Manejo actual del Síndrome de Intestino Irritable

Manejo actual delSíndrome de Intestino Irritable

Dr. Julio E. Zuleta M.Médico Internista Gastroenterólogo HPTUUniversidad de AntioquiaPontificia Universidad Javeriana

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SII

¥ Definición

¥ Diagnóstico (Roma III)

¥ Nuevos desarrollos en la patogénesis

¥ Terapias emergentes

Introducción

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SII

¥ Trastorno digestivo funcional caracterizado porsíntomas de dolor o discomfort abdominalrecurrente directamente asociados conalteraciones en la defecación, los cuales no sonexplicados por anormalidades estructurales.

¥ Prevalencia: USA 10-15%

Europa 9-22%

Asia 33%

Definición

Curr Opin Gastroenterol 2011;27:72-78

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Diagnóstico

Criterios diagnósticos Roma III de Síndrome de Intestino Irritable.

Estos criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses coninicio de los síntomas al menos 6 meses previos al diagnóstico.

Dolor o discomfort* abdominal recurrente al menos 3 días por mesen los últimos 3 meses, asociado con 2 o más de los siguientes:· El dolor mejora con la defecación· Inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones· Inicio con un cambio en la forma o apariencia de las deposiciones

* Discomfort abdominal: sensación de incomodidad, desagradable, no descrita como dolor

Can J Gastroenterol 2011;Suppl B:7B-10B

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Diagnóstico

100

75

50

25

0 25 50 75 100

Gráfica 1. Subtipos según el hábito intestinal predominante

SII-D

SI -M

SII-U

SII-C

% H

eces

ind

urad

as

% Heces acuosas

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¥ SII como trastorno serotoninérgico:

¤ Células enterocromafines: 5-Hidroxitriptamina

¤ Receptores músculo liso, neuronas entéricas y enterocitos: señalización y función intestinal.

¤ Disrrupción en el equilibrio serotoninérgico: cambios en los niveles séricos de 5-HT

¤ 5-HT: Exceso relativo en SII-D e insuficiencia en SII-C

¤ Alosetrón: antagonista 5-HT3. En SII-D.

¤ Tegaserod: agonista parcial 5-HT4. En SII-C.

Fisiopatología


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¥ SII y genética:

Agregación familiar y gemelos (polimorfismos GNB3, gen SERT)

¥ SII como condición inflamatoria (mastocitos):

¤ Inflamación de bajo grado.

¤ Mastocitos: histamina y triptasa.

¤ SII: aumento en el número y actividad de mastocitos.

¤ Correlación entre el recuento de mastocitos y la proximidad a los nervios sensitivos con el grado de dolor en SII.

Fisiopatología


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Fisiopatología

Dolor abdominal Hipersensibilidad

DistensiónDiarrea

Nervios entéricos

Triptasa

Histamina

MastocitosKetotifeno

Degranulación

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¥ Sobrecrecimiento bacteriano y microbiota:

¤ Microbiota intestinal:

Regulación interacción microbiana - inmune.

Luminal y mucosa.

¤ Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado:

Alteración cuantitativa de la microbiota.

Prevalencia en SII: 4-64%

Estudios con rifaximina.

Inclusión en los algoritmos de tratamiento.

Fisiopatología


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¥ Sobrecrecimiento bacteriano y microbiota:

¤ Alteración cualitativa:

Altos niveles de Lactobacillus y Veillonella

Altos niveles de ácido acético, propiónico y ácidos orgánicos totales.

Probióticos.

¥ Eje SNC-intestino y procesamiento anormal del dolor.

Fisiopatología


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¥ Aproximación individual dirigida al síntoma.

¥ Eficacia limitada.

¥ No impacta la historia natural.

¥ Agentes formadores de bolo.

¥ Antidiarréicos.

¥ Antiespasmódicos.

Terapia tradicional

Ther Adv Gastroenterol 2011;4(2):115

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¥ Agentes formadores de bolo.

¤ Fibra soluble (psyllium, ispaghula, policarbófilo).

¤ Evidencia limitada.

