Marcapasos Resincronizador Dr. E. Mayolo Hernández Aguirre. Profr. Titular: Enrique J. Díaz...

Marcapasos Marcapasos ResincronizadorResincronizador

Dr. E. Mayolo Hernández Dr. E. Mayolo Hernández Aguirre.Aguirre.

Profr. Titular: Enrique J. Díaz Greene.

Profr. Adjunto: Federico Rodríguez Weber.

Sistema de conducción cardíacoSistema de conducción cardíaco

Tomado de Design and Development of Medical Electronic Instrumentation (David Prutchi y Michael Norris)

Entidades en que se Entidades en que se recomienda uso de recomienda uso de

marcapasosmarcapasos Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) Enfermedad del nódulo sinusal (ENS) Bloqueo auriculoventricular (BAV) Bloqueo auriculoventricular (BAV) Fibrilación o aleteo auricular con Fibrilación o aleteo auricular con

respuesta ventricular lenta (FA/Fl) respuesta ventricular lenta (FA/Fl) Bradicardia o bloqueo Bradicardia o bloqueo Fibrilación auricular (FA) Fibrilación auricular (FA) TCIV: trastorno de la conducción TCIV: trastorno de la conducción

intraventricular intraventricular Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

En esencia un marcapasos consta de una En esencia un marcapasos consta de una fuente de energía eléctrica y circuitos fuente de energía eléctrica y circuitos electrónicos que, encapsulados electrónicos que, encapsulados herméticamente, forman lo que se conoce herméticamente, forman lo que se conoce como generador de impulso del marcapasos, como generador de impulso del marcapasos, y de un conductor como electrodos que y de un conductor como electrodos que conectan dicho generador con el corazón. El conectan dicho generador con el corazón. El sistema de electroestimulación incluye al sistema de electroestimulación incluye al paciente propiamente dicho, al generador de paciente propiamente dicho, al generador de impulsos y y a los electrodosimpulsos y y a los electrodos

Iturralde Arritmias cardiacas 2a ed. Mc Graw-Hill 2003

La electricidad es el flujo de electrones en La electricidad es el flujo de electrones en un conductor, la fuerza que favorece el flujo un conductor, la fuerza que favorece el flujo de electrones es la fuerza electromotriz (E), de electrones es la fuerza electromotriz (E), que se mide en Voltios (V); el flujo de que se mide en Voltios (V); el flujo de corriente (Y) se expresa en amperios (A) y la corriente (Y) se expresa en amperios (A) y la resistencia al flujo se mide en ohmios (O)resistencia al flujo se mide en ohmios (O)

La energía se mide en julios o microjulios y La energía se mide en julios o microjulios y corresponde al producto del voltaje corresponde al producto del voltaje corriente y tiempocorriente y tiempo


Ley de Ohm E = V x V/ R x tLey de Ohm E = V x V/ R x t Si un sistema cuenta con los siguientes Si un sistema cuenta con los siguientes

parámetros fuerza electromotriz 5 V, parámetros fuerza electromotriz 5 V, resistencia 500 Ohmios, y duración del resistencia 500 Ohmios, y duración del estimulo 0.5mseg, la energía necesaria para estimulo 0.5mseg, la energía necesaria para estimular el corazón es de 25 microjuliosestimular el corazón es de 25 microjulios

Para obtener un umbral de estimulación se Para obtener un umbral de estimulación se calcula la menor energía (voltaje y tiempo) que calcula la menor energía (voltaje y tiempo) que pueda capturar el corazón en forma pueda capturar el corazón en forma consistenteconsistente


Censado:Censado: • • Es la capacidad del marcapasos para detectar una Es la capacidad del marcapasos para detectar una

señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la señal eléctrica intrínseca, lo cual depende de la amplitud, rango de onda y frecuencia de la señal.amplitud, rango de onda y frecuencia de la señal.• El valor de sensibilidad programado nos indica la • El valor de sensibilidad programado nos indica la señal intracardiaca mínima que puede ser censada señal intracardiaca mínima que puede ser censada por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste por el marcapasos para iniciar la respuesta de éste (inhibirse o disparar).(inhibirse o disparar).

Inhibición:Inhibición:Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime Es cuando el estímulo del marcapasos se suprime debido al censado de un suceso espontáneo debido al censado de un suceso espontáneo intrínseco antes del final del periodo de censado intrínseco antes del final del periodo de censado (alerta).(alerta).Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.Tanto a nivel auricular como a nivel ventricular.


CapturaCaptura • • Es la despolarización y contracción resultante de las Es la despolarización y contracción resultante de las

aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del aurículas o los ventrículos en respuesta a un estímulo del marcapasos.marcapasos.• Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del • Captura Uno-Uno, tiene lugar cuando cada estímulo del marcapasos produce la despolarización correspondiente y la marcapasos produce la despolarización correspondiente y la contracción cardiaca resultante.contracción cardiaca resultante.

UmbralUmbral • • El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía El umbral de estimulación es la cantidad mínima de energía

eléctrica que produce de forma constante despolarización eléctrica que produce de forma constante despolarización cardiacacardiaca• Puede medirse en:• Puede medirse en:– Voltaje– Voltaje– Miliamperios – Miliamperios – Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos)– Anchura de Impulso / Duración (Milisegundos)– Carga (microculombios)– Carga (microculombios)– Energía (microjulios)– Energía (microjulios)


Marcapasos 1960, externoMarcapasos 1960, externo

Fuente de Energía de Fuente de Energía de MarcapasosMarcapasos

Actual: Pilas de litio-yodo - Excelente Actual: Pilas de litio-yodo - Excelente densidad de carga por unidad de densidad de carga por unidad de peso y volumen.peso y volumen.

Capacidad de pilas de Marcapasos – Capacidad de pilas de Marcapasos – baja debido a su reducido tamañobaja debido a su reducido tamaño

Pilas de litio-yodo - alta impedancia Pilas de litio-yodo - alta impedancia de salidade salida

UNICAMERALES O BICAMERALESUNICAMERALES O BICAMERALES

ElectrodosElectrodos

endocardíacos (en la cavidad)endocardíacos (en la cavidad)

miocárdicos (en la pared)miocárdicos (en la pared)

epicárdicos (en la superficie)epicárdicos (en la superficie)

Ubicación de los electrodos Ubicación de los electrodos en el corazónen el corazón

http://www.secex.org/marca/03/Diapositiva6.JPG



Polaridad de Estímulo y Polaridad de Estímulo y SensadoSensado

Polaridad Polaridad CensadoCensado

Polaridad de Polaridad de estimulacióestimulaciónn

MonopolarMonopolar Censa entre Censa entre CASE y TIP CASE y TIP del del electrodoelectrodo

Estimula Estimula entre CASE entre CASE (+) y TIP (-) (+) y TIP (-) del del electrodoelectrodo

BipolarBipolar Censa entre Censa entre RING y TIP RING y TIP del del electrodoelectrodo

Estimula Estimula entre RING entre RING (+) y TIP (-)(+) y TIP (-)

del del electrodoelectrodo

Codigo de ElectrodoCodigo de Electrodo

II IIII IIIIII IVIV

Configuración Configuración del electrododel electrodo

Mecanismo de Mecanismo de fijaciónfijación

Material de Material de aislamientoaislamiento

Fármacos Fármacos liberadosliberados

U=unipolarU=unipolar A=activoA=activo P=poliuretanoP=poliuretano S=esteroideS=esteroide

B=bipolarB=bipolar P=pasivoP=pasivo S=goma S=goma silicónsilicón

N=no N=no esteroideesteroide

M=múltipleM=múltiple O=ningunoO=ninguno D=doble P+SD=doble P+S O=ningunoO=ninguno

Códificación de Modos de marcapasosCódificación de Modos de marcapasos(NASPE & BPEG Generic (NBG) Codes)(*)(NASPE & BPEG Generic (NBG) Codes)(*)

PosiciónPosición 11 22 33 44 55SignificadoSignificado Cámara(s) Cámara(s)

estimuladaestimuladaCámara(s) Cámara(s) sensadassensadas

Modo(s) Modo(s) de de respuestarespuesta

Funcion Funcion programabprogramablele

Funciones Funciones especialesespeciales

Letras Letras usadasusadas

A = aurículaA = aurícula A = aurículaA = aurícula I = inhibidoI = inhibido

R=revertidaR=revertida

P=programP=programableable

M=multiM=multi

programablprogramablee

B=salva deB=salva de

EstímulosEstímulos

N=frecuenciN=frecuenciaa

Normal de Normal de competicióncompetición

V = V = ventrículoventrículo

V = V = ventrículoventrículo

D = doble D = doble (inhibición y (inhibición y trigger)trigger)

C=comunicC=comunicanteante

S=respuestS=respuesta de a de exploraciónexploración

D = A y VD = A y V D = A y VD = A y V T = T = activadaactivada

0 u O = 0 u O = ningunaninguna

E=controlE=control

externoexterno



1. Estimulación auricular1. Estimulación auricular AOO.- estimulación auricular asincrónicaAOO.- estimulación auricular asincrónica AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri)AAI.- estimulación auricular inhibida (act. auri) AAT.- estimulación auricular provocada (act auri)AAT.- estimulación auricular provocada (act auri)

2. Estimulación ventricular2. Estimulación ventricular VOO.- estimulación ventricular asincronica (continua)VOO.- estimulación ventricular asincronica (continua) VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent)VVI.- estimulación ventricular inhibida (act vent) VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent)VVT.- estimulación ventricular provocada (act vent) VAT.- estimulación ventricular provocada por la VAT.- estimulación ventricular provocada por la

actividad auricular e inhibida por la actividad ventricularactividad auricular e inhibida por la actividad ventricular


3.Estimulo auriculoventricular 3.Estimulo auriculoventricular secuencialsecuencial DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica (continua)DOO.- estimulación AV secuencial asincrónica (continua) DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent)DVI.- estimulación AV secuencial inhibida (act vent) DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda DDD.- estimulación AV secuencial de doble demanda

auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida auricular y ventricular (estimulación auricular inhibida por al act auricular; estimulación ventricular provocada por al act auricular; estimulación ventricular provocada por la act auricular e inhibida por la act ventricularpor la act auricular e inhibida por la act ventricular

VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad VDD.- estimulación ventricular al detectar actividad auricular; inhibida cuando hay actividad ventricularauricular; inhibida cuando hay actividad ventricular

DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad DDI.- estimulación secuencial inhibida por actividad auricular y ventricularauricular y ventricular


Ventajas de cada Modo Ventajas de cada Modo ModoModo Casos en que Casos en que

puede ser puede ser aconsejableaconsejable

VentajasVentajas

VVIVVI Fibrilación auricularFibrilación auricular EconómicoEconómico

DDDDDD Nódo sinusal sanoNódo sinusal sano Mejor desde el punto Mejor desde el punto de vista de vista hemodinámicohemodinámico

VDDVDD Nódo sinusal sanoNódo sinusal sano Permite uso de un Permite uso de un solo catétersolo catéter

DDIDDI Episodios de flutter Episodios de flutter o fibrilación auricularo fibrilación auricular

No tiene riesgo de No tiene riesgo de seguir una señal A seguir una señal A de alta frecuenciade alta frecuencia

DVIDVI Episodios de flutter Episodios de flutter o fibrilación o fibrilación auricular, sensado A auricular, sensado A defectuosodefectuoso

No tiene riesgo de No tiene riesgo de seguir una señal A seguir una señal A de alta frecuenciade alta frecuencia

Selección de modo: Selección de modo:

Auricular v/s VentricularAuricular v/s Ventricular

No se ha demostrado diferencia en la sobrevida No se ha demostrado diferencia en la sobrevida de los pacientes con enfermedad del nódde los pacientes con enfermedad del nódo o sinusal.sinusal.

Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y Disminuye el desarrollo de fibrilación auricular y fenómenos tromboembólicos.fenómenos tromboembólicos.

Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de Mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.vida.

Mejora el Mejora el gastogasto cardíaco sobre todo en los cardíaco sobre todo en los pacientes con disfunción ventricular.pacientes con disfunción ventricular.

Estimulación auricularEstimulación auricular(AAI o AAIR)(AAI o AAIR)

Ventajas:Ventajas:Costo Costo

Menor número de cablesMenor número de cables

Secuencia de activaciónSecuencia de activación

normal de los ventrículosnormal de los ventrículos

Desventajas:Desventajas:Eventual desarrolloEventual desarrollo

bloqueo de AV. bloqueo de AV.

