Martes!20!de!Marzo!de2012.Serviciode! GINECOLOGÍAY ... ·...
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Resumen y Presentación: Dra. Guadalupe Elizabeth Mata Romero, R3GyO. Asesor: Dr. Maldonado, GyO. Versión electrónica del caso en www.casosclinicoscampeche.wordpress.com
� C A S O C L Í N I C O � A.P.R. Femenino de 39 años de edad, dedicada al hogar; originaria de Chiapas, residente del municipio de Candelaria, Campeche. Escolaridad de primaria completa, religión pentecostés. Antecedentes Heredofamiliares: Preguntados y negados. Antecedentes Personales No Patológicos: Sin antecedentes de importancia. Antecedentes Personales Patológicos: Niega antecedentes quirúrgicos, traumáticos, transfusionales y alérgicos, crónico degenerativos interrogados y negados, toxicomanías interrogados y negados Antecedentes Gineco-‐Obstétricos: Menarca 12 años, ritmo regular de 30 x 5 dias, eumenorreica, con FUM 04/10/11, G:6, P:5, C:0, A: 0, IVSA: 17 años, PS: 1, MPF: NINGUNO, DOC: 2011, negativo a malignidad, control prenatal 1 ocasión, niega infecciones de transmisión sexual, refiere ingerir multivitaminico, niega complicaciones durante el embarazo actual Padecimiento Actual: 20/01/12 Refiere iniciar padecimiento hace 4 meses con presencia de dolor intermitente de tipo cólico localizado inicialmente en fosa iliaca derecha, irradiándose hacia epigastrio, agregándose presencia de vómito hace 20 días, de contenido gástrico, intermitente, cefalea de predominio frontal y vértigo ocasional, presencia de coluria e ictericia, así como dolor actualmente localizado en hipocondrio derecho e irradiado a todo abdomen, presencia de aumento de volumen uterino, actualmente palpándose sobre sínfisis de pubis, sin perdidas transvaginales, auscultándose FCF dentro de parámetros normales, niega percibir movimientos fetales. EF: TA: 100/60 mmHg, FC 96x’, FR 20x’, T 36 C , PESO 71Kg, T1.53mts. Consiente, tranquila, bien hidratada, ictérica, palidez de tegumentos, cardiorespratorio sin compromiso aparente, abdomen blando, no se logra delimitar útero, FCF 148LPM, Tacto vaginal, diferido, extremidades sin alteraciones. USG del 19/01/12: útero gestante con producto único vivo en situación cambiante, con líquido amniótico dentro de la normalidad, 14.2 semanas por fotometría, datos de ascitis. Labs: 19/01/12 Hb 5.1 gr/dl, hto 17%, plt: 254 000, leucocitos 7, 600, glu 91 mg/dl rea 14.98 mg/dl, creat 0.68 mg/dl, TGO 18 U/l, TGP10 U/l BT 4 mg/dl, BD 1.00 mg/dl, BI 3.0 mg/dlDHL: 534 U/l, Na136 mEq/l, K4.1 mEq/l, Cl 104 mEq/l, amilasa serica 55 U/l. coombs directo e indirecto negativos Ingresa al servicio de terapia intermedia para protocolo de estudio USG de hígado y vías biliares 21/01/12: hígado con parénquima micronodular difuso, vesícula biliar moderadamente distendida, engrosada con lito de 23 mm hacia cuello vesicular, líquido libere perihepático, en espacio hepatorrenal, esplenorrenal y hueco pélvico. FCF de 159 lpm USG del 22/01/12: con embarazo de 16.2 semanas placenta grado II-‐III FCF de 157 lpm Se realiza valoración por hematología, encontrándose datos de anemia hemolítica de origen autoinmune, iniciándose manejo con esteroides, se realiza transfusión de hemoconcentrados por presencia de sintomatología por síndrome anémico Labs: 24/01/12 hb 8.6 gr/dl hto 25.9%, plt 131 000, leucocitos totales: 4.570, BT 3.65 mg/dl, BD 1.45 mg/dl, BI 2.20 mg/dl, DHL sin reactivo, TGO 41 ui/l, TGP 15 UI/l, electrolitos normales, prueba de VIH y panel viral para hepatitis reportado negativo. Se presenta mejoría clínica, por lo que se egresa del hospital. 08/02/12 Es referida nuevamente de su clínica por presencia de sangrado transvaginal abundante, con dx de aborto incompleto, encontrándose en la exploración bimanual presencia de sangrado transvaginal rojo oscuro, con coágulos, cérvix abierto y presencia de masa aparentemente anexial derecha, móvil . Ingresa al servicio para realización de protocolo, laboratoriales y LUI complementario. Labs: 08-‐02/12 hb 12.6 gr/dl, hto 36.3%, plt 193 000, leucocitos totales: 5, 620, BT: 2.00 mg/dl, BD 0.60 mg/dl, BI 1.4 mg/dl, DHL 552 u/l, Na 140 mEq/l, K 4.0 mEq/L, Cl 108 mEq/L, Ca 8.6 mg/dl , fracción B de HGC: más de 1500 mUI/ml
Martes 20 de Marzo de 2012. Servicio de GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA