Figura.-­‐    Influencia  cerebral  sobre  la  Neuromusculatura.  

DEPROGRAMACION  

 

Programación    neuromuscular  

Establecimiento    de  un  control  de   la  actividad  muscular  mediante   la   información  mecanosensitiva     periodontal   de   las     piezas   dentarias,   que   lleva     a   la   mandíbula   a   su  posición  de  máxima  congruencia    de  contacto  oclusal.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La   información   entregada   por   los   receptores   periodontales   determina   una  respuesta  de   la  musculatura  que   lleva  a   la  mandíbula    a  una  posición  de  acomodo  para  lograr  MIC.  

La  respuesta  de  la  neuromusculatura  y  la  posición  de  acomodo  mandibular  se  logra  mediante   la   repetición     sucesiva     de  un  patrón  de   actividad  muscular   llamado  engrama    neuromuscular.      

Debido   a   la   constante   repetición   del   estimulo   propioceptivo   y   la   respuesta  muscular   respectiva   se     establece  un  patrón  de   cierre   habitual   (engrama)   que     lleva     la  mandíbula  a  una    posición  de  acomodo  que  coincida  con  MIC  

 

 

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Figura.-­‐    Eje  terminal  de  bisagra..  

Deprogramacion    neuromuscular:    

Es  la  eliminación  del  mecanismo  mecano  sensitivo  de  los  receptores  periodontales  de  las  piezas  posteriores  con  lo  cual  se  interrumpe  el  flujo  de  información  hacia  el  SNC.  

El   objetivo   de   la   deprogramación   es   determinar     cuál   es   la   posición   articular   y  oclusal   real   cuando   los  músculos   dejan   de   estar   programados   por   la   información   de   la  oclusión  habitual.    

La   eliminación   de   los   engramas   musculares   libera     a   la   mandíbula     de   su   posición   de  acomodo  y    permite  posicionarla  en  su  posición  articular  de  eje  terminal    de  bisagra  (ETB)    este  es  una  línea    imaginaria  que  une  los  centros  condileos  de  rotación  condilar,  tiene  una  posición  más  posterior    y  superior  no  forzada  en  la  cavidad  glenoidea  y  de  la  cual  el  cuerpo  mandibular  puede  describir  un  movimiento  de  de  rotación  puro.  

 

 

 

 

 

 

 

 

Para     lograr   la   deprogramación   neuromuscular   debemos   eliminar   el   programa  oclusal  habitual  mediante  un  dispositivo  el  cual  en  esencia,  introduce  un  nuevo  programa  oclusal   a   través   de   otros   contactos   lo   que   se   traduce   en   una   Reprogramación  Neuromuscular.  

El  término  deprogramación  en  sentido  estricto  no  está  bien  aplicado,  debido  a  que  la   interrupcion   de   la   informacion   propioceptiva     habitual     se   cambia   por   una   nueva    informacion      que  se  traduce  en  una  “reprogramación  de  la  neuromusculatura”  .    

La   nueva     programacion   oclusal   o   “reprogramacion   “   se   produce   por     el   nuevo  programa   oclusal   a   través   de   los   contactos   sobre   un   dispositivo   interoclusal   o   por  electroestimulación  .  

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Figura.-­‐    Láminas  de  Long.  

¿Por  qué  y  para  qué    es  necesario  deprogramar    a  un  paciente?  

El  engrama  oclusal  determina  una  respuesta  de  la  musculatura  que    se  traduce    en  posiciones  de  acomodo  dentario     buscando   la  máxima   intercuspidación   (MIC)  que  en   la  mayoría  de  los    casos  no  es  coincidente    con  la  posición  articular  de  RC.      

La   no   coincidencia     de   la   posición   articular     y     la   dentaria   genera   una   actividad  muscular  aumentada  al  tener  que  mantener  posiciones  de  acomodo.  

    La   normo   función   del   SE   se   logra     con   la   coincidencia     de   actividad   muscular  normal,  posición    articular    de  RC  y  posición  dentaria  de  máxima  intercuspidación.    

 

Técnicas  de  Deprogramación  Neuromuscular  

1.-­‐    Láminas  espaciadoras  o  de  Long    

2.-­‐Deprogramador  anterior  de  Neff    

3.-­‐  Deprogramador  anterior  de  Lucia  

4.-­‐Plano  Anterior  o  de  Sved    

5.-­‐  Plano  de  Cobertura  Total    

6.-­‐  Electro  estimulación  (TENS)    

 

Láminas   espaciadoras   o   de   Long:   Juego   de   laminillas   de   aproximadamente   de   1   cm  de  ancho  y  5  cm  de  largo,  que  se  interponen  entre  los  incisivos  para  lograr  la  desoclusión  de  las  piezas  posteriores  con   lo  cual   interrumpe   la   información  propioceptiva  del  segmento  posterior  

Las  laminillas  producen  un  tope  anterior  que  impide  llegar  a  MIC.  Actuan  como  resistencia  y   producen   un   efecto   de   pivot   anterior   posicionando   los   cóndilos   en   una   posición  anterosuperior  como  resultado  de  la  fuerza  direccional  elevadora.    

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Figura  1.-­‐  Deprogramador  Anterior  o  

JIG.  

Deprogramador  anterior    o  JIG:  Dispositivo  Interoclusal  (DIO)  que  se  inserta  a  nivel  de  los  incisivos   centrales   superiores   contactando   los   ángulos   mesio   incisales   de   los   incisivos  centrales  inferiores  durante  el  cierre  con  lo  cual  separa  las  piezas  posteriores.    

   

El  JIG  reprograma  la  neuromusculatura  durante  el  cierre  al  eliminar   la  propiocepción  del  segmento  posterior  y  actúa  como  Pivot  durante  la  toma  de  registro  de  la  RC.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Figura.-­‐  Electroestimulador  Bio  TENS  

Electro  estimulación  (TENS)    El  TENS  es    un  estimulador  eléctrico  nervioso  transcutaneo  de  baja   frecuencia  capaz  de  producir    contracciones  musculares     rítmicas  al  ser  aplicado  con  electrodos  de  superficie  sobre  el  musculo  masetero    o  temporal.  

                                             

 

 

El   TENS   trabaja   emitiendo   aproximadamente   un   pulso   eléctrico   por   segundo,   con   una  amplitud   lo  suficientemente  alta  como  para  facilitar   la  contracción  y  relajación  muscular  muscular.        

La   aplicación   del   Tens   restituye   un   régimen   aeróbico   con   contracciones   isotónicas   que  facilitan  el  equilibrio  en  la  función  metabólica  del  músculo.    

 

 

 

 

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Técnicas    de  manipulación  mandibular  

Tienen  como  objetivo  principal  capturar  un  eje  terminal  de  bisagra  rotacional  puro  que  permita  luego  efectuar  un  registro  de  mordida  para  obtener  Relación  Céntrica.    

La  manipulación  debe  ser  efectuada  cuando  la  musculatura  ha  sido  deprogramada  para  así  evitar  la  influencia    neuromuscular  en  la  posición  articular.      

La  manipulación  mandibular  para  lograr  el  ETB    no  debe  ser  efectuada    a  un  rango  de  apertura    mayor    a   los  15-­‐20  mm  para  así  evitar   la   traslación  del  cóndilo  durante     la  apertura.    

 

Consideraciones  de  la  manipulación:    

1.-­‐  Estado  de  relajación  del  paciente  

2.-­‐  Índice  de  laxitud  sistémica  

3.-­‐  Habilidad  del  operador  

4.-­‐  Condición  de  salud  del  sistema  

Técnicas    de  manipulación  mandibular  en  ETB  

1.-­‐  Manipulación  del  mentón    

2.-­‐  Maniobra  de  Chin  Point    

3.-­‐    Manipulación  Bimanual  de  Peter  Dawson    

 

Manipulación  del  mentón  método  pasivo  de  manipulación  mandíbular   para   capturar   el  eje   terminal   de   bisagra   y   luego   con   el   material   de   registro     activar   la   cincha  pterigomaseterina  y  el  fascículo  anterior  del  temporal  para  asentar  el  complejo  DC.    

Tomando   el   mentón   entre   índice   y   pulgar   efectuar   un   movimiento   pasivo   no  forzado   (efectuado   por   el   operador)       de   apertura     y   cierre   mandibular   en   un   rango  rotacional  

 

 

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Figura.-­‐  Manipulación  del  mentón.  

