MANEJO DE LA PRESIÓN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

Dr. Claudio A. Bellido

Profesor Adjunto de Medicina Interna

División Cardiología, Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Año 2011

OBJETIVOS

• Razones por las que el control de la presión arterial

puede ser más o menos importante

• Guías para el control de la presión arterial basadas

en la evidencia

• Informes sobre estudios en desarrollo acerca del

control de la presión arterial

En relación con la PA en los ACV agudos, isquémico y

hemorrágico, es importante considerar:

SALVAR AL CEREBRO

Históricamente, un objetivo olvidado como órgano blanco en los

estudios de enfermedad CV

TEMA 1

SUBTIPOS DE ACV

(REVISIÓN)

SUBTIPOS DE ACV: PROCESOS

HETEROGÉNEOS

EL INFARTO ISQUÉMICO PUEDE SER DE

DIFERENTES DIMENSIONES

TAC

RMI

Infarto isquémico extenso Infartos lacunares Cardio-embolismo

Large-Vessel and Small-Vessel Brain Disease.

Greenberg SM. N Engl J Med 2006;354:1451-1453.

HEMORRAGIA EXTENSA EN LA REGIÓN DEL PUTAMEN (NÚCLEOS DE

LA BASE)

TAC

MORTALIDAD >

50 %

EXPANSIÓN DEL HEMATOMA

72 % presentan algún grado de expansión del hematoma

dentro de las primeras 24 horas

•38 % tienen expansión significativa (>33%)

•26 % de los casos tienen expansión en la primera hora

Tanto si el ACV es isquémico o hemorrágico,

la presión arterial (PA) es el factor de riesgo

modificable de mayor importancia para la

prevención del ACV, y la modificación de

aquella puede ser importante para preservar

cerebro y sus funciones en el tratamiento del

ACV agudo

Leonardi J et al. Stroke 2002;33:1315-1320

MORTALIDAD TEMPRANA: CURVA EN „U‟ A PARTIR DE PAS 150 mmHg

17,9 % cada

10 mmHg

debajo de

150 mmHg

3,8 % cada

10 mmHg

encima de

150 mmHg

n = 17398

TEMA 2

RACIONAL PARA EL DESCENSO

DE LA PA EN LOS ACV AGUDOS,

ISQUÉMICO Y HEMORRÁGICO

PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA

EN EL ACV AGUDO ISQUÉMICO (TEÓRICOS)

PRO

•Reduce la formación de edema cerebral

•Reduce el riesgo de trasformación hemorrágica

•Previene mayor daño vascular

•Evita la recurrencia precoz de ACV

•Uso inprescindible en ciertos casos (encefalopatía hipertensiva,

disección aórtica, insuficiencia renal aguda, IAM, edema agudo del

pulmón)

CONTRA

•El tratamiento agresivo puede llevar a empeoramiento por

reducción de la presión de perfusión a las áreas isquémicas

AUTORREGULACIÓN DEL FLUJO

SANGUÍNEO CEREBRALF

SC

(m

l/100 m

g/m

in)

PAM (mmHg)

La curva de los hipertensos se desplaza a la derecha. El flujo en el ACV

isquémico es lineal dependiendo de la PA y no de la autorregulación

PRO Y CONTRAS DEL DESCENSO DE LA PA EN EL

ACV HEMORRÁGICO AGUDO* (TEÓRICOS)

PRO

1. La PA elevada es común en la hemorragia intra-cerebral (HIC)

2. Una importante proporción de los pacientes con HIC tienen expansión

del hematoma dentro de las 24 horas

3. El volumen inicial del hematoma y su expansión son fuertes predictores

de mortalidad luego de la HIC

4. La PA puede bajarse asumiendo que elevada promueve la expansión del

hematoma

5. El descenso de la PA puede resultar beneficioso para los pacientes con

insuficiencia cardiaca o elevación de la troponina miocárdica

CONTRA

1. Zona isquémica peri-hematoma

2. Desplazamiento de la curva de auto-regulación, aumento de la PIC y

descenso de la perfusión cerebral (isquemia por descenso de la PA)

3. Alteración de la relación expansión del hematoma-PA

* Dirigidos a la HIC y no a la HSA

TEMA 3

EJEMPLOS DE SALVATAJE

CEREBRAL POR MEDIO DEL

MANEJO DE LA PA

(GUIADO POR IMÁGENES)

a) ACV AGUDO ISQUÉMICO

INDICACIONES PARA EL ACV

ISQUÉMICO AGUDO

Objetivo

RECANALIZACIÓN DE LA ARTERIA TROMBOSADA

REPERFUSIÓN CEREBRAL Y SALVATAJE

¿EXISTE ALGÚN PAPEL PARA EL MANEJO DE LA PA

EN ESTE CASO?

CORE (ÁREA DE NECROSIS) Y PENUMBRA

(ÁREA DE ISQUEMIA)

PENUMBRA: TEJIDO EN RIESGO PERO AÚN RECUPERABLE,

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO DEL ACV EN LA FASE AGUDA

Fisher M et al. Neurology 1999;52:1750-56. Gorelick PB. Annual Meeting ASH 2010, New York.

Core

Penumbra

Isquemia

benignaIsquemia

benigna

CONSIDERACIONES OBTENIDAS POR

NEURO-IMÁGENES

Estado del

tejido cerebral

Estado de la

perfusión

Estado de los

vasos

Fuente

embolígena

RMI RMI o TAC

con perfusión

Angio-RMI o

Angio-TAC

ECO-TT

o ECO-TE

Mapeo de

perfusión

guiada por

imagen de

TAC o RM

Cortesía

del Dr.

Javier

Romero

REGIÓN 1 = CORE

REGIÓN 2 = TEJIDO

HIPOPERFUNDIDO

NO VIABLE

REGIÓN 3 = TEJIDO

HIPOPERFUNDIDO

AÚN VIABLE

TAC DE

SEGUIMIENTO

EL „GOLD STANDARD‟

Activador tisular del plasminógeno

(tPA) intravenoso

(0 – 4,5 horas)

¿Qué papel desempeña la elevación de la

PA en el tratamiento del ACV isquémico

agudo?

RESULTADOS PRELIMINARES

ELEVACIÓN DE LA PA EN EL

TRATAMIENTO DEL ACV ISQUÉMICO

AGUDO

• Discutida durante décadas

• Utilizada en algunos casos, especialmente

cuando hay enfermedad oclusiva severa de

arterias importantes (carótida, silviana, basilar)

• No hay datos de estudios a gran escala

• Resultados promisorios en algunas series cortas

• Se está probando la hipótesis en estudios a

mayor escala

PUNTOS DÉBILES POTENCIALES PARA LA ELEVACIÓN DE LA PA

LA ELEVACIÓN DE LA PA POST-TROMBOLISIS SE

ASOCIA CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA

• BACKGROUND: La transformación hemorrágica (TH) es una complicación temida de la trombolisis en el ACV isquémico agudo

• PREGUNTA: ¿Cuáles son los predictores de TH después del ACV isquémico, en pacientes tratados con tPA IV, dentro de las 3 a 6 horas del episodio agudo?

• PLANTEO: Estudio EPITHET (Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial)

Pharmacological Elevation of Blood Pressure in Acute Stroke: Clinical Effects and Safety.

Original Contributions

Stroke. 28(11):2133-2138, November 1997.

Rordorf, Guy MD; Cramer, Steven C. MD; Efird, James T. MS, RC, CSP; Schwamm, Lee H.

MD; Buonanno, Ferdinando MD; Koroshetz, Walter J. MD

Abstract:

Background and Purpose: Lowering of blood pressure can adversely affect ischemic

symptoms in acute stroke. The aim of our study was to determine whether induced

hypertension in stroke is safe and to examine its effects on neurological deficits in

patients presenting with acute cerebral ischemia.

Methods: We retrospectively reviewed all patients admitted to our neurological intensive

care unit with the diagnosis of ischemic stroke over a 2.5-year period. Thirty-three

patients were not given a pressor agent (Ph- group), while 30 were treated with

phenylephrine (Ph+ group) in an attempt to improve cerebral perfusion.

Results: Baseline characteristics showed few differences between the Ph+ and Ph-

groups. Intracerebral hemorrhage, brain edema, cardiac morbidity, and mortality were not

increased in the Ph+ group. In 10 of 30 Ph+ patients, a systolic blood pressure threshold

was identified below which ischemic deficits worsened and above which deficits

improved. The mean threshold was 156 mm Hg (range, 120 to 190 mm Hg). The mean

number of stenotic/occluded cerebral arteries was greater in those Ph+ patients with an

identified clinical blood pressure threshold (mean, 2.1 per patient) than in Ph+ patients

without a threshold (mean, 1.2 per patient; P<.05).