¤ Metaanálisis reciente: efectivos en mejoría global de los síntomas de SII y reducción severidad de los síntomas.

¤ No han demostrado que mejoren la calidad de vida.

¤ Por perfil de seguridad, son apropiados como terapia inicial en síntomas leves.

Terapia tradicional


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Terapia tradicional

Riesgo relativo (95% IC)

Salvado 1.02 (0.82-1.27)Isphagula/Psyllium 0.78 (0.63-0.96)Fibra no esp. 1.37 (0.62-3.01)Total 0.87 (0.76-1.00)

Favorece Favorecetratamiento control

NNT

6 (3-50)--

11 (5-100)

BMJ 2008;337:2313

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¥ Antidiarréicos:¤ Loperamida: SII-D.

¤ Efectividad consistentemente demostrada:

Mejoría de las características deposiciones.

Mejoría de la diarrea.

¤ No son efectivos en disminuir los síntomas de SII o del dolor abdominal.

¤ Papel limitado en el tratamiento del SII-D.

Terapia tradicional


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¥ Antiespasmódicos:¤ Teoría histórica: síntomas se originan en la

excitabilidad y “espasmo” del músculo liso.

¤ Moduladores del músculo liso colónico.

¤ Metaanálisis reciente:

- RR de persistencia de síntomas vs placebo 0.68

(IC 95% 0.57-0.81)

- NNT 5

Terapia tradicional

BMJ 2008;337:2313

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Terapia tradicional

Riesgo relativo (95% IC)

Hioscina 0.63 (0.51-0.78)Pinaverio 0.47 (0.33-0.67)Trimebutina 1.08 (0.72-1.61)

Favorece Favorecetratamiento control

NNT

3 (2-5)3.5 (2-25)

--Mebeverina 1.25 (0.99-1.58)Otilonio 0.55 (0.31-0.97)Rociverina 1.10 (0.55-2.19)Aceite de menta 0.43 (0.32-0.59)

--4.5 (3-10)

--2.5 (2-3)

BMJ 2008;337:2313

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¥ Agentes serotoninérgicos (proquinéticos intestinales):¤ Cisapride y Tegaserod

¤ Prucalopride:

- Agonista 5-HT4 (alta afinidad y selectividad).

- Mejora el vaciamiento gástrico.

- Acelera el tránsito intestinal y colónico.

- Mejora la frecuencia de las deposiciones.

- Reduce la percepción de severidad de la constipación.

- Mejora la calidad de vida relacionada con la constipación.

Terapias Emergentes


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Terapias Emergentes

* Movimientos Intestinales Espontáneos Completos. Ther Adv Gastroenterol 2012;5(1):23

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¥ Agentes serotoninérgicos:¤ Prucalopride:

- Beneficio sostenido a los 18 meses.

- EA: cefalea (30%), náuseas (24%), dolor abdominal (23%) y diarrea (19%).

- Sin efectos canales de K, 5-HT1B. No prolonga el QT.

- Seguro en ancianos.

- Indicación: Constipación crónica.

- Beneficios potenciales: SII-C, gastroparesia, dispepsia, pseudoobstrucción.

Terapias Emergentes


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¥ Agentes secretagogos:¤ Lubiprostone:

- Ácido graso bicíclico derivado de la Postaglandina E1.

- Activador de los canales de cloro tipo 2.

- Aumentan la secreción de líquido intestinal.

- Efecto enteroquinético en el intestino delgado y colon*.

- Laxante secretagogo.

- Aprobado por la FDA para SII-C y constipación.

Terapias Emergentes


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Lubiprostone Placebo RR falla NNT

Johanson (2007) 96 33

Johanson (2008) 120 124

Barish (2010) 119 118

Total 335 275

Eventos* 151 (45.1%) 184 (66.1%) 0.67 (IC 0.56-0.8) 4 (IC 3-7)

Terapias Emergentes

* Falla de respuesta a la terapia

Gut 2011;60:209-218

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Terapias Emergentes

¥ Agentes secretagogos:

¤ Lubiprostone:

- Beneficio sostenido a los 12 meses.

- Dosis recomendadas:

Constipación crónica: 24 mcg cada 12 horas

SII-C: 8 mcg cada 12 horas.