Figura.-­‐  Manipulación  Chin  Point.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Maniobra  de  Chin  Point  Utilizando  el  dedo  pulgar,  aplicar  una  presión  hacia  abajo  sobre  la  sínfisis  mentoniana   con   los   dientes   separados   realizando   repetidos     arcos   de   cierre   sin  contacto  dentário  para  lograr  el  ETB.    

 

 

 

 

 

 

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Figura.-­‐  Manipulación  

Bimanual.  

Se   debe   explicar     al   paciente     el   procedimiento   a   que   será   sometido   para   así  relajarlo  y  lograr  que    coopere.  El  operador  debe  situarse    de  frente  al  paciente.      

La  contracción  de  los  músculos  elevadores  (  Maseteros,  temporales  y  pterigóideos  internos)  al  indentar  el  material  de  registro  en  contra    la  carga  ejercida  sobre  el  mentón  ,  los  cóndilos    se  asientan    hacia  arriba  y  adelante  en  su  posición  de  Relación  Céntrica.  FOTO    

 Manipulación   Bimanual   de   Peter   Dawson   Se   colocan   cuatro   dedos   de   cada   mano  excluyendo     el   pulgar   en   el   borde   basilar   y   ángulo  mandibular.   Luego   se   sitúan   ambos  pulgares  sobre  la  sínfisis  mentoniana  ejerciendo  una  carga  inferior  con  um  movimiento  de  apertura  y  cierre.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

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Montaje  del  Modelo  Inferior  

 

El   profesional   determina   de   acuerdo   al   objetivo   del   montaje,   la   posición  maxilomandibular   a   utilizar.   Básicamente   los   modelos   se   articulan   para   diagnóstico,  planificación  de  tratamiento  y  tratamiento.  

El   procedimiento   consiste   en   una   combinación   de   técnicas   autoinducidas   por  deprogramación  neuromuscular  mediante  un  jig  incisal  o  despogramador  anterior,  con  la  técnica   inducida   por   manipulación   mandibular   del   “chin   point”.   Registra   una   relación  céntrica,   o   más   bien,   una   posición   musculoesqueletal   determinada   muscularmente   sin  esfuerzo  o  tensión.  

 

Etapas  

Confección  del  jig  incisal  según  las  instrucciones  de  la  guía  practica  Nº4:  uso  mínimo  de  15  minutos  y  máximo  de  24  hrs.  (fig.1)  

La  confección  del  jig  debe  ser  solamente  utilizada  en  pacientes  sanos  sin  trastornos  (TTM).   En   caso   que   se   trate   de   un   paciente   con   TTM   debe   tratarse   primariamente   el  trastorno  funcional  antes  del  registro  en  RC.    

1. Preparación  del  acrílico  de  autopolimerización.  

2. En  etapa  plástica  del  acrílico  se  amasa  una  pequeña  porción  en  forma  de  cubo,  que  se  aplica  sobre  los  bordes  incisales  de  las  piezas  anterosuperiores.  

3. Con  una  espátula  ancha  (de  yeso)  se  aplana  la  región  palatina  del  acrílico.  

 

 

 

 

 

 

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4. Se  solicita  al  paciente  que  cierre  su  boca  ayudado  con  una  técnica  de  manipulación  hasta  que  los  dientes  anteroinferiores  entren  en  contacto  con  la  espátula.  Se  debe  controlar  que  NO  exista  contacto  de  las  piezas  posteriores.  

5. Debe  cuidarse  de  generar  presión  en  la  porción  anterior  del  JIG  durante  el  proceso  de  polimerización  del  acrílico,  esto  para  evitar  que  el  JIG  quede  sin  retención.  

6. Repetidas   veces   se   retira   y   se   coloca   en   posición   el   deprogramador   de   acrílico  sobre  los  dientes  superiores.  Esto  asegura  que  se    modele  correctamente,  que  no  transmita  el  calor  de  polimerización  y  que  no  se  adhiera  de  manera  permanente  a  los  dientes.  

7. Una  vez  que  ha  polimerizado  sobre  los  dientes,  se  tallara  de  modo  que  sea  cómodo  y  que  no  interfiera  con  los  labios  o  la  lengua  del  paciente.  

8. Se   afina   siguiendo   las   marcas   del   papel   articular:   se   aseguran   dos   contactos  mesioincisales   de   los   incisivos   centrales   inferiores.   El   deprogramador   debe   guiar  los  movimientos  excursivos  de  protrusión  y  lateralidades.  

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Se   asegura   una   separación   minima   al   nivel   de   los   molares,   para   conseguir   un  registro  en  cera  de  la  relación  céntrica  de  un  espesor  adecuado.  

 

Registro  de  la  relación  céntrica  fisiológica:  

A.  Se  necesita  una  lámina  de  cera  rosada  doblada  sobre  si  misma,  esta  se  adaptara  al  modelo  de  yeso  superior.  Su  extensión  abarca  desde  distal  del  canino  hasta  el  último  molar   y   con   un   ancho   correspondiente   al   ancho   de   las   caras   oclusales   de   las   piezas  

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posterosuperiores.  Es  de  recalcar,  eso  si,  que  se  debe  dejar  una  pequeña  pestaña  de  cera  que  sobrepase  las  caras  vestibulares  de  las  piezas  posteriores,  para  que  al  templar  la  cera  en  el  momento  del  registro  en  céntrica  y  al  ser  doblada  se  retenga  en  boca.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B.  Recortar  unas  láminas  de  cobre  del  tamaño  y  ancho  de  las  láminas  de  cera,  pero  sin  considerar  las  pestañas  mencionadas.  Ubicar  la  lámina  de  cobre  entre  ambas  láminas  de  cera  rosada,  templarlas  y  unirlas  entre  si.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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C.  Templar  cada  registro  de  cera  así  confeccionado  y  adaptarlo  sobre  las  superficies  oclusales   de   las   piezas   posterosuperiores   del   modelo   de   yeso   superior,   indentándolo  levemente   sobre   las   cúspides   vestibulares   y   palatinas,   para   que   sirvan   como   improntas  guías  al  instalarlo  en  boca  en  el  momento  del  registro  de  la  céntrica.    

El  registro  en  cera  no  debe  tener  ninguna  impronta  de  tejidos  blandos,  como  por  ejemplo  de  encía  marginal,  especialmente  palatina.  Si  esto  sucede,  es   imposible   llevar  el  registro   de   cera   al  modelo   de   yeso,   esta   zona   no   interfiera   con   su   inserción,   ya   que   al  registrar  el  tejido  blando  la  encía  se  deformo  por  presión  y  el  yeso  duro  no  se  deformara  impidiendo  la  inserción  adecuada  del  registro.  

 

 

 

 

 

 

 

 

D.  Con  el  jig  o  desprogramador  anterior  en  boca  y  que  el  paciente  ha  usado  por  lo  menos  15  minutos  antes  del  momento  del   registro,   se   templa  el   registro  de  cera  y   se  ubica  en  boca  sobre  cada  hemiarcada  superior  guiándose  por  las  improntas  de  las  cúspides  de  las  piezas   posterosuperiores,   para   así   retener   los   registros   en   el   momento   de   la   toma   en  céntrica.  (Fig.  2)  

E.  Con  el  jig  colocado  en  boca  y  ambos  registros  en  cera  ubicados  sobre  cada  hemiarcada,  con   una   suave  manipulación   con   técnica   de   “chin   point”   ejerciendo   una   presión   pulgar  leve   sobre   el   mentón   hacia   abajo   y   atrás,   le   solicitamos   al   paciente       que   cierre  suavemente  sobre  ambas  galletas  de  cera  reblandecidas  hasta  llegar  a  contactar  el  jig.  

F.  La  contracción  simétrica  bilateral  de   la  musculatura  supramandibular,  asentará  ambos  cóndilos   contra   las   eminencias   articulares,   en   virtud   de   su   fuerza   direccional  anterosuperior  y  con  ausencia  de  fuerzas  compresivas  articulares    

 

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Montaje  del  modelo  inferior:  

El  montaje  del  modelo  inferior  se  realiza  basado  en  los  registros  de  la  relación  céntrica  en  cera  (descrito  previamente)  que  ubica  el  modelo  inferior  en  relación  céntrica.  

 

Procedimientos:  

A.   Enfrente   los  modelos   superior   e   inferior   en   posición   intercuspal   y   dibuje   dos  marcas  con  lápiz  grafito  en  la  porción  más  anterior  de  ambos  zócalos  de  yeso.  Realice  una  medición  de  la  distancia  arbitraria  entre  estas  dos  marcas.  