Desarrollo de fibrilaciónDesarrollo de fibrilación

auricular.auricular.

Menor duración de losMenor duración de los

electrodos auriculareselectrodos auriculares

Menor seguridad con elMenor seguridad con el

uso de antiarritmícos.uso de antiarritmícos.

Modo VVI o VVIRModo VVI o VVIR

Es el modo de estimulación mas Es el modo de estimulación mas utilizadoutilizado

Son sensibles a la despolarización Son sensibles a la despolarización autónoma del corazónautónoma del corazón

Esta modalidad incorpora la detección Esta modalidad incorpora la detección de señales en el canal ventricular y la de señales en el canal ventricular y la actividad ventricular captada, inhibe actividad ventricular captada, inhibe la salida del marcapasosla salida del marcapasos

Marcapasos de demanda Marcapasos de demanda bicamerales DDDbicamerales DDD

Su empleo es mas universal cada dia porque Su empleo es mas universal cada dia porque es la estimulación mas fisiológica de que se es la estimulación mas fisiológica de que se disponedispone

Su funcionamiento depende de la situación Su funcionamiento depende de la situación clínica del pacienteclínica del paciente

Mantiene la sincronía normal entre la sístole Mantiene la sincronía normal entre la sístole auricular y ventricularauricular y ventricular

Simula la actividad eléctrica habitual del Simula la actividad eléctrica habitual del corazoncorazon

Costos, Complejidad del sistema, 2 cables de Costos, Complejidad del sistema, 2 cables de electrodoselectrodos


VDDVDD

Elección de pacientes:Elección de pacientes: Bloqueo AVBloqueo AV Anatomía cardiaca normal. Anatomía cardiaca normal. Función del nódFunción del nódoo sinusal normal. sinusal normal. Sin riesgo de desarrollar arritmias Sin riesgo de desarrollar arritmias

auriculares o de necesidad a futuro de uso auriculares o de necesidad a futuro de uso antiarrítmicos con efecto sobre nódulo antiarrítmicos con efecto sobre nódulo sinusal.sinusal.


Estimulación modo: VDDEstimulación modo: VDD

Ventajas:Ventajas:

Un sólo electrodoUn sólo electrodo

CostoCosto

Buenos resultadosBuenos resultados

también entambién en

niños.niños.

Desventajas:Desventajas:

Variable señalVariable señal

auricular.auricular.

Distancia fija entre losDistancia fija entre los

ElectrodosElectrodos

Requiere corazónRequiere corazón

normalnormal

Indicaciones:Indicaciones:

Clase I:Clase I:

1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a 1.-Bloqueo AV de segundo o tercer grado asociado a bradicardia sintomática.bradicardia sintomática.

2.-Disfunción del nód2.-Disfunción del nódoo sinusal sintomática. sinusal sintomática.

3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer 3.-Bloqueo AV de segundo grado avanzado o de tercer grado post cirugía cardiaca ( 7 días).grado post cirugía cardiaca ( 7 días).

44.-Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia..-Taquicardia ventricular dependiente de bradicardia.


Indicaciones:Indicaciones:

Clase IIaClase IIa

1.-1.-Síndrome de taqui-bradicardia que requiere uso de Síndrome de taqui-bradicardia que requiere uso de antiarritmico otro que digital.antiarritmico otro que digital.

22.-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 : 1 o bloqueo .-Síndrome de QT largo con bloqueo AV 2 : 1 o bloqueo AV completo.AV completo.

33.-Bradicardia sinusal asintomática < 35 lpm. En paciente .-Bradicardia sinusal asintomática < 35 lpm. En paciente con cardiopatía congénita.con cardiopatía congénita.


IndicacionesIndicaciones::

Clase IIbClase IIb1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte 1.- Bloqueo AV post operatorio que revierte

con bloqueo bifascicular.con bloqueo bifascicular.2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin 2.- Bloqueo AV congénito asintomático sin

disfunción ventricular.disfunción ventricular.3.-Bradicardia sinusal asintomática en 3.-Bradicardia sinusal asintomática en

adolescentes < 35 lpm. o pausa < 3 seg.adolescentes < 35 lpm. o pausa < 3 seg.


Marcapasos resincronizadorMarcapasos resincronizador

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