MANEJO DE PATOLOGIA COLOPROCTOLOGICA EN

ATENCION PRIMARIA

Departamento de la Ribera

Cristina Duart ClementeR3 MFyC CS Algemesí

Introducción• La patología coloproctológica es muy frecuente en

atención primaria

• La remisión a Atención Especializada cuando el tratamiento no es efectivo o existe recidivas, indicación quirúrgica o impresión de ser un proceso neoplásico.Patología ano-rectal

quirúrgica: Patología ano-rectal no

quirúrgica

1. Hemorroides2. Fisura anal3. Absceso perianal 4. Fístula perianal5. Hidrosadenitis perineal

1. Prurito anal2. Condilomas y otras

enfermedades de trasmisión sexual

3. Proctalgia fugaz

Hemorroides

• Las hemorroides son el resultado del prolapso de las estructuras mucosas del canal anal, que incluyen arteriolas, vénulas, mucosa, submucosa, tejido elástico y músculo liso.

• La prevalencia 5 y 86%, sin diferencias entre sexos.

• Clásicamente han sido atribuidas al ESTREÑIMIENTO , aunque el origen es MULTIFACTORIAL

Hemorroides: clasificación

-Se dividen en INTERNAS (por encima de la línea pectínea) y EXTERNAS (por debajo de la línea pectínea)-También se dividen según grados

Hemorroides: Clínica• El síntoma principal es la hemorragia,

acompañadas de estreñimiento, y aparece al final de la defecación o al limpiarse.

Grado I y II sangrado anal Grado III y IV sangrado, picor, quemazón, escozor, prurito e incontinencia.

Hemorroides: Actitud desde AP

• Brotes esporádicos y grado I, II y III: TRATAMIENTO MÉDICO

• Brotes recidivantes, fracaso tratamiento médico y grado IV: REMITIR A HOSPITAL

• Trombosis Hemorroidal: TROMBECTOMIA O REMISIÓN A URGENCIAS

Hemorroides:Tratamiento conservador

• Medidas higiénico dietéticas• Fármacos flebotónicos. De eficacia dudosa. Suelen

recomendarse durante el periodo de sangrado o cuando sean sintomáticas.

• Cremas tópicas con corticoides: disminuyen en gran medida la sintomatología, pero no deben aplicarse más de 1 semana de forma consecutiva. Su uso prolongado conlleva dermatitis perianales de difícil resolución

• Evitar hielo

Fisura anal

• La fisura anal es una herida lineal que afecta desde la línea pectínea al margen anal

• Afecta a adultos de mediana edad.

• Relacionada con el estreñimiento y diarrea; AUNQUE LA ETIOLOGIA SIGUE SIENDO DESCONOCIDA

Fisura anal: Clasificación

• ORIGEN:PRIMARIA O IDIOPÁTICA SECUNDARIA: Cröhn,

Tuberculosis, Sífilis, VIH.

• FORMA DE PRESENTACIÓN:AGUDACRÓNICA: en forma de brotes de reagudización

De localización ATÍPICA, MULTIPLES O LATERALES 

Fisura anal: Clínica • Dolor con o sin rectorragia tras la defecación, que

se inicia después de esta y puede mantenerse horas.

• Hipertonía anal

Fisura anal:Actitud desde AP

• Diagnóstico con CLINICA Y EXPLORACION:

• Diferenciar fisura primaria de secundaria• Remitir a Hospital las fisuras recidivantes y

altamente sintomáticas tras fracaso del tratamiento médico

NO REALIZAR TACTO ANAL, SEPARAR GLUTEOS HASTA VISUALIZAR FISURA

Fisura anal: Tratamiento

• MÉDICO:• Medidas higiénico dietéticas• Baños asiento con agua templada-caliente• NO USAR PAPEL HIGIÉNICO• Crema de diltiazem gel al 2% o RECTOGESIC. Se aplica

una cantidad mínima en el dedo y se aplica de forma circular por el borde del ano; 2- 3 veces al día durante 8 semanas

• Control del dolor

• QUIÚRGICO : ESFINTEROTOMIA LATERAL INTERNA

NO USAR POMADA CON CORTICOIDES

Absceso perianal

• El absceso perianal es el acumulo de una colección purulenta, generalmente originadas por la infección de glándulas situadas en la línea pectínea:

• Afecta a personas de edad media, de 20 a 60 años.

