MANEJO DE PACIENTES CON NECESIDADES ESPECIALES

La parálisis cerebral (PC) es un grupo de alteraciones adquiridas de localización encefálica acaecidas durante un período de desarrollo del sistema nervioso central. Comprometen las funciones del cerebro y del sistema nervioso como el movimiento, el aprendizaje, la audición, la visión y el pensamiento.

EL PACIENTE CON PARÁLISIS CEREBRAL

Espasticidad: los músculos se mantienen permanentemente contraídos.

Atetosis: movimientos lentos, involuntarios e incontrolados.

Ataxia: movimientos descoordinados. Mixtos: (el más frecuente).

Clasificación clínica

Tetrapléjica: parálisis total de las cuatro extremidades. Hemipléjia: parálisis en mitad de cuerpo. Parapléjia: parálisis de extremidades inferiores.

Clasificación topológica

Motor Intelectual Lenguaje Emocional Sensorial (estrabismo)

Clasificación en función del retraso del desarrollo

Las personas con PC suelen tener problemas dentales. Las dificultades que experimentan para comer, especialmente para masticar y la dificultad que presentan para la higiene dental, hacen que sus dientes sean extremadamente susceptibles a caries y que sus encías tengan tendencia a inflamarse.

Manejo odontológico

Los pacientes con PC suelen presentar una serie de cambios en la cavidad bucal, entre los cambios bucales más comunes observamos:

Maloclusiones clase II. Hábito de respiración bucal. Hábito de la lengua. Espaciamiento generalizado de los dientes. Bruxismo o babeo. Administración de fármacos anticonvulsionantes

(hidantoínas).

Manifestaciones bucales

Aumento de placa. Acúmulo de restos alimenticios. Retraso en la erupción dental. Lesiones cariosas severas y enfermedad periodontal. Protusión maxilar. Mordida abierta. Mordida cruzada.

Antes de empezar cualquier tratamiento es necesaria la realización de la historia clínica. El padre o tutor debe de ser entrevistado antes de iniciar cualquier tratamiento.

Observar al paciente para tener indicio acerca de su condición.

Obtener una historia clínica completa del paciente. Comentar al paciente, padres y/o quien se encarga de

su cuidado, de la importancia de cepillado, hilo dental y dieta.

Puntos a considerar en la primera consulta

El paciente relatará todo lo que le pasa. Evitar sorprender al paciente por movimientos o ruidos

repentinos. Sentar al paciente en el sillón dental y asegurar su

cabeza, antes de que el paciente tenga algún instrumento en su boca, se le debe de mostrar la luz, movimientos y ruidos del tratamiento dental producido por la pieza de mano, el eyector, jeringa triples, reclinar y levantar lentamente el sillón.

Cuando se valore al paciente, se debe de considerar el tipo de parálisis cerebral que tiene y el control que debe ser necesario para el manejo estomatológico:

Posición de su cabeza y tronco. Si él están en silla de ruedas. Si camina en el consultorio.

Nivel educativo.Daño en el habla.Daño en la vista.Daño en el oído.Si tiene alguna deformidad dental u

orofacial.Hábitos orales como respiración bucal o

bruxismo.

Lo que se debe preguntar

Dieta. Preferencia en el control y apoyo en el tiempo que está

en el sillón dental. Tipos de reflejos que el paciente tiene y consecuencias

que puede desencadenar.¿Puede el paciente ser reclinado en el sillón dental?.

Si el paciente no puede comunicarse bien, preguntar si puede hacer algún ruido o movimiento que pueda indicar su opinión.

Preguntar si el paciente tiene temores especiales por su visita al consultorio dental.

Cuando existe retraso mental uno de los principales problemas es la pobre respuesta a las instrucciones, no es posible tener una comunicación verbal, puede aprender de mejor manera por medio visual.

Manejo conductual

* Es importante que todo el personal del consultorio comprenda los temores y frustraciones que estos pacientes experimentan. La importancia de mantener una atmósfera calmada, amistosa y profesional siempre será enfatizada.

