Manual.de.Osteoporosis

MANUALDE OSTEOPOROSIS

EditorEs

M. Elena MartnezFrancisco LunaAndrs Pea

M. E. M

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MANUAL DE OST

EOPOROSIS

cdigo

GTROGrupo de Trabajo de

Rehabilitacin en Osteoporosis

Manual de osteoporosisEditorEs

M.a ElEna MartnEz rodrguEzMdico Adjunto de Rehabilitacin

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

Francisco luna cabrEraDirector UGC de Aparato Locomotor y Rehabilitacin

Servicio de Medicina y Rehabilitacin

Hospital Infanta Margarita. Cabra (Crdoba)

andrs PEa arrEbolaJefe de Seccin de Rehabilitacin

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin

Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

2013 Los autores

Edita: EdikaMed, S.L. www.edikamed.com

ISBN: 978-84-7877-757-0

Impreso por:

Depsito legal:

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Esta publicacin ha sido financiada por Amgen. Las conclusio-nes, interpretaciones y opiniones expresadas en ella correspon-den exclusivamente a sus autores. Amgen declina cualquier responsabilidad sobre el contenido de la misma.

MANUAL DE OSTEOPOROSIS

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NDICE

IntroduccIn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VM. Elena Martnez Rodrguez

tema 1 . osteoporosIs postmenopusIca y del Varn . . . . . . . 1David Hernndez Herrero

tema 2 . Factores de rIesgo de osteoporosIs y Fractura . . . . 9M.a Elena Martnez Rodrguez, Andrs Pea Arrebola

tema 3 . osteoporosIs neurognIca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Xon Miguns Vzquez, Jacobo Formigo Couceiro, Carmen Labarta Bertol

tema 4 . preVencIn de cadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31M.a Cristina de Tena-Dvila Mata, Miguel ngel Hernndez Garca

tema 5 . ejercIcIo en la osteoporosIs . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Carmen Oll Sol, Elisa Barnola Serra, Neus Tic Falguera

tema 6 . calcIo y VItamIna d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Juan A. Olmo Fernndez-Delgado, Beatriz Olmo Lpez

tema 7 . tratamIento FarmacolgIco de la osteoporosIs . . . . . 55Jess Figueroa Rodrguez, Ana Antelo Pose, Sabela Pensado Parada

iV

tema 8 . escuela de osteoporosIs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Elisa Barnola Serra, Neus Tic Falguera, Carmen Oll Sol

tema 9 . osteoporosIs locorregIonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Tomislav Kranjcec

tema 10 . otras causas de osteoporosIs . . . . . . . . . . . . . . . . 83Carolina de Miguel Benadiba, Pilar Snchez Tarifa, Cristina Varela Lage

tema 11 . abordaje de las Fracturas osteoportIcas . . . . . . 91Francisco Manuel Martn del Rosario, Francisco Luna Cabrera

tema 12 . gua de prctIca clnIca en la osteoporosIs . . . . . . 99Soraya Hijazi Vega

bIblIograFa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119


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INTRODUCCIN

La osteoporosis es una enfermedad crnica, progresiva, muy prevalente, con morbimortalidad asociada que puede originar discapacidad secundaria a las fracturas por fragilidad, lo que ocasiona una gran repercusin social y econmica, y un importante impacto en el consumo de recursos del sistema sanitario. Es un proceso prevenible y tratable, pero la falta de signos de alerta previos a las fracturas hace que muy pocos pacientes sean diagnosticados en fases tempranas y tratados de forma efectiva.

Las localizaciones habituales de las fracturas osteoporticas son la colum-na vertebral, la cadera y la mueca, afectando al paciente no slo en el plano fsico, sino tambin psicolgico, en el cuidado personal, en el desarrollo de las actividades de la vida diaria, en su calidad de vida, y en los mbitos laboral, social, familiar y de ocio.

Los autores hacen una puesta al da de la fisiologa, factores de riesgo, diagnstico, tratamiento, tanto farmacolgico como no farmacolgico, de la osteoporosis y de las fracturas por fragilidad, orientndolo desde su prctica clnica habitual, e introduciendo la presencia de algunas enfermedades o si-tuaciones tpicas de sus consultas que se asocian a osteoporosis.

Este libro nace de la labor realizada por el Grupo de trabajo de Rehabili-tacin en Osteoporosis de la SERMEF (GTRO), que se cre con los objetivos de mejorar la atencin a los ms de dos millones y medio de personas que padecen osteoporosis en Espaa, contribuir al avance del conocimiento cien-tfico en este campo con la adopcin de pautas diagnsticas y teraputicas coordinadas, desarrollar lneas de investigacin y de trabajo en el mbito de nuestra rea de conocimiento, y ayudar a los especialistas en el campo de la rehabilitacin a llevar a cabo dicha tarea.

Este libro no slo est dirigido a los mdicos especialistas en Medicina F-sica y Rehabilitacin, sino tambin a todos los profesionales implicados en el manejo de la osteoporosis.

Para terminar, queremos expresar nuestro agradecimiento a Amgen-GSK por habernos facilitado todo el apoyo y soporte necesarios para que fuera posible la edicin de este libro y a la junta directiva de la SERMEF por su est-mulo, consideracin y reconocimiento a nuestro grupo de trabajo.

M. ElEna MartnEz rodrguEzMdico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Hospital Universitario Ramn y Cajal. MadridCoordinadora del GTRO


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Tema 1OSTEOPOROSIS POSTMENOPUSICA Y DEL VARN

David Hernndez Herrero

Mdico Adjunto. Seccin de Medicina Fsica y RehabilitacinHospital Universitario del Henares. Coslada (Madrid)

IntroduccinLa osteoporosis es un trastorno del hueso resultante de un heterogneo

grupo de procesos anmalos que se relacionan con baja densidad mineral sea (DMO) y cambios en su microarquitectura y que pone en peligro la inte-gridad de la estructura sea, produciendo un incremento del riesgo de frac-tura ante traumatismos menores [1,2]. Cursa con niveles normales de calcio y fsforo, y el hueso existente est normalmente mineralizado: el problema es la alteracin de la microarquitectura, la prdida de hueso trabecular y la porosidad aumentada del hueso cortical. En Estados Unidos afecta a entre 17 y 23 millones de mujeres postmenopusicas y produce aproximadamente 1,5 millones de fracturas al ao [3]; en el mismo pas, se calcula que unos 2 millones de varones padecen osteoporosis y un 47% de los mayores de 50 aos, osteopenia [4].

El diagnstico de la enfermedad, segn la clsica definicin de la Orga-nizacin Mundial de la Salud (OMS), se hace en funcin de la DMO medida por absorciometra dual radiolgica (DEXA), utilizando los lmites de 1 y 2,5 desviaciones estndar para osteopenia y menos de 2,5 para osteo-porosis; se recomienda utilizar el T-score en mujeres postmenopusicas y varones mayores de 50 aos y el Z-score fuera de este grupo (la Sociedad Internacional de Densitometra Clnica recomienda variar el valor limite a 2 en estos casos) [5].

ltimamente se han desarrollado herramientas, como el FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), encaminadas a determinar el riesgo de fractura ma-yor osteoportica mediante la valoracin de una serie de factores de riesgo,

2intentando poder determinar en qu pacientes sera ms beneficioso el trata-miento para evitar, por la morbimortalidad que llevan asociadas, la aparicin de fracturas. Esta herramienta, auspiciada por la OMS, est en constante re-visin. Se ha desarrollado para diferentes pases, basndose en la prevalencia de la enfermedad y de los factores de riesgo para cada poblacin, y existe un panel de expertos que mantiene su revisin y actualizacin permanente y de los factores utilizados [6].

PATOGENIA DE LA OSTEOPOROSIS

De forma esquemtica, el hueso est constituido por unas clulas con fun-cin de soporte osteoblastos (OB) y osteocitos (OC), unas clulas remodela-doras osteoclastos (OCL), osteoide matriz no mineral de colgeno y gluco-saminoglicanos y sales minerales inorgnicas hidroxiapatita [7].

Los OCL proceden de clulas madre hematopoyticas, relacionndose con monocitos y macrfagos. La diferenciacin del precursor en la clula multi-nuclear activada, que es el OCL, es consecuencia de la expresin del ligando del receptor activador del factor nuclear (RANKL), un miembro de la familia de los factores de necrosis tumoral (TNF), y de la accin permisiva del factor estimulante de colonias de macrfagos (M-CSF). La presencia de RANKL ac-tiva a su receptor RANK en la membrana del OCL, estimulando su activacin y aumentando su supervivencia, provocando por tanto una profunda resorcin sea. El RANKL se expresa abundantemente por OB, clulas del estroma de la mdula sea y linfocitos T y B. Este proceso es regulado por el antagonista natural del RANKL, la osteoprotegerina (OPG), que impide la unin de ste a su receptor en el OCL (fig. 1).

Los OB son clulas derivadas de la clula madre mesenquimal. Son las clulas formadoras de hueso. La velocidad de formacin viene dada por la velocidad y la efectividad del precursor celular en diferenciarse en OB ma-duros. Este proceso se ve favorecido por la vitamina D y por pulsos dis-continuos de parathormona. En las lagunas de resorcin, los OB producen una matriz extracelular rica en colgeno tipo I y en protenas no colgenas, como la osteocalcina, osteonectina u osteopontina, que luego sern mine-ralizadas. En el nivel molecular, la va del Wnt (va compleja, integrada por numerosos componentes, que modula la diferenciacin y actividad de las clulas seas) y la -catenina son la llave maestra de la diferenciacin del OB. Esta va se regula negativamente por inhibidores de Wnt, como el Dkk-1


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(dickkopf-1) y la esclerotina (SOST). Los factores liberados por el OCL en la matriz sea, tras producir la resorcin, como el factor de crecimiento trans-formante (TGF-), protenas morfognicas de hueso, factor plaquetario derivado del hueso y lectina inhibidora de OCL (OCIL), son los que activan la diferenciacin del precursor del OB y su activacin.

Por ltimo, los osteocitos, que suponen el 90% de la celularidad del hueso, tienen una cierta similitud con clulas neurales, con terminaciones a modo dendrtico que generan una red de continua informacin sobre el estrs que soporta el hueso. Adems, expresan factores de regulacin del metabolismo del fsforo y producen SOST.

Los OB son, pues, los responsables de sintetizar y mineralizar el osteoide y los OCL de la resorcin sea. El remodelado seo es un proceso combinado de formacin y resorcin que sirve para mantener la masa sea. Tiene 5 fases: a) activacin de la superficie sea en reposo pasando a ser una superficie de remodelado, los precursores de OCL se diferencian por estmulo de las diversas citocinas y factores de crecimiento; b) resorcin los OCL digie-

Figura 1

4ren el hueso mineralizado, creando erosiones en su superficie (lagunas de resorcin); c) fase de acoplamiento de resorcin y formacin que requiere la proliferacin y diferenciacin de precursores de OB que se transforman en clulas activas que se acumulan en la laguna de resorcin; d) los OB produ-cen osteoide y lo mineralizan creando una nueva matriz sea, y e) muchos OB se convierten en clulas inactivas en la superficie sea y otros quedan incor-porados al hueso mineralizado, transformndose en OC.

