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Manual de Normas de
Prevencin
de Infecciones Asociadas
al Cuidado de la Salud
Servicio de Infectologa y Control de
Infecciones
Dr. Francisco Nacinovich
Dra. Lidia Espnola
E.C.I. C.C.I. Lic. Wanda Alcal
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SERVICIO DE INFECTOLOGIA Y CONTROL DE INFECCIONES
ndice
ndice ................................................ 2
Norma de Lavado de manos .............................. 3
Norma de Higiene Hospitalaria ........................ 13
Manipulacin de los Residuos Hospitalarios ........... 24
Normas para la prevencin de Neumona Asociada a
Ventilador ........................................... 28
Norma de Prevencin de Infecciones relacionadas al uso
de catteres intravasculares ......................... 38
Norma de Prevencin de la infeccin urinaria ......... 53
Recomendaciones y medidas de precaucin en aislamientos
..................................................... 62
Normas para el Control de Microorganismos
Multiresistentes ..................................... 74
Norma para la prevencin de Infecciones en Ciruga ... 79
Preparacin preoperatoria de pacientes ............... 79
Profilaxis antibitica en ciruga .................... 88
Prevencin de infecciones del sitio quirrgico durante
el acto quirrgico y en el postoperatorio ........... 110
Gua para el manejo de la exposicin accidental en el
personal de la salud y profilaxis postexposicion
ocupacional (PPE). ................................. 138
Control de infecciones e higiene en la farmacia
hospitalaria ........................................ 144
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Norma de Lavado de manos
Objetivo
Reducir la colonizacin de las manos para disminuir, prevenir
y/o evitar, los riesgos de colonizacin cruzada e infeccin por
contacto directo.
Introduccin
El lavado de manos es la medida ms simple, econmica e
importante en la prevencin y control de las infecciones
hospitalarias ya que evita la transferencia de microorganismos
entre el personal y los pacientes dentro de la institucin.
En el entorno hospitalario los trabajadores de la salud
cohabitamos con una flora bacteriana muy particular,
caracterizada por la presencia de microorganismos
multiresistentes, muy patognicos, con alta virulencia y que se
adhieren a nuestra piel de manera transitoria o contaminante.
Los microorganismos son transportados por las manos del personal
desde pacientes colonizados o infectados y representan un
importante modo de transmisin de grmenes. Por tal motivo el
propsito fundamental del lavado de manos es la remocin de la
suciedad y la flora transitoria de la piel adquirida durante el
contacto con el paciente.
Recordar siempre:
Mantener las uas cortas, limpias y sin esmalte.
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No usar uas artificiales y/o esculpidas.
No utilizar alhajas en los dedos y muecas (quitarse reloj,
anillos, etc.
Tipos de lavado de manos:
Existen cuatro modalidades de lavado de manos:
1. Lavado de manos social o habitual
2. Lavado de manos antisptico
3. Lavado de manos quirrgico
4. Lavado de manos en seco (gel alcohlico)
1. Lavado de manos social o habitual
Debe realizarse:
Antes de manipular alimentos, comer o dar de comer a
un paciente
Despus de ir al bao
Antes y despus de la atencin bsica del paciente
(hacer la cama, baarlo con piel intacta, controlar
los signos vitales, etc)
Cuando las manos estn visiblemente sucias
Al preparar medicacin oral
2. Lavado de manos con antispticos
Debe realizarse:
Antes y despus de realizar un procedimiento invasivo,
aunque se utilicen guantes.
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Antes y despus de atender un paciente con
procedimiento invasivo, colonizado o infectado con
microorganismos mutirresistentes.
Despus de estar en contacto con fluidos orgnicos o
elementos contaminados con los mismos (heridas,
catteres uretrales, medidores de diuresis, aspiracin
de secreciones, chatas y orinales, etc)
Antes y despus de colocarse guantes estriles y no
estriles
Despus de tocar sangre accidentalmente o cuando la
contaminacin microbiana pudo haber ocurrido, aunque
haya utilizado guantes.
Antes de vestir ropa quirrgica
Antes de preparar soluciones parenterales.
Antes de adminitrar medicacin parenteral
Antes y despus de extraer sangre
Antes y despus de aspirar secreciones respiratorias
Antes y despus de preparar, administrar o manipular
sangre o sus derivados
Antes y despus de medir presin venosa central o
monitorear la presin intravascular. Antes y despus
de manipular equipos de respiracin artificial,
catteres intravasculares, etc.
Antes y despus de manipular sistemas colectores de
orina
Antes y despus de la higiene parcial o total del
paciente.
Antes y despus de manipular excretas y/o secreciones.
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Antes y despus de atender a pacientes con patologas
infecciosas o en condiciones de aislamiento
Despus de limpiar material contaminado.
Despus de lavado y desinfeccin de material para
esterilizar
Despus de retirar ropa sucia y residuos.
Tcnica de lavado de manos habitual y con antisptico.
1. Mojar las manos con agua corriente, si se utiliza jabn
lquido.
2. Aplicar jabn y distribuirlo por toda la superficie de las
manos, interdigitales
y dedos.
3. Friccionar de diez a quince segundos fuera del chorro de agua
corriente.
4. Enjuagar profundamente.
5. Secar perfectamente con toalla descartable.
6. Cerrar la canilla con la ltima toallita utilizada.
3. Lavado de manos quirrgico
Es el que se llevar a cabo antes de realizar un procedimiento
quirrgico.
Tcnica de lavado de manos quirrgico.
1. Humedecer las manos, antebrazos y codos.
2. Colocar una porcin de antisptico.
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3. Lavar las manos y antebrazos profundamente con la solucin
antisptica y enjuagar.
4. Limpiar con cepillo la regin subungueal y las uas, debajo
del chorro de agua.
5. Colocar la solucin antisptica nuevamente y friccionar con
esponja manos, antebrazos y codos en los cuatro lados.
6. El cepillo o esponja usado se descartar en bolsa de
residuos comunes.
7. El tiempo total de lavado deber ser entre dos y cuatro
minutos. Tiempos mayores lesionan la piel y menores no
logran ser efectivos. Los lavados entre ciruga y ciruga
pueden ser menores cuando se trate del mismo equipo
quirrgico.
8. Las manos deben secarse perfectamente con compresas
estriles.
9. Una vez lavadas, las manos deben colocarse sobre los codos,
lejos de la vestimenta.
4. Lavado de manos en seco con alcohol gel
Se realiza con soluciones tpicas, especialmente preparadas para
la antisepsia de las manos, sin necesidad de utilizar agua,
jabn y toallas.
Para este tipo de lavado, las manos no deben estar visiblemente
sucias.
Tcnica de lavado en seco
1. Aplicar una porcin de solucin alcohlica (Isoproplico o
etlico al 60/70% con emolientes).
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2. Distribuirla por toda la superficie de las manos,
interdigitales y dedos.
3. Friccionar hasta que la piel de las manos quede seca. La
piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol para
que la asepsia no ha sea efectiva.
Lavado de manos y utilizacin de antispticos
El lavado habitual se realizar con jabn lquido.
El lavado de manos entre paciente y paciente se
realizar con alcohol gel para manos cuando las
mismas estn visiblemente limpias.
El lavado previo a la realizacin de tcnicas
invasivas se realizar con antisptico (Clorhexidina
al 4%).
El lavado de manos quirrgico se realizar con
clorhexidina jabonosa o iodopovidona.
LOS CINCO MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS
Los cinco momentos y las indicaciones de lavado de manos estn
en correlacin con las guas de la Organizacin Mundial de la
Salud.
Momento 1: Antes del contacto con el paciente
Teniendo en cuenta el concepto de 2 zonas, la zona del
trabajador de la salud y la zona del paciente (Contacto con la
unidad del paciente y con el paciente en s.
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Momento 2: Antes de una tarea asptica
Una vez dentro de la zona del paciente, luego de la exposicin
de la mano del trabajador de la salud con piel intacta del
paciente, ropa o cualquier objeto, este debe realizar una tarea
asptica sobre un sitio limpio tal como la apertura de un acceso
venoso, dar una inyeccin, o curar una herida.
Momento 3: Despus del riesgo de exposicin a un fluido
corporal.
Luego de una tarea asociada con riesgo de exposicin de las
manos con fluidos corporales, ejemplo: luego del acceso a un
sitio con fluidos, se requiere el lavado de manos inmediato, y
este debe realizarse antes de la exposicin a cualquier
superficie, aun dentro de la zona del paciente. Los guantes
descartables son utilizados como una segunda piel para prevenir
la exposicin de las manos a los fluidos corporales. Sin
embargo, las manos no estn suficientemente protegidas por los
guantes y el lavado de manos se recomienda fuertemente luego de
retirar los guantes.
Momento 4: Despus del contacto con el paciente.
Luego de una secuencia de cuidado, cuando se deja la zona del
paciente y antes de tocar un objeto en la zona del trabajador de
la salud; debera entenderse como luego del contacto con el
paciente o su alrededor inmediato
Momento 5: Despus del contacto con los alrededores del
paciente.
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El quinto momento para el lavado de manos es una variante del
momento 4. Este ocurre luego de que las manos se expongan a
cualquier superficie de la zona del paciente, pero sin tocar al
paciente. Esto se extiende a objetos contaminados con flora del
paciente que se extrae de la zona del paciente para descartarse
o descontaminarse.