Conclusions: The results suggest that careful use of phenylephrine-induced hypertension

is not associated with an increase in morbidity or mortality in acute stroke. Although

based on a retrospective analysis of clinical practice, this report suggests that a subset of

patients, particularly those with multiple stenosis of cerebral arteries, may improve

neurologically upon elevation of the blood pressure. (Stroke. 1997;28:2133-2138.)

EJEMPLOS DE TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA

IMÁGENES PRE-CONTRASTE EN T2* EPITHET STUDY

TEMA 4

EJEMPLOS DE SALVATAJE CON DESCENSO DE LA PA CON

CONTROL DE IMÁGENES

A) ACV HEMORRÁGICO AGUDO

DESCENSO INTENSIVO DE LA PA EN LA HEMORRAGIA

CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO INTERACT-1)

• HIPÓTESIS: Equilibrio del efecto del descenso precoz de la PA después de la HIC aguda

• PROPÓSITO: Determinar seguridad y eficacia del descenso de la PA

• MÉTODOS:1. HIC dentro de las primeras 6 horas

2. PAS elevada (150-220 mmHg)

3. Randomización a un objetivo de PAS 140 mmHg (n=203) en el grupo de tratamiento intensivo y de 180 mmHg (n=201) en el de tratamiento estándar

4. Punto final primario: cambio proporcional en el volumen del hematoma a las 24 horas

REDUCCIÓN INTENSIVA DE LA PA EN LA

HEMORRAGIA CEREBRAL AGUDA (ESTUDIO

INTERACT-1)

• Resultados:

INTENSIVO ESTÁNDAR

1 hora PA 153 mmHg 167 mmHg

1-24 horas PA 146 mmHg 157 mmHg

Agrandamiento 13,7 % 36,6 %

Diferencia absoluta de volumen: 1,7 mL (p = 0.13) Riesgo

relativo de crecimiento >/= 33 % o 12 mL: 36 % más bajo (p =

0.05)

•Seguridad: no hubo complicaciones

•CONCLUSIÓN: el descenso intensivo de la PA es factible, bien

tolerado, y parece reducir el crecimiento de hematoma

Anderson CS et al. Lancet Neurol 2008;7:391-399

OTROS BENEFICIOS IMPORTANTES DEL DESCENSO

TEMPRANO DE LA PA EN LA HIC AGUDA

• INTERACT-1

Resultados a las 72 horas: el descenso intensivo y precoz de la

PA atenuó el crecimiento del hematoma y no tuvo efectos

apreciables sobre el edema peri-hematoma

• Estudio PROGRESS

Resultados después de 3,9 años de seguimiento: el tratamiento

activo redujo el riesgo de:

1. Angiopatía amiloide cerebral relacionada con la HIC (77 %)

2. Hemorragia hipertensiva (46 %)

3. Hemorragia no clasificable (43 %)

CONCLUSIÓN: el descenso de la presión arterial protege

contra todo tipo de hemorragia intra-cerebral

TEMA 5

ESTUDIOS EN DESARROLLO RESPECTO AL MANEJO DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN EL ACV

AGUDO

ESTUDIOS EN DESARROLLO

• ACV Hemorrágico (HIC)

1. INTERACT-2: (PAS >/= 150 y </= 220 mmHg;

tratamiento intensivo vs. estándar con todos los

antihipertensivos; mortalidad a los 90 días)

2. ATACH II: (PAS </= 140 o 180 mmHG;

nicardipina IV, mortalidad a 90 días; n=1280)

• ACV Hemorrágico o isquémico

1. ENOS: (Efficacy of Nitric Oxide in Stroke Trial)

Óxido nitroso transdérmico vs. placebo durante

7 días y determinar si se continúa el tratamiento

antihipertensivo previo al ACV o no, durante 7

días; mortalidad a 90 días

TEMA 6

MANEJO DE LA PRESIÓN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

DE ACUERDO CON LAS GUÍAS

CONTROL DE LA PRESIÓN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

ISQUÉMICO

RECOMENDACIONES DE LAS GUÍAS AHA 2007 PARA EL

MANEJO DE LA HTA EN EL ACV ISQUÉMICO AGUDO

• El tratamiento apropiado de la HTA en el ACV agudo isquémico aún es tema de controversia

• No hay datos que definan los niveles de PA que indiquen tratamiento de emergencia

• La PAS > 185 o PAD > 100 mmHg contraindican el tratamiento con trombolíticos I.V.

