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Manejo del status epilépticos

Profesor:

Dr. Jorge Pesantes

Presidente SEN

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ESTATUS EPILEPTICO

El status epiléptico (SE) es una frecuente complicación frecuente de la epilepsia y de

otras condiciones médicas con un alto costo socio económico.

Se define como una condición por la cual una crisis persiste por suficiente período de

tiempo para producir una actividad epiléptica fija y duradera o crisis convulsivas

recurrentes sin recuperación completa de conciencia entre ellas. Esta actividad

epiléptica continua debe mantenerse por más de 30 minutos, con o sin compromiso de

conciencia.

La definición del tiempo mínimo de 30 minutos o actividad con crisis intermitentes ha

sido aceptada desde 1993 y se la utiliza en la mayoría de estudios. Sin embargo,

desde el punto de vista clínico, la definición operativa de crisis continua por 5 minutos

o crisis con recuperación incompleta de conciencia entrega un intervalo de tiempo

adecuado para iniciar tratamiento y prevenir que el estatus se vuelva más prolongado

o refractario.

EPIDEMIOLOGIA

Estudios poblacionales reportan una incidencia anual, en todo los grupos etarios de

alrededor de 41 por 100.000 habitantes con una distribución bimodal con mayor

incidencia en la infancia y el adulto mayor.

El adulto mayor tiene más riesgo de desarrollar un SE, con una incidencia de hasta 86

por 100.000 habitantes. El riesgo en el adulto mayor es entre 3 y 10 veces más alto

que en el adulto joven. La recurrencia en este grupo de edad se produce entre 7 y 10

% de pacientes.

Se calcula que entre 4 y 16% de pacientes con epilepsia han presentado al menos 1

episodio de SE en su vida y que 0,5 a 1% de pacientes con epilepsia presentan al

menos 1 episodio por año. Finalmente, un 20% de pacientes con epilepsia

desarrollarán un episodio de SE 5 años posterior al diagnóstico inicial.

El estudio epidemiológico realizado en Virginia, USA muestra también diferencias

raciales en la incidencia de SE (raza blanca 20 x 100.000 vs. No blancos 57 x

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100.000), lo que puede entenderse por las dificultades en el acceso a servicios

médicos.

FISIOPATOLOGIA

A nivel neuronal, la actividad convulsiva inicia debido a un desbalance de los procesos

inhibitorios y excitatorios; si bien cualquier evento puede desencadenar una crisis, el

proceso final lleva a producir crisis sostenidas y SE.

Este proceso involucra falla en la inhibición del GABA y excitación mediada por el

glutamato. Durante la excitación prolongada el glutamato se liga a los receptores

NMDA causando despolarización sostenida y desplazamiento de los iones Mg que

habitualmente bloquean el flujo iónico dentro de la neurona. Cuando el Ca entra en la

neurona, este influjo prolonga la despolarización que produce excitotoxicidad con

injuria neuronal y muerte celular.

Los estudios han demostrado una fase inicial en el SE durante la cual se producen

convulsiones repetitivas “discretas” que evolucionan a una crisis prolongada continua y

finalmente disociación electroclínica con actividad eléctrica persistente y

manifestaciones clínicas motoras sutiles o ausentes.

Durante la actividad convulsiva inicial, en los primeros 30 a 60 minutos, se produce la

liberación de catecolaminas al torrente circulatorio lo que activa mecanismos

compensatorios que previenen el daño cerebral. En esta etapa, el aumento de la

perfusión cerebral con disminución de la resistencia cerebro vascular conduce a un

aumento de la demanda metabólica del cerebro. Inicialmente estos mecanismos

compensatorios previenen el daño cerebral.

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Cuando la autorregulación cerebral falla y la perfusión cerebral se vuelve dependiente

de la presión arterial sistémica, se desencadenan las complicaciones del SE ya que las

demandas metabólicas cerebrales no pueden ser satisfechas, produciendo hipoxia y

alteraciones en el metabolismo cerebral y sistémico. En esta fase de

descompensación los cambios fisiopatológicos son variables de acuerdo a la situación

clínica, etiología y métodos de tratamiento empleados.

FASE I: COMPENSACION

CAMBIOS CEREBRALES

Incremento de flujo sanguíneo, aumento de metabolismo (utilización de O2 y glucosa), concentración de lactato y glucosa altos

CAMBIOS METABOLICOS Y SISTEMICOS

Hiperglicemia, acidosis láctica, hiperpirexia

CAMBIOS CARDIO-VASCULARES Y AUTONOMICOS

HTA inicial, gasto cardíaco elevado, PVC elevado, taquicardia, arritmias

Salivación, vómito, hiperpirexia, incontinencia

FASE 2: DESCOMPENSACION

CAMBIOS CEREBRALES

Hipoxia, falla de autorregulación, hipoglicemia, caída de concentración de lactato y estado energético, edema y elevación de PIC.

CAMBIOS METABOLICOS Y SISTEMICOS

Hipoglicemia, hiponatremia, hipo / hipercalcemia, acidosis metabólica y respiratoria, disfunción renal y hepática, coagulopatía de consumo y CID, FOM, rabdomiolisis, mioglobinuria, leucocitosis

CAMBIOS CARDIOVASCULARES Y AUTONOMICOS:

Hipoxia sistémica, hipotensión, gasto cardiaco disminuido, falla cardiaca y respiratoria (edema y embolismo pulmonar y colapso respiratorio, insuficiencia cardiaca y arritmia), hiperpirexia.

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CLASIFICACION

Como se dijo, el SE no es un evento estático y compromete una secuencia de cambios

clínicos y eléctricos y puede presentarse en algunos síndromes epilépticos específicos.

Desde el punto de vista práctico para iniciar un tratamiento clínico, el SE se lo divide

en Convulsivo y no convulsivo y podría decirse que hay tantos tipos de SE como tipos

de crisis existen. Si el paciente está comprometido de conciencia con signos clínicos

sutiles o ausencia de ellos, el EEG juega un papel importante en la documentación y

caracterización del tipo de crisis.

El SE Convulsivo puede ser generalizado con crisis tónico clónico generalizadas,

mioclónicas, tónicas y clónicas; o SE parcial con dos tipos principales que son la

Epilepsia parcial continua en que las crisis clónicas están confinadas a una parte del

cuerpo donde se originan y el SE Hemiconvulsivo con descargas clónicas continuas en

una mitad del cuerpo.

De igual manera, el SE No Convulsivo puede ser generalizado o parcial. El SE

generalizado puede ser de ausencias con arresto de la actividad, falta de respuesta y

ocasionalmente automatismos leves; el otro tipo es el SE generalizado eléctrico con el

paciente en coma, en que el EEG muestra actividad epileptiforme generalizada.

El SE No convulsivo parcial pude darse con crisis parciales simples o crisis parciales

complejas, caracterizados por cambios emocionales o distorsión sensorial o alteración

fluctuante de la conciencia; o SE eléctrico parcial con el paciente en coma, con signos

clínicos sutiles y que el EEG muestra actividad epiléptica lateralizada o focal.

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STATUS EPILEPTICO CONVULSIVO

Generalizado

Crisis tónico clónicas generalizadas

Mioclónico

Tónico

Clónico

Parcial

Epilepsia parcial continua

Hemiconvulsivo

STATUS EPILEPTICO NO CONVULSIVO

Generalizado

Ausencias

SE eléctrico generalizado en paciente en coma

Parcial

Parcial simple (no convulsivo

Parcial complejo

SE eléctrico parcial en paciente en coma

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ETIOLOGIA

Cuando se considera la etiología del SE es importante tener en mente que varía en los

diferentes grupos etarios. En general, una condición sintomática aguda es la causa

más común del SE en alrededor del 50% de casos.

