Hospital sub-zonal de San Pedro, Buenos Aires.-Servicio de Emergencias.-Manejo del Dolor

Politrauma, dolor abdominal, clico renal y biliar, quemado, lumbociatalgia, dolor torcico, cefalea, dolor precordial

Dr. Rosales Dr. AlarcnIII jornada de Emergencias 2009

Clico Renal agudo1er Eslabn: 2 amp. de Diclofenac + 1 amp. Dexametasona diluidas en 200 ml de SF a 35 gotas / min. + 1 amp de hioscina simple EV en bolo.- ( tiempo de espera 2 horas) 2do Eslabn: 500 ml de SF a 42 gotas/min. +1 amp Klosidol EV + 1 amp de hioscina simple EV ambas en bolo lento ( tiempo de espera 1 hora)

Clico Renal agudo3er Eslabn: INTERNAR si no cede el dolor con indicacin rutinaria ( dieta, C.S.V) y especifica de 500 ml de SF a 35 gotas/min. + 2 amp de diclofenac diluidos en suero

Lumbalgia, Lumbociatalgia1er Eslabn: 1 amp de diclofenac + 1 amp dexametasona + 1 amp diazepam todo va IM (triple D) ( tiempo de espera 1 hora)2do Eslabn: Acceso va perifrica + 1 mg clonazepam comp. VO + 1 Klosidol EV en bolo + 1 amp. Dexametasona EV en bolo ( tiempo de espera 2 horas)

Lumbalgia, Lumbociatalgia3er Eslabn: INTERNAR si no cede el dolor con indicacin rutinaria ( dieta, C.S.V.) y especifica de 500 ml de SF a 21 gotas / min. + 1 amp. De Klosidol diluida en suero c/ 8 Hs.-

CefaleaTensional ( T.A.: normal)1er Eslabn: 1 mg. clonazepam comp. VO + 1 amp. De Dipirona EV en bolo lento + 1 amp. Metoclopramida EV RELIVERAN ( opcional segn caso) ( tiempo de espera 2 Hs.)2do Eslabn: acceso va perifrica + 1 amp. De Diazepam IM + 1 amp. De Klosidol EV ( tiempo de espera 1 hora)

CefaleaTensional3er Eslabn: INTERNAR si no cede el dolor realizando interconsulta con servicio de Neurologa + indicacin rutinaria ( dieta, C.S.V.)

CefaleaMigraa ( T.A: normal)1er Eslabn: 1 amp. De Ergotamina IM + 1 mg de Clonazepam comp. VO. + O2 100% 10-15 min. + 1 amp. De metoclopramida RELIVERAN EV (opcional) ( tiempo de espera 2 horas)2do eslabn: 1 comp. De MIGRAL 500 mg ( ergotamina, cafena y dipirona) VO. + O2 100% 10 15 min. + 1 amp. De Ketorolac de 30 mg. diluido en 250 ml de SF a 83 gotas / min. ( 1 hora ) (tiempo de espera 1 hora)

CefaleaMigraa3er Eslabn: INTERNAR si no cede el dolor realizando interconsulta con servicio de Neurologa + indicacin rutinaria ( dieta, C.S.V.)

CefaleaDe HORTON o en racimos ( histamnica)1er Eslabn: O2 100% 10 15 min. + 1 amp. difenhidramina BENADRYL EV + 1 amp. Dexametasona EV ambos en bolo lento ( tiempo de espera 1 hora)2do Eslabn: 1 comp. De MIGRAL 500 mg ( ergotamina, cafena y dipirona) VO. + O2 100% 10 15 min. + 1 amp. De Ketorolac de 30 mg. + 1 amp. Difenhidramina BENADRYL ambos diluidos en 250 ml de SF a 83 gotas / min. ( 1 hora ) (tiempo de espera 1 hora)

CefaleaDe HORTON o en racimos ( histamnica)

3er Eslabn: INTERNAR si no cede el dolor realizando interconsulta con servicio de Neurologa + indicacin rutinaria ( dieta, C.S.V.)