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ESQUEMA DE LOS 5 M
MOMENTOS PARA EL LAVADO DE MANOS (OMS)
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Bibliografa
1. Epidemiologa y control de infecciones en el hospital;
Durlach R y cols. 2006
2. Manual de control de infecciones; Maimone S, ADECRA, 2008
3. Guidelines for enviromental infection control in Health
care facilities. CDC and HICPAC, 2003.
www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm
4. Guidelines for Hand Washing in Heath care Setting .CDC and HICPAC Health Care Infection Control Advisory Committee ,
2002.
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Norma de Higiene Hospitalaria
Introduccin
La higiene hospitalaria constituye un aspecto fundamental en el
control de las infecciones nosocomiales. El medio ambiente
inanimado es una probada fuente de transmisin de
microorganismos, por lo que la higiene apropiada (destinada a
disminuir la cantidad de grmenes contaminantes y su
diseminacin) contribuye a la prevencin de las infecciones.
Objetivo
Disminuir la contaminacin ambiental y evitar la diseminacin y
proliferacin de microorganismos que afecten la salud de las
personas.
Concepto
La limpieza es la remocin fsica de materia orgnica y suciedad
de los objetos y superficies; se realiza habitualmente con agua
y detergentes biodegradables o enzimticos. La desinfeccin
destruye la mayora de los microorganismos patgenos, excepto
las esporas; se emplean sustancias desinfectantes como los
compuestos clorados (ej: lavandina) o los amonios cuaternarios.
El mtodo de limpieza y desinfeccin variar segn los sectores
del hospital, tipo de superficie a ser limpiada, cantidad y tipo
de suciedad presente.
En los lugares indicados, la remocin fsica de los
microorganismos por fregado con agua, detergente y trapo limpio
es ms importante que el efecto de la solucin desinfectante. No
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deben mezclarse detergentes con compuestos clorados, ya que no
slo pierden su actividad desinfectante sino que adems son
txicos para las personas que los manipulan. No se recomienda el
uso de desinfectantes en aerosol, salvo para cierto tipo de
instrumental biomdico (ej: monitores). No se debe usar
plumeros, escobas, escobillones o elementos que levanten polvo,
porque facilitan la diseminacin de microorganismos.
Implementacin de la Higiene Hospitalaria
a. Personal de Limpieza:
Debe estar adecuadamente entrenado en su tarea y cumplir
estrictamente las normas vigentes en la institucin.
Debe estar adecuadamente protegido con las vacunas
indicadas para la tarea que llevan a cabo (ej: esquema
completo y actualizado de vacuna antitetnica/doble adultos
y vacuna contra la hepatitis B).
El cumplimiento estricto de las normas no slo protege a
los pacientes sino al personal de limpieza que realiza el
trabajo.
b. Ropa de trabajo del Personal de Limpieza*:
Aseo personal adecuado.
Cabello recogido.
Uniforme completo, limpio, con identificacin.
Gorro.
Calzado cerrado.
*Adems de las normas de la empresa en el caso de tener un
servicio terciarizado.
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c. Equipo de LIMPIEZA
1. Carro de limpieza con dos sectores (superior e inferior)
2. Guantes de uso domstico, resistentes e individuales (2
pares: uno de ellos slo para los sanitarios)
3. Mopa de algodn con mango articulable de aluminio, no madera
(deben estar limpias y se recambiarn al perder fibra).
4. Un trapo rejilla para mobiliarios y camas (sector superior)
5. Un trapo rejilla para el bao.
6. Un trapo rejilla para las estaciones de enfermera y sectores
administrativos.
7. Un trapo de piso (sector inferior).
8. Dos baldes chicos en sector superior (uno con agua jabonosa y
otro con agua limpia).
9. Dos baldes grandes en la parte inferior (uno con agua
jabonosa y otro con agua limpia)
10. Escobilla para inodoros, chatas y orinales.
11. Material para sustitucin (papel higinico, bolsas de
residuos, etc.)
12. Vaporizador (para el amonio)
13. Cepillo de mano para lugares de difcil acceso para las
rejillas
El uso de carros porta baldes y bolsas facilita el
desplazamiento y manejo ordenado del proceso de limpieza. Los
mismos debern permanecer en perfecto estado higinico y una vez
por semana debern limpiarse de manera profunda. No ingresarn a
la habitacin del paciente.
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d. Estrategias de limpieza y desinfeccin a seguir en reas de
cuidado y atencin de pacientes
Mtodos de limpieza y desinfeccin
Las tcnicas de limpieza dependen de los productos a utilizar
para el proceso. La utilizacin de detergente comn y un agente
clorado desinfectante requiere de la tcnica de doble balde y
doble trapo para evitar la inactivacin y emanacin de gases
txicos que ocurre cuando se mezclan ambos productos.
En cambio, si se utiliza un producto limpiador-desinfectante
como el amonio cuaternario solo se requiere un paso en la
limpieza. Las instrucciones del fabricante son fundamentales
para estos productos.
Limpieza y desinfeccin segn las reas:
El piso de las habitaciones y los pisos de alto trnsito
por fuera de la habitacin del paciente en las reas de
internacin general, se limpiarn con detergente y agua
siguiendo el mtodo de doble balde/doble trapo.
Cada unidad paciente y habitacin en el rea de internacin
general se limpiar con amonios cuaternarios pues permite la
limpieza y desinfeccin en un solo paso y no requiere
enjuague. Estos compuestos tambin sern empleados para los
equipos biomdicos (bombas, monitores, cables, etc)
utilizados con el paciente (y que no deben ser humedecidos)
utilizando un pao y un frasco con rociador que contenga el
amonio cuaternario.
En la limpieza de las habitaciones de pacientes bajo
aislamiento, se utilizarn elementos exclusivos para cada
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habitacin, los cuales debern permanecer en el bao del
paciente hasta su egreso. Los trapos y guantes de uso
domstico se descartarn al alta del paciente. El
procedimiento de limpieza ser el mismo que para el resto de
las habitaciones.
Las estaciones de enfermera deben limpiarse de la misma
forma y con la misma frecuencia que las habitaciones.
Se utilizar amonio cuaternario en todas las superficies y
el piso de las reas de cuidados crticos y en el rea
quirrgica.
Procedimiento de limpieza:
1. Orden de la limpieza
Se debe identificar las reas limpias y sucias en cada sector
del hospital. La identificacin de las reas limpias y sucias
permite organizar la tarea de limpieza, estableciendo el orden
de la tarea a realizar.
Se debe comenzar limpiando las reas del paciente desde lo ms
limpio (mesa de comer, mesa de luz, cama) hasta lo ms sucio
(bao y pisos) y desde las zonas ms altas a las ms bajas.
Se comenzar con la limpieza de las zonas ms cercanas al
paciente y se terminar con la limpieza del piso.
2. Frecuencia de limpieza:
Una vez por turno y cada vez que se considere necesario
(suciedad visible, fluidos o secreciones derramadas).
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Cada vez que egresa un paciente.
Paredes una vez por da.
Techos en forma semanal
Siempre intentar realizar la limpieza en horas de menor
circulacin
3. Tcnica de limpieza/desinfeccin diaria
1. El agua de los baldes debe ser individual para cada sector o
unidad de internacin.
2. Llevar los elementos al lugar donde sern utilizados.
3. Colocarse los guantes.
4. Retirar los residuos.
5. Para la limpieza de los pisos, colocar detergente de uso
domstico en un balde con agua en cantidad suficiente para
hacer espuma.
6. Para la limpieza y desinfeccin con amonios seguir las
instrucciones de preparacin y dilucin del fabricante.
7. Sumergir la rejilla en la solucin desinfectante del sector
superior del carro y limpiar comenzando por las superficies
cercanas al paciente (cama, mesa de noche y de comer;
camilla en el quirfano, mesadas, etc).
8. Luego continuar con los soportes de suero, monitores,
respiradores, etc.
9. Limpiar las paredes visiblemente sucias con movimientos en
la misma direccin, para no ensuciar las reas ya limpias.
10. Limpiar los lavamanos.
11. Limpiar los sanitarios, chatas, orinales, medidor de
diuresis, colector de orina y otros elementos.
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12. Limpiar los pisos con detergente y agua o amonios segn el
rea donde se encuentre.
13. Cuando el agua de los baldes se observa sucia, se deber
cambiar. Desechar el agua de lavado en el inodoro de la
habitacin, en los chateros o sala de mucamas, siempre que
esta sea exclusiva para limpieza (no se preparan o
acondicionan alimentos).
14. En las unidades cerradas una vez por da, retire los
medidores de diuresis, las chatas, palanganas, jarras y
orinales de los pacientes y lmpielos siguiendo la misma
tcnica.
15. Finalizado el proceso, lavar los baldes y trapos entre cada
habitacin o unidad del paciente antes de pasar a la
siguiente, y al finalizar la tarea, colocar los baldes boca
abajo para que escurran el liquido residual y extender los
trapos para que sequen.
16. Lavarse las manos.
4. Tcnica de limpieza terminal de las habitaciones (al alta del
paciente)
1. Llevar los elementos al lugar donde sern utilizados.
2. Colocarse los guantes
3. Retirar los residuos y controlar que no queden elementos
de atencin al paciente en la habitacin.
4. Humedecer la rejilla en la solucin desinfectante.
5. Limpiar en el siguiente orden: panel de gases, soporte de
suero, aparatos como monitores, respirador, etc. Luces,
mesas y sillas. Ventanas, vidrios y puertas. Paredes.
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6. Continuar por las camas, incluyendo los colchones,
almohadas y parte inferior de la misma.
7. Luego limpiar el bao, con la rejilla exclusiva limpiar
paredes, piletas y grifos, baadera, tapa de inodoro,
jarras de bao y palanganas. Con la escobilla limpiar el
interior de inodoro, orinales, chatas y medidores de
diuresis. Escurrir todos los elementos que pudieran
contener lquidos.
8. Limpiar los pisos con el sector inferior del carro
utilizando detergente o desinfectante segn el rea donde
se encuentre.
9. Finalizado el proceso, lavar los baldes y trapos y al
finalizar la tarea, colocar los baldes boca abajo para
que escurran el liquido residual y extender los trapos
para que sequen.
10. Lavarse las manos.
El control de que la higiene hospitalaria de las diferentes
reas se lleve a cabo en forma apropiada y de acuerdo a las
normas, es responsabilidad de la Gobernanta, la Jefa de
Quirfano y el ECI.
Recurra a ellos siempre que sea necesario.
5. Limpieza de sangre u otros fluidos derramados sobre el piso.
Si hay sangre y /u otros fluidos (como materia fecal, orina,
vmitos, etc.) derramados sobre superficies en reas de
internacin, estas deben limpiarse y desinfectarse utilizando
amonio cuaternario de acuerdo al siguiente protocolo:
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Equipo
Una bolsa de residuos color rojo.
Un par de guantes de ltex o similar descartables.
Rollo de papel o trapos descartables en cantidad necesaria.
Antiparras y barbijos de uso quirrgico si se sospecha
posibilidad de salpicaduras (esto es cuando los fluidos
derramados son abundantes)
Procedimiento
Observar que no haya punzantes en el piso o sobre las
superficies a limpiar.
Colocarse los guantes descartables.
Absorber los lquidos con el papel o trapos.
Colocar en la bolsa roja.
Descartar los guantes utilizados en la misma bolsa.
Cerrar la bolsa y descartarla como el resto de la basura
patolgica.
Lavarse las manos.
Proseguir con los pasos arriba explicados de limpieza y
desinfeccin.
Puntos para remarcar
Utilizar dos rejillas, una exclusiva para la limpieza del
bao.
Para la limpieza de los fluidos en el piso como sangre, se
debe descartar antes la presencia de elementos
cortopunzantes. El uso de guantes y antiparras es
fundamental para la proteccin personal.
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El carro debe estar limpio y ordenado
La rejilla para la limpieza de las reas administrativas y
de enfermera debe ser exclusiva.
La limpieza de habitaciones o boxes de pacientes aislados
deben limpiarse con elementos exclusivos
Office limpio y office sucio
La delimitacin de reas y funciones en limpias y sucias es
uno de los primeros requisitos para lograr la normatizacin de
tcnicas y procedimientos que permitan el control de la
infeccin nosocomial.
El Office limpio es el lugar fsico de la estacin de
enfermera que se utiliza para la preparacin de la medicacin,
planes parenterales, instrumental para maniobras (venopunturas,
cateterizacin vesical, curaciones, etc) y toda otra actividad
que implique el manejo de material limpio y estril. Este
espacio debe contar con pileta, elementos para el lavado de
manos, mesada, ventilacin e iluminacin adecuadas. El acceso
debe reservarse solo al personal que pertenezca al equipo
asistencial que trabaja en el rea.
En estos espacios no deben apoyarse carpetas de indicaciones
mdicas ni ningn tipo de elemento personal sobre las mesadas de
preparacin de medicacin; tampoco deben ingerirse alimentos en
dichas reas.
El Office sucio es el lugar fsico de la estacin de
enfermera en donde se lava todo el material que ha sido
utilizado con los pacientes (frascos, cajas de curaciones
nebulizadores, etc). Aqu tambin se debe contar con pileta,
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elementos para el lavado de manos, mesada, ventilacin e
iluminacin adecuadas. El acceso debe ser restringido.
Bibliografa
1. Epidemiologa y control de infecciones en el hospital;
Durlach R y cols. 2006
2. Manual de control de infecciones Maimone S, ADECRA, 2008
3. Guidelines for enviromental infection control in Health care
facilities. CDC and HICPAC, 2003.
www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm
4. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare
facilities. CDC and HICPAC, 2008.
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Manipulacin de los Residuos Hospitalarios
La actividad hospitalaria constituye una gran fuente de
residuos, la mayora de los cuales representan un riesgo para la
salud de los pacientes, del personal y de la comunidad. Por
estos motivos resulta imprescindible disminuir mediante la
prevencin y el manejo adecuado, el riesgo de accidentes
relacionados con su manipulacin, realizando la categorizacin
de los mismos, la recoleccin y el transporte de manera
normatizada, desde su generacin hasta su lugar de
almacenamiento para transporte fuera del establecimiento.
Se consideran residuos hospitalarios a todos los desechos
provenientes de las actividades asistenciales. Estos residuos
son de carcter heterogneo, a saber:
a. Residuos comunes: aquellos producidos en las reas
administrativas, depsitos, talleres, cocina central y
embalaje. Se colocarn en bolsas negras.
b. Residuos biopatognicos: son los residuos con actividad
biolgica, todo material que contenga sangre o lquidos
corporales, provenientes de reas de internacin,
emergencias, quirfanos, partos, traumatologa, laboratorio
clnico, hemoterapia, consultorios, anatoma patolgica,
morgue. Incluye sondas, tubuladuras, tubos de drenaje y
aspiracin, recipientes para drenaje, filtros de
hemodilisis, guantes campos descartables, catteres para
accesos vasculares, paales, guas y sondas de alimentacin
enteral, apsitos con sangre y gasas con sangre o pus, etc.
Se colocarn en bolsas rojas.
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a. Procedimiento de eliminacin de residuos
Los diferentes tipos de residuos se colocarn en bolsas de
determinado color, a fin de identificarlos para su
procesamiento. A su vez, las bolsas sern guardadas hasta su
recoleccin, en recipientes especialmente acondicionados para
ello, que estarn en sitios predeterminados, en cada sector de
la institucin:
Caractersticas de las bolsas rojas:
Impermeables
Espesor mnimo de 120 micrones
Resistentes
Deben permitir el cerrado hermtico
Caractersticas de los recipientes:
Deben ser lavables
Troncocnicos
Con tapa
De paredes lisas
b. Tcnica de recoleccin
1- Las bolsas no se llenarn en su totalidad ya que debe
dejarse un margen razonable que permita cerrarlas con
facilidad.
2- El personal que recoja y cierre las bolsas utilizar
guantes resistentes de uso domstico.
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3- Las bolsas rojas una vez retiradas de las habitaciones y
del rea de enfermera se colocarn cerradas en el
recipiente intermediario del piso.
4- Los recipientes con bolsa roja estarn colocados en lugares
donde se generen los residuos biopatognicos.
5- El personal de limpieza retirar peridicamente los
recipientes con las bolsas con residuos.
c. Transporte interno
1. Los residuos acumulados en los recipientes intermediarios
se realizar toda vez que sea necesario y al menos tres
veces al da y se llevarn a la zona de acumulacin.
2. Se utilizar para el traslado a la zona de acumulacin, un
carro exclusivo para ese fin.
3. El personal que realice el transporte interno, cerrar las
bolsas al momento de retirarlas. Utilizar guantes
resistentes de uso industrial y una pinza para colocar las
bolsas en el carro transportador.
4. Se utilizar un ascensor exclusivo para el transporte de
residuos.
5. Las bolsas no podrn dejarse almacenadas en los carros
transportadores. Se colocarn en los contenedores de
residuos. La permanencia de los contenedores con bolsas no
podr ser mayor a 24 hs
6. Los carros transportadores deben limpiarse diariamente.
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d. Manipulacin de residuos lquidos
1. Estos residuos (sangre, heces, vmitos, orina, secreciones
corporales etc) pueden desecharse por el inodoro, chatero o
equipo sanitario similar.
2. Debe evitarse manchar las paredes y pisos cuando se
desechan los lquidos.
3. Deben usarse guantes para la manipulacin.
Siempre es necesario el lavado de manos luego de manipular
residuos. El uso de guantes no invalida el lavado de manos.
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Normas para la prevencin de Neumona
Asociada a Ventilador
Introduccin
La neumona intrahospitalaria causa el 15% de todas las
infecciones adquiridas en el hospital y es la principal causa de
muerte por infecciones intrahospitalarias. Su ocurrencia
prolonga el tiempo de estada en Terapia Intensiva en 6.1 das y
el tiempo total de internacin aumenta 10.5 das. Por tal motivo
es indispensable implementar medidas de prevencin y monitorear
su cumplimiento.
Objetivo
Disminuir la incidencia de neumona asociada a ventilador (NAV)
con el objetivo de lograr la TASA CERO.
Pautas para el manejo de los pacientes con ventilacin
mecnica
Objetivos particulares
Evitar el manipuleo innecesario.
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Recomendaciones para el procedimiento de intubacin
orotraqueal
Higienizar la boca del paciente con antispticos bucales
(Plac-Out o similares) antes de realizar la intubacin,
si la misma es programada o se trata de pacientes
prequirrgicos.
Si la intubacin fuese programada, previo a la misma,
aspirar el contenido gstrico.
Contar con tubos orotraqueales de tamao adecuado. Es
conveniente tener ms de uno y de diferentes medidas en el
momento de la intubacin.
Extremar los cuidados al realizar la intubacin evitando,
especialmente, el contacto de los materiales a utilizar con
zonas no estriles.
Para la intubacin utilizar guantes estriles y medidas de
proteccin.
Los mandriles a utilizar con el tubo endotraqueal deben ser
estriles antes de su empleo en el paciente, o bien, ser
descartables.