Todo este proceso est regulado por una serie de mediadores moleculares que engloban mecanismos endocrinos, neuroendocrinos, inflamatorios y de estmulo mecnico (tabla 1) [8,9]. Su objetivo final es corregir las microle-siones del hueso y adaptar su forma y densidad en funcin de las fuerzas mecnicas y patrones de uso a que est sometido [10]. En el nivel celular, la comunicacin y el acoplamiento de OCL y OB constituyen la unidad mnima funcional, la unidad de remodelado seo, y todo este proceso est dando lugar a un nuevo modelo fisiopatolgico en la biologa del hueso, con importantes implicaciones teraputicas, al estar permitiendo definir nuevas dianas para el tratamiento.

La osteoporosis puede aparecer por un fallo en la adquisicin del pico de masa sea o por una excesiva resorcin o deficitaria formacin durante el proceso de remodelado.

La adquisicin del pico de masa sea es un factor de primera importancia en la prevencin de la osteoporosis y de las fracturas. Viene determinado por factores genticos, y se han identificado ms de 20 genes implicados: los de las vas del receptor de LDL (lipoprotenas de baja densidad) como el LPR5 (receptor del LDL relacionado con el gen de la protena 5), la SOST, la OPG, el RANK, el receptor 1 de estrgenos. Pero factores ambientales, como la

tabla 1. Factores reguladores del remodelado seo

Estmulo de resorcin Inhibicin de resorcin Aumento de formacin

IL-1, IL-6, IL-11TNF-GM-CSF, M-CSFPG-EFGFPDGF

IL-4IFN-

IGF-I, IGF-IITGF-BMP

Citocinas: IL, interleucinas; TNF, factor de necrosis tumoral; GM-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos monocitos; M-CSF, factor estimulante de colonias de macrfagos; IFN, interfern; PG-E, pros-taglandina E. Factores de crecimiento: IGF, insulnico; TGF, transformador; FGF, fibroblstico; PDGF, deriva-do de plaquetas; BMP, protenas morfogenticas seas. Adaptado de Neyro Bilbao et al. [9].


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alimentacin, el ejercicio, el tabaquismo y la influencia hormonal, tienen un papel fundamental en el proceso. En los varones, en la pubertad se incre-menta la relacin hueso trabecular/espesor seo, lo que no ocurre en muje-res, generando ms masa de hueso trabecular, si bien no ms densidad. La adquisicin del pico de masa sea en varones es ms tarda, es un proceso mayor y ms prolongado en el tiempo, alcanzndose normalmente un pico ms elevado. ste se basa, sobre todo, en el desarrollo de huesos largos, con ms expansin de hueso peristico. Estos huesos ms grandes son biomec-nicamente ms fuertes y resistentes a fracturas [5,7].

La prdida de calidad de masa sea a partir de los 30 aos se debe especial-mente al hueso trabecular. En mujeres disminuye el nmero de trabculas, mientras que en varones se produce su adelgazamiento, con menor conse-cuencia sobre la resistencia del hueso. Hacia los 60 aos se empieza a perder hueso cortical en ambos sexos, pero nuevamente en menor proporcin en varones. Este proceso est muy influenciado por la deprivacin estrognica, ms brusca en la menopausia; adems, en compensacin se expande el hue-so peristico, mayor en varones, contribuyendo al menor riesgo de fracturas [4,7].

La alteracin del equilibrio entre resorcin y formacin sea, con disminu-cin de este segundo proceso, es el factor ms importante en la patogne-sis de la osteoporosis. Se supone que est implicada una disminucin en el nmero de osteoprogenitores de OB y un defecto de su proliferacin con la edad, porque se produce una diferenciacin preferente de las clulas estro-males hacia adipocitos ms que hacia OB en la mdula sea [5]. La relacin OPG/RANKL es un factor clave en el mantenimiento de este equilibrio. La alteracin del remodelado seo est bien establecida en la menopausia por la deprivacin estrognica, afectando mayormente a hueso trabecular, pre-sente en vrtebras y radio. En varones, se supone implicada la disminucin de biodisponibilidad de testosterona, sobre todo por su menor aromatizacin a estradiol. Parece que ste desempea una funcin en la regulacin de la resorcin sea, mientras que la testosterona la tendra en la homeostasis del hueso (aparte del efecto indirecto que tiene al mantener la masa muscular y la fuerza). La cada de testosterona es ms progresiva, y slo en los casos de deplecin brusca (como en el tratamiento del cncer de prstata) se produce una abrupta prdida de masa sea similar a la menopusica. Con la edad, y en ambos sexos, la osteoporosis afecta ms al hueso cortical, predisponiendo a fracturas de cadera. Aparte de la deprivacin estrognica, adquiere importan-cia el cambio de celularidad del hueso como respuesta a mltiples factores, incluidos los nutricionales y los hormonales.

6El sistema RANKL/OPG controla de forma equilibrada la actividad entre OCL y OB: el RANKL, al unirse a su receptor, activa el proceso catablico, mientras que la OPG impide la activacin de dicho receptor, inhibiendo el proceso. Si predomina el RANKL estar, pues, aumentada la actividad resortiva del OCL y, por el contrario, si predomina la OPG, esta actividad estar disminuida (ta-bla 2). El conocimiento de este proceso ha llevado a la comercializacin del primer frmaco biolgico para la osteoporosis, denosumab, una molcula de accin similar a la OPG que enlentece el proceso resortivo y que ha abierto una va a nuevas investigaciones sobre el tratamiento de esta enfermedad.

OSTEOPOROSIS EN EL VARN

La osteoporosis en varones es un problema clnico que va en aumento. Se calcula una prevalencia de un 3-6% de la poblacin (frente al 13-18% en mu-jeres).

Con referencia a las fracturas, en varones encontramos dos picos de inci-dencia, uno entre 15 y 45 aos, asociado a traumatismos de alta energa, y el segundo, a los 70-75 aos, directamente relacionado con la osteoporosis. Una de cada tres fracturas osteoporticas en mayores de 50 aos ocurre en varones; el riesgo de fractura por osteoporosis es del 15% (40% en mujeres).

tabla 2. regulacin de expresin de oPG/rANKL

OPG RANKLEstrgenosIL-13, IL-1, IL-18IFN-TGF-BMP-2TNF-PDGF

CalcitriolGlucocorticoidesPTHIL-1, IL-7, IL-13, IL-17TNF-IFN-PG-E2

OPG RANKLGlucocorticoidesPTHIL-17PG-E2

EstrgenosTGF-IL-4

IL: interleucinas. TNF: factor de necrosis tumoral. IFN: interfern. PG-E: prostaglandina E. TGF: factor de crecimiento transformador. PDGF: factor de crecimiento derivado de plaquetas. BMP: protenas morfogen-ticas seas. PTH: parathormona. Adaptado de Neyro Bilbao et al. [9].


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El hecho de que las fracturas osteoporticas aparezcan ms tardamente en varones, y la menor esperanza de vida en stos, contribuye a esa menor inci-dencia por sexos. Y esto con la peculiaridad de que la morbimortalidad aso-ciada es mayor que en mujeres, probablemente porque aparecen con ms edad y, por tanto, los pacientes presentan ms comorbilidad [7].

Un tercio de las fracturas de cadera ocurre en varones. Un ao ms tarde de la fractura, el 50% permanece institucionalizado y slo el 20% recupera la situacin basal previa a la fractura. La mortalidad se triplica, y se ha visto que el sexo por s mismo es un factor de mortalidad asociada a fractura de cadera, independientemente de la comorbilidad.

Con respecto a fracturas vertebrales, de las que producen clnica, slo el 20% ocurre en varones, y normalmente asociadas a mayor energa en el traumatismo. Sin embargo, de las clnicamente silentes, en los menores de 65 aos son ms frecuentes en varones que en mujeres.

El 50% de los varones presenta osteoporosis secundaria; el otro 50% se suele dividir como osteoporosis idioptica hasta los 70 aos y senil despus de esa edad. Como ya hemos comentado, parecen ser los estrgenos, y sobre todo el estradiol, las principales hormonas reguladoras del esqueleto y no tanto la testosterona (que tambin lo es en cuanto a que es precursora de los anteriores). Tambin se ha implicado la globulina asociada a hormonas sexuales (SHBG), cuyos niveles en varones se asocian a prdida sea al limitar la biodisponibilidad de la fraccin activa de esteroides sexuales.

Dentro de las osteoporosis secundarias, las posibles causas etiolgicas son los glucocorticoides (20%), los hipogonadismos (15%), el consumo de ms de 3 unidades diarias de alcohol (15%) segn algunos autores, menos de esa cantidad podra tener un factor favorecedor por algn componente nutritivo de las bebidas, el tabaquismo y, ya con menor importancia, la malabsorcin intestinal, la insuficiencia renal, la insuficiencia respiratoria crnica, la artri-tis reumatoide (AR), la anemia, el hipertiroidismo, los frmacos, los tumores, etc.; mencin especial merece la deprivacin andrognica en el tratamiento del cncer de prstata [11].

La osteoporosis idioptica aparece como fracturas vertebrales sintomticas o de huesos corticales en los menores de 70 aos. Parece ser por una mala funcin de los OB, con descenso de la osteocalcina y aumento de la produccin de factores estimulantes de los OCL. Suele tener antecedentes familiares.

En la osteoporosis senil, la edad, la prdida de actividad y de masa mus-cular, la hipovitaminosis D, la menor ingesta de calcio y el mayor riesgo de cadas son factores implicados en la aparicin de fracturas.

8Para el diagnstico de la enfermedad en varones se recurre a la clnica, pruebas de imagen y la absorciometra sea por rayos X (DXA). Surge, sin em-bargo, el problema de que la definicin de la enfermedad con esta tcnica de la OMS se hizo para mujeres postmenopusicas. Sin embargo, la Sociedad In-ternacional de Densitometra Clnica avala su empleo, utilizando los valores de referencia masculinos, con los mismos lmites de la definicin de la OMS y, en menores de 50 aos, recomienda utilizar el Z-score en vez del T-score. La gua clnica de la NOF (National Osteoporosis Foundation) recomienda la DXA ante condiciones de riesgo especficas (AR, administracin de corticoides ms de 3 meses seguidos), en mayores de 70 aos, independientemente de los facto-res clnicos y entre los 50 y 70 aos si existe antecedente de fractura o varios factores de riesgo, y luego basar el tratamiento en el nivel de riesgo y no slo en la DMO [12].

Para determinar el nivel de riesgo de fractura y determinar la necesidad de tratamiento se puede recurrir a herramientas como el FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp) o el nomograma de Garvan (http://garvan.org.au/promotions/bone-fracture-risk/calculator/index.php), que incluye las cadas entre los factores de riesgo.