En niños, cerca del 50% de SE se producen en el curso de un proceso infeccioso con

fiebre; esta etiología tiene un 5% de mortalidad. En este grupo de edad, otras causas

son patologías sintomáticas remotas (38%) y niveles bajos de FAE (21%).

En el adulto, la ECV es la causa más frecuente de SE. Alrededor de 40% en adultos y

60% en adulto mayor. Otras causas menos frecuentes son disminución de niveles

séricos de FAE y patologías sintomáticas remotas.

Muchos estudios documentan también que alrededor de 40% de pacientes con SE

tienen historia de epilepsia y es más común en pacientes con crisis parciales

complejas. De los pacientes con de epilepsia, alrededor del 15% presentarán un

episodio de SE en su vida y por otro lado, el SE es la manifestación inicial de la

epilepsia en alrededor de 12% de pacientes.

En pacientes con epilepsias primarias el SE no convulsivo es más frecuente mientras

que el SE mioclónico se presenta en pacientes con epilepsia mioclónica juvenil o

epilepsias mioclónicas progresivas.

Los trastornos relacionados con el consumo y suspensión de alcohol también son causa

muy frecuente de SE.

1/3 complicación de epilepsia crónica o convulsiones febriles

Suspensión de medicación, enfermedades intercurrentes, trastornos metabólicos, enfermedad neurológica degenerativa

Tumores cerebrales y trastornos degenerativos del SNC > 15% de casos

1/3 manifestación de epilepsia de inicio reciente

1/3 complicación de encefalopatía aguda

Infecciones SNC, TEC, hipoxia, hipoglicemia, eclampsia, intoxicación por drogas, suspensión de drogas y alcohol

Hauser et al.

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PRONOSTICO

Tres factores independientes predicen el riesgo de mortalidad en el SE: edad, duración

y etiología del SE.

La mortalidad general asociada con SE es 22%. Entre los diferentes tipos de crisis, el

SE de crisis mioclónicas tiene la más alta mortalidad, entre 50 y 86% y debido a que

habitualmente es secundario a lesiones cerebrales agudas o subagudas, mientras que

en el SE de crisis tónico clónico generalizadas la mortalidad es de 30% y con crisis

parciales simples entre 17 y 24%.

Cada década de vida está asociada con un aumento del riesgo de mortalidad del 38%.

En los niños es 3%; en adultos menores de 60 años es de 26% y en el adulto mayor

de 39%.

La duración muy prolongada del SE está asociada con mal pronóstico. Si el SE dura

más de una hora se incrementa el riesgo de mortalidad en 10 veces (32,0% vs. 2,7%)

lo que enfatiza la necesidad de realizar un diagnóstico y tratamiento rápido y

apropiado.

Si el tratamiento médico no es adecuado, puede persistir un SE eléctrico con crisis

sutiles lo que incrementa la mortalidad a 65%.

Con relación a la etiología, las lesiones cerebrales agudas y los trastornos sistémicos

severos que causan SE tienen peor pronóstico. La encefalopatía hipóxica es la única

causa que se asocia con mortalidad independientemente.

En cuanto al riesgo de recurrencia, el SE recurre alrededor de 25% y este riesgo es

mayor en pacientes con patología cerebral progresiva y quienes sobreviven tienen un

riesgo mayor de muerte que los pacientes no desarrollan SE.

Con relación a las secuelas cognitivas del SE, los resultados son variables y es

necesario realizar mayores estudios para evaluar el estado cognitivo, correlacionando

la edad, etiología, duración y tratamiento del SE.

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DIAGNOSTICO

Si en un paciente una crisis epiléptica se repite antes de la recuperación completa de la

función neurológica o se evidencia actividad epiléptica continua clínica o eléctrica, se

debe plantear el diagnóstico de SE. Si hay o no compromiso de conciencia y si se

acompaña o no de actividad motora ayuda a clasificar el tipo de SE y si el SE es

clínicamente evidente debe tratarse inmediatamente, sin esperar el resultado de

exámenes complementarios.