 

B.   Luego,   interponga   la   galleta   de   cera   correspondiente   al   registro   de   relación  céntrica  mandibular  y  mida  la  distancia  entre  las  dos  marcas  de  lápiz  grafito.  La  diferencia  entre  ambas  medidas,  permite  reconocer  el  grosor  de  la  cera  de  registro.  

 

C.   Compense   el   grosor   de   la   cera   de   registro   en   la   púa   incisal   del   articulador,  separando   ambas   ramas   de   acuerdo   al   grosor   de   registro   en   cera.   Esto   tiene   como  objetivo   que   al   retirar   la   cera,   una   vez   que   ha   fraguado   el   yeso   de  montaje,   podamos  colocar  en  contacto  los  modelos  en  oclusión  dejando  la  púa  en  0,  y  por  lo  tanto,  las  ramas  estarán  paralelas.  Errores  en  este  procedimiento  denotarán  divergencia  o  convergencia  de  las  ramas  del  articulador.  

 

D.   Se   fijan   los   modelos   superior   e   inferior   mediante   el   registro   en   cera   de   la  relación  céntrica  mandibular  en  una  posición  estable,  para  lo  cual  se  recomienda  derretir  cera   sobre   las   caras   vestibulares   dentarias   de   los   modelos,     o   bien,   fijar   los   modelos  mediante   clips  metálicos   y   cera   pegajosa   o   compuesto   de  modelar,   para   evitar   que   se  altere  la  posición  de  registro.  

 

E.   Fijamos   el   modelo   superior   por   medio   de   la   platina   de   montaje   en   la   rama  superior   del   articulador.   Luego   depositamos   el   articulador   sobre   la  mesa   de   trabajo   en  posición   tal   (Fig.   9),   que  asegure  que   la   rama   inferior   con   sus   cóndilos  mandibulares   se  peguen  contra  la  pared  posterior  y  superior  de  la  caja  articular  (RC  Instrumental).  Las  guías  

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condíleas  deben  estar  en  la  posición  arbitraria  recomendada  por  el  fabricante,  es  decir,  la  guía  condílea  sagital  en  30º  y  la  guía  condílea  lateral  en  0º.  

 

F.   Fijamos   con   yeso   blanco   nieve   la   posición   del   modelo   inferior   sobre   la   rama  inferior.   Fijarse   bien   en   colocar   un   peso   sobre   la   rama   inferior,   para   compensar   la  expansión   del   yeso   al   fraguar.   Es   crítica   la   posición   estable   del   modelo   de     yeso   en   el  registro   de   cera.   El   modelo   no   debe   tener   nódulos   de   yeso   que   interfieran   con   el  asentamiento  entre  el  modelo  de  yeso  y  el  registro  de  cera.  El  modelo  de  yeso  debe  tener  una   estabilidad   tridimensional,   por   lo   tanto,   no   debe   bascular   en   algún   sentido   del  espacio.  

 

Pauta  de  evaluación  del  montaje  modelo  inferior:  

1-­‐.  Reproducción  de  las  facetas  de  desgaste  coincidentes.  

2.-­‐  Reproducción  de  las  relaciones  dentarias  excéntricas.  

3.-­‐  Púa  en  0  milímetro.  

4.-­‐  Diferente  posición   en   relación   céntrica   e   intercuspidación  máxima   (deslizamiento   en  céntrica).  

5.-­‐  Presentación  fina  y  adecuada  del  yeso  de  montaje.  

6.-­‐  Asentamiento  adecuado  de  las  platinas  de  montaje  en  las  ramas  del  articulador.  

 

 

 

 

Bibliografía  

Manns   A   (2004).   Técnica   de   registro   de   la   desprogramación   neuromuscular.   Revista   de  Tecnología  Dental  4:  165-­‐174.  

Espinosa  de  la  Sierra  R.  Diagnóstico  Práctico  de  Oclusión.  Ed.  Panamericana,  1995.  México.  

14    

Whip-­‐Mix  Articulatoes  and  Accesories.  Whip  Mix  Corporation.  1992.  Lousville,  Kentucky.  

Ortega  M.  (2007).  Manual  de  articuladores  dentales.  Universidad  de  la  Frontera,  Facultad  de  Medicina,  Departamento  de  Odontología  Integral.