La rama del laringoscopio debe ser lavada, despus de su
uso, con una solucin de detergente enzimtico, enjuagada
con abundante agua y secada. Luego debe procederse a su
desinfeccin intermedia.
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CHECK LIST para una INTUBACION OROTRAQUEAL segura.
Intubacin programada o pacientes pre-quirurgicos.
ENFERMERIA.
Realizar higiene de manos con alcohol gel o clorhexidina.
Disponer de la medicacin sedante o anestsica en la unidad
del paciente.
Disponer de un mandril estril
Colocarse guantes comunes.
Higienizar la boca del paciente con gasas y plac-out. Si la
condicin del paciente lo permite, que realice de 2 a 3
buches con la solucin.
Comprobar la integridad del manguito del tubo endotraqueal de
forma asptica.
Disponer de un campo estril para el eventual descanso del
tubo endotraqueal.
Disponer de una lidocana jalea estril.
MEDICO.
Colocarse proteccin ocular.
Colocarse barbijo tipo quirrgico.
Colocarse cofia.
Realizar lavado de manos con solucin antisptica o con gel
alcohlico.
Colocarse guantes estriles de medida adecuada.
Solicitar el campo o la compresa estril y disponerla sobre
una mesa o la cama.
Solicitar el mandril e introducirlo en el tubo endotraqueal.
Disponer el tubo endotraqueal sobre el campo estril embebido
en lidocana jalea.
Con el paciente sedado, tomar el laringoscopio y visualizar
epiglotis y traquea.
Tomar el tubo endotraqueal estril con su mano de
preferencia.
Proceder a la intubacin, evitando el menor contacto con las
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paredes de la boca.
Si el procedimiento es fallido, descartar el tubo ya
utilizado e ingresar con otro nuevo estril.
Con el paciente intubado, proceder a la insuflacin del
manguito, a la
fijacin del tubo endotraqueal con una venda de gasa y a
Realizar la conexin de las tubuladuras con el ventilador.
Mantenimiento y uso del equipo de terapia respiratoria.
Utilizar guantes estriles para armar las tubuladuras del
respirador.
Utilizar tubuladuras estriles con empaquetaduras ntegras.
No cambiar las tubuladuras a intervalos predeterminados.
El lquido condensado en las tubuladuras del ventilador
debe ser descartado por su extremo distal, sin que vuelva
al reservorio y/o al paciente.
No colocar cascadas de humidificacin, salvo indicacin
precisa.
Si se presume intubacin por un perodo mayor que 24 horas,
colocar circuito cerrado de nebulizador, aspiracin de
secreciones e intercambiador calor-humedad (nariz
artificial). Cambiar todo el dispositivo, (los tres
elementos) cada 5-7 das o cuando est visiblemente sucio.
Los reservorios de fluidos deben ser vaciados y estar secos
antes de volver a llenarlos. No deben ser recargados.
Los frascos de aspiracin y sus tubuladuras deben ser
cambiados diariamente, por otros estriles o sometidos a
desinfeccin de alto nivel.
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Las soluciones en ampollas de vidrio deben ser colocadas en
los nebulizadores con jeringas, no verter directamente de
la ampolla.
Si se utiliza bolsa de reanimacin en pacientes ventilados,
el conector y la vlvula de sta debern permanecer
envueltos en forma asptica.
La bolsa de resucitacin manual debe ser individual para
cada paciente y debe ser esterilizada despus de su uso.
Los espirmetros deben ser desinfectados despus de su uso
con cada paciente.
Debe utilizarse una boquilla descartable cada vez.
Manejo y cuidado del paciente en A.R.M.
Todo paciente debe permanecer con la cabecera a 30-45.
Realizar profilaxis para trombosis venosa profunda
Realizar profilaxis para lcera gstrica.
Todo paciente en ARM, debe tener colocada SNG.
Realizar higiene bucal con antispticos (ej: Plac-Out o
similar) una vez por turno
Verificar peridicamente la presin del manguito del tubo
endotraqueal o cnula de traqueotoma, cambiar la posicin
y fijarlo en la boca.
Mantener el circuito respirador-paciente cerrado en todo
momento y durante todos los procedimientos. Ej.: mediciones
hemodinmicas, cambios de decbito, kinesio- respiratoria,
etc.
No utilizar el Amb para realizar expansin torcica a fin
de no abrir el circuito.
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Para la administracin de broncodilatadores utilizar los
aerosoles dosificadores (puff).
Si un paciente realiza pruebas de ventilacin espontnea,
cubrir el extremo proximal de la tubuladura con un guante
estril.
Debe evitarse el recambio del tubo orotraqueal, en forma
sistemtica. Si el paciente proviene de otra institucin y
se encuentra intubado, no es necesario recambiar el tubo
excepto que existan indicaciones precisas.
Administrar alimentacin enteral preferentemente en forma
cclica.
Observar la presencia de distensin abdominal.
Retirar la alimentacin enteral precozmente.
Aspiracin de secreciones.
No debe indicarse aspiracin de rutina, a horarios
preestablecidos, debido a que aumenta el riesgo de
contaminacin y de lesin de mucosa por aspiracin
excesiva. La aspiracin debe efectuarse por indicacin
clnica.
La tcnica estril es primordial en la manipulacin y
procedimientos del tracto respiratorio.
La aspiracin de secreciones debe ser realizada con guantes
(con lavado de manos previo y posterior a su uso), sondas y
lquido para instilar estriles.
Los frascos de aspiracin deben permanecer limpios y secos
cuando no estn en uso. Si se utilizan deben cambiarse una
vez por turno y cada vez que sea necesario.
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Con el fin de evitar o disminuir el riesgo de infeccin, no
se recomienda instilar fluidos durante la maniobra de
aspirado de secreciones.
Las tubuladuras deben ser descartadas despus de cada
paciente.
Los set de aspiracin tipo Receptal deben descartarse, una
vez completado su volumen, en las bolsas de residuos rojas.
No deben reutilizarse entre pacientes.
Los contenedores de estos sets deben ser sometidos a
Desinfeccin de Nivel Intermedio despus del alta del
paciente.
El catter de aspiracin debe ser estril y de primer uso.
El sistema cerrado de aspiracin (ej: Trach Care o
similar) debe ser cambiado cuando presente defectos en su
funcionamiento.
Suspender la alimentacin enteral antes de aspirar
secreciones.
Cuidado de los pacientes traqueostomizados.
Las traqueotomas deben ser realizadas, preferentemente,
dentro del rea de quirfanos.
El cambio de la cnula no se efectuar en forma rutinaria,
sino cuando existan problemas mecnicos, como obstruccin.
Para ello se utilizar tcnica estril.
Las cnulas deben ser descartables y, en lo posible, contar
con aspiracin subgltica.
La curacin de la ostoma se realizar cada 24 horas o cada
vez que sea necesario, a efectos de mantenerla seca.
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Curacin del ostoma.
Limpiar con solucin fisiolgica a fin de retirar las
secreciones que puedan estar adheridas a los bordes.
Realizar la antisepsia con soluciones de iodopovidona en
los bordes de la ostoma.
Colocar un babero de gasa seca y estril.
Retirar las cintas que sujetan la cnula, si stas no se
encontrasen adecuadamente limpias y secas.
Bundles o Paquete de medidas para la prevencin de
NAVM
El Bundle (paquete de medidas) para la prevencin de NAVM
constituye una serie de recomendaciones basadas en la evidencia
cientfica que implementadas diariamente en conjunto demostraron
reducir dramticamente la incidencia de NAVM.
La utilizacin de medidas de control basadas en la mejor
evidencia deben comprometer a todo el personal involucrado en el
manejo de pacientes sometidos a ventilacin mecnica, as como a
las autoridades.
Bundles para reducir la incidencia de NAV
Cabecera de la cama entre 30 y 45
Disminucin diaria de la sedacin para evaluar la
extubacin
Profilaxis de lcera pptica
Profilaxis de trombosis venosa profunda
No cambiar en forma rutinaria los circuitos del ventilador
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Drenaje peridico con descarte del condensado del tubo del
ventilador
Cambio de los humidificadores cuando presenten mal
funcionamiento, presenten evidencia de secreciones o
sistemticamente cada 7 das.
Decontaminacin oral diaria con clorhexidina al 0.12%
Se utilizarn check lists para monitoreo diario del
cumplimiento del paquete de medidas. (anexo)
Bibliografa
1. Tablan OC and cols. Healthcare Infection Control Practices
Advisory Committee. Guidelines for the Prevention of
Healthcare associated pneumonia 2003: recommendations of
CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. MMWR Recomm Rep, 2004; 53:1-36
2. Luna C.M y cols. Neumona intrahospitalaria: gua clnica
aplicable a Latinoamrica preparada en comn por diferentes
especialistas. Recomendaciones ALAT-SADI 2005
3. Muscendere J and cols. VAP Guidelines Committee and the
Canadian Critical care Trials Group. Comprehensive evidence
based clinical practice guidelines for ventilator
associated pneumonia: prevention. J Crit Care 2008; 23:
126-137.
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Anexo.
Fecha Cama Cabecera
de la
cama> 30
Bajar la
sedacin
Chequeo de
posibilidad de
extubacin
Prueba de
ventilacin
espontanea
Profilaxis
TVP
Profilaxis
Ulcera peptica
Higiene
Bucal
Aspiracin
continua
Subglotica
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Norma de Prevencin de Infecciones
relacionadas al uso de catteres
intravasculares
Introduccin
Un gran porcentaje de pacientes hospitalizados recibe terapia
intravenosa. sta, si bien ofrece un sistema efectivo de acceso
vascular, tambin es puerta de entrada directa de
microorganismos debido a que atraviesa un sistema de defensa
natural: la piel.
