidos), y para evaluar la presencia o ausencia de flujo dentro de areas solidas o tabiques.



INFORMACION CLINICA PERTINENTE PARA EL ULTRASONIDO

Edad, fecha de ultima menstruación, síntomas de anormalidad pélvica.

Estado hormonal (fármacos anticonceptivos, terapia de remplazo hormonal, drogas en fertilidad)

Historia de intervención pélvica previa, antecedentes familiares de cáncer, resultado de estudios previos.



DEFINICION DE MENOPAUSIA

Una determinación estricta de la menopausia (sobre todo la temprana) y la perimenopausia es difícil porquerepresenta un continuo.

El estudio de las masas anexiales puede caer en ese intervalo entre pre y post menopausicas.



DEFINICION DE MENOPAUSIA

El promedio de edad de la menopausia es de 51 - 53 años en los países occidentales con una amplia variación desde los 40 a 60 años de edad.

Post menopausia se define como un año o más de la amenorrea.

Fisiológicamente, el período posmenopáusico se puede dividir en dos etapas: Temprana (1 – 5 años)Tardía (mayor de 5 años desde último período

menstrual).



ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL El ovario normal en una mujer en edad

reproductiva tiene un aspecto variable durante todo el ciclo menstrual, que puede incluir múltiples folículos en desarrollo, uno o más folículos dominantes, y un cuerpo lúteo.



ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL En la ecografía los folículos aparecen

como imágenes anecoicas múltiples, de paredes delgadas y lisas, redondas u ovaladas, sin flujo por medio de Doppler (es decir, que aparecen como quistes simples).

El tamaño promedio del folículo dominante en ovulación es de 2 a 2,4 cm, con un rango de 1,7 a 2,8 cm.



ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL Se consideró que los folículos o quistes

simples de hasta 3 cm de diámetro máximo debe ser considerados hallazgos normales.

Después de la ovulación tiene lugar, el folículo dominante se convierte en un cuerpo lúteo.



ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL El cuerpo lúteo es típicamente un quiste

con paredes gruesas y difusas márgenes interiores, que mide menos de 3 cm en su diámetro mayor.

Es frecuente que tenga ecos internos y un anillo de la vascularización en la periferia cuando se estudia con Doppler color.



ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL Cuando la foliculogénesis cesa, los

ovarios disminuyen de tamaño. Un ovario de mujer post menopáusica

normal aparece pequeño con una ecotextura homogénea.

Los quiste simples son menos frecuentes en las mujeres que hace transición a la menopausia.



ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL Algunos de estos quistes que se aprecian

en la menopausia temprana puede reflejar un evento ovulatorio, y otros pueden ser paraováricos u originados en las trompas.

Incluso en la menopausia tardía, cuando es aun menos probable que ocurra ovulación, pequeños quistes simples de hasta 1 cm se puede observar hasta en un 21% de las mujeres.



ASPECTO ECOGRAFICO DEL OVARIO NORMAL El panel acordó que los quistes

simples de hasta 1 cm de diámetro mayor en el ovario de una mujer posmenopáusica debe considerarse como un hallazgo sin importancia clínica.

Por lo tanto, estos quistes simples pequeños no requieren seguimiento



QUISTES OVARICOS POTENCIALMENTE MALIGNOS

Los quistes simples de manejo quirúrgico corresponden hasta en un 84% a cistoadenomas serosos.

A pesar de que el cistoadenoma de ovario y cistadenofibroma puede ser lesiones precursoras de lesiones malignas, la tasa de transformación es muy pequeña, y se consideran benignas.




Un pequeño subgrupo de quistes aparentemente simples tiene hallazgos limites luego de estudio patológico de pieza quirúrgica.

Sin embargo, seguimiento a corto plazo muestra que es poco probable la progresión y que la tasa de transformación maligna de un tumor borderline es baja.




Tumores mucinosos borderline en general permanecer confinada al ovario, incluso cuando contienen carcinoma intraepitelial.

Los tumores borderline serosos puede progresar a carcinoma de bajo grado, pero la tasa de recurrencia es tan sólo el 0,27% anual para los tumores en estadio I y de 0,4% de los tumores de alto grado.




Lesiones de mayor riesgo para la recurrencia y transformación típicamente muestran implantes peritoneales en la presentación inicial.

Tumores serosos limítrofes y carcinomas de alto grado serosos son genéticamente lesiones distintas, y es raro ver a una transformación desde el límite hasta el alto grado de malignidad.



RECOMENDACIONES FINALES

Los quistes simples de más de 3 cm en mujeres en edad reproductiva o mayores de 1 cm en las mujeres posmenopáusicas deben ser descritos en los informes de ultrasonido. Aunque es poco probable que los quistes simples de cualquier tamaño generen lesiones malignas, el consenso fue que, dado que el seguimiento ecográfico es un procedimiento de bajo riesgo, es razonable realizar anualmente el seguimiento ecográfico de los quistes mayores de 5 cm en mujeres premenopáusicas y de 1 cm en mujeres posmenopáusicas. El límite de 5 cm también se utilizó para la recomendación de seguimiento de los quiestes hemorragicos de aspecto clasico en mujeres premenopausicas.




Dermoides y endometriomas, debido a su lento crecimiento bajo potencial de malignidad asociado se debe seguir con ultrasonido anual, al menos inicialmente. Es posible que el intervalo de seguimiento podría extenderse una vez se demuestres estabilidad consistente, pero el grupo reconoció que no hay certeza de cuando es apropiado.

Hidrosalpinx y los quistes de inclusión peritoneal no necesitan ser seguidos, a menos que el paciente desarrolla síntomas que requieren seguimiento.




Los quistes que tienen septos (gruesos), nódulos con flujo sanguíneo, o áreas focales de engrosamiento de la pared tiene una probabilidad sustancial de malignidad.

La exploración quirúrgica se debe considerar seriamente en estas lesiones.



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