Electroencefalografía

El EEG es una herramienta fundamental para el diagnóstico y manejo del SE. El SE

debe ser tratado y terminar su tratamiento con monitorización EEG. Sin embargo,

hay que recordar que puede persistir un SE eléctrico a pesar que las convulsiones

clínicas hayan sido controladas.

El EEG es esencial en la evaluación de los pacientes que a pesar del tratamiento no

recuperan por completo el nivel de conciencia y en quienes se sospecha que haya

transformación a un SE no convulsivo. Esta transformación se produce en el 48% de

pacientes cuyas crisis clínicas se han controlado lo que duplica la mortalidad del SE.

A pesar que exista una alta sospecha para establecer el diagnóstico de SE con crisis

sutiles, este tipo de SE y el SE no convulsivo solo se diagnostican con un registro de

EEG. El 37% de pacientes que presentan alteración de conciencia de etiología no

aclarada tiene un EEG que sugiere SE no convulsivo y algunos estudios han mostrado

que en unidades de terapia intensiva, hasta un 8% de pacientes en estado de coma,

con un estudio EEG, se demuestra que tienen un SE no convulsivo.

.

INDICACIONES DEL EEG EN EL STATUS EPILEPTICO

Identificar actividad epiléptica sutil o no convulsiva

Monitorear respuesta al tratamiento

Determinar el tipo de crisis (focal vs. generalizada)

Sugerir etiología y pronóstico

Diferenciar convulsiones de otros eventos no epilépticos

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La actividad EEG en las crisis puede ser focal, multifocal, generalizada o generalizada

con características focales. Algunos patrones en el EEG sugieren determinados

síndromes epilépticos lo que ayuda a tomar decisiones terapéuticas específicas.

En el manejo del SE, la monitorización con EEG ayuda a determinar el grado de

supresión cerebral para lo se debe tratar de conseguir patrones como el de “paroxismo

– supresión” o incluso un trazado isoeléctrico que demuestran un adecuado control del

SE.

Los patrones de EEG nos pueden ayudar también a establecer pronóstico como en el

caso de una encefalopatía hipóxico isquémica, en los SE mioclónicos o infecciones

virales del SNC

El EEG es particularmente importante en la valoración de neonatos e infantes debido a

que las manifestaciones clínicas pueden ser sutiles, no específicas o multifocales.

Punción lumbar

Está indicada si el paciente con SE tiene un proceso infeccioso, fiebre o si la etiología

del SE no está establecida. Se puede iniciar tratamiento empírico con antibióticos o

antivirales hasta que los resultados del LCR estén listos.

El SE por sí mismo puede asociarse con pleocitosis en el LCR, pero previamente debe

descartarse otros procesos infecciosos asociados.

Neuroimagen

Los estudios de neuroimagen deben realizarse tan pronto como se logre el control de

las crisis y debe evitarse que durante la realización de un estudio el paciente presente

convulsiones.

En el período agudo, la TAC cerebral es un buen método diagnóstico pero tiene falsos

negativos como ECV isquémico agudo, HSA, neoplasias pequeñas de bajo grado,

malformaciones vasculares pequeñas o trastornos del desarrollo cortical como

heterotopias, displasias corticales, etc.

Si la TAC cerebral no es demostrativa, se debe considerar realizar RM,

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Hay lesiones reversibles y otras permanente relacionadas con el SE que incluyen

edema del hipocampo y esclerosis, trastorno del desarrollo cortical, alteraciones del

esplenio del cuerpo calloso y leucoencefalopatía porterior reversible.

TRATAMIENTO

El SE es una emergencia médica y su pronóstico depende de la rapidez con la que se

instaura el tratamiento, la respuesta del paciente y de la etiología subyacente. El SE

parcial debe ser tratado con la misma urgencia que el SE convulsivo, ya que la

mortalidad es de alrededor del 30%.