Clico Biliar (cuadro fro no colecistitis)1er Eslabn: 1 amp. De BUSCAPINA COMPOSITUM (COMPUESTA) ( hioscina 20 Mg. - dipirona 2,5 g) EV en bolo lento. (Tiempo de espera 1 hora) 2do Eslabn: DESCARTAR patologas con manifestacin de dolor en Hipocondrio derecho + acceso va perifrica + amp. De hioscina simple c/4 Hs diluida en suero

PolitraumaLEVE: 1 amp. Diclofenac IM + 1 amp. Dexametasona IM.-MODERADO: 1 amp. De KLOSIDOL EV en bolo lento o MORFINA EV.-GRAVE: MORFINA EVPREPARACION: 1 amp. Morfina de 1 ml ( 10 mg) + 9 ml de SF = 1ml corresponde 1 mg morfinaADMINISTRACION: 2 ml de la solucin en 1 5 min. se puede repetir segn necesidad cada 5 30 min. hasta la totalidad de la dosis , se puede administrar otra ampolla si es necesario y el cuadro lo permite. La mayora de los adultos experimentaran alivio satisfactorio del dolor con una dosis total de 10 a 20 mg ( 1 a 2 ampollas)

Politrauma GraveMedidas a considerar ya que la morfina aumenta la PIC ( presin intracraneal), Bradicardia, hipotensin.-Analgesia en presencia de TEC: FENTANILO.-Analgesia sin TEC : MORFINA.- Importante: no administrar opioides potentes en pacientes con hipovolemia, puesto que puede desencadenar o agravar el estado de shock

FentaniloAnalgsico opioide puro, agonista de los receptores u (MU).- 80 100 veces mas potente que la morfinano produce liberacin de histamina escasa repercusin hemodinmica ( hipotensin, bradicardia) inicio de accin rpido ( 1 minuto) y duracin breve ( 30 60 minutos ) GRAN LIPOSOLUBILIDAD

Fentanilo Si bien sus efectos adversos son los mismo de la morfina su Perfil permite:Inicio accin rpido y duracin cortaDepresin respiratoria raraAfecta en forma escasa la hemodinmica ( tensin arterial y frecuencia cardiaca)Efecto 2rio raro: rigidez de msculos de tronco y mandbula, puede afectar la ventilacin pero aparece a dosis altas ( >10 15 ug/Kg.)

FentaniloDosis: 1-3 ug/Kg.Paciente de 70 Kg.: requiere 70 a 210 ugAmpolla de fentanilo: 0,25 mg/5ml ( tiene 250 ug totales en la ampolla) concentracin [ ] : 0,05mg/ml (50 ug/ml)Preparacin: 1 amp. De fentanilo de 5ml + 5 ml de SF. ( 25 ug por ml)Administracin: 3 ml a 8 ml nica dosis.- ( 75 ug a 200 ug )

MORFINA: Reacciones adversasDepresin respiratoriaHipotensorBradicardia ( antdoto: atropina)ConstipacinProduce espasmo del esfnter de ODDI: no administrar en dolor por pancreatitis.-Miosis ( contraccin de las pupilas puntiformes en sobredosis)Tolerancia y dependencia ( uso crnico)ContraindicadaAsma graveleo paraltico

Morfina vs. fentaniloDosis equivalente 10 mgInicio de accin minutosDuracin de accin 3-4 hsMetabolitos activos si

Dosis equivalente 200 ugInicio de accin 60-90 segundosDuracin de accin 1 -2 hsMetabolitos activos no

Antdoto para opiceos NALOXONAAntagonista de los opiceos (morfina, fentanilo, etc)Ampollas de 0,4 mg/mlDosis: 1 amp. EV en bolo (0,4 mg), se observa evolucin durante 2-3 min., si no aparece respuesta repetir dosis, ante respuesta negativa se puede administrar hasta 5-10 ampollas ( 2 - 4 mg) (INTOXICACION)Obtencin de respuesta: frecuencia respiratoria, tamao de las pupilas, nivel de concienciaComienzo de accin: 1 2 min. EFECTO MAXIMO DURA 10 MIN. POR TAL MOTIVO EN CASO DE INTOXICACION ADMINISTARR DOSIS REPETIDAS A INTERVALOS FRECUENTES.-