El tratamiento de la enfermedad, tanto en varones como en mujeres, no es objeto del presente captulo y se abordar ms adelante.

agradecImIentosMi agradecimiento a M. Eulalia Martn Grajera,

bibliotecaria del Hospital Universitario del Henares, por su muy eficiente colaboracin en la obtencin de los artculos referenciados en este trabajo


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Tema 2FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS Y FRACTURA

M.a Elena Martnez Rodrguez1, Andrs Pea Arrebola2

1 Mdico Adjunto de Rehabilitacin. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2 Jefe de Seccin de Rehabilitacin. Servicio de Medicina Fsica y RehabilitacinHospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid

IntroduccinEn nuestra prctica clnica habitual es importante saber identificar cules

son los factores de riesgo de padecer osteoporosis (OP) y fractura para poder prevenir e interferir, en la medida de lo posible, en la evolucin de la OP y sus consecuencias ms importantes, las fracturas. Esto es debido al carcter silencioso de esta enfermedad, que no da sntomas hasta que se produce una fractura. La bsqueda de factores de riesgo (FR) debe intensificarse en de-terminados grupos de pacientes especialmente expuestos, como las mujeres postmenopusicas y los ancianos. Algunos de estos factores son genticos y, por lo tanto, no modificables, y otros ambientales y, por tanto, modificables. Cuantos ms FR tenga una persona, mayor es la probabilidad de padecer OP o de sufrir una fractura osteoportica.

A lo largo del captulo vamos a desarrollar cules son los FR predictores de baja masa sea (MO), cules son los FR predictores de fracturas y saber apli-car estos FR en la prctica clnica mediante el empleo de herramientas para mejorar la identificacin de las personas que pueden beneficiarse de medidas preventivas o de tratamientos especficos.

FACTORES DE RIESGO PREDICTORES DE BAJA MASA SEA

Estos factores se han asociado con la prdida anormal de MO de una perso-na. No obstante, esta disminucin de la MO no es el nico factor que determi-

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na que el paciente se fracture y cada vez estn teniendo menos importancia estos FR que los factores predictores de fracturas, ya que, al fin y al cabo, el objetivo de la prevencin y el tratamiento de la OP es evitar las fracturas. Se clasifican en modificables y no modificables.

De entre los factores no modificables, cabe destacar los siguientes:

Edad. Es uno de los principales FR. La MO aumenta durante las tres prime-ras dcadas, alcanzando el pico de masa sea (PMO). Posteriormente se inicia una prdida progresiva, aumentada en mujeres tras la menopausia.

Sexo. Las mujeres presentan mayor riesgo de OP, fundamentalmente en los aos cercanos y posteriores a la menopausia. Tienen menor MO que los varones y el PMO es menor que el alcanzado por stos. Adems, tienen una mayor expectativa de vida.

Gentica. Aunque la OP no es hereditaria, existe un incuestionable factor gentico. La influencia de la gentica en el PMO vara del 50 al 70% (menos en estudios de gemelos, donde lo hace entre el 80 y el 90%). Adems, los que presentan historia familiar de OP muestran una menor MO que la poblacin de las mismas caractersticas sin antecedente familiar. Las hijas de madres osteoporticas tienen menos MO que las controles [13] y existe una eleva-da correlacin en la densidad mineral sea (DMO) de gemelas univitelinas que disminuye cuando stas son bivitelinas [14].

Raza. Las mujeres de raza blanca presentan 2,5 veces mayor riesgo de OP que las de raza negra, por tener una MO menor.

De entre los factores modificables, sealaremos como ms importantes los siguientes:

Peso. Tener bajo peso corporal, con un ndice de masa corporal (IMC) menor de 20 kg/m2, es indicativo de baja MO, al igual que la prdida de peso res-pecto a la edad de adulto joven.

Excesivo consumo de alcohol. El alcoholismo es la causa ms frecuente de OP secundaria en el varn, y en los alcohlicos existe un mayor ries-go para padecer cualquier fractura adems de la OP, en ellos son ms frecuentes las cadas. El consumo de alcohol en dosis elevadas tiene un efecto depresor sobre la proliferacin de los osteoblastos e interfiere en la absorcin intestinal del calcio, adems de poder condicionar malnutricin y dficit de vitamina D. Sin embargo, un consumo moderado de alcohol


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puede tener un efecto beneficioso sobre el hueso, al disminuir el remode-lado y las prdidas seas; de hecho, las mujeres discretamente bebedoras presentan mayor DMO que las abstemias. Estos beneficios del alcohol son ms notorios en mujeres postmenopusicas que en las de edad repro-ductiva, sugiriendo que podra haber una interaccin entre el alcohol y los estrgenos [15].

Tabaquismo. En diferentes estudios epidemiolgicos, se ha identificado como un FR para la OP. Los fumadores tienen una menor MO que los no fumadores. Este efecto es dependiente de la dosis y es reversible. El tabaco ejerce efectos directos sobre el hueso (inhibicin de la actividad osteobls-tica) e indirectos (los fumadores son ms delgados que los no fumadores). Tambin se ha relacionado con una disminucin de la absorcin intestinal de calcio, hipovitaminosis D y aumento del catabolismo de estrgenos, aparte de que suele asociarse con una disminucin de la actividad fsica y del IMC. Se ha visto que las mujeres fumadoras tienen la menopausia aproximada-mente 1,5 aos antes que las no fumadoras. Asimismo, se ha determinado un mayor riesgo de fracturas, tanto vertebrales (13% mujeres, 32% varones) como de cadera (31% mujeres y 40% varones), pero este riesgo puede rever-tir parcialmente cuando se deja de fumar [16].

Cafena. Estudios en humanos muestran que la cafena disminuye muy ligera-mente la absorcin intestinal de calcio y no tiene apenas efecto sobre la excre-cin urinaria de calcio. El efecto hipottico que tendra sobre la MO sera debido a la sustitucin del consumo de lcteos por bebidas con cafena [17], aunque no se le pueden atribuir a sta efectos adversos si la ingesta es menor de 400 mg/ da para una poblacin adulta sana. El consumo elevado de caf puede au-mentar el riesgo de un menor DMO solamente en ancianas delgadas [18].

Dficit estrognico. En la mujer, la fase de prdida sea acelerada se inicia en la menopausia y se relaciona estrechamente con el cese de la funcin ovrica. As, la deficiencia de estrgenos se considera responsable de esta prdida sea acelerada, caracterstica de la postmenopausia reciente. En este periodo, de 8-10 aos de duracin, una mujer puede llegar a perder entre el 20 y el 30% de su MO trabecular y el 5-10% de su MO cortical. La menopausia precoz se ha asociado a mayor prdida de MO, especialmen-te si ha sido quirrgica, al igual que periodos prolongados de amenorrea antes de la menopausia (sobre todo, en mujeres deportistas de lite, en la anorexia nerviosa y en otros trastornos endocrinos). En nuestro entorno, la edad media de presentacin de la menopausia est en los 49 aos, aumen-tando la esperanza de vida hasta superar los 80 aos; esto condiciona que la mujer pase ms de la tercera parte de su vida en menopausia.

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Hipogonadismo en el varn. Se considera un importante factor de riesgo. Puede ser secundario a una alteracin del eje hipotlamo-hipofisario-gona-dal, a hiperprolactinemia, a sndromes genticos (sndrome de Klinefelter) o a la castracin quirrgica o farmacolgica [19].

Baja exposicin solar. La exposicin solar es la fuente principal de vitami-na D, ya que favorece su sntesis cutnea. Sin embargo, no es un factor constante, ya que vara dependiendo de la angulacin de los rayos del sol (segn la poca del ao y la posicin geogrfica), la insuficiente extensin cutnea y un menor hbito de tomarlo, la edad por la disminucin de la ca-pacidad de sntesis cutnea (en ancianos es 4 veces menor que en jvenes) y la aplicacin de filtros solares por el factor de proteccin solar [20].

Alimentacin desequilibrada. La dieta debe tener aporte suficiente de todos los nutrientes, sin exceso de protenas animales [21] y con ingesta adecuada de calcio y vitaminas D y K.

Ejercicio fsico. Existe una relacin directa entre la prctica de ejercicio f-sico habitual y la MO, aumentando sta o enlenteciendo su prdida. Cabe tener presente que las personas inmovilizadas pueden llegar a perder en un ao hasta el 40% de la MO.

Enfermedades osteopenizantes. Determinadas condiciones patolgicas (artritis reumatoide, hipertiroidismo, sndrome de malabsorcin, hiper-paratiroidismo, hepatopata crnica, etc.) se han asociado con prdida de MO.

Frmacos osteopenizantes. Es importante identificar qu frmacos consu-me habitualmente el paciente, ya que algunos medicamentos se asocian a prdida de MO. Entre ellos destacan los glucocorticoides, la causa ms fre-cuente de OP secundaria a frmacos. La disminucin ms pronunciada de MO se produce en los 3-6 primeros meses de tratamiento, afectando sobre todo al hueso trabecular. Slo entre el 7 y el 14% de estos pacientes, segn las series, reciben algn tipo de tratamiento para evitar la prdida de MO cuando toman glucocorticoides orales. Se ha observado un incremento del riesgo de fracturas independiente de la DMO, y el riesgo es mayor cuanto mayor es la dosis y el tiempo de exposicin. Una dosis mayor o igual a 7,5 mg/da de prednisona o equivalentes se ha asociado a mayor riesgo de pr-dida de MO (sobre todo en los 6 primeros meses), mayor riesgo de fractura vertebral (riesgo relativo [RR]: 2,86) y mayor riesgo de fractura de cadera (RR: 2,01). A medida que se aleja el tiempo de suspensin del corticoide se reduce el riesgo de fractura, aunque persiste elevado si se compara con el riesgo de poblaciones que no lo tomaron [22].


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Otros medicamentos que pueden afectar al hueso son las sales de litio, los antiepilpticos, los anticoagulantes, la vitamina A y los inhibidores de la bomba de protones. Por el contrario, la administracin de diurticos tiazdi-cos se asocia a mayor DMO.

FACTORES DE RIESGO PREDICTORES DE FRACTURAS

La probabilidad individual de padecer una fractura osteoportica est condi-cionada a mltiples factores. Generalmente no actan aisladamente, sino en combinacin, aumentando as el riesgo de fractura.

Factores esqueltIcos

DMO. Es el factor aislado que mejor predice el riesgo de fractura en muje-res postmenopusicas [23]. Estudios prospectivos muestran que el riesgo de fracturas prcticamente se duplica por cada disminucin en una des-viacin estndar de la DMO (T-score), medida por densitometra sea por absorciometra dual de rayos X (DXA) [24]. El riesgo vara en funcin de la tcnica empleada, la localizacin y el tipo de fractura. Aunque, como se ha dicho antes, la determinacin de la DMO es el factor que aisladamente ofre-ce ms informacin pronstica sobre el desarrollo de fracturas, otros fac-tores de riesgo, como la edad, los antecedentes personales o familiares de fractura pueden ser ms importantes que la propia medida de la MO para la prediccin del riesgo de fracturas [25], ya que se ha publicado que la mayo-ra de mujeres que sufren una fractura no tienen criterios densitomtricos de OP [26]. La combinacin de una baja DMO con factores de riesgo clnicos proporciona la mejor estimacin del riesgo de fractura [25].

Ultrasonografa cuantitativa del calcneo (quantitative ultrasound [QUS] of the calcaneus). Ha demostrado predecir el riesgo de fractura osteoportica en mujeres postmenopusicas de ms de 65 aos [27]. La evidencia en va-rones y mujeres ms jvenes es limitada. Algunos trabajos le confieren una capacidad de prediccin de fracturas comparable a la DXA [29,29], aunque la correlacin que existe entre ambas tcnicas no es muy alta (r: 0,3-0,8), al depender del aparato y la localizacin de la determinacin. Esto puede deberse a que no valoran exactamente lo mismo [30]. La QUS no mide la cantidad sea como hace la DXA, sino que valora otros aspectos de resis-tencia sea relacionados con la calidad del hueso (como la velocidad y la

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atenuacin del sonido al atravesar el hueso) y, a partir de ellos, se calcula la DMO estimada y el ndice de ultrasonografa cuantitativa. La QUS, espe-cialmente de taln, es una herramienta valiosa para predecir el riesgo de fractura, aunque no puede sustituir a la DXA, que contina siendo la prueba de referencia (gold standard). La QUS puede ser una alternativa vlida para evaluar el riesgo de fractura en las circunstancias en que no est accesible la DXA [31].

ndices bioqumicos de remodelado seo. Los valores elevados de estos marcadores, especialmente el del telopptido carboxilo-terminal del col-geno tipo I (CTX) en orina, se asocian con mayor riesgo de fractura, indepen-dientemente de la DMO [32,33]. Valorarlos junto con la DMO predice mejor el riesgo de fractura que la DMO sola o los marcadores seos de mane-ra aislada. Se ha observado que las mujeres con una DMO baja en cadera (T-score menor o igual a 2,5) y niveles de CTX urinario en el cuartil ms elevado presentaban mayor riesgo que aquellas que tenan nicamente una DMO baja o slo el CTX elevado. Su medicin, junto con otros FR, puede ser til para ayudar a identificar a sujetos con un mayor riesgo de fractura por fragilidad y, especialmente, para valorar de forma precoz la respuesta a un tratamiento, tanto antirresortivo como osteoformador; sin embargo, no hay consenso sobre los valores de referencia de los marcadores.

otros Factores de rIesgo

Son los relacionados con un mayor riesgo de fracturas, pero independientes de los factores esquelticos y de los relacionados con cadas. Destacan los siguientes:

Edad. Es el principal marcador de riesgo de fractura de cadera. Potencia el efecto negativo de la DMO disminuida o de otros FR, y es uno de los predic-tores de fractura independientes de la DMO ms importantes. Kanis [34] es-tablece que la probabilidad a 10 aos de cualquiera fractura osteoportica aumenta 8 veces en las mujeres y 5 veces en los hombres al pasar de los 45 a los 85 aos. En el estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures) se com-prob que por cada 10 aos de incremento en la edad aumentaba el riesgo de fractura de cadera 2,9 veces.

Sexo. La probabilidad de presentar una fractura osteoportica es dife-rente para varones que para mujeres. Se ha determinado que, a partir de los 50 aos, la tasa de incidencia de fractura de cadera es mayor en la mujer que en el varn en una relacin 3:1.


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Fractura osteoportica previa. Se entiende sta como una fractura ocu-rrida en la vida adulta de manera espontnea o causada por un trauma que, en un individuo sano, no se hubiese producido. La existencia de una fractura por fragilidad previa aumenta el riesgo de nuevas fracturas en-tre 1,5 y 9,5 veces, independientemente de la DXA pero dependiente de la edad del paciente, del nmero de fracturas previas y de su localiza-cin. La presencia de mltiples fracturas incrementa an ms el ries-go; por ejemplo, la existencia de dos o ms fracturas vertebrales previas hace que el riesgo de fractura osteoportica sea 12 veces mayor. La asociacin de la edad del paciente con el antecedente de fractura os-teoportica ha demostrado tener la misma eficacia para calcular la pro-babilidad de fractura a 10 aos que la utilizacin del FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) sin DMO [35].

Variables antropomtricas. Un peso menor o igual a 57 kg, la reduccin de talla de ms de 6 cm desde los 25 aos, un IMC menor de 20 kg/m2 y la pr-dida de peso mayor del 10% respecto al de los 25 aos aumentan el riesgo de fractura.

Antecedente familiar de fractura. Debe considerarse el antecedente de fractura de cadera en familiares de sexo femenino y masculino. Las mujeres cuyas madres han sufrido una fractura de cadera, sobre todo si ocurre antes de los 80 aos de edad, tienen como mnimo el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera.

FACTORES DE RIESGO DE CADAS

Con frecuencia, las fracturas se asocian con cadas, por lo que es importan-te saber identificar en los pacientes cules son los FR relacionados. Entre los que se han asociado a un riesgo elevado de sufrir fractura (RR mayor o igual a 2) tras una cada estn: tener una edad mayor de 80 aos, antecedentes de cadas en el ltimo ao, desorientacin, deterioro cognitivo, funcional (fuerza y equilibrio) y/o sensorial (visual), consumo de determinados frmacos (anti-depresivos, benzodiazepinas, antipsicticos y antihistamnicos H1), la presen-cia de obstculos en el hogar, el miedo a caer y la incontinencia urinaria [36].

Tambin se han descrito en la literatura mdica otros factores, como la di-reccin del impacto (la cada lateral incrementa 6 veces el riesgo de fractura de cadera en relacin con cada en otra direccin), enfermedades o patologas asociadas con riesgo de cadas (como la enfermedad de Parkinson, el alco-

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holismo, el vrtigo, etc.) y factores extrnsecos, como riesgos en el interior de casa (obstculos, mala iluminacin, etc.), en la calle (como, hielo, trfico, pavimentos irregulares) y calzado y vestimenta inapropiados.

Una forma sencilla para valorar un incremento del riesgo de sufrir una ca-da es estimar la incapacidad para levantarse de una silla sin ayuda y/o la incapacidad para estar de pie al menos durante 4 horas/da.

Basndose en estudios observacionales, varias guas de prctica clnica identifican los factores de riesgo clnicos relacionados con la disminucin de la DMO y del riesgo de fractura por fragilidad segn el riesgo relativo asocia-do, clasificndolos en criterios mayores y menores (tabla 1) [36].

tabla 1. Factores de riesgo clnicos relacionados con la disminucin de la dMo

y del riesgo de fractura por fragilidad

Criterios mayores (FR de riesgo elevado): aquellos FR con un riesgo relativo (RR) asocia-do de fractura dos o ms veces mayor al de la poblacin sin factores de riesgo (RR 2)

Fracturapreviaporfragilidad Antecedentefamiliardefracturadecadera(padresohermanos) Edad 65 aos ndicedemasacorporal(IMC)< 20 kg/m2

Estar recibiendo o haber recibido tratamiento con glucocorticoides durantems de 3 meses en una dosis diaria 5 mg de prednisolona o equivalentes

Falloovricoprematurosintratar Cadasenelltimoao Hiperparatiroidismo Trastornodelaconductaalimentaria(anorexia,bulimia,etc.) Malnutricincrnicaymalabsorcin.

Criterios menores (FR de riesgo moderado): aquellos FR con un RR asociado de fractura entre una y dos veces mayor al de la poblacin sin factores de riesgo (1 > RR < 2)

Consumirmsde3unidadesdealcohol/da(1unidadrepresenta8-10gdealcohol) Fumador Diabetesmellitustipo1 Artritisreumatoide Hipertiroidismo Sexofemenino Menopausiatemprana(40-45aos)


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APLICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO A LA PRCTICA CLNICA

Recientemente se han desarrollado distintas herramientas para valorar el riesgo de OP o de fractura. Cabe sealar las ms comunes.

escalas de rIesgo de baja masa sea

La aplicacin de estas escalas en la prctica clnica, para seleccionar a pa-cientes candidatos a una medicin de la MO, ha puesto de manifiesto, en ge-neral, una escasa capacidad predictiva. Los cuestionarios mejor validados son los siguientes:

El cuestionario OST-T (Osteoporosis Self-Assessment Tool): relaciona la edad con el peso. Presenta una sensibilidad del 93% y una especificidad del 66% para un punto de corte de cuatro [37]. Clasifica a los individuos en: riesgo bajo cuando presenta un valor mayor de 1, riesgo moderado cuando est entre 1 y 3, y riesgo alto cuando el valor es menor de 3.

El test ORAI (Osteoporosis Risk Assessment Instrument) consta de 3 tems edad, peso y administracin de terapia hormonal sustitutiva (THS) para valorar el riesgo de presentar OP e indicar la medida de la MO. Tiene una sensibilidad del 93,3% y una especificidad del 46,4% (valor predictivo positi-vo, 32,5%) [38].

El test SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) consta de 6 tems (raza no negra, artritis reumatoide, antecedente de fractura de mu-eca, cadera o costilla, edad mayor de 65 aos, no terapia estrognica y peso). Tiene publicada una sensibilidad del 91% y una especificidad del 40% (valor predictivo positivo: 64%), aunque es menos especfico en la poblacin de ms edad [39].

La National Osteoporosis Foundation (NOF) recomienda valorar 5 factores de riesgo, como tener ms de 65 aos, IMC menor de 22 kg/m2, historia fa-miliar de fractura osteoportica, historia personal de fractura osteoportica y tabaquismo. Para esta seleccin se ha pensado no slo en la importancia del FR (esto es, su riesgo relativo), sino tambin su accesibilidad y su fre-cuencia en la poblacin. Presenta una sensibilidad del 92% y una especifici-dad del 21%.

El cuestionario OSIRIS (Osteoporosis Index of Risk) valora la edad, el peso corporal, la administracin de THS y las fracturas previas de bajo impacto.

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Clasifica a las pacientes en bajo riesgo (que no precisan mayor evaluacin en la actualidad), riesgo medio (que deben ser evaluadas inmediatamente) y riesgo alto (que deberan iniciar inmediatamente tratamiento).

El proyecto ORACLE (Osteoporosis Risk Assessment by Composite Linear Estimate) combina los valores de la ultrasonografa apendicular con facto-res de riesgo clnicos, como la edad, el IMC, el empleo de THS y la presencia de fractura a partir de 45 aos.

En nuestro medio, Daz et al. relacionaron los siguientes FR peso, ante-cedente familiar de OP, fracturas y menopausia de ms de 10 aos con una mayor probabilidad de tener baja MO. Sumando la puntuacin asignada a cada factor estableci un corte de 5 puntos para discriminar entre mu-jeres con DMO normal y anormal (osteopenia y OP) en columna lumbar y cuello de fmur, y, para discriminar entre mujeres con DMO normal y OP, en 8 puntos.

escalas de rIesgo de Fractura osteoportIca

Basndose en la probabilidad de sufrir una fractura por fragilidad (riesgo absoluto), se han elaborado distintas escalas de prediccin de riesgo de frac-tura osteoportica y que cada vez se estn utilizando ms en nuestra prctica habitual:

ndice FRACTURE. Estima el riesgo de fractura vertebral y no vertebral a 5 aos en mujeres postmenopusicas mayores de 65 aos no tratadas con antirresortivos. Consta de 6 preguntas sobre la edad, la existencia de fracturas a partir de los 50 aos, el peso inferior o igual a 57 kg, el tabaquismo y la necesidad de emplear los brazos para levantarse de una silla. Tiene la posibilidad de incluir o no el resultado de la DMO de cadera expresada en T-score [40]. El punto de corte estara en 4, si no considera-mos la DMO, y en 6 si la incluimos.

ndice FRAMO (Fracture and Mortality). Valora el riesgo de fractura de cade-ra y la mortalidad a 2 aos. Considera slo 4 factores de riesgo (la edad, el peso, la capacidad para levantarse 5 veces de una silla sin usar los brazos y la existencia de una fractura por fragilidad despus de los 40 aos). Una puntuacin entre 0 y 1 estima un riesgo de fractura de cadera a 2 aos de un 0,8% y una mortalidad del 3,2%. Una puntuacin mayor de 1 estima un riesgo de fractura de cadera a 2 aos de 5,4% y de mortalidad de 23,7%. Sus debilidades son que est realizado en poblacin escandinava y en mujeres


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[41], que se ha desarrollado con un nmero reducido de pacientes y que valora el riesgo slo a 2 aos.

Calculadora del riesgo de fractura osteoportica no vertebral ECOSAP (Ecografa sea en Atencin Primaria). Valora el riesgo de fractura no ver-tebral a 3 aos en mujeres postmenopusicas de 65 aos o ms, deam-bulantes y de raza caucsica. Combina la QUS de calcneo con otros FR clnicos (cadas en el ltimo ao, antecedentes familiares y personales de fractura osteoportica, ingesta diaria de calcio en productos lcteos y edad). La ventaja de esta herramienta es que est realizada en una co-horte espaola y los FR clnicos que utiliza son fciles de obtener en la consulta. Sus limitaciones son que no incluye fracturas vertebrales y que slo es aplicable a la poblacin con las caractersticas anteriormente des-critas. Adems, en esta misma poblacin se ha establecido una asociacin significativa entre mortalidad vascular y el parmetro de velocidad del so-nido de la QUS (cada reduccin de una DE en este parmetro fue asociada con un 39% de incremento en la mortalidad vascular) [42]. Est disponible en internet (http://www.ecosap.info).

Herramienta FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Elaborada por Kanis et al.; es una aplicacin informtica, patrocinada por la OMS [13], que calcula la probabilidad de fractura a 10 aos, tanto de cadera como de otras fracturas osteoporticas, para varones y mujeres entre 40 y 90 aos. Est basada en datos obtenidos a partir de 9 grandes cohortes poblacionales procedentes de todo el mundo, incluida Espaa. Combina FR clnicos de fractura, fciles de obtener en la consulta diaria, con la alternativa de incorporar mediciones de la DMO del cuello femoral si est disponible. Se han descrito entre sus limitaciones la necesidad de tener una versin especfica para cada pas, el que no exista ajuste por dosis de glucocorticoides ni por nmero de frac-turas previas, que slo utilice la DMO de cuello femoral, que su aplicacin quede limitada a pacientes que no han recibido tratamiento previo y que no incluya las cadas como FR. Gonzlez Macas et al. [43] demostraron que la aplicacin del FRAX sin la inclusin de la DMO en la poblacin espaola subestima el riesgo de fracturas osteoporticas mayores. Del Ro Barquero et al. [44] evaluaron la capacidad de prediccin de fracturas de la versin del FRAX desarrollada para Espaa en una cohorte de mujeres con indica-cin de DXA y concluyeron que estaba razonablemente bien ajustada para predecir las fracturas de cadera pero subestimaron la incidencia del resto de fracturas osteoporticas, independientemente de la medicin de la DMO (puntuacin T), el nmero de FR y el tiempo de seguimiento. Gmez Vaquero et al. [45] demostraron que incluir los valores de la DMO aade mayor capa-

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cidad predictiva y recoloca a muchos pacientes en la zona de riesgo, siendo inferior el riesgo de fractura cuando se introduce la DMO en el algoritmo de clculo.

En el momento actual, el umbral de riesgo estimado en el FRAX para em-pezar con un tratamiento mdico que sea coste-efectivo vara segn el pas. La National Osteoporosis Foundation modific en febrero de 2009 la gua de prctica clnica, recomendando tratamiento farmacolgico en personas de 50 aos o ms con osteopenia y probabilidad a 10 aos de fractura de cadera mayor o igual a 3% o fractura osteoportica mayor o igual a 20%. En cambio, en el Reino Unido, en 2008, se indic tratamiento mdico a cualquier edad en pacientes con un riesgo de fractura osteoportica mayor del 7% [46].

No existe un consenso en la literatura mdica sobre el umbral por encima del cual un riesgo de fractura se considerara alto en la poblacin es-paola. Una aproximacin sera calificar un riesgo absoluto de fractura a 10 aos menor del 10% como bajo, entre 10 y 20% moderado, y mayor o igual a 20% como alto [47]. Esta herramienta est disponible en internet (http://www.shef.ac.uk/FRAX/).

ndice QFracture. Elaborado por Hippisley-Cox et al. en el Reino Unido, cal-cula la probabilidad a 10 aos de fractura, tanto de cadera como de otras fracturas osteoporticas, en varones y mujeres entre 30 y 85 aos [48]. Va-lora FR clnicos, fciles de obtener en consulta, como el hbito tabquico, el consumo de alcohol, la toma de glucocorticoides orales y antidepresivos tricclicos, antecedente de angina, infarto agudo de miocardio, ictus o acci-dente isqumico transitorio agudo, historia de cadas, hepatopata crnica, artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo II y asma, adems de otros FR especficos para mujeres. Algunos de estos factores no se haban incluido previamente en otras escalas. A diferencia del FRAX no tiene la posibilidad de usar la DXA. Este ndice ha demostrado ser al menos tan efectivo como el FRAX para identificar a pacientes con alto riesgo de fractura de cadera, aunque es necesario validarlo en otras poblaciones. Est disponible en in-ternet (http://www.clinrisk.co.uk/qfracture/index.php).


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IntroduccinEl concepto de osteoporosis (OP) neurognica hace referencia a la prdi-

da de masa sea (MO) en las regiones corporales afectadas por paresia o parlisis debido a enfermedades neurolgicas [49]. Se engloban, por tanto, diferentes entidades que asocian un patrn con caractersticas propias y que constituyen un grupo heterogneo de pacientes. Si bien se trata de prdidas de MO en las que participan numerosos factores, existe el denominador co-mn de la existencia de un trastorno del sistema nervioso presente en un entorno multifactorial. Diversos autores defienden el papel que el sistema nervioso desempea en la regulacin del metabolismo seo. La existencia de un factor neural evidenciable en experimentacin in vitro y avalado por las cifras de prevalencia in vivo [50] sugieren una base fisiopatol-gica ms all del inmovilismo aso-ciado a los procesos englobados bajo el trmino OP neurognica.

Smeltzer et al. [51] sealan que la prevalencia de OP en pacientes con discapacidad de origen neu-rolgico alcanza altos porcentajes que podramos asumir como pre-valentes a la vista de las cifras que recoge la tabla 1.

Tema 3OSTEOPOROSIS NEUROGNICA

Xon Miguns Vzquez1, Jacobo Formigo Couceiro2, Carmen Labarta Bertol3

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin1 Mdico Adjunto. Hospital de Monforte de Lemos. Lugo 2 Mdico Adjunto. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense3 Mdico Adjunto. Hospital Nacional de Parapljicos. Toledo

tabla 1. Frecuencia de osteoporosis

en las principales entidades agrupadas

bajo el trmino osteoporosis

neurognica [51]

Proceso Frecuencia (%)

Lesin medular espinal 90

Parlisis cerebral 84

Ictus 71

Poliomielitis 69

Esclerosis mltiple 54

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Estas cifras justifican lo sealado por Boner et al. [52], que afirman que un 60% de los pacientes admitidos en un servicio de rehabilitacin procedentes de unidades de hospitalizacin padecen OP severa, entendiendo como tal un descenso en la MO por debajo de 2,5 medido como T-score y la presencia de una fractura por fragilidad. Este dato, a priori llamativo, ilustra una situa-cin de fcil explicacin, considerando un colectivo de pacientes habituales en nuestros servicios y que son asiento frecuente de prdida de MO. Este grupo de pacientes padece OP neurognica.

OSTEOPOROSIS EN LA LESIN DE LA MDULA ESPINAL

La OP es una complicacin tarda de la lesin de la mdula espinal (LME). La forma clnica de manifestarse son las fracturas, que se producen de for-ma espontnea o ante mnimos esfuerzos (como cambios posturales en la cama o al hacer las transferencias desde la silla de ruedas) [53]. Son asinto-mticas y a menudo pasan desapercibidas, constituyendo hallazgos tardos en las revisiones peridicas; se localizan por debajo del nivel de la LME, siendo las zonas ms afectadas la parte proximal y distal del fmur y la ti-bia. Tienden a formar callos exuberantes que pueden ocasionar aumento de la espasticidad y lceras por presin. La mala calidad del hueso fracturado puede dificultar su fijacin quirrgica, y el tratamiento con frulas supone no slo largas inmovilizaciones, sino tambin otro factor de riesgo para la aparicin de lceras por presin.

Es difcil saber el nmero de fracturas que se producen. Segn los datos epidemiolgicos del Northwest Regional SCI System de Estados Unidos, el 14% de las personas con LME sufren una fractura en los primeros 5 aos de la lesin; el porcentaje se incrementa al 28% a los 10 aos y al 39% a los 15 aos. La incidencia aumenta con la edad, el grado de afectacin (en las lesiones completas es 10 veces mayor que en las incompletas), el nivel neu-rolgico (en parapljicos es mayor que en tetrapljicos) y el sexo (mayor en mujeres) [54]. Aunque la manifestacin clnica de la OP aparece tardamen-te, sabemos, por los estudios del metabolismo realizados en la fase aguda y crnica de pacientes con LME, que en la primera semana ya se produce un aumento en los marcadores de resorcin sea, que alcanza sus valores mximos entre el primero y el cuarto mes, que contina a un ritmo ms lento hasta el sexto mes y, posteriormente, tiende a estabilizarse, pero no a des-aparecer, alrededor del final del primer ao de la lesin medular [55].


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La prdida de MO en la LME no suele ser detectable por densitometra antes del primer ao de la LME, cuando ya se ha producido una prdida de hueso considerable.

Todava no est completamente aclarada la fisiopatologa de la prdida de MO en la LME, y la forma de manifestarse es distinta de otras enfermedades neu-rolgicas que tambin producen OP y de las personas que estn inmovilizadas mucho tiempo, lo que sugiere que otros mecanismos contribuyen a ella. Entre ellos se describen la propia lesin neurolgica (produce cambios vasculares en el sistema esqueltico), adems de la inmovilizacin, la desnutricin y las defi-ciencias hormonales (as, se describe una situacin de dficit de vitamina D) [56].

No hemos encontrado en la literatura mdica consultada ningn protocolo para el diagnstico, la prevencin y el tratamiento de la OP en personas con LME. En los estudios realizados sobre los distintos tratamientos y sus res-puestas teraputicas se ha visto que los marcadores seos deben ser evalua-dos de forma sistemtica en los pacientes para determinar si el tratamiento es el apropiado. La bipedestacin contina siendo la principal medida pre-ventiva aplicada; el ejercicio fsico, la electroestimulacin y la transmisin de las vibraciones de baja intensidad a travs del esqueleto axial son tcnicas de tratamiento fsico que actualmente se estn probando, as como estudiando sus efectos sobre la densidad de la MO en personas con LME.

OSTEOPOROSIS EN LA PARLISIS CEREBRAL

Las expectativas de vida de los nios con parlisis cerebral (PC) han aumen-tado en las ltimas dcadas. Hoy, el 95% de los que sufren dipleja y el 75% de los que portan tetrapleja sobreviven ms all de los 30 aos. La tendencia es clara: cada vez hay ms adultos con PC. La prevalencia estimada de fracturas por fragilidad en adultos jvenes con PC es del 20% [57]; la incidencia es ma-yor en los casos ms afectados.

Tanto la suplementacin con calcio y vitamina D como los bisfosfonatos tie-nen una utilidad probable en el control de la densidad mineral sea (DMO) estos ltimos deben manejarse con cuidado en la infancia y por periodos limitados. Los resultados son menos consistentes si nos referimos a las fracturas por fragilidad [58]. En el momento actual no existen ni guas ni con-senso sobre el mejor enfoque de la OP en la PC. En la figura 1 se recopila la propuesta de Fehlings et al. [58].

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Figura 1. Abordaje de la osteoporosis en pacientes con parlisis cerebral.

Basada en Fehlings et al. [58]

Nios/adolescentes con osteoporosis (fracturas por fragilidad) Considerar investigaciones adicionales

Nio/adolescente con parlisis cerebral y riesgo de osteoporosisP

reve

nci

nIngesta de calcio (Ca)

Determinarsilaingestadecalcioes adecuada:

1-3 aos: 700 mg de Ca elemento4-8 aos: 1.000 mg de Ca elemento9-18 aos: 1.300 mg de Ca elemento

Incrementarlaingesta(1.a opcin) o prescribir suplementos de Ca si es preciso

Vitamina D (vit. D) suplementacin

Dosisinicial:800-1.000 UI de vit. D2-3

Promover la actividad

fsica Consultade

cinesiterapia

Pruebas complementarias

Anlisisdesangreyorinaparabuscar:Niveles de 25-OH-D en el rango normal alto (70-100 mol/l)Niveles normales del cociente Ca/osmolalidad en tira de orina (< 0,25)

Trat

amie

nto

(fra

ctur

as p

or fr

agili

dad)

Pruebas de laboratorio

Calcio Fosfato PTH Fosfatasaalcalina 25-OH-D Creatinina CocienteCa/osmolalidad

en tira de orina

Radiografas

Delreasintomticaparadetectar posibles fractu-ras

Lateraldecolumnaparaevaluar fracturas verte-brales por compresin

Demuecaparavalora-cin de edad sea

DEXA

UtilizarZ-score ajustado por edad, sexo y peso

Seguimiento

Consulta a un especialista en patologa osteoarticular El color indica la efectividad del tratamiento en BMD

Efectivo (A)

Probablemente efectivo (B)

Posiblemente efectivo C

Datos inadecuados (U)

Paso 1. Asegurar niveles adecuados de Ca y vit. D

Paso 2. Considerar la administracin de bisfosfonatos (utilizar con precaucin)


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PRDIDA DE MASA SEA EN EL ICTUS: HEMIOSTEOPOROSIS

Merecen especial atencin, por ser una patologa de mayor prevalencia, los casos de los pacientes con ictus, en los que ha sido acuado el trmino de he-miosteoporosis, en relacin con un patrn de prdida de MO que asienta en el hemicuerpo pljico [59]. El riesgo de fractura osteoportica es especialmente alto en este colectivo por su elevado riesgo de cada, ya que un 73% sufren al menos una cada en los primeros 6 meses postictus [60].

Si bien hay autores que sealan que el riesgo de fractura osteoportica en el paciente con ictus es independiente de la edad y del sexo [61], otros afirman que en los pacientes de menor edad, concretamente de 50-54 aos, debido a su mayor deseo de recuperacin funcional, el riesgo de fractura se multiplica por 12 con respecto a poblacin no afectada [62].

La prdida de DMO en el paciente con ictus comienza de forma precoz en la primera semana, es rpidamente progresiva hasta el tercer-cuarto mes para continuar con menor celeridad hasta finalizar el primer ao postlesin [63].

Con respecto al tratamiento, ste debe instaurarse tras un adecuado estu-dio de la situacin metablica sea del paciente y realizarse lo antes posible tras el ictus. En el momento actual, los bisfosfonatos carecen de indicacin en pacientes con movilidad reducida; no obstante, hay publicaciones al respecto que avalan seguridad y sugieren eficacia del cido zoledrnico administrado en las 5 primeras semanas postictus [64]. Han sido poco estudiadas otras alternativas en ste y en otros grupos teraputicos.

OSTEOPOROSIS EN LA POLIOMIELITIS

En la actualidad y en nuestro medio es cada vez ms infrecuente recibir en nuestras consultas a pacientes con secuelas de la poliomielitis, puesto que la enfermedad ha quedado prcticamente relegada al pasado. No obstante, en los casos que existen a da de hoy, se trata de pacientes adultos con suficien-tes aos de evolucin como para que su situacin de dficit motor secuelar haya generado prdida de MO. sta asienta en ambas caderas, y el descenso de la DMO es mayor en los casos de mayor disfuncin motora, de forma que constituyen un colectivo con aumento notable del riesgo de fractura de cadera [65]. Es recomendable un anlisis sistemtico del metabolismo seo de estos

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pacientes que incluya estudio densitomtrico (DXA) con el fin de perfilar al paciente, sin que en la actualidad exista informacin adecuada que permita una recomendacin teraputica ptima [66].

OSTEOPOROSIS EN LA ESCLEROSIS MLTIPLE

Prcticamente la totalidad de los estudios objetivan la presencia de una me-nor MO en pacientes con esclerosis mltiple (EM) en relacin con los contro-les [67]. Los principales factores predisponentes especficos descritos en EM son: discapacidad/inmovilidad, administracin de glucocorticoides, valores bajos de vitamina D, proceso inflamatorio crnico y frmacos.

El binomio discapacidad/inmovilidad constituye un importante factor de riesgo, principalmente por la prdida de capacidad de marcha y la atrofia muscular (aun con mantenimiento de la capacidad de desplazamiento). Se describe una fuerte correlacin del nivel de discapacidad medido por el ndice EDSS (Expanded Disability Status Score) con el resultado de la densitometra en columna lumbar y en cuello femoral, especialmente en los estadios tar-dos, as como un aumento del riesgo de cadas relacionado esencialmente con el nivel de discapacidad [68].

Si bien los tratamientos prolongados con glucocorticoides reducen la MO e incrementan el riesgo de fractura, dosis altas en periodos cortos causan ni-camente una prdida reversible de MO. Sin embargo, Heart y Silber sealan una posible elevacin del riesgo de OP, al igual que con los antiepilpticos [67]. En esta lnea se ha descrito un incremento del riesgo de fracturas os-teoporticas, especialmente de cadera, en los pacientes con EM que hayan tomado recientemente antidepresivos o dosis altas de glucocorticoides.

Aunque la mayora de los estudios describen niveles bajos de vitamina D en la EM, no hay una clara relacin entre ellos y la reduccin de MO en este grupo de pacientes [68]. De forma anloga, todava no est claro el papel que puede desempear la EM como proceso inflamatorio crnico sobre la OP, aunque parece que la favorece. Asimismo, la ausencia de datos vlidos impide una correcta aproximacin al tratamiento del varn.

En el momento actual no existen ni guas ni consenso nacional o internacional sobre el mejor enfoque de la OP en la EM. La terapia antirresortiva con bisfosfo-natos y el control de niveles ptimos de vitamina D parecen medidas apropiadas para su control en estos pacientes, aunque no existan estudios aleatorizados. En la figura 2 se muestra el algoritmo propuesto por Gibson y Summers [68].


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OSTEOPOROSIS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Los pacientes con enfermedad de Parkinson presentan un riesgo elevado de cada derivado del trastorno de la marcha caracterstico de la enfermedad. El tiempo de evolucin (5 o ms aos) y el hbito corporal frgil (valorado mediante ndice de masa corporal, IMC) posibilitan una identificacin ms precisa de los individuos de mayor riesgo. La hipovitaminosis D es prevalen-te en los pacientes con Parkinson en comparacin con otras enfermedades neurodegenerativas del anciano, como la enfermedad de Alzheimer [69]. Es recomendable un estudio completo en todos los casos con 3 o ms cadas en

Figura 2. Algoritmo propuesto por Gibson y Summers [69]. Abordaje de la osteoporosis en pacientes con esclerosis mltiple.

* En el Reino Unido puede ser necesario utilizar la gua NICE en lugar de la FRAX

Recomendaciones de estilo de vida

S

Es el paciente una mujer postmenopusica o varn > 50 aos con factores de riesgo

clnico de OP y/o fractura?

Es un discapacitado?

S

El ndice de discapacidad

EDSS es 6?

S SDXA Medida del nivel srico de 25-OH-D

Corregir el nivel srico de 25-OH-D

al menos a 50 mol/l

Est bajo el nivel de 25-OH-D

sanguneo?

FRAX

NO

Tratamiento No tratamiento S

S

Denosumab

Es el filtrado glomerular

< 30?

NO

Existe disfagia?

S

Bisfosfonato oral

OpcionesDenosumabPTHRanelatodeestronciocidozoledrnico

Intolerancia o efecto indeseado

S

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el ltimo ao, aun sin consecuencias, que posibilita un cribado de pacientes con elevado riesgo de cada, diana de especial inters para la prevencin de la primera fractura.

Sato et al. [70] han comunicado la necesidad de tratamiento en pacientes con OP relacionada con la enfermedad de Parkinson, con el fin de prevenir el desarrollo de fracturas de cadera en este grupo de pacientes con riesgo elevado de fractura.

OSTEOPOROSIS EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

La presencia de OP en pacientes con dao cerebral adquirido de origen traumtico ha sido estudiada en menor medida que en otras patologas re-ferenciadas en este captulo. La prdida de MO en este grupo de pacien-tes ha sido atribuida a la inmovilidad, si bien se apunta al hipogonadismo postraumtico, frecuente en el traumatismo craneoenceflico (TCE), como factor predisponente [71]. No obstante, en el TCE confluyen numerosos fac-tores predisponentes: disminucin de la funcionalidad, alteraciones de la coordinacin y de las funciones cerebrales superiores, mayor sensibilidad al efecto depresor del sistema nervioso por txicos o frmacos, alteraciones nutricionales, presencia de crisis comiciales, etc., que favorecen no slo la posible prdida de MO, sino que tambin facilitan una mayor frecuencia de cadas.

OSTEOPOROSIS EN LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA

La alta incidencia de fracturas osteoporticas en pacientes con esclerosis lateral amiotrfica (ELA) es sugestiva de estudio y tratamiento. Por tratar-se de una enfermedad de mal pronstico y clnica a menudo rpidamente progresiva, existen pocos estudios a este respecto en la bibliografa mdica. Sato et al. [72] informaron de deficiencia de vitamina D en estos pacientes, as como de la eficacia del etidronato en la prevencin de fracturas osteoporti-cas en pacientes con ELA.


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RESUMEN

Como resumen, y a modo de reflexin, se presenta ante nosotros un reto, el estudio de los pacientes con OP neurognica, desafo que debemos asu-mir por doble motivo: primero, porque constituimos el referente clnico en este colectivo de pacientes y, segundo, porque el momento de desarrollo de prdida de MO se produce cuando el paciente est en nuestras unidades y/o servicios durante su periodo de rehabilitacin.

Cabe considerar los criterios de Hamann y Lane [73] para identificar a los pacientes con alto riesgo de fractura, a saber: a) empeoramiento de la DMO a pesar de tratamiento; b) aparicin de fracturas durante el tratamiento (fra-caso teraputico), y c) mltiples factores de riesgo, como OP secundaria, au-mento del riesgo de cada por limitaciones fsicas, hbito corporal frgil, an-tecedentes familiares.

Puesto que la OP neurognica puede ser considerada como secundaria, y que el aumento del riesgo de cada asociado a las limitaciones fsicas que conlleva la discapacidad, as como el impacto en el IMC asociado a muchos de estos procesos, fcilmente se cumplira el tercer criterio, que identificara a individuos de alto riesgo de fractura y, por tanto, cuyo estudio y tratamiento es necesario e imprescindible.


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Tema 4PREVENCIN DE CADAS

M. Cristina de Tena-Dvila Mata1, Miguel ngel Hernndez Garca2

1 Mdico Adjunto de Rehabilitacin. Hospital Universitario La Paz. Madrid2 Jefe de Servicio de Rehabilitacin. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

IntroduccinUno de los problemas sanitarios que afectan con relativa frecuencia a los

ancianos son las cadas accidentales, definidas por la OMS como: venir a dar en el suelo u otro nivel ms bajo de forma no intencionada, no considerndo-se as caer contra el mobiliario, paredes u otras estructuras.

Una cada puede ser el primer indicio de una enfermedad no detectada o una manifestacin de fragilidad en el adulto mayor, adems de ser un predic-tor de muerte [74].

Entre las causas de muerte evitables en la poblacin mayor de 64 aos son especialmente relevantes las cadas accidentales, que en el ao 2000 repre-sentaron una tasa de 17,2 muertes/100.000 habitantes [75].

Ms de un tercio de las personas mayores sufren cadas cada ao. Aproxima-damente el 35% de los mayores de 65 aos se caen al menos una vez al ao, alcanzando el 50% en los que tienen 80 o ms aos y, aunque slo el 10-20% de todas las cadas causan fracturas, sus consecuencias son muy importantes, siendo la ms grave, el fallecimiento. La mortalidad en relacin con las cadas se haba incrementado en Estados Unidos, entre 1993 y 2003, para adultos ma-yores de 65 aos, de un 55,3% [75].

La proporcin de muerte debida a una cada es de 10/100.000 personas con una edad comprendida entre los 65 y los 74 aos, y se eleva a 147/100.000 para los 85 o ms aos. Las cadas repetidas se asocian con un aumento de la mortalidad en los 6 aos siguientes.

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Una consecuencia grave, por la morbilidad y la mortalidad asociadas, es la fractura de cadera, la cual representa el 1% de las cadas en las personas ma-yores; en estos casos, 1 de cada 3 pacientes con fractura de cadera fallecern en el plazo de 1 ao. Pero lo ms importante no es slo la alta incidencia de cadas, sino la combinacin de stas y la alta susceptibilidad de sufrir lesiones.

EPIDEMIOLOGA

Entre el 24 y el 43% de las personas que se caen necesitan atencin mdica de urgencia [75]. Otras consecuencias incluyen la restriccin de las activida-des de la vida diaria, la de la movilidad y la de la actividad asociada a la pr-dida de independencia que, junto al miedo a caer, constituye lo que se conoce como sndrome postcada. La mitad de los ancianos que sufren una cada no recuperan el nivel funcional previo al accidente, y corren adems el riesgo de ingresar en una institucin [76].

La proporcin de poblacin mayor de 65 aos contina en ascenso, as como las cadas, incrementndose la demanda y los costes en nuestro sistema de salud; adems, hay que aadir los costes en apoyo social. Por ello, cualquier cada en un anciano durante las actividades cotidianas es un signo de vital importancia, que indica un problema mdico no identificado y que debe eva-luarse correctamente.

Las cadas de los ancianos se producen por una compleja interaccin de factores intrnsecos (edad, enfermedades crnicas y agudas, y medicamen-tos) y factores ambientales.

Al considerar los riesgos y beneficios de indicar acciones preventivas en las cadas del adulto mayor, es fundamental separar a los ancianos frgiles, que tienen alto riesgo de cadas, de los saludables, ya que los primeros deben recibir intervenciones preventivas distintas y especficas que las recomenda-das a los de menor riesgo [77,78].

Los mdicos especialistas en medicina fsica y rehabilitacin se encuen-tran en una posicin privilegiada para identificar a las personas mayores con riesgo de sufrir cadas e incluirlas en los programas de prevencin que hayan demostrado su eficacia. Estudios recientes revelan que los enfoques multi-factoriales pueden ser coste-efectivos, porque suele existir ms de un factor asociado con la cada. Entre las intervenciones destacan diferentes formas de ejercicio que han demostrado su eficacia, as como la implementacin con vitamina D que, por s sola, es til.


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FACTORES DE RIESGO

El riesgo de cadas en 1 ao aumenta con el nmero de factores de riesgo (FR) presentes, desde un 8% en ancianos sin FR hasta el 78% si presentan 4 o ms factores de riesgo. La deteccin y el conocimiento de FR permitirn identificar a los ancianos ms susceptibles de caer y enfocar en ellos medidas preventivas que disminuyan su nmero y sus consecuencias [78].

Generalmente, las cadas no obedecen a una nica causa, y la mayora son consecuencia de las interacciones de factores extrnsecos e intrnsecos. Los factores intrnsecos suelen ser la causa ms frecuente de cadas en ancianos institucionalizados, mientras que los ambientales son ms frecuentes en el caso de los que viven en la comunidad.

Los FR estn muy bien documentados en la mayora de las publicaciones [79]: edad, cadas previas, administracin inadecuada de medicacin, proble-mas de equilibrio y marcha, limitaciones funcionales (particularmente las que afectan a miembros inferiores), problemas visuales, dolor de origen muscu-loesqueltico en varias localizaciones y, por supuesto, comorbilidades asocia-das. Revisaremos algunos de estos factores (tabla 1).

Factores Intrnsecos

Cabe sealar los siguientes:

La edad, que est relacionada con un aumento de las cadas.

El antecedente de cada previa es un predictor independiente de la tasa de cadas; de hecho, el haber sufrido una cada previa durante el ao anterior es el factor predictivo positivo ms importante de futuras cadas. Este factor es de gran importancia para detectar al anciano con riesgo de cadas, ya que el 50% de los que se han cado volver a caerse aunque para considerar lo que se denomina sndrome de cadas deben producirse al menos 2 cadas en un periodo de 6 meses [80].

Tambin es importante destacar la asociacin estadsticamente significati-va entre el antecedente de cadas recientes y el miedo a caerse. Se ha identifi-cado que unas y el otro se relacionan entre s, siendo cada uno de ellos factor de riesgo del otro.

La prdida de capacidad motora: las personas de edad avanzada presen-tan una disminucin de recuperacin de la posicin ante una fuerza externa

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aplicada, y una disminucin de la velocidad de marcha. Los desajustes en el equilibrio son importantes factores de riesgo de cadas.

La debilidad muscular se considera, junto con las alteraciones de la marcha y el equilibrio, entre las causas ms comunes de cadas, tanto en la comuni-dad como en las residencias [81].

Con respecto a las enfermedades del aparato locomotor, existe una clara asociacin con las cadas, porque provocan una marcada restriccin de la mo-vilidad en los mayores y una disminucin de su capacidad funcional, ya que la mayor parte de los ancianos con dependencia en 2 o ms actividades de la

tabla 1. Factores de riesgo presentes en ancianos

Factores extrnsecos

Ausenciadeayudastcnicasenelbao Alfombrasendomicilio Bajoniveldeluz Obstculosenlospaseos Suelosresbaladizos

Factores intrnsecos

Edad Agitacinyansiedad Arritmias Deshidratacin Depresin Gnerofemenino Dificultadesentransferenciasymovilidad Malnutricin Medicaciones:analgsicos,narcticos,anticonvulsivos,psicotropos Hipotensinortosttica Visindeficienteyempleodelentesbifocales Cadasprevias Habilidadescognitivasdisminuidas Incontinenciadeorina DficitdevitaminaD(25-hidroxivitaminaD< 30 g/ml Cifosis Dficitdeequilibrio Propiocepcinreducida Debilidadmuscular Miedoacaerse


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vida diaria presentaron mayor tasa de cadas, mientras que la capacidad para salir del domicilio sin ayuda se comport como factor protector.

Las enfermedades neurolgicas y cardiovasculares que puedan compro-meter la estabilidad de la marcha, la fuerza muscular o el equilibrio. Un im-portante factor relacionado con el riesgo de cadas es la alteracin del equili-brio esttico y dinmico. Se encontr relacin, estadsticamente significativa (p < 0,005), de la variable cada y el test unipodal alterado, menor o igual a 4 segundos en la estacin unipodal (mantenerse sobre un solo pie), y el test time up and go alterado mayor o igual a 15 segundos (levantarse de la silla, dar una vuelta a su alrededor y volver a sentarse).

La revisin de los FR, como cada previa, y estos dos test son evaluaciones que pueden realizarse en nuestras consultas para detectar a los ancianos con ms riesgo.

La diabetes mellitus constituy un FR de cadas independiente. La afecta-cin neurolgica y vascular secundaria a este trastorno metablico puede comprometer el correcto funcionamiento de las aferencias y eferencias ner-viosas de las extremidades inferiores, de capital importancia en el control posicional.