La complicacin ms frecuente asociada al uso de catteres
venosos perifricos es la flebitis qumica. La flebitis
infecciosa es bastante infrecuente.
La mayor parte de las infecciones serias estn relacionadas a
los catteres venosos centrales (CVC), especialmente en los
usados en las unidades de cuidados intensivos.
En los pacientes crticos por lo general los CVC permanecen
colocados por perodos prolongados y la manipulacin es
excesiva. Todas estas situaciones hacen que el riesgo de
contaminacin e infeccin se vea incrementado.
La tasa de incidencia y el riesgo potencial estarn en relacin
con el tipo de catter, la terapia utilizada y la complejidad de
los pacientes.
Objetivo
Disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas a
los catteres intravasculares.
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CONSIDERACIONES GENERALES PARA EL MANEJO DE CATERES
INTRAVASCULARES
A. Higiene de Manos
Verificar la realizacin apropiada de la higiene de manos,
con jabones antispticos convencionales y agua o con
alcohol gel (en ausencia de suciedad visible)
Verificar la higiene de manos antes y despus de palpar los
sitios de insercin del catter, as como tambin antes y
despus de insertar, cambiar, acceder, reacomodar o cubrir
un catter intravascular. La palpacin del sitio de
insercin no debe ser realizada luego de la aplicacin de
antisptico, a menos que se mantenga una tcnica asptica.
El uso de guantes no excluye el lavado de manos.
B. Seleccin del catter
Seleccionar el catter, la tcnica de insercin y el sitio
de insercin con el menor riesgo de complicaciones
(infecciosas y no-infecciosas) para el tipo y duracin de
la terapia intravenosa (IV) planeada.
C. Cuidado del catter
Utilizar gasa estril o apsitos estriles, transparentes y
semipermeables para cubrir el sitio de salida del catter.
Examinar regularmente a travs del apsito el sitio donde
est localizado el catter en forma visual o por palpacin,
dependiendo de la situacin clnica individual del
paciente. Si los pacientes tienen sensibilidad en el sitio
de insercin, fiebre sin una causa obvia, u otras
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manifestaciones que sugieren localizacin, o bacteriemia,
el apsito debe ser retirado para permitir el examen
directo.
Estimular a los pacientes para que informen cualquier
cambio en el sitio del catter o cualquier incomodidad que
experimenten.
Cambiar el apsito del sitio del catter si est hmedo,
despegado o visiblemente sucio.
Registrar el nombre de quien realiz el procedimiento,
fecha y hora de insercin, retiro o cambio de apsito en el
formato diseado para tal fin.
No sumergir el catter bajo el agua. Tomar una ducha puede
permitirse slo si se toman precauciones para reducir la
posibilidad de introducir organismos en el catter (ej: si
el catter y el dispositivo de conexin estn protegidos
con una cubierta impermeable durante la ducha).
Cambiar cualquier catter endovascular si se observa
drenaje purulento en el sitio de insercin, lo cual indica
infeccin.
Retirar inmediatamente cualquier catter intravascular que
ya no sea esencial.
D. Antimicrobianos profilcticos
No utilizar pomadas o cremas de antibitico tpicos en los
sitios de insercin (excepto al utilizar catteres para
dilisis) por su potencial de producir infecciones fngicas
y desarrollar resistencia antimicrobiana.
No administrar profilaxis antimicrobiana intranasal o
sistmica rutinariamente antes de la insercin o durante el
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uso de catter intravascular para prevenir la colonizacin
del catter o una bacteriemia
No utilizar en forma rutinaria bloqueo con antibiticos
CATTERES VENOSOS PERIFRICOS
A. Seleccin de catter perifrico
Seleccionar catteres basndose en el propsito buscado y
duracin del uso, complicaciones conocidas (ej: flebitis e
infiltracin) y la experiencia individual de operadores de
catteres.
Evitar el uso de agujas de acero para la administracin de
fluidos y medicacin que pueda causar necrosis del tejido
si ocurre una extravasacin.
Se sugiere utilizar catteres perifricos cortos (ej:
Abbocath intermitente) para tratamientos que durarn 10 a
14 das (recordar cambiarlos cada 4 das) y CCIP para
tratamientos ms prolongados.
B. Seleccin del sitio de insercin del catter perifrico
En adultos, utilizar un sitio de una extremidad superior en
lugar de una inferior para la insercin del catter.
Cambiar un catter insertado en un sitio de una extremidad
inferior a un sitio de una extremidad superior lo ms
pronto posible.
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C. Antisepsia de la piel y procedimiento para la colocacin de
catteres perifricos
Desinfectar la piel limpia con un antisptico apropiado
antes de la insercin del catter y durante el cambio de
apsitos. Puede utilizarse tintura de yodo, un iodforo o
alcohol al 70% o clorhexidina al 2%.
La antisepsia debe realizarse por arrastre en un solo
sentido desde el lugar de puncin hacia afuera, cambiando la
gasa en cada pasada.
Permitir que el antisptico quede en el sitio de insercin
y se seque antes de la insercin del catter. Permitir que
la iodopovidona quede en la piel durante 2 minutos o ms si
es que no est seco antes de la insercin.
Para la fijacin, colocar una gasa estril entera sobre la
insercin piel-catter y catter tubuladura, luego fijar con
tela adhesiva. Nunca debe poner la tela adhesiva
directamente sobre el sitio de puncin, ya que sta no es
estril. Se recomienda el uso de apsitos transparentes (en
este caso no colocar gasa).
Asentar, sobre la tela adhesiva, fecha y turno en que fue
colocado el catter. Proceder de igual forma con las
tubuladuras de suero.
No realizar una cura oclusiva, debido a que dificulta la
observacin de signos de infeccin o infiltracin.
D. Cuidado y frecuencia de recambio del catter venoso
perifrico
Mantener una tcnica asptica para la colocacin y el
cuidado de catteres intravasculares.
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El uso de guantes no estriles en lugar de los guantes
estriles es aceptado para la colocacin de catteres
venosos perifricos si el sitio de acceso no es tocado
despus de la colocacin del antisptico de la piel.
Evaluar diariamente el sitio de insercin del catter.
En adultos, reemplazar los catteres venosos perifricos
cortos al menos cada 72-96 horas para reducir el riesgo de
una infeccin. Si los sitios de acceso venoso estn
limitados y no hay evidencia de una flebitis o una
infeccin, los catteres venosos perifricos pueden ser
dejados en su lugar por perodos ms largos, aunque el
paciente y el sitio de insercin deben ser valorados de
cerca.
Retirar catteres venosos perifricos si el paciente
desarrolla signos de flebitis (ej: calor, sensibilidad,
eritema y cordn venoso palpable), infeccin o de un mal
funcionamiento del catter.
CATTERES CENTRALES
A. Seleccin del catter central
Utilizar un CVC con el mnimo nmero de vas o lmenes
esenciales para el manejo del paciente.
Utilizar dispositivos de acceso totalmente implantables
para pacientes que requieran acceso vascular intermitente
de largo plazo. Para pacientes que requieran acceso
continuo o frecuente, es preferible un CCIP o un CVC
tunelizado. Debe evaluarse cada situacin en forma
individual.
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Utilizar un CVC tunelizado para dilisis si se prev una
duracin prolongada de este acceso vascular temporal (ej:
>3 semanas).
B. Seleccin del sitio de insercin del catter central
Utilizar la va subclavia (en lugar de la va yugular o
femoral) en pacientes adultos para minimizar el riesgo de
infeccin en la colocacin de CVC no-tunelizados.
C. Antisepsia y barreras de precaucin durante la insercin del
catter
Realizar lavado con jabn del sitio de insercin, si la
zona presentara suciedad visible.
La primera limpieza se realizar con iodopovidona, dejando
actuar al menos 2 minutos
La segunda limpieza se realizar con alcohol al 70%
Utilizar tcnica asptica incluyendo el uso de gorros,
barbijos, camisolines, guantes estriles y un campo estril
grande para la insercin de los CVC (incluyendo los CCIP) o
cambio con gua.
Utilizar una funda estril para proteger el catter de
arteria pulmonar durante la insercin.
Cuidado del catter
Cambiar los apsitos utilizados en sitios de CVC de corto
plazo cada 2 das para apsitos de gasa y al menos cada 7
das para apsitos transparentes,
Cambiar el apsito del sitio del catter si est hmedo,
despegado o visiblemente sucio
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Utilizar siempre guantes (limpios o estriles) al cambiar
el apsito de los catteres intravasculares.
Cambiar los apsitos utilizados en catteres tunelizados o
implantados no ms de una vez por semana, hasta que se haya
curado el sitio de insercin.
Si el paciente est diafortico, o si el sitio de insercin
est sangrando, un apsito de gasa es preferible a un
apsito transparente, semipermeable
Al efectuar el cambio de la curacin proceder de la
siguiente manera:
1. Lavarse las manos con solucin antisptica jabonosa o
gel alcohlico.
2. Colocarse guantes para proteccin personal
(precauciones estndares)
3. Retirar las gasas que cubren el sitio de insercin del
catter.
4. Realizar asepsia del sitio de salida, utilizando gasas
estriles y solucin antisptica.
5. No pasar la gasa dos veces por el mismo sitio.
6. Fijar y ROTULAR CON LA FECHA DE CURACION
No utilizar catteres de hemodilisis para extraccin de
sangre u otras aplicaciones adems de la hemodilisis
excepto durante el proceso de dilisis o bajo una
circunstancia de emergencia.
El sistema de solucin parenteral debe ser cerrado, de
plstico colapsable que no permita la entrada de aire; esto
implica la ausencia de un filtro de aire, o de una aguja
pinchada en su superficie.
Usar funda estril para catter de arteria pulmonar
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Frecuencia de recambio e indicaciones de retiro del catter
central
No cambiar rutinariamente catteres venosos centrales o
arteriales con el slo propsito de reducir la incidencia
de infeccin.
No cultivar rutinariamente las puntas de catter
Cuando el cumplimiento de la tcnica asptica no puede ser
asegurado (ej: cuando los catteres son insertados durante
una emergencia mdica) cambiar los catteres tan pronto
como sea posible, antes de las 48 horas.
Utilizar el juicio clnico para determinar cundo cambiar
un catter que podra resultar en una fuente de infeccin
(ej: no cambiar rutinariamente los catteres en pacientes
en quienes la sola indicacin de infeccin es fiebre).
No cambiar catteres venosos en pacientes con bacteriemia
si la fuente de infeccin no proviene del catter.
Cambiar todos los CVC si el paciente est hemodinmicamente
inestable y se sospecha una bacteriemia relacionada con
catter.
No utilizar tcnicas de cambio con gua para cambiar
catteres en pacientes con sospecha de infeccin
relacionada con catter. Realizar cambio con gua para
reemplazar un catter no-tunelizado en mal funcionamiento
slo si no hay evidencia de infeccin presente
Cultivar la punta de catter cuando el paciente tenga
fiebre u otro signo de infeccin en presencia de CVC y en
ausencia de otro foco claro
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Cambio de los equipos de administracin, conexiones,
extensiones y soluciones parenterales
A. Equipos de administracin
1. Cambiar los equipos de administracin, incluyendo las
conexiones y extensiones, cada 96 horas a menos que se
sospeche o documente una infeccin relacionada con
catter.
2. Cambiar los equipos de infusin utilizados para
administrar sangre y derivados o emulsiones lipdicas
(aquellas combinadas con aminocidos y glucosa en
mezclas 3 en 1 o infusiones separadas) dentro de las
24 horas de iniciada la infusin.
3. Si la solucin contiene slo dextrosa y aminocidos,
el equipo de administracin no necesita ser cambiado
antes de 96 horas.
4. Cambiar el equipo de infusin utilizado para
administracin de propofol cada 6 o 12 horas,
dependiendo de su uso, por recomendacin del
fabricante.
B. Dispositivos intra-vasculares sin agujas
1. Cambiar estos componentes por lo menos con la misma
frecuencia que el equipo de administracin.
2. Cambiar los tapones con una frecuencia cada 72 horas o
siguiendo las recomendaciones del fabricante.
3. Verificar que todos los componentes del sistema son
compatibles para minimizar fugas y roturas.
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4. Minimizar el riesgo de contaminacin limpiando la va
de acceso con un antisptico apropiado y accediendo a
la va por medio de agujas estriles.
C. Sistema de solucin parenteral.
Utilizar sistema de solucin parenteral cerrado de plstico
colapsable que no permita la entrada de aire; esto implica la
ausencia de un filtro de aire
Lquidos parenterales
1. Completar la infusin de soluciones que contienen
lpidos (p.e: soluciones 3 en 1) dentro de las 24
horas de iniciada la solucin.
2. Completar la infusin de emulsiones lipdicas solas
dentro de las 12 horas de iniciada. Si las
consideraciones del volumen requieren ms tiempo, la
infusin debera completarse dentro de las 24 horas.
3. Completar las infusiones de sangre y derivados
sanguneos dentro de las 4 horas de iniciadas.
Vas de inyeccin IV
A. Limpiar las vas de inyeccin con alcohol 70%
B. Cubrir todas las llaves de 3 vas cuando no estn siendo
utilizadas
Preparacin y control de calidad de las mezclas IV
A. No utilizar ningn envase de lquido parenteral que est
visiblemente turbio, presente filtraciones, roturas o algn
problema en particular o si ha pasado la fecha de
expiracin.
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B. Utilizar viales de dosis nica para aditivos o medicaciones
parenterales siempre que sea posible.
C. No combinar el contenido sobrante de viales de dosis nica
para un uso posterior.
D. Si se utilizan viales multidosis:
1. Refrigerar los viales multidosis una vez abiertos si
as lo recomienda el fabricante.
2. Limpiar el diafragma de acceso de viales multidosis
con alcohol al 70% antes de insertar la aguja en el
vial.
3. Utilizar un dispositivo estril para acceder a un vial
multidosis y evitar la contaminacin por roce del
dispositivo antes de penetrar en el diafragma de
acceso.
4. Descartar el vial multidosis si la esterilidad se ve
comprometida.
Es de suma IMPORTANCIA resaltar la EQUITATIVA RESPONSABILIDAD
que recae, tanto en los PROFESIONALESS MDICOS como en el
PERSONAL DE ENFERMERA,para el cumplimiento de los pasos citados
anteriormente
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Bundles (paquete de medidas) para la prevencin de infecciones
relacionadas al uso de catteres intravasculares
El conjunto de medidas para el cuidado de pacientes con catter
central comprende los siguientes componentes:
1. Lavado de manos
2. Precauciones de barrera mximas
3. Antisepsia de la piel con clorhexidina al 2%
4. Eleccin de un sitio ptimo para la colocacin del
catter, con preferencia de la vena subclavia para un catter no
tunelizado.
5. Revisin diaria de la necesidad del catter, con remocin
temprana del mismo.
CHECK LIST para la colocacin de CATETERES
VENOSOS CENTRALES.
Para la colocacin de un acceso venoso central seguro, realizar
y verificar detalladamente los siguientes pasos:
Enfermera:
Procurar que todos los elementos para el procedimiento estn
Disponibles en la unidad.
Higienizar el sitio de puncin elegido, con agua y jabn,
A fin de eliminar la mayor cantidad de material biolgico.
Colocarse barbijo y cofia.
Realizar lavado de manos antisptico y colocarse guantes
comunes.
Rotular curacin y tubuladuras.
Medico:
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Eleccin del acceso venoso.
Lavado de manos ANTISEPTICO.
Colocacin de guantes comunes.
Realizar 1ra. asepsia con IODOPOVIDONA.(Esperar a que actu
de 2 a 3).
Colocacin de proteccin ocular.
Colocacin de cofia.
Colocacin de barbijo quirrgico.
Lavado de manos QUIRRGICO, (Secar con toallitas estriles).
Colocacin de camisoln estril.
Colocacin de guantes estriles.
Colocar campo k-58 sobre una mesa exclusiva para materiales
estriles.
Realizar una 2da. Asepsia con alcohol al 70%.
Colocar campos quirrgicos.
Realizar anestesia local.
Preparar el catter estril sobre campo quirrgico.
Realizar puncin. (Evitar sobrepunciones).
Realizar fijacin.
Limpiar con alcohol al 70 % y curar con aposito transparente
estril.
Realizar conexin de las llaves de 3 vas y conexin de las
tubuladuras.
Descartar los materiales cortopunzantes, retirar campos,
retirar ropa quirrgica y descartar en bolsa roja.
Bibliografa
1. Strategies to prevent central line-associated bloodstream
infections in acute care hospitals. Marschall j et al. Infect
Control Hosp Epidemiol. 2008.
2. Recomendaciones intersociedades para la colocacin, cuidados,
diagnstico de infeccin y manejo de catteres intravasculares
en adultos y nios. SADI. Ao 2008.
3. Epidemiologa y control de infecciones en el hospital; Durlach
R y cols. 2006.
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SERVICIO DE INFECTOLOGIA Y CONTROL DE INFECCIONES
4. Manual de control de infecciones; Maimone S, ADECRA, 2008
5. Guidelines for enviromental infection control in Health care
facilities. CDC and HICPAC, 2003.
www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm
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Norma de Prevencin de la infeccin
urinaria
Objetivo Establecer medidas para prevenir las complicaciones infecciosas
relacionadas al cateterismo vesical
Introduccin
La infeccin urinaria constituye la causa ms comn de infeccin
adquirida en el hospital, y en el 80% de los casos se asocia a
la presencia de un catter urinario. Cerca del 15% de los
pacientes internados requieren durante algn momento de su
estada, la colocacin de un catter vesical. El riesgo diario
de infeccin es del 3 al 7% mientras el catter permanece
colocado. Los factores que influyen directamente en la
adquisicin de infeccin del tracto urinario son:
La tcnica empleada en la colocacin del catter urinario.
El tiempo de cateterizacin.
La calidad de los cuidados del sistema.
El sistema abierto de drenaje.
La susceptibilidad del husped.
La contaminacin exgena.
Los traumatismos uretrales.
La elevada frecuencia en su presentacin representan un impacto
negativo en la morbilidad del paciente y en los costos
hospitalarios. A travs de la implementacin sistemtica de una
serie de medidas es posible disminuir las complicaciones
infecciosas asociadas al cateterismo vesical.
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Medidas de prevencin de la infeccin urinaria
Recomendaciones generales
Efectuar lavado de manos antes y despus de manipular
cualquier parte del sistema de drenaje urinario. Se ha
demostrado la transmisin cruzada entre pacientes a travs
de las manos del personal.