QUEMADOMORFINA: 0,15 - 0,2 mg/Kg. por dosis, el ATLS recomienda dosis bajas y frecuentes repeticiones.La dosis total en paciente de 70 kg seria de 10 -14 mg. PREPARACION: 1 amp. Morfina de 1 ml ( 10 mg) + 9 ml de SF = 1ml corresponde 1 mg morfinaADMINISTRACION: 2 ml de la solucin en 1 5 min. se puede repetir segn necesidad cada 5 30 min. hasta la totalidad de la dosis, se puede administrar otra ampolla si es necesario y el cuadro lo permite.

Dolor abdominalSntoma de carcter subjetivo referido sobre zona abdominalAbdomen agudo: dolor abdominal de inicio repentino ( aunque la evolucin clnica de los sntomas puede varias desde minutos a semanas) que presenta signos de irritacin peritoneal, siendo imprescindibles ambos datos para su diagnostico. Tambin se incluyen las agudizaciones de procesos crnicos como pancreatitis crnica, insuficiencia vascular, etc. Con frecuencia se utiliza errneamente como sinnimo de peritonitis o de afectacin que precisa intervencin quirrgica de urgencia

Dolor abdominal agudoSin diagnostico: acceso venoso perifrico con 500 ml de SF a 21 gotas / min. + 2 amp. De RANITIDINA en suero + 1 amp. De HIOSCINA SIMPLE EV en bolo.-Con diagnostico: corroborado y confirmado por Servicio de CIRUGIA.- INTERNACION + 1 amp. De BUSCAPINA COMPOSITUM ( COMPUESTA) EV en bolo + proteccin gstrica con 1 amp. De RANITIDINA EV

Dolor TorcicoCausas: trauma, neumotrax, hemotrax, diseccin aortica, etc. administrar 1 amp. De KLOSIDOL EV en bolo lento en 1 minuto.-

Dolor Precordial, sndromes coronarios agudos (SCA) segn ACLS - AHA Molestia en el pecho que sugiere isquemiaTratamiento general inmediato: M.O.N.A.Oxigeno: 4 L/min. Por cnula nasal, mantener saturacin > 90 %.Nitroglicerina: 1 comp. De 5 mg de dinitrato de isosorbide ISORDIL o ISOKET sublingual cada 3 5 min.Aspirina: de 126 a 325 mg VO nica dosis.MORFINA: si el dolor no cede con nitritos

Dolor precordialOxigeno: puede limitar la lesin miocrdica4 litros/ minuto por cnula nasal.

Dolor precordialNitroglicerina:Dilata las arterias coronarias, en especial la regin de la rotura de la placaReduce el dolor isqumico pero no remplaza la analgesia por narcticosNitritos:1 comp. ISORDIL sublingual, repetir cada 3 5 minutos, mximo 3 comprimidos.Nitroglicerina: ante la ausencia de nitritos, diluir 2 amp. De nitroglicerina de 25 mg en 250 ml de dextrosa al 5 % a 6 ml/ hora ( 21 microgotas /minuto)

Dolor precordialAspirina:Inhibe la agregacin plaquetaria reduciendo la reoclusin coronaria y la recurrencia de eventos despus del tratamiento con fibrinolticos.Dosis: 160 325 mgClopidogrel: usar en caso de alergia o contraindicaciones para la aspirina. Administrar dosis de carga 4 comp. De 75 mg ( 300 mg dosis)

Dolor precordialMORFINAIndicada en SCA que no cede ante nitritos y sin hipotensin.Dilata arterias y venas lo que distribuye el volumen sanguineo disminuyendo la pre y postcargaDisminuye los requerimientos de oxigenoEfecto sedativoDosis: 2 a 4 mg EV en bolo, repetir cada 5 10 minutos hasta calmar dolorPreparacin: 1 amp. De morfina de 1 ml + 9 ml de SF = 1 ml corresponde 1 mg

Hacer un ltimo intento desesperado:tomar una historia clnicaAnnimo

PD: en ultima instancia llamar al NEXTEL!!!!!!!!!!