La disminucin de agudeza visual y la alteracin de la acomodacin que presentan las personas mayores les provoca una disminucin de la capaci-dad de orientacin con respecto al entorno. Diferentes estudios han puesto de manifiesto la relacin entre deficiencias visuales y lesiones por cadas en el anciano, mostrando que la utilizacin de gafas mal graduadas o de gafas con lentes bifocales que pueden afectar negativamente a la visin de una parte del campo visual aumenta el riesgo de que el anciano se caiga. En este sentido, la incidencia de cadas disminuye tras la ciruga de cataratas [82].

Con respecto a la medicacin, hay una relacin directa entre el nmero de medicamentos consumidos y el mayor riesgo de tener una cada, considern-dose una cifra peligrosa a partir de 4 frmacos aunque esto podra estar a la vez relacionado con un mayor nmero de procesos crnicos asociados. Los medicamentos ms relacionados con las cadas son precisamente los neuro-lpticos y las benzodiazepinas [83].

Otros estudios analizan posibles efectos adversos de los medicamentos (como los antidepresivos) en trminos del incremento del riesgo de sufrir ca-das. La utilizacin de estos medicamentos compromete el nivel de alerta y la funcin neuromuscular.

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Entre otros factores relacionados debemos destacar que distintos artculos hacen referencia a otras asociaciones, como un estado cognitivo alterado, la incontinencia urinaria y las dificultades para dormir.

En el tema de la prevencin de cadas merece una consideracin especial la vitamina D. En la poblacin espaola mayor de 65 aos, existe una alta prevalencia de hipovitaminosis D. La insuficiencia de vitamina D (niveles de 25-hidroxivitamina D menores de 20 g/ml o 50 mOsm/l) est presente en el 90% de los ancianos institucionalizados y en el 80% de los que viven en su do-micilio; en cambio, su deficiencia D (niveles de 25-hidroxivitamina D menores de 10 g/ml o 25 mol/l) es del 50% de los hospitalizados y del 30% de los que viven en su domicilio.

La deficiencia de vitamina D se ha asociado con una prdida de fuerza mus-cular, con dificultad para levantarse de una silla o subir escaleras, y con la aparicin de dolor muscular. Esta deficiencia est asociada con cadas y frac-turas en ancianos que no pueden ser explicadas por la reduccin de la den-sidad mineral sea [84]. Si tratamos a ancianos con conocida deficiencia de vitamina D, adems de mejorar la fuerza muscular podremos evitar una cada por cada 5 mujeres tratadas al ao y, si tratamos a 20-25 mujeres institucio-nalizadas sin valorar los niveles de vitamina D, podramos evitar una fractura.

Suplementar con vitamina D (800 UI/da) a pacientes ancianos que haban tenido una cada previa redujo stas en un 22%; comparado con la ingesta de calcio solo, con un NNT (nmero de pacientes necesarios a tratar) de 15 para evitar una cada [85].

La mayor reduccin de riesgo de cadas se produjo en las mujeres menos activas. En el tratamiento integral de las cadas y de la osteoporosis no debe-mos olvidar la suplementacin con 800 UI de vitamina D diarias [86].

Factores extrnsecos

Son las condiciones de vida que rodean al anciano, su actividad cotidiana y el entorno fsico, sobre los que se puede actuar ms fcilmente que sobre los factores intrnsecos.

En cuanto a los factores ambientales, en la literatura mdica revisada se abordan las caractersticas de las diferentes circunstancias relacionadas con las cadas: iluminacin inadecuada, objetos deslizantes en el suelo u obst-culos en los pasillos de la casa, baos inadecuados, escaleras no seguras y otros obstculos que asumen un papel importante en el riesgo de caer.


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Con respecto a las ayudas a la marcha, se ha constatado una mayor propor-cin de cadas relacionadas con la actividad de levantarse y/o sentarse y el empleo de ayudas para la marcha: la utilizacin de bastn u otra ayuda tcni-ca es un FR extrnseco, aunque tambin puede ser un indicador de fragilidad del anciano.

INTERVENCIONES TERAPUTICAS

De entre las principales guas de prctica clnica, han sido recomendadas la de la Sociedad Americana de Geriatra, la gua NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) [87], la gua EUNESE (European Network for Safety among Elderly) [88], la de la OMS y la ProFaNE (Prevention of Falls Network Europe) [89]. De ellas, cabe mencionar las intervenciones que siguen a continuacin.

eValuacIn multIdImensIonal

Es la evaluacin individualizada del riesgo del anciano con las cadas. Ha de-mostrado ser muy eficaz en su prevencin, pues la identificacin de los FR in-dividualizados en cada caso lograran que stas disminuyeran en un 43% [90].

InterVencIones multIFactorIales

Existe evidencia de que se consigue una reduccin de las cadas entre un 30 y un 39% si se hace una intervencin multifactorial; adems, es una actividad coste-efectiva. Sus principales componentes son: revisar los tratamientos farmacolgicos, controlar la hipotensin postural, corregir las deficiencias en la audicin y la visin, prevenir los riesgos ambientales, promover el ejercicio fsico para aumentar la fuerza muscular y el equilibrio, hacer una utilizacin apropiada de las ayudas tcnicas, detectar y cuidar los problemas en los pies y recomendar suplementos con vitamina D [91].

ejercIcIos

La revisin Cochrane [92] sobre prevencin de cadas ha evaluado diferentes modelos de ejercicios, como los programas en grupo y los programas do-

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miciliarios individualizados en poblaciones de sujetos sanos y enfermos. Las intervenciones adaptadas a las necesidades individuales realizadas por un profesional de la salud son ms efectivas que los programas estndar o que los dictados de forma grupal.

Un aspecto fundamental del programa de ejercicios es el fortalecimiento de la musculatura, buscando aumentar la masa y la fuerza muscular; adems, la masa muscular es el principal estmulo para aumentar la densidad sea.

Entre los programas ms recomendados, cabe citar:

El de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio de forma individual en el hogar por un profesional de salud entrenado, como el pro-grama Otaggo [93], que se basa en un protocolo de entrenamiento de fuerza y equilibrio asociado a ejercicios de resistencia para miembros inferiores, realizados 3 veces por semana durante 12 meses, incrementndose la difi-cultad por el aumento de resistencia, nmero de repeticiones, dificultad de los ejercicios de equilibrio y duracin del componente de la marcha. Esta intervencin redujo significativamente (32%) el nmero de ancianos que presentaban una cada, adems de reducir el riesgo de muerte en un 55% a lo largo de 1 ao.

El taich es un ejercicio de moderado-bajo impacto que incorpora elemen-tos que mejoran la fuerza muscular, el equilibrio, la alineacin postural y la concentracin; puede llegar a reducir las cadas un 19% y disminuir la prdida de masa sea [94].

Se ha evidenciado que la marcha por s sola no ayuda a prevenir futuras cadas en el anciano.

acondIcIonamIento del medIo ambIente y elImInacIn de barreras en el InterIor de la casa

Son fundamentales, ya que se ha demostrado que la mayora de las cadas ocurren durante actividades de baja intensidad y en el domicilio. Por tanto, asegurar una buena iluminacin, instalar luces nocturnas en el dormitorio, escaleras y cuartos de bao, un mobiliario estable, retirar alfombras, poner barandillas y soportes de sujecin en baera, ducha y sanitario, son medidas todas ellas que previenen el riesgo de cadas. Si esta modificacin y evalua-cin de los peligros en el hogar es realizada por un profesional de la salud pueden reducirse las cadas, sobre todo en las personas con antecedentes de cadas previas [92].


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Sera recomendable ofrecer al mdico de familia y al mdico rehabilitador acciones especficas para la identificacin, clasificacin y prevencin de ca-das en el adulto mayor, mediante la elaboracin de una gua que abarque de una forma ms amplia el procedimiento a seguir ante un caso de cada. Como ejemplos pueden citarse la gua EUNESE, la gua NICE, las recomendaciones de la red ProFaNE y las guas de prctica clnica sobre cadas en ancianos basadas en los estudios con mayor evidencia cientfica publicadas por las so-ciedades geritricas [95].

CONCLUSIN

Los mdicos especialistas en medicina fsica y rehabilitacin deberamos sensibilizarnos en identificar a las personas que tomen 5 o ms medicamen-tos, que tengan problemas de equilibrio o visuales, que hayan sufrido 1 o ms cadas en los meses previos. Estas conductas proactivas son factibles, sos-tenibles y rentables, por lo que deberan formar parte de nuestra prctica clnica habitual.


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Tema 5EJERCICIO EN LA OSTEOPOROSIS

Carmen Oll Sol1, Elisa Barnola Serra2, Neus Tic Falguera3

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin1 Mdico Adjunto. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona2 Mdico Adjunto. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona3 Mdico Adjunto. Althaia. Xarxa Assistencial Universitria de Manresa. Barcelona

IntroduccinAunque el ejercicio est ampliamente recomendado como una de las prin-

cipales estrategias preventivas para reducir el riesgo de osteoporosis (OP), cadas y fracturas, sus efectos sobre el hueso siguen siendo controvertidos debido a su potencial para mejorar la resistencia sea.

No existe criterio uniforme sobre las caractersticas y el tipo de ejercicio que se debe emplear, sobre todo en lo que se refiere a la intensidad, dura-cin, frecuencia y localizacin. Se han utilizado programas muy diversos de ejercicios [96].

El ejercicio fsico se recomienda frecuentemente como una herramienta para combatir la prdida de densidad sea pre- y postmenopusica. Es co-nocida la relacin entre potencia muscular y densidad mineral sea (DMO). La mayor parte de los beneficios del ejercicio pueden ser consecuencia del aumento de la fuerza muscular, la coordinacin y la flexibilidad que van aso-ciados a los programas de rehabilitacin [97].

Se ha estudiado el resultado de la prctica de ejercicio por grupos de edad (infancia, adolescencia, edad adulta y edad avanzada) y se cree que, durante la etapa de crecimiento, el ejercicio puede estar asociado con un marcado in-cremento en la resistencia del hueso; en la edad adulta puede ayudar a man-tener la fortaleza sea y, en la edad avanzada, es ms probable que reduzca o atene la disminucin natural de la resistencia de los huesos [98].

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EJERCICIO FSICO PARA LA PREVENCIN DE OSTEOPOROSIS

Est aceptado que el ejercicio es una de las mejores terapias no farmacol-gicas que mejoran la masa sea (MO) durante toda la vida. A pesar de esto, no todos los tipos de actividad fsica tienen los mismos efectos positivos sobre la MO. A largo plazo, la prctica de ejercicio aerbico, ms suplementos de ome-ga-3, ha demostrado un efecto sinrgico en la atenuacin de la inflamacin y aumento de la DMO [99].

Se considera que los periodos prolongados de inactividad y la disminucin de la carga sobre el esqueleto provocan la reduccin de la MO, mientras que la carga promueve su aumento. Es posible que la carga mecnica por medio del ejercicio sea una forma segura y efectiva de evitar o retrasar la aparicin de la OP en pacientes postmenopusicas.

Bonaiuti et al. [100], en una revisin Cochrane, concluyeron que el ejercicio tie-ne efectos beneficiosos sobre la DMO de la cadera y de la columna, aunque los estudios a largo plazo no incluyen dat

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