• El tratamiento agresivo debería evitarse si se produce deterioro neurológico

• El descenso de la PA debería realizarse con precaución con un objetivo razonable (aprox. 15 – 20 % durante las primeras 24 horas)

• Las medicaciones a largo plazo pueden administrarse con razonable grado de seguridad luego de las primeras 24 horas del ACV agudo

• Por otra parte, pueden necesitarse otras medicaciones especiales, de acuerdo con el caso en particular

PANEL DE CONSENSO 2007 PARA EL MANEJO

DE LA HTA EN EL ACV AGUDO ISQUÉMICO• Manejo durante y después del tratamiento con tPA u otra

intervención de reperfusión

• Monitoreo de la PA cada 15 min durante la infusión, y luego durante otras 2 h, luego cada 30 min durante otras 6 h y, más tarde, cada hora durante 16 horas

• PAS 180-230 mmHg, o PAD 105-120 mmHg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min, puede repetirse cada 10-20 min hasta una dosis máxima de 300 mg; o Labetalol 10 mg I.V. seguido de una infusión de 2-8 mg/min

• PAS > 230 mmHg, o PAD 121-140 mmHg: Labetalol 10 mg I.V. en 1-2 min; puede repetirse c/10-20 min (dosis máxima 300 mg); o Labetalol 10 mg I.V., seguido de una infusión de 2-8 mg/min; o Nicardipina en infusión de 5 mg/h, titulada a dosis mayores, hasta alcanzar el efecto deseado por medio del incremento de 2,5 mg/h hasta un máximo de 15 mg/h

• Si la PA no se controla, considerar la infusión de nitroprusiato de sodio

CONTROL DE LA PRESIÓN

ARTERIAL EN EL ACV AGUDO

HEMORRÁGICO

¿QUÉ FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

SE PUEDEN USAR EN ESTE TIPO DE

ACV AGUDO?

• Se recomiendan drogas de acción rápida y corta

duración

• Fármacos utilizables: hidralazina, esmolol,

nicardipina, enalaprilat, NTG y nitroprusiato

• No hay grandes estudios que comparen varios

agentes antihipertensivos en este cuadro

• El nitroprusiato de sodio y la NTG deben usarse

con precaución porque potencialmente pueden

incrementar la presión intracraneana

NTG = Nitroglicerina

FÁRMACOS PARA TRATAR LA PA EN EL ACV AGUDO

Owens WB. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011;13:205-211

RECOMENDACIONES DE AHA/ASA

PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA

CEREBRAL AGUDA• 1. Si la PAS > 200 mmHg o PAM > 150 mmHg,

considerar la reducción agresiva de la PA

• 2. Si la PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg y la PIC estuviera elevada, considerar el monitoreo de la PIC y la reducción de la PA para mantener la PPC entre 60 y 80 mmHg

• 3. Si la PAS > 180 mmHg o la PAM > 130 mmHg y no hay evidencia ni sospecha de PIC elevada, considerar el descenso modesto de la PA (ej. PAM ~ 110 o PA objetivo = 160/90 mmHg

PPC = PAM-PIC

RESUMEN

RESUMEN

• Para la hemorragia cerebral (HIC)

1. PAS > 180 mmHg o PAM > 130 mmHg

requiere inmediato descenso de la PA

2. La PA objetivo del tratamiento se

determina por el nivel absoluto de la PA

y la evidencia del incremento de la PIC

3. Se prefieren fármacos de acción rápida y

duración breve, por vía I.V.

RESUMEN-2• Para el ACV agudo isquémico

1. Antes de la trombolisis I.V., la PA debería bajarse si la PAS > 185 o la PAD > 110 mmHg y ,después de la trombolisis, la PAS debe mantenerse < 180 y la PAD < 105 mmHg

2. Usar labetalol I.V., nicardipina en infusión y, si la PA continúa elevada, se recomienda nitroprusiato de sodio

3. En caso de no usarse trombolíticos, debe tenerse cuidado y, de no existir una situación perentoria, no debe bajarse la PA a menos que la PAS > 220 y la PAD >120 mmHg

4. Limitar el descenso de la PA en las primeras 24 horas a no más de ~ 15 %

5. Si los parámetros neurológicos están estables, los pacientes pueden reiniciar el tratamiento antihipertensivo luego de las primeras 24 horas

RESUMEN-3

• Existen estudios en desarrollo para redefinir los niveles de descenso de la PA en los ACV isquémico y hemorrágico y, además, para definir el posible papel del aumento de la PA en el ACV agudo isquémico, mediante el monitoreo guiado por nuevas técnicas de imágenes

Muchas Gracias