Existen múltiples protocolos que establecen líneas de tratamiento pero estos deben ser

usados con cautela y modificados de acuerdo a circunstancias clínicas individuales.

En pacientes con historia de epilepsia que presentan crisis recurrentes, en salvas

(cluster) o que tienen historia de SE, se debe administrar inmediatamente una

benzodiacepina: Diazepam rectal o Midazolam vía oral o intranasal si hay

disponibilidad.

Los objetivos en el manejo del SE son la estabilización de las funciones vitales, la

terminación de las crisis y prevención de su recurrencia.

En el manejo inicial debe utilizarse una benzodiacepina. El Lorazepam IV es el

medicamento de elección por su mayor eficacia. En el estudio realizado en un hospital

de veteranos, la efectividad del Lorazepam para controlar el SE fue de 65%, seguido

de Fenobarbital (58%), Diazepam más Fenitoína (56%) y Fenitoína sola (44%) (N Engl

J Med 1998).

El riesgo de complicaciones con las dos benzodiacepinas es igual, con riesgo de

depresión respiratoria, hipotensión y sedación. La ventaja del Lorazepam es su mayor

tiempo de acción y menor riesgo de recurrencia del SE mientras que el Diazepam a

pesar que penetra rápidamente al cerebro, por su alta liposolubilidad se redistribuye

en el resto de sistemas muy rápido.

Con este esquema inicial, un tercio de pacientes no logran controlar las crisis, por lo

que es necesario implementar una segunda línea de tratamiento. Lo más usado es la

Fenitoína sódica o la Fosfonitoína en dosis de 20 mg/Kg de peso. Los dos

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medicamentos requieren monitorización cardiaca y hemodinámica debido al riesgo de

hipotensión y arritmias cardiacas.

La Fosfenitoína tiene la ventaja que se puede administrar más rápido con relación a la

fenitoína (150 mg/min vs. 50 mg/min), menos riesgo de lesiones en el sitio de infusión

y no hay contraindicaciones para administrar con soluciones glucosadas. Es necesario

recordar que la Fenotína sódica no debe administrarse con soluciones glucosadas pues

se produce precipitación del fármaco.

Si no hay respuesta adecuada, se plantea utilizar otras alternativas como Fenorbabital

(20 mg/Kg) con el riesgo de mayor depresión respiratoria y sedación. Existe

evidencia de respuesta en el tratamiento con Acido Valproico y Levetiracetam que

tienen la ventaja que no producen hipotensión, sedación ni depresión respiratoria.

Cuando hay mala respuesta o falla en la respuesta con dosis adecuadas con al menos

dos FAE, se plantea el diagnóstico de SE Refractario el mismo que se produce en

alrededor del 30% de casos, con incremento significativo del riesgo de morbi

mortalidad. En este caso, se requiere intervención más agresiva con soporte vital ya

que los niveles de sedación de los fármacos a utilizar (Pentobarbital, Propofol o

Midazolam) causan mayor depresión respiratoria por lo que el paciente debe ser

intubado, ventilado y soporte con drogas vasoactivas.

Es necesario además realizar monitorización con EEG para evaluar la respuesta al

tratamiento. La respuesta a la infusión continua de estas drogas se evalúa con la

supresión de la actividad eléctrica en el EEG.

Estudios retrospectivos han mostrado que el uso de cualquier fármaco (Pentobarbital,

Propofol o Midazolam) no afectan la mortalidad; un estudio sugiere que el uso de

Pentobarbital está asociado con menores índices de falla en el tratamiento pero tiene

mayor riesgo de hipotensión e inestabilidad hemodinámica.

La administración de cualquiera de estos fármacos debe mantenerse por

aproximadamente 24 horas luego de la supresión de la actividad eléctrica y luego de

este tiempo debe suspenderse progresivamente los sedantes con control EEG

concomitante. Simultáneamente debe administrarse un FAE para mantener el

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3

tratamiento una vez que se suspenda la infusión continua y es necesario mantener

niveles séricos adecuados.