- EA: náuseas (30%), diarrea. No afecta el útero.

- Seguro en ancianos.Can J Gastroenterol 2011;Suppl B:29B-35B

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¥ Agentes secretagogos:¤ Linaclotide:

- Oligopéptido.

- Activa la guanilato ciclasa del enterocito GMPc

- Aumenta la secreción de cloro y bicarbonato.

- Mejora la consistencia y frecuencia de las deposiciones.

- Disminuye la distensión y discomfort abdominal (SII-C).

- EA: diarrea.

Terapias Emergentes


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Linaclotide Placebo RR falla NNT

Lembo (2010a) 241 69

Lembo (2010b) 415 215

Lembo (2010c) 433 209

Total 1089 493

Eventos* 860 (79%) 468 (94.9%) 0.84 (IC 0.8-0.87) 6 (IC 5-8)

Terapias Emergentes

* Falla de respuesta a la terapia

Gut 2011;60:209-218

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¥ Agentes antiinflamatorios:

¤ Ketotifeno:

- Estabilizador de la membrana de los mastocitos.

- Aumenta umbral de discomfort e hipersensibilidad.

- Mejora el dolor, distensión, diarrea y calidad de vida.

- Mecanismo exacto poco claro.

Terapias Emergentes


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¥ Agentes antiinflamatorios:

¤ Prednisolona:

- RCT en SII postinfeccioso: sin beneficio.

¤ 5-ASA:

- RCT en SII.

- Reduce las células inmunes del colon, inhibe mastocitos y mejora la sensación de bienestar.

- Sin efecto en el dolor, distensión y hábito intestinal.

Terapias Emergentes


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¥ Antibióticos:

¤ Rifaximina:

- No absorbible selectivo intestinal.

- Amplio espectro: gram +, gram – y anaerobios.

- No genera resistencia.

- Estudios en SII postinfeccioso.

- TARGET 1 Y 2: RCT Fase 3 en SII sin predominio constipación.

Rifaximina 550 mg 3 veces al día por 2 sem.

Terapias Emergentes


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Terapias Emergentes

Odds Ratio (95% IC)

TARGET 1 1.35 (1.00-1.82)TARGET 2 1.52 (1.13-2.03)Combinado 1.44 (1.17-1.77)

Síntomas globales semanales SII

Favorece Favoreceplacebo rifaximina

p

0.0050.05

<0.001

Resultados similares: distensión, dolor abdominal, consistencia de las deposiciones.

N Engl J Med 2011;364:22-32

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Terapias Emergentes

Seguimiento 10 sem(sin medicación)

Fase de tto.

14 días

Paci

ente

s con

mej

oría

ade

cuad

a (%

)

SemanasN Engl J Med 2011;364:22-32

¥ Microbiota:

¤ Desempeña un rol fundamental en la nutrición, inmunidad y en la salud

¤ Compuesta por mas de 95 billones de bacterias

¤ Entre 400 y 500 especies

¤ Modulación nutricional la flora intestinal

- Prebióticos: inulina, FOS, lactulosa.

- Probióticos: microorganismos no patógenos.

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Modificado de: Ewaschuk JB, Dieleman LA. Probiotics and prebiotics in chronic inflammatory bowel diseases.World J Gastroenterol 2006 October 7;12:5941-5950).

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Terapias Emergentes

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Terapias Emergentes

¥ SII: flora, sobrecrecimiento y fermentación.

¥ O´Mahony et al:

- Disminución IL10/IL 12 en SII vs sanos

- B. infantis normaliza la relación IL 10/IL 12

¥ Meta análisis Moayyedi et al 2010: NNT 4

- Mejoría del dolor, distensión y flatulencia.

- Combinación de probióticos.


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¥ Modulación visceral periférica:

¤ Agonistas receptor opioide K periférico:

- Asimadoline.

- Estudios en SII-D.

- Mejora el dolor/discomfort, síntomas globales.

- Mejora la urgencia y frecuencia de las deposiciones.

- No es útil la dosificación a demanda.

Terapias Emergentes


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