• Ocasiona hasta el 30% de las urgencias coloproctológicas

Absceso perianal: Clasificación

Absceso perianal: Clínica

• Síntomas locales , calor y dolor en la zona perianal y síntomas sistémicos como fiebre.

• El diagnóstico se basa en la INSPECCIÓN

Los submucosos pueden precisar tacto rectal o anuscopia

Los profundos que no tengan manifestación en piel se establece con técnicas de imagen : ecografía endoanal, TAC o RMN

Absceso perianal: Tratamiento

• El tratamiento es el drenaje quirúrgico SIN DEMORA, con o sin antibióticos asociados.

• La demora en estos pacientes, sobretodo diabéticos, inmunodeficientes, insuficiencia renal crónica, etc, puede derivar en un FOURNIER ALTA

MORTALIDAD Y MORBILIDAD

Fistula perianal

• La Fístula perianal es un trayecto entre la piel y el interior del ano.

• Muchos consideran que es la cronificación del absceso perianal

• Supone entre el 15 y el 30% de las intervenciones en coloproctología

Fístula perianal:Clasificación

Fístula perianal:Diagnóstico y manejo en AP• Exploración: en localizar el OI, OE y trayecto;

ayudándose con agua oxigenada si se precisa.• Los casos de mayor dificultad precisan ecografía

endorrectal o RMN pélvica.

Fístula perianal:Manejo en AP

• Remitir TODAS LAS FÍSTULAS PERIANALES a consultas externas de Coloproctología para estudio y tratamiento quirurgicos

Hidrosadenitis perianalEnfermedad de Vernouil

• Inflamación crónica de glándulas apocrinas de periné, escroto, ingles y axilas; fistulizante y esclerosante.

• Origen desconocido, multifactorial: genéticos, hormonales y obesidad.

• Hombres desde la pubertad hasta los 40 años.

Hidrosadenitis perianal:Clínica

Desde síntomas leves afectación múltiple:• Abscesos de

repetición, • Trayectos fistulosos

subcutáneos complejos

• Nódulos y tractos fibrosos elevada morbilidad y disconfort en el paciente.

Hidrosadenitis perianal: Manejo desde AP

• Establecer el diagnóstico diferencial:1. Enfermedad de Cröhn perianal2. Fistulas de origen criptoglandular3. Infecciones cutáneas: forúnculos, carbunco, erisipela,

tuberculosis y linfogranuloma venereo.4. En casos sin tratamiento y de 20-30 años de evolución puede

estar relacionado con cáncer de piel no melanocítico, hepático primario y bucal

• Remisión a consultas externas DERMATOLOGIA si no mejora a pesar del tratamiento

Hidrosadenitis perianal: Tratamiento

NO QUIRURGICO: QUIRURGICO:

• Medidas higiénicas• pérdida de peso, • AINES; • antibioterapia oral y

tópica • anticonceptivos orales y

antiandrógenos en mujeres,

• retinoides• inmunosupresores,

-Cirugía local para controlar la infección y drenaje de abscesos.-Cirugía curativa con resección en bloque del área afecta y técnicas reconstructivas-Raramente se requiere colostomia

Prurito anal

• Sensación de picor perianal que obliga al rascado frecuente. Puede aparecer como una molestia leve o ser invalidante

Prurito anal PRURITO AGUDO: PRURITO CRÓNICO

• Infecciones bacterianas, fúngicas o víricas

• Infestaciones por piojos, sarna, pediculosis pubis

• Dermatitis por contacto

MUY FRECUENTE EL USO EXCESIVO DE CREMAS CON CORTICOIDES; IRRITANTES COMO EL BETADINE 

• Dermatosis• Patología anal:

hemorroides, fisura, ensuciamiento, fístulas, colgajos cutáneos

• Depresión• Enfermedades sistémicas:

leucemia, anemia aplásica, enfermedades tiroideas, hepatopatías

• Neoplasias: Bowen, Paget, carcinoma escamoso anal

• Parasitosis• Idiopático o prurito esencial

Prurito anal:Manejo desde AP

• Realizar el DIAGNOSTICO DIFERENCIAL con la ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN.