Algunos pacientes con parálisis tienen extrema sensibilidad y por lo tanto pueden estar temerosos al tratamiento dental.

Sedación farmacológica. La anestesia general. Uso de restrictores o sujetadores. Bloques de mordidas.

Si no se toman precauciones durante el tratamiento estomatológico se pueden desencadenar reflejos de extensión de las extremidades.

Consideraciones especiales para el tratamiento estomatológico

• Si se produce una reacción refleja cuando las extremidades están extendidas se procede a:

Elevar el sillón. Inmovilizar la cabeza en la línea media. Colocar los brazos hacia delante. Tranquilizar al paciente.

En los pacientes con PC pueden estar alterados o disminuidos los reflejos del vómito, la tos, la masticación y la deglución.

Si el reflejo del vómito está acentuado conviene tratar al paciente en una posición más erguida, con el cuello ligeramente flexionado y las rodillas dobladas y elevadas, si es posible.

Hay que efectuar breves aplicaciones con la triples y aspirar a gran velocidad.

Se pueden emplear abrebocas, sin embargo, estos pacientes corren mayor riesgo de aspiración debido a los problemas para deglutir. Se recomienda por ello usar el dique de goma.

Si el paciente mantiene todavía el reflejo de cierre por estimulación oral conviene introducir los instrumentos de lado, en lugar de hacerlo de frente.

Para explorar hay que presionar ligeramente con el dedo índice el borde anterior de la rama ascendente y en el triángulo retromolar. De este modo se evita que el paciente muerda el dedo del estomatólogo.

Se debe de estabilizar la cabeza del paciente durante todas las fases del tratamiento estomatológico.

Es muy importante que el trabajo clínico en estos pacientes sea eficiente y minimice el tiempo que permanece el paciente en el sillón dental.

Cuando el bruxismo o convulsiones son un problema, las restauraciones deben ser durables y retentivas.

Los cuatro principales elementos son:

Cepillo dental e hilo dental. Aplicaciones tópicas de flúor, enjuagues de flúor o de

clorhexidina. Selladores en puntos y fisuras. Consejo dietético.

Programa preventivo para el paciente con PC

EL PACIENTE CON LESIÓN MEDULAR

Médula espinal: es la parte del SNC que se aloja en el canal vertebral desde el foramen magnum hasta el borde superior del cuerpo de la segunda vértebra lumbar (L2).

Daño que se presenta en la médula espinal, que conduce a la pérdida de algunas funciones, movimientos y/o sensibilidad.

Lesión medular

Accidentes

laborales

caídas

Accidentes de

tráfico

Causas más frecuentes

• Las lesiones de la médula espinal tienen un profundo efecto en la salud oral, ya que estas personas en general, tienen una menor destreza manual para realizar labores de higiene bucal y están en una situación de dependencia.

• Padecen de boca seca debido a las medicaciones para reducir los espasmos musculares.

Barreras que impiden al pacientes para acceder a centros de atención odontológica:

Físicas. Económicas. Ansiedad o miedo al dentista.

En pacientes con este tipo de lesión se les debe de: Facilitar su acceso a las áreas de tratamiento. Cuando se hace necesario transferir al paciente hacia la silla

odontológica, se hace necesario utilizar técnicas apropiadas para transferirlo desde su propia silla.

No permitir que el paciente permanezca mucho tiempo en una misma posición.

El paciente con accidentes cerebrovasculares

Un accidente cerebrovascular sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene. Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral).

Si el flujo sanguíneo se detiene por más de pocos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, y las células cerebrales pueden morir, lo que causa daño permanente.

• flujo sanguíneo bloqueado por un coágulo

Isquémico

• Ruptura de un vaso sanguíneo en una parte del cerebro provocando que la sangre se escape causando daño a las células cerebrales. Hemorrágico

Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular sólo en un lado).

Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo. Parálisis (hemiplejía, paraplejia, cuadriplejia).

Signos y síntomas

Confusión o pérdida de memoria y pérdida de conocimiento.

