Código Ictus
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Health & Medicine
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ICTUS AGUDO: ICTUS AGUDO: Conceptos y manejoConceptos y manejo
Dr Eugeni Fernández, Dra Eva Mª Calvo
ABS Canet de Mar
Diciembre 2013
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Alteración brusca, transitoria o permanente, de la circulación
cerebral en una zona de parénquima encefálico
2ª a una alteración de los vasos sanguíneos que lo irrigan
¿QUE ES UN ICTUS?
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EL ICTUS SUPONE UN GRAVE PROBLEMA EL ICTUS SUPONE UN GRAVE PROBLEMA SOCIOSANITARIOSOCIOSANITARIO
• Primera causa mortalidad y discapacidad en ♀ > 65 y ♂ > 75 años, y la segunda de demencia
• Incidencia 200-500/100.000 habitantes entre 45 y 84 años
• 12000 ingresos por enfermedad vascular cerebral en Cataluña
Después del ictus:
• 22% imposibilidad caminar, 30-50% dependencia, 12-18% afasia, 30% depresión
• Gastos directos: 5324 € por paciente durante el primer año (1996)
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Clasificación
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ICTUS ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO
ISQUÉMICO HEMORRÁGICO
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85%
15%15%
ICTUS ISQUÉMICOICTUS ISQUÉMICO
ICTUS HEMORRÁGICOICTUS HEMORRÁGICO
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ICTUS ISQUÉMICO
INFARTO CEREBRAL
-Infarto establecido por oclusión permanente
-Clínica en función de la arteria afectada
- Duración < 1 hora
- Sin lesión cerebral en RM/TC
Situación de riesgo,
alta probabilidad de recurrencia (5-10% en la primera semana)
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
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ICTUS HEMORRÁGICO
Hemorragia intracerebral
H. subaracnoidea
H. subdural
H. epidural
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Diagnóstico
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO
• Atención inmediata: TA, FC, ECG, glicemia
• Determinar la hora del inicio (posibilidades de tratamiento)
• Evaluar la intensidad del déficit: Escala
• Localización topográfica
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ESCALAS NEUROLÓGICAS
NIHSS 0 sin sintomas / 1-4 ictus minor / 5-10 ictus moderado />11 ictus grave
ESCALA CINCINATIDebilidad facial / Caida de un brazo / Alteración del habla
RANKIN (estado funcional)0 sin limitaciones / 1-2 independiente/ 3-5 dependiente / 6 muerte
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ESCALAS NEUROLÓGICAS
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Semiologia cortical
Afasia
Negligencia
Hemianopsia homónima
Deficit motor y/o sensitivo contralateral
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
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Hemiparesia pura
Síndrome sensitivo puro
Síndrome sensitivomotor
Hemiparesia-ataxia
Disartria-mano torpe
LACUNARES
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Hemianopsia homónima
Disfunción cerebelosa
Semiología de tronco cerebral
TERRITORIO POSTERIOR
Alteraciones visuales
(hemianopsia)
Vértigo Náuseas-Vómitos
Ataxia
Alteraciones oculomotoras
Pares craneales Vigilia
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NEUROIMAGEN: TC CRANEAL
ISQUÉMICOISQUÉMICO HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO
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Manejo Urgencias
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TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO
El manejo de los pacientes con ictus agudo ha cambiado en los últimos años gracias a la aprobación del
tratamiento trombolítico
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Manejo hiperagudo:
Traslado inmediato a 3er nivel (061).
No medicalizado
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El mantenimento estricto de la situación hemodinámica adecuada evita la progresión del infarto cerebral durante los primeros días
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• Control de la glucemia
• Tratamiento de la hipertermia
• Manejo adecuado de la presión arterial
• Tratamiento de la hipoxemia
• Tratamiento de la hipertensión intracraneal
• Prevención complicaciones médicas
(disfagia, trombosis venosa, infecciones, edema...)
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO
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Tratamiento. Medidas generales
• En general, SIEMPRE derivación a hospital (también AIT)• Via periférica. Si fluidoterapia, NO SOLUCIONES
GLUCOSADAS• Constantes / 6h, incluida glicemia• O2 si Sat O2 < 90%• Tª > 37.5 paracetamol vo o iv• Glicemia > 150, iniciar pauta de insulina rápida• NO dar AAS, sin TC
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Correcto manejo de TA:
• TRATAR SOLO si TAS > 220 O TAD >120
- 2 tomas separadas 15 minutos
- (TAS > 185 o TAD > 105 en: hemorragia cerebral, tto trombolítico, disección de aorta, IAM, fallo cardiaco o renal,encefalopatia hipertensiva)
• NUNCA VIA SUBLINGUAL
•Si tenemos que tratar captopril ORAL
• Tto de elección: Labetalol iv (NO vasodilatación cerebral, aumento PIC, alteración autorregulación cerebral), bolo (10-20 mg en 1-2 minutos y repetir cada 10-20 minutos hasta respuesta) o en perfusión (2 mg/min, aumentar hasta respuesta satisfactoria o max. 10mg/min). Dosis máxima total 300-400 mg/día
• Si no respuesta actualmente Urapidilo (Nitroprusiato en UVI)
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Tratamiento anticoagulante
SIEMPRE TAC PREVIO
Indicaciones:– AIT con fuente cardiaca de embolos
– AVC establecido con fuente cardiaca de émbolos (Si datos de TAC o exploración sugestivos gran tamaño, diferida > 72 h.)
– AIT de repetición en paciente ya antiagregado
– Infarto cerebral progresivo territorio posterior
– Infarto por trombosis venosa
– Infarto por disección carotidea o vertebral
– ¿Ictus progresivo?
Heparina sódica en perfusión continua. Inicio 400 UI/kg/día. Ajuste cada 6h. Según TTPA. Objetivo TTPA 1.5-3 valor control
Paso a anticoagulación oral a partir de las 48 h.
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• Tratamiento antiagregante
Indicaciones:– AIT o ictus isquémico sin evidencia de
cardiopatía emboligena– AVC cardioembólico con signos clínicos de
infarto extenso
AAS 300. Si contraindicación o fracaso de esta, clopidogrel 75
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Manejo Tercer nivel
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INGRESO EN UNIDADES DE ICTUS
El ingreso de los pacientes en Unidades de Ictus ha demostrado
mejorar el pronóstico funcional
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Tiempo después del ictus (semanas)
1 2 3 4 6 12 16 26 52
Mor
talid
ad %
10%
20%
Sala general
Unidad de Ictus
La diferencia se establece a partir de la 1ª semana
BENEFICIO DE LAS UNIDADES DE ICTUS
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TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
• ÚNICO TTO “CURATIVO” EN FASE AGUDA< 3 horas de inicio ictus (Cuanto más precoz mejor) rtPA 0.9 mg/kg
(Max. 100) iv• Contraindicado:
– Hemorragia en TC– Ictus o TCE 3 meses antes– Cirugia mayor 14 días antes– Hª hemorragia intracraneal o subaracnoidea– Hemorragia GI o urinaria 21 días antes– Punciones arteriales donde no posible compresión 7 días
antes– Convulsiones al inicio de ictus– Tto con anticoagulantes orales (o INR > 1.4 otras causas)– TTPA alargado si heparina 48 h. antes– Plaquetas < 100000
• No anticoagulación o antiagregación hasta 24 h. después
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TRATAMIENTO COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
HTIC– Sospecha si:
• Disminución del nivel de conciencia• Vómitos• Midriasis pupilar uni o bilateral sin respuesta a la luz• Ausencia de reflejo corneal
– Infartos extensos, habitualmente entre 3er y 5º día– Manejo:
• Reposo a 30º• Evitar: hipoxia, hipercapnia, hipertermia, estimulos externos,
soluciones hipoosmolares, hipo o hipertensión• TAC cerebral urgente (Descartar hidrocefalia)• Farmaco: Manitol 20%, 125 ml/6h a pasr en 30’. No más de 5 días• Otros ttos (hiperventilación, relajantes musculares, coma barbitúrico,
…) en UCI• No útiles corticoides
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Crisis epilépticas:
• No antiepilépticos parenterales en crisis única
• Descartar metabolopatías y fármacos
• Si crisis recurrente: Valproato iv. Si CI (alergia, hepatopatía grave) fenitoina iv.
• En status epiléptico (crisis más de 30’ o 2 crisis sin recuperación de conciencia entre ellas)
- Diazepam 10 mg. iv en bolo lento.
- Si a los 10’ no cede repetir diazepam e iniciar fenitoina iv bajo monitorización cardiaca. Si CI fenitoina (alergia, hipotensión, arritmia) valproato iv
- Si no cede, intubación y traslado UCI
![Page 32: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/32.jpg)
• Ventana terapéutica estrecha (3 horas): 4-8% de pacientes
• Recanalización arterial completa 30% / parcial 40%
• Complicaciones hemorrágicas
• Pacientes excluidos por riesgo hemorrágico
• Pacientes excluidos por > 80 años
Sistemas de aviso y traslado urgente: CODIGO ICTUS
Trombolisis intraarterial
Trombolisis según criterios de RM
Sonotrombolisis
Nuevos fármacos o asociaciones
LIMITACIONES TROMBOLISIS ev
![Page 33: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/33.jpg)
SELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIASELECCIÓN DE PACIENTES A TRATAR SEGÚN RESONANCIA
DIFUSIÓN
MISMATCHMISMATCH
RM MAGNÉTICA MULTIMODAL
PERFUSIÓN
![Page 34: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/34.jpg)
Infusión del trombolítico a nivel local mediante técnicas intervencionistas
TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
![Page 35: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/35.jpg)
Situaciones de contraindicación de trombolisis con rtPA: anticoagulación, plaquetas, cirugia o hemorragias recientes,…
Extracción del trombo de los vasos intracraneales mediante dispositivos mecánicos.
TROMBOLISIS MECÁNICA
MERCI trial. Stroke 2005
![Page 36: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/36.jpg)
TERAPIAS DE REPERFUSIÓN
¿Tiempo desde inicio síntomas?
6-8h4.5-6h< 4.5 h >8h
![Page 37: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/37.jpg)
CIRCUITO CÓDIGO ICTUS
![Page 38: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/38.jpg)
PACIENTE ICTUSPACIENTE ICTUS
CIRCUITO CODIGO ICTUS
ATENCIÓN PRIMARIA LLAMADA 061 HOSPITAL
COMARCAL
TRASLADO HOSPITAL
REFERENCIAGermans Trias i PujolHospitalUnitat d’ictus
Germans Trias i PujolHospitalUnitat d’ictus
LLAMADA 061ATENCIÓN PRIMARIA HOSPITAL
COMARCAL
![Page 39: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/39.jpg)
Deficit neurológico permanente
Menos de 6 horas de evolución
Edad ≤ 80 años
Calidad de vida aceptable (Rankin <3)
CRITERIOS DE ACTIVACIÓN CODIGO ICTUS
![Page 40: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/40.jpg)
• Coma
• Tratamiento con anticoagulantes orales
• Crisis epiléptica al inicio ictus
• Cirugia reciente (15 días) o hemorragia cerebral previa
(Si duda, hablar con neurólogo de guardia)
Criterios de exclusión:
![Page 41: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/41.jpg)
OBJETIVOS Código IctusOBJETIVOS Código Ictus
1.Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el
acceso a un diagnóstico y tratamiento especializado
2. Incrementar el número de pacientes con infarto
cerebral tratados con trombolisis
3. Incrementar el número de pacientes que accedan a
cuidados semi-intensivos en una Unidad de Ictus
agudos
![Page 42: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/42.jpg)
Capacitación específica del 061• Coordinación por áreas de población• Selección de centros y alerta al equipo de ictus• Acortar los tiempos de intervención
1. Disminuir el tiempo entre el inicio del Ictus y el acceso a un diagnóstico y tratamiento
especializado
Sistemas de transporte de emergencias quegaranticen el traslado inmediato (The Stroke Chain)
![Page 43: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/43.jpg)
• Atención urgente por neurólogos (Equipo de Ictus)• Neurólogo de guardia 24 horas:Experiencia en el tratamiento del ictus y en el diagnóstico ultrasonográfico y de neuroimagen• Coordinación con los Servicios de Urgencias y Radiología: protocolización de actuaciones
2. Incrementar el número de pacientes con infarto cerebral tratados con
trombolisis
![Page 44: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/44.jpg)
Criterios de tratamiento con t-PA
1. Horario conocido
2. Tiempo desde el inicio < 3 horas
3. Edad 18 – 85 años
4. Buena calidad de vida (independencia)
5. No tratamiento anticoagulante (Sintrom)
6. No trastornos hemorrágicos < 3 meses
7. Localizar a un familiar/responsable
![Page 45: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/45.jpg)
¿Y DESPUES QUÉ?
Estudio etiológico:
-Vascular: DTSA, angioRMN,…
-Cardiaco: ETT, ECG-Holter, ETE
-Estudios analíticos: Trombofilia, antifosfolipidos,…
Tratamiento preventivo adecuado según etiologia:
-Cardioembólico, estados protromboticos => Anticoagulación
-Resto => Antiagregación (AAS, clopidogrel, triflusal, dipiridamol)
-Estenosis carotidea > 70% sintomatica => Endarterectomia o terapia endovascular
Tratamiento rehabilitador: Fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional
Soporte socio-sanitario
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![Page 47: Código Ictus](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062300/556df69ad8b42a1e138b4c27/html5/thumbnails/47.jpg)
GraciasGracias