CÓDIGO ICTUSMANEJO URGENTE DE LA ECVA

Dra. JOSEFINA HINOJAL JIMÉNEZ.FACULTATIVA UUYHP, HAR GUADIX.MAYO 2016.

Se denomina ictus agudo a un déficit neurológico, focal o global, de al menos 24 h de duración y comienzo súbito, secundario a un compromiso brusco del flujo sanguíneo cerebral. Puede ser

de causa isquémica (85%) o hemorrágica (15%)1.

El ictus isquémico agudo es una causa importante de morbimortalidad en los países desarrollados2, y constituye actualmente la segunda causa de muerte en el mundo

occidental. Causa el 10% de las muertes en todo el mundo3, 4 y es una de las principales causas de discapacidad en los adulto

MANEJO URGENTE DE LA ECVA

MANEJO URGENTE DE LA ECVA

MANEJO URGENTE DE LA ECVAECVA ISQUÉMICA

El único tratamiento específico para el ictus isquémico agudo es la revascularización,

antes de que se haya completado la lesión isquémica y establecido el déficit consecuente.

MANEJO URGENTE DE LA ECVAECVA ISQUÉMICA

La revascularización mediante trombolisis iv se

ha convertido en el tratamiento estándar y su

eficacia es tiempo-dependiente.

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A1

A3

A2

A1. Horizontal. PrecomunicanteA2. Vertical. PostcomunicanteA3. Distales y corticales

ACA

ACM

M3

M2

M1

CIRCULACION ANTERIOR

M4

CAROTIDAS

INTERNAS

CIRCULACION POSTERIOR

EJE VERTEBROBASILAR

ACP

BASILAR

VERTEBRAL

A. Sección sagital. B. Sección coronal. Diferentes segmetneso de arteria ACM (M), ACA (A) y ACP (P)

El grado de recanalización y reperfusión se describe con la TICI:

TICI:0: OCLUSIÓN COMPLETA. Ausencia de paso contraste a través de vaso ocluidoTICI:1: paso filiforme de contraste sin prácticamente llenar ramas distales.TICI:2: paso de contraste que llenan ramas distales del vaso tratado. Se divide a su vez en:–2a: Reperfunde menos de dos tercios de ramas distales.–2b: Reperfunde mas de dos tercios pero sin ser completo.TICI3: RECANALIZACIÓN COMPLETA.

El que más se utiliza en publicaciones y presentación de resultados tras trombectomía como exitoso (los grupos 2b y 3).

TICI 0. Oclusión de segmento M1 de ACM derecha. TICI 2a de ACM derecha TICI 2B de ACM derecha

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ATENCIÓN Y TRASLADO URGENTE

¿QUÉ VIGILAR?• Determinar PA, FC, SatO2 y Glucemia

• Vía venosa periférica (SSF) miembro NO parético• no administrar AAS

¿QUÉ HACER?• Glucemia >180mg/dl……………….10UI Insulina rápida

• PAS >220/ PAD >120 …….. Captopril 25 vo• satO2< 92%..................... Oxigenoterapia• Tª > 37.5ºC……………. Paracetamol iv / vo

ICTUS < 4H ………… EMERGENCIA PRIORIDAD 1TRASLADO INMEDIATO A “HOSPITAL ÚTIL”

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• Labetalol bolo 5-20 mg IV (1-4 cc bolo lento); puede repetirse en 10-15mins. Si precisa perfusión, ritmo 2-8mg/min.• Urapidilo bolo 15-25 mg IV (3-5cc),

repetir a los 10-15 min, o perfusión a 4-8mg/h.• Nitroprusiato ( 50mg, 1 vial, en

250cc SG5%. Iniciar a 0,3mcg /Kg/min).

CÓDIGO ICTUS ¿CUÁNDO ACTIVAR CÓDIGO ICTUS?• PACIENTE <80AÑOS, INDEPENDIENTE AVD• SÍNTOMAS FOCALES (E. CINCINNATI)

• Confirmar hora inicio síntomas, • Identificar signos de ICTUS y criterios de

Fibrinolisis• Transporte con prioridad absoluta (<30’)• Alerta al equipo de ICTUS• Protocolo de Traslado

¿CUÁNDO NO ACTIVAR?• ICTUS <4h con criterios de Exclusión• ICTUS 6-24h.

Stroke.2002; 33: 2243-2246doi: 10.1161/01.STR.0000027437.22450.BD

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• diagnóstico clínico de ictus isquémico que causa déficit neurológico mensurable (de la funcion motora, del lenguaje, de la cognición, de la mirada,visión o negligencia) al menos presentes durante 30’ sin mejoría significativa.

• inicio de síntomas dentro de las 3h previas al inicio del tratamiento

• EDAD > 18a

CÓDIGO ICTUS. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

CÓDIGO ICTUS. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN• TCE O ACV en 3 meses previos• síntomas sugerentes de HSA• Historia previa de HC• Neoplasia Intracraneal o malformaciones vasculares, • Cirugía Intracraneal o espinal recientes,

• punción arterial zona NO compresible últimos 7 días• PA elevada (Pas>185, Pad >110)• Hemorragia activa interna• diátesis hemorrágica, • trombopenia < 100000/mm3• tratamiento con HBPM últimas 48h o TPTA elevado• anticoagulación oral con INR > 1.7• trto con Nuevos Inhibidores directos Trombina o Fc Xa

• TC Infarto multilobar (hipodensidad >1/3 hemisferio cerebral)

CÓDIGO ICTUS. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN RELATIVOS

• Déficit leve o mejoría clara de los síntomas • Embarazo• Crisis al inicio de los síntomas, con cuadro

postictal• Cirugía mayor o traumatismo grave en los

últimos 14 días • Sangrado gastrointestinal o genitourinario en los

últimos 21 días • Infarto agudo de miocardio en los últimos 3

meses

Nuevas recomendacionesLos pacientes elegibles para recibir r-tPA intravenoso deben recibirlo incluso si se está considerando llevar a cabo tratamientos endovasculares (Clase I, nivel A)

Los pacientes deben recibir tratamiento endovascular con stent retriever si cumplen todos los criterios que siguen (Clase I, nivel A). 

Puntuación mRS preictus de 0 a 1Ictus isquémico agudo que recibe tratamiento con r-tPA intravenoso en las primeras 4.5 horas desde el inicio de los síntomas de acuerdo con las guías.Oclusión de la arteria carótida interna o ACM proximal (M1)Edad mayor o igual de 18 añosNIHSS mayor o igual a 6ASPECTS mayor o igual a 6, yEl tratamiento puede ser iniciado (punción inguinal) en las primeras seis horas desde el inicio de los síntomas

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Al igual que ocurre con el r-tPA intravenoso, cuanto menos tiempo transcurra desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión, mejor será el pronóstico clínico. Para asegurar el beneficio debería lograrse una reperfusión hasta TICI grado 2b/3 tan pronto como sea posible y dentro de las primeras seis horas desde el inicio del ictus (Clase I, nivel de evidencia B-R)

Cuando el tratamiento se inicia después de seis horas desde el inicio de los síntomas la efectividad de la terapia endovascular es incierta (Clase IIb, nivel de evidencia C). Se precisan más ensayos clínicos para aclarar este punto.

CÓDIGO ICTUSNuevas recomendaciones

Se prefieren los stentrievers antes que el dispositivo MERCI (Clase I, nivel de evidencia A). El uso de dispositivos de trombectomía mecánica diferentes a los stents retrievers puede ser razonable en algunas circunstancias (Clase IIb, nivel de evidencia B-NR).

El objetivo técnico de la trombectomía debería ser un resultado angiográfico TICI 2b/3 para maximizar la probabilidad de un buen pronóstico funcional clínico (Clase I, nivel de evidencia A). El uso de otras técnicas de apoyo como la fibrinolisis intraarterial puede ser razonable para lograr los resultados angiográficos, si se completa en las seis primeras horas (Clase IIb, nivel de evidencia B-R).

CÓDIGO ICTUSNuevas recomendaciones

Por ello se aconseja el tratamiento endovascular con stent retrievers por encima de la fibrinolisis intraarterial como tratamiento de primera línea (Clase I, nivel de evidencia E).

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MUCHAS GRACIAS