Cambios emocionales, de personalidad y estado de ánimo.

Dificultad para deglutir, hablar ,leer o escribir.

Incidencia de caries, enfermedad periodontal y estomatitis protésica.

Tienen sentimientos de pena, depresión, confusión y labilidad emocional, por lo que el estímulo es principal para la motivación de su cuidado de salud oral.

Manifestaciones bucales

Secuelas orales: Debilidad del paladar o disfagia. Parálisis unilateral de la musculatura orofacial. Pérdida de los estímulos sensitivos en los tejidos

orales. Alteración motora lingual.

Citas a media mañana, cortas y no estresantes.

Comunicación con el paciente.

Medidas a considerar mediante la atención odontológica

Antes de comenzar con cualquier tratamiento dental se debe:

Monitorizar la presión arterial. Estado de anticoagulación. Si está en tratamiento con fármacos anticoagulantes.

Tener cuidado especial en la posición del paciente para evitar que cuerpos extraños entren a la faringe.

Aplicar anestesia en mínima cantidad, sin vasoconstrictor.

Profilaxis profesional frecuente. Uso de cepillos eléctricos.

En el caso de los portadores de prótesis removibles, hay que instruir muy bien en la higiene, re enseñando a lavarlas, acomodándose a la incapacidad.

Entrenar e informar al personal de cuidado de estos pacientes, en cuanto a su salud oral.

El paciente con distrofias musculares

Distrofias musculares: son un grupo de desórdenes en los que se presenta degeneración de las fibras musculares.

Los trastornos se clasifican por el alcance y la distribución de la debilidad muscular, edad al inicio, velocidad de evolución, gravedad de los síntomas, y antecedentes familiares (incluido cualquier patrón de herencia).

Distrofia muscular miótica. Distrofia de Duchenne. Distrofia muscular de Becker.

Tipos de distrofias

Es un trastorno hereditario, caracterizado por debilidad muscular rápidamente progresiva que comienza en las piernas y en la pelvis, y que afecta posteriormente a todo el cuerpo es causada por un gen defectuoso para la distrofina.

Distrofia de Duchenne

La distrofia muscular de Becker es un trastorno hereditario debido al cromosoma X. Está caracterizado principalmente por una debilidad en los músculos proximales de miembros inferiores.

El patrón de pérdida muscular en la Distrofia Muscular de Becker(DMB) empieza en las caderas y el área de la pelvis, los muslos y los hombros.

Distrofia de becker

La distrofia muscular miotónica (MMD) es una forma de distrofia muscular que afecta los músculos y muchos otros órganos del cuerpo. Impiden la capacidad de relajar voluntariamente los músculos.

Afecta de manera directa la cavidad oral.

Distrofia muscular miótica

Tienen dificultad para mantener una buena higiene oral, debido a su discapacidad motora.

Son propensos a caries, gingivitis. Traumatismos debido a caídas. Dificultad para masticar. Defectos de hipomineralización. Paladar ojival. Mordida anterior abierta.

Manifestaciones bucales

Requieren visitas frecuentes al odontólogo para poder mantener una cavidad oral sana, mediante tratamientos profilácticos.

Al colocarlo en el sillón dental se debe procurar darle soporte postural.

Sedación con óxido nitroso.

Manejo odontológico

El paciente con distrofia muscular debe ser tratado con paciencia y comprensión.

En cuanto a llevar una buena higiene oral: Se requiere implicar a familiares y cuidadores. El uso de cepillos eléctricos.

Consejo dietético. Educación en higiene oral. El uso de clorhexidina. (spray).

ARTÍCULO

Medicina en odontologia. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. Jose Luis Castellanos Suárez, Laura María Díaz Guzmán. 2da. Edición.

Principios de medicina interna. Harrison 15ª edición. Artículo 2003. Manejo odontológico del paciente con

parálisis cerebral. MEP Adela Martínez Martínez. Odontología en pacientes especiales. Francisco J.

Silvestre, Andrés Plaza.

Bibliografía