Si las crisis recurren cuando se disminuye la infusión, es necesario administrar dosis

mayores del agente sedante y lograr un patrón EEG de paroxismo supresión con mayor

intervalo o duración de los períodos de supresión de voltaje de la actividad eléctrica

cerebral.

Existen algunos puntos de controversia en el manejo del SE Refractario. Se ha

desarrollado una escala basada en 4 parámetros que tiene un excelente valor

pronóstico para evaluar la sobrevida pero no el riesgo de mortalidad. Los 4

parámetros son: Nivel de conciencia antes del tratamiento, tipo de crisis, edad e

historia de crisis previas. El mejor pronóstico se obtiene si el paciente está alerta o

confuso, con historia de crisis previas, de tipo parcial simple o complejo, ausencias,

mioclónicas en el contexto de epilepsias primarias generalizadas y edad menor de 65

años.

Esta escala ayuda a tomar decisiones sobre la decisión de realizar un tratamiento

agresivo con coma inducido para el manejo del SE refractario.

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL ESTATUS EPILEPTICO Tiempo

OBJETIVO Suspensión completa de la Actividad epiléptica clínica y

electrográfica

Paso 1

Establecer el diagnóstico de SE, > 5 minutos de actividad

epiléptica continua o crisis recurrentes.

- Administrar O2. Control de saturación de O2.

- Asegurar vía venosa.

- Toma de muestra para examines de sangre:

Biometría{ia, pruebas de función hepática, electrolitos,

perfil toxicológico, nivel sérico de FAE, troponina.

- Administrar solución salina.

0 - 5

min.

Paso 2 - Administrar Tiamina 100 mg. IV +. de dextrosa al 50%.

50 ml

- Administrar Lorazepam 0,1 mg./Kg IV. Velocidad 2

mg./min.

- Si las crisis persisten, repetir administración de Lorazepam.

6 – 10

min.

Paso 3 Tratamiento con FAE:

- Fosfenitoína (20 mg. / Kg) o Fenitína sódica (20 mg. /

Kg).

Cuidar velocidad de infusión (Fosfenitoína150 mg. / min.

Fenitoína 50 mg. / min.)

No administrar Fenitoína sódica con soluciones glucosadas

Monitorización de frecuencia cardíaca y presión arterial.

- Si las crisis persisten, administrar una dosis IV adicional

de Fosfenitoína o Fenitoína hasta una dosis máxima de 30 mg./Kg.

11 - 30

min.

Paso 4

Si las crisis persisten, se debe considerar otro esquema de

tratamiento.

- Intubación y ventilación asistida

- Fenobarbital (20 mg. / Kg), administración lenta (< 100 mg./min.)

Considerar utilizar:

- Pentobarbital dosis inicial 5 mg./Kg (< 50 mg. / min.),

luego dosis de mantenimiento 0,5 mg/Kg/hora hasta 5

mg/Kg/hora

O

31 – 50

min.

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- Midazolam 0,2 mg/Kg administración IV en 20 a 30

segundos; repetir igual dosis si las crisis persisten luego

de 5 min. Luego infusión continua a 0,05 a 2,0

mg/Kg/hora.

O

- Propofol IV en bolo 1 a 2 mg./Kg; repetir igual dosis se las

crisis persisten luego de 5 min. Luego, dosis de mantenimiento de 1 a 5 mg/Kg/hora.

Se puede utilizar también:

- Valproato IV en bolo, dosis de 25 a 30 mg./Kg, velocidad

de infusión 3 mg./Kg./min

O

- Levetiracetam IV, dosis de 20 mg./Kg administar en 15

min.

Paso 5

- Realizar un EEG urgente

- Sil as crisis persisten, mantener infusión continua de

Pentobarbital, Midazolam o Propofol. Monitorización con

EEG hasta conseguir trazado con patrón de paroxismo – supresión