El catter urinario debe ser colocado por personal
entrenado en la tcnica de insercin y mantenimiento de las
sondas vesicales (SV).
El catter urinario solo debe colocarse por indicacin
mdica y no permanecer ms tiempo del necesario. No debe
colocarse para comodidad del personal.
Ningn paciente debe ser sondado, a menos que sea
estrictamente necesario.
Todo el sistema (sonda vesical, tubuladura y bolsa
colectora) debe ser estril y permanecer cerrado. El
sistema elegido debe contar con tubo de vaciado seguro.
Mantener el flujo urinario sin obstrucciones.
Retirar la sonda vesical tan pronto como sea posible.
No cambiar rutinariamente la sonda vesical. El recambio
est indicado en caso de obstruccin, mal funcionamiento,o
por indicacin mdica especfica.
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Recomendaciones para la colocacin y mantenimiento de la sonda
vesical
Equipo.
1. Dos (2) operadores.
2. Bandejas con los siguientes materiales necesarios:
Guantes de examen (dos pares).
Compresa fenestrada.
Sonda vesical estril (16/18 para hombre y 14/16 para
mujer) tipo Nelaton o Silastic (evaluar permanencia).
Equipo colector estril (bolsa tipo Forlano).
Ampolla de agua destilada.
Aguja estril 25/8.
Dos (2) jeringas estriles de 10 cc.
Solucin antisptica de iodopovidona jabonosa al 5% o
clorhexidina, solucin iodopovidona 10%.
Equipo para higiene genital (chata, gasas, jarra con agua
tibia).
Solucin lubricante y anestsica (xylocana jalea) estril.
Gasas estriles.
Rionera estril.
Tcnica de colocacin.
1. Proceder al lavado de manos social.
2. Preparar la bandeja.
3. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.
4. Proporcionar privacidad al lugar elegido para la prctica del
procedimiento.
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5. Realizar la eleccin del catter urinario. Se aconseja
utilizar catteres ms pequeos para mujeres (14 16), a
efectos de disminuir el trauma uretral.
6. Colocarse guantes de ltex.
7. Colocar al paciente en posicin ginecolgica.
8. Colocar chata debajo del paciente.
9. Realizar higiene minuciosa con jabn desinfectante del glande
y los genitales en el hombre y de labios mayores y menores en la
mujer. Utilizar gasa en sentido unidireccional y descartar.
Realizar esta higiene desde las zonas limpias a las sucias y
descartar la gasa para evitar una nueva contaminacin de los
labios.
10. Enjuagar con abundante agua limpia. Debe realizarse el
arrastre mecnico de los microorganismos de la piel.
11. Cambiar los guantes de examen.
12. Realizar antisepsia con iodopovidona solucin al 10% y
proceder a la formacin de un campo, sobre la piel del paciente,
en forma de pantaln. La iodopovidona alcanza su mximo de
efectividad aproximadamente a los diez (10) minutos de colocada.
13. Realizar lavado antisptico de manos.
14. Colocarse guantes estriles.
15. Antes de transcurridos diez minutos, colocar el campo
fenestrado descartable que est en el equipo.
16. En el hombre: envolver con gasa estril por debajo del
glande. Facilita el manipuleo posterior para la insercin del
catter.
17. Cargar la xilocana estril de primer uso en la jeringa de
10 cc., con tcnica estril (preferentemente dos operadores).
18. Inyectar a travs de la uretra 10 cc. de xylocana (jalea).
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19. Comprobar la integridad del baln del catter mediante la
inyeccin del lquido (agua bidestilada) por la vlvula.
Comprobada la ausencia de fugas, aspirar el lquido y dejar la
jeringa colocada.
20. Progresar la sonda completamente a travs de la uretra.
21. Conectar inmediatamente el sistema de drenaje cerrado y con
tcnica estril.
22. Inyectar el lquido y proceder al anclaje del baln.
23. Fijar la tubuladura al muslo del paciente y registrar fecha
de colocacin en la bolsa colectora.
Mantenimiento del sistema de drenaje.
1. El sistema debe mantenerse cerrado, teniendo en cuenta los
mltiples puntos de entrada y factibilidad de contaminacin del
mismo. Las conexiones sonda-tubuladura y tubuladura-bolsa, con
desagote y sin respiradero, deben permanecer cerradas.
2. Proteger el pico de desagote de la bolsa de orina para
prevenir la contaminacin, NUNCA DEBE TOCAR EL PISO.
3. Mantener las bolsas de orina por debajo del nivel de la
vejiga, tanto en la cama como, para el traslado del paciente, a
fin de evitar la contaminacin por reflujo.
4. Proceder al lavado de manos y cambio de guantes entre
paciente y paciente, para el desagote.
5. Nunca debe utilizarse el mismo recipiente en el mismo momento
para vaciar varias bolsas de orina.
6. El recipiente para vaciado de la bolsa y la probeta para
medicin de diuresis horaria, deben estar desinfectados entre
cada uso con hipoclorito de sodio a 5%. En los Servicios que
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posean lava chatas automticos, el proceso que realiza el
aparato es suficiente.
7. Retirar precozmente la sonda vesical.
8. No realizar cambios rutinarios en la sonda vesical.
9. Evitar la irrigacin vesical, salvo en casos extremos. Se
realizar cuando exista bloqueo de la sonda por cogulos, debido
a cateterismo traumtico. Ser realizado por dos operadores que
debern utilizar tcnica asptica y elementos estriles,
realizar asepsia en la zona antes de cualquier desconexin. Debe
ser un procedimiento suave. No debe forzarse.
10. Si se prev la necesidad de irrigacin vesical colocar una
sonda de tres vas.
11. La tubuladura debe quedar por encima del muslo, para evitar
acodamientos y obstrucciones en el flujo.
12. No debe desconectarse la unin sonda-tubuladura ni obturar
con ampollas.
13. Para trasladar al paciente vaciar la bolsa colectora,
llevarlo con ella.
14. No colocar soluciones o pomadas antibiticas en las uniones
15. Higienizar con solucin jabonosa antisptica, al menos dos
veces por da, la regin del meato urinario.
16. Cambiar inmediatamente la bolsa colectora, previa antisepsia
de la unin tubuladura-sonda, en caso de ruptura, prdida o
defecto del desagote de dicha bolsa con tcnica estril.
17. No instilar soluciones antispticas dentro del sistema.
18. No colocar ungentos o pomadas antimicrobianas en los
genitales, pues se contaminan fcilmente y favorecen el
desarrollo de resistencia bacteriana.
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Sondaje intermitente.
1. Evacuar la vejiga cada 2 a 4 horas con catter estril y
tcnica asptica.
2. Utilizar una sonda nueva cada vez que se requiera el
vaciamiento de la vejiga.
3. Utilizar catter k-33, k-30, k-35 estriles y no mayores
para evitar traumatismos.
4. No dejar puesto catter para evacuacin intermitente por
tiempos prolongados, (tiempo mximo 2 hs).
Cateterizacin vesical de tres vas
1. Preparacin del lavado segn indicacin mdica (Solucin
fisiolgica o agua bidestilada) con un macro gotero:
Realizar lavado del frasco de solucin.
Realizar antisepsia del pico antes de cortar.
Elegir el macro gotero y realizar el purgado de ste sin
retirarlo del envoltorio.
2. Una vez preparado el equipo, debe procederse a la colocacin
de la sonda vesical, segn tcnica habitual. Luego introducir,
con tcnica estril, la tubuladura (macrogotero) en la va para
el lavado vesical. La tubuladura se cambiar cada 72 horas,
previa antisepsia de la zona, (Rotular con fecha de colocacin).
3. Si se decidiera una cateterizacin vesical permanente, no
debe retirarse la tubuladura utilizada al finalizar el
tratamiento de lavado. Dicha tubuladura ser retirada cuando se
remueva la sonda. Se recomienda la obturacin de la sonda con
tapones estriles.
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PROHIBICIN ABSOLUTA
Debido a que se trata de una tcnica asptica no deben colocarse
elementos que no estn esterilizados (ej: ampollas) como tampoco
elementos estriles de forma hueca (ej.: capuchones de cualquier
tipo) pues stos acumulan humedad y residuos.
El CATETERISMO VESICAL NO ES UNA SITUACIN DE URGENCIA EXTREMA,
por lo tanto nada impide realizar el procedimiento en forma
correcta.
Bundles (paquete de medidas) para la prevencin de la infeccin
urinaria en el paciente con sonda vesical
1. Determinar diariamente la necesidad de mantener la sonda
2. Usar una tcnica estril para la colocacin de la sonda
3. Mantener un sistema de drenaje cerrado estril
4. Colocar la bolsa colectora por debajo del nivel de la
vejiga todo el tiempo, tambin durante los traslados
5. Fijar la sonda para evitar la migracin de la misma
6. Asegurar las medidas de higiene diarias de la sonda
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Bibliografa
1. The Society for Healthcare Epidemiology of America:
Strategies to prevent catheter associated urinary tract
infections in acute care hospitals. Infect Control
Epidemiol 2008; 29-S41-S50
2. Epidemiologa y control de infecciones en el
hospital; Durlach R y cols. 2006
3. Manual de control de infecciones; Maimone S,
ADECRA, 2008
4. Guidelines for enviromental infection control in
Health care facilities. CDC and HICPAC, 2003.
www.cdc.gov/ncidod/hip/enviro/guide.htm
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Recomendaciones y medidas de precaucin en
aislamientos
Introduccin
Evitar y prevenir la transmisin de infecciones en el mbito
hospitalario constituye un gran desafo. La creciente
resistencia a antimicrobianos y la emergencia de patgenos
transmisibles sumados a los ya existentes plantean la necesidad
de instalar medidas de prevencin de la transmisin costo
efectivas y de fcil adherencia para garantizar el xito,
contando con la educacin del personal de la salud y de los
familiares como un pilar fundamental en la implementacin de las
recomendaciones.
Objetivo
Prevenir la transmisin de microorganismos de un paciente
infectado o colonizado a otro, al personal de la salud o visitas
PRECAUCIONES ESTANDAR (PE)
Se aplican a la atencin de todos los pacientes,
independientemente de su patologa. Su objetivo es reducir el
riesgo de transmisin de patgenos presentes en la sangre y
fluidos corporales.
Lavado de manos
Se indica cuando:
Las manos estn visiblemente sucias
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Luego del contacto con sangre, fluidos orgnicos,
secreciones y elementos contaminados, aunque se hayan
utilizado guantes,
Antes y despus de sacarse los guantes
Entre contacto con diferentes pacientes
Elementos de barrera
En toda actividad en la que potencialmente pueda existir
contacto con sangre o fluidos corporales del paciente
Evitar la contaminacin de piel y ropa al retirarse los
elementos de barrera
Descartar camisoln y guantes antes de salir de la
habitacin.
PRECAUCIONES BASADAS EN LA TRANSMISIN (PBT)
EXPANDIDAS
Las PBT se aplican a pacientes que tienen diagnstico o
sospecha de infeccin por patgenos transmisibles o de
relevancia epidemiolgica y para los que se necesitan medidas
adicionales a las PE y son:
1. Aislamiento Respiratorio o Areo (PR). Identificacin
AZUL
Estn destinadas a evitar la transmisin por la va area,
por gotitas menores o iguales a 5 micrones a una distancia
mayor de un metro, se aplican a pacientes con diagnstico o
sospecha de infeccin por patgenos transmitidos por esta
va en forma conjunta con las Precauciones estandar (PE).
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Indicado en: Sarampin, Varicela Zoster y tuberculosis
pulmonar bacilfera o larngea.
A. Ubicacin del paciente
Habitacin individual
Presin de aire negativa en relacin con las reas que la
rodean
Seis a doce recambios de aire por hora
Salida de aire directa al exterior o recirculacin solo
luego de pasar por filtros de alta eficiencia (HEPA).
La puerta de la habitacin debe permanecer siempre cerrada
No utilizar el equipo de aire acondicionado central.
B. Barbijo
Usar proteccin respiratoria con mscara de alta eficacia,
barbijo N 95,
Las personas con inmunidad conocida para sarampin y
varicela no requieren el uso de barbijo.
Las personas susceptibles deben usar proteccin
respiratoria.
C. Transporte de los pacientes
Limitar el transporte y la movilizacin de los pacientes
fuera de su habitacin.
El paciente debe usar un barbijo si debe salir de la
habitacin (Puede ser comn)
2. Aislamiento de Contacto (PC). Identificacin ROJO
Las PC se aplican en forma conjunta con las PE a pacientes
infectados/colonizados o sospechados de estarlo con
microorganismos epidemiolgicamente importantes que pueden
transmitirse por contacto directo o indirecto.
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Indicado en: Infecciones gastrointestinales, respiratorias,
de piel, herida quirrgica o colonizacin con
Microorganismos multirresistentes, infecciones entricas
por Clostridium difficile, Shigella, Hepatitis A,
Rotavirus, Pediculosis, Escabiosis, abscesos mayores (no
contenidos por la curacin), forunculosis estafilococcica
en infantes o nios pequeos, sndrome de la piel escaldada
por Estafilococo, Zoster diseminado conjuntivitis viral
hemorrgica, etc.
A. Ubicacin del paciente
Habitacin privada o en cohortes.
B. Guantes y camisoln
Lavado de manos antisptico antes de ingresar
Camisoln: ante el contacto directo con el paciente o con
superficies de su entorno colocarlo primero. Deber cubrir
torso, muecas y de largo suficiente (hasta las rodillas)
Guantes: colocarlos luego y cubrir puo de camisoln
Antes de salir retirar guantes en primer lugar, tocando
slo la cara interna, luego retirar camisoln tocando cara
interna y enrollando hacia adentro la superficie
contaminada.
Descartar ambos elementos en bolsa roja dentro de la
habitacin (colocada junto a la puerta ) y abandonar la
habitacin sin volver a tocar ningn elemento
Lavado de manos al finalizar
D. Transporte del paciente
Limitar el movimiento y traslado a propsitos esenciales. Si
es trasladado asegurarse que se continan las precauciones
durante el transporte y en el destino.
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E. Equipo de cuidado del paciente
Utilizar equipo no crtico individual para cada paciente (o
cohorte) aislado.
Si el uso comn es inevitable limpiarlo y desinfectarlo
antes de usarlos con otro paciente.
3. Aislamiento por Gotas (PCR). Identificacin VERDE
Se utilizan para evitar la transmisin de enfermedades a travs
de grandes partculas a travs de gotas de la cavidad nasal,
bucal y vas respiratorias (mayores a 5 micrones). En este caso
tambin ser necesario el contacto cercano con el paciente
(menor a 1 metro). Se deben implementar en forma conjunta con
las PE.
Indicado en: Haemophilus influenzae tipo b (meningitis,
neumona, epiglotitis, sepsis), Neisseria meningitidis
(meningitis neumona, sepsis), difteria (farngea),
paperas, neumona por Micoplasma, Pertusis, entre otras.
A. Ubicacin del paciente
Habitacin individual o cohorte
En reas o salas donde hay varios pacientes (Terapia
Intensiva adultos y nios, Unidad Coronaria, Neonatologa)
separar a los pacientes y sus visitas por lo menos a 1
metro.
B. Barbijos
Usar barbijo quirrgico para atencin del paciente a menos
de un metro.
Debe ser de un solo uso, no debe llevarse sobre el uniforme
de trabajo ni en los bolsillos
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C. Transporte de pacientes
Limitar el traslado de pacientes. El paciente debe usar
barbijo quirrgico (Comn).
4. Aislamiento de pacientes neutropnicos.
Identificacin CELESTE
A. Ubicacin del paciente
Habitacin individual.
Evitar ingresar a la habitacin libros, carpetas, revistas u
otros elementos que sean utilizados otras habitaciones.
Evitar el ingreso de peluches, plantas, flores.
B. Ropa
Retirar el guardapolvo antes de ingresar a la habitacin,
realizar la atencin con ropa de calle.
En caso de usar ambo, colocar un camisoln limpio sobre
ste para asistir al paciente
C. Equipo de cuidado del paciente
Utilizar elementos para el control de signos vitales
exclusivos para cada paciente.
Si el uso comn es inevitable limpiarlo y desinfectarlo
antes de usarlos con otro paciente.
Consideraciones especiales
Utilizacin del barbijo quirrgico:
Debe cubrir perfectamente la nariz y boca, contar con
ajuste nasal, sin ngulos a los costados de la cara, triple
tableado, tres capas y las tiras ubicadas hacia arriba.
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Utilizacin del barbijo N95:
Podrn utilizarse siempre que no presenten alteracin en su
integridad, mantenga buen ajuste facial y estn limpios y
secos.
Podrn conservarse en un envoltorio plstico mientras se
encuentren ntegros, limpios y secos, para su uso
intermitente por el mismo operador, no excediendo los 7
das de uso.
Antes de cada uso, inspeccionar el interior y exterior del
mismo. Descartarlo si se encuentra sucio o daado, hmedo,
salpicado con sangre o fluidos, rotos o con ajuste facial
inadecuado.
Deben colocarse antes de abrir la puerta al entrar a la
habitacin y se retirarn despus de salir. Lavarse las
manos despus de extraer el barbijo.
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SECUENCIA PARA LA COLOCACIN DEL EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
(EPP).
El tipo de EPP a usar depende del nivel de proteccin que sea
necesario.
1. Camisoln
Cubrir el torso desde el cuello hasta las rodillas, los brazos
hasta las muecas
y doblarlo alrededor de la espalda.
Atarlo por atrs a la altura del cuello y la cintura.
2. Barbijo
Colocar las tiras o banda elstica en la mitad de la cabeza y
en el cuello.
Ajustar la banda flexible sobre la nariz
Acomodarlo en la cara y por debajo del mentn.
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3. Proteccin ocular
Colocarla sobre la cara y ajustar en el cuello
4
4. Guantes
Extenderlos para que cubran el puo del camisoln.
Importante
Mantenga las manos alejadas del rostro.
Limite el contacto con superficies.
Cambiar los guantes si se rompen o se encuentran groseramente
Contaminados.
No olvide lavarse las manos.
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SECUENCIA PARA QUITARSE EL EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL
(EPP)
1. Guantes
El exterior se encuentra contaminado.
Tomar la parte exterior del guante con la mano opuesta y
qutelo.
Sostener el guante que se quit con la mano enguantada.
Deslizar los dedos de la mano sin guante por debajo del otro
guante que no se ha quitado aun, a la altura de la mueca.
2. Proteccin ocular
El exterior se encuentra contaminado.
Tomarlas de los laterales que apoyan sobre las orejas.
Colocarlas en el recipiente o sector de reprocesamiento.
Si son descartables, descartar.
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3. Camisoln
El frente y las mangas estn contaminadas.
Desatar las tiras.
Tocando solo el interior, pasarlo por encima del cuello y de
los hombros.