• SE PUEDE REALIZAR COPROCULTIVO PARA DIAGNOSTICAR PARÁSITOS EN HECES

• REMITIR a: COLOPROCTOLOGÍA

Hemorroides, fisuras, Incontinencia, tumores anales

DERMATOLOGÍA DermatosisMEDICINA INTERNA Enfermedades

sístémicas y parasitotis

Prurito anal:Tratamiento

• Específico para cada patología.• Como norma general se debe evitar el uso

de papel higiénico y recomendar los baños de asiento.

• Los casos rebeldes a cualquier tratamiento pueden precisar el tatuaje perianal

Condilomas anales

Han aumentado de forma exponencialCondiloma anal, producido por el VPH, produce desde verrugas milimétricas hasta tumoraciones grandes (incluso intranales)

Condilomas anales

Las lesiones anales de origen de transmisión sexual:

BACTERIANAS VIRICASSífilisGonococciaClamydia Trachomatis

Condiloma analHerpes SimpleVIH

Condilomas: clínica

• Son asintomáticos o producen picor, sangrado y dolor anal.

EN TODOS LOS CAOS REALIZAR BIOPSIA PARA DESCARTAR NEOPLASIA ANAL.

Condilomas: manejo desde AP

• ANALITICAS con serología para los gérmenes implicados y biopsias de la lesión.

• EL tratamiento siempre es médico. Inicialmente NO ES QUIRURGICO ( solo si el médico falla)

• REMITIR A MEDICINA INTERNA – DERMATOLOGÍA PARA TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Síndromes anorectales dolorosos

• Son un conjunto de cuadros que cursan con dolor perianal, sin causa evidente que lo justifique

• Se deben diferenciar de la patología anorrectal benigna y en los varones de las prostatitis crónicas , que producen síntomas similares.

Síndromes anorectales dolorosos

• PROCTALGIA FUGAX: Contractura del esfínter interno.

Dolor nocturno dura aproximadamente 3 minutos. Personas ansiosas y colon irritable

• COCCIGODINIA: espasmo cónico del elevador del ano

Dolor vago, coxígeo Personas con frecuente sedestación o depresión; o

bien de origen orgánico por microtraumatismos o infecciones en unión sacrocoxígea.

Mejora con la posición en cuclillas, sentándose en el

suelo y con baños de asiento.

Síndromes anorectales dolorosos

• SDR del PERINÉ DESCENDENTE: descensos del suelo pélvico con la defecación prolongada

dolor sordo, perineal posterior Multíparas • DOLOR CRÓNICO IDIOPÁTICO: atrapamiento del

pudendo o neuralgia del pudendo.

Sensación de ”bola” en el interior del canal anal. Pueden aparecer por (Dx EMG)

Mejora con la bipedestación y decúbito lateral

Síndromes anorectales dolorosos: manejo desde AP• Realizar el diagnóstico diferencial mediante

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN. • Dar tratamiento de primera línea• Remitir a consultas externas de

COLOPROCTOLOGIA para control

Síndromes anorectales dolorosos

• El TRATAMIENTO ES MÚLTIPLE, con lo cual no hay un tratamiento definitivo y realmente efectivo.Incluyen:

1. Baños de asiento2. Presión digital en el área afecta3. Fármacos miorrelajantes, AINES y analgésicos4. Infiltraciónes tópicas con anestésicos y corticoides5. Biofedback6. Terapia psicológica, ya que suelen estar en relación con

problemas de ansiedad y depresión.

Conclusiones

• Importancia de la patologia coloproctologica en antención primaria.

• Siempre explorar y realizar una buena anamnesis para hacer un diagnostico diferencial correcto

• La remisión a Atención Especializada cuando el tratamiento no es efectivo o existe recidivas, indicación quirúrgica o impresión de ser un proceso neoplásico.

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN