El paper infermera l'assistència pediàtrica bàsica salut ...
Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica
-
Upload
pediatresdeponent -
Category
Health & Medicine
-
view
1.053 -
download
6
Transcript of Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica
![Page 1: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/1.jpg)
Maneig de situacions freqüents
Lleida 19 de Gener 2012
Curs de Formació Continuada
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 1
Servei de Neurologia PediàtricaHospital Universitari Vall d’Hebron
Maneig de situacions freqüents relacionades amb l’epilèpsia pediàtrica
Miquel Raspall i Chaure
![Page 2: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/2.jpg)
CONTINGUT
� Convulsions associades amb febre: aproximaciódiagnòstica i tractament
� Avaluació del nen amb sospita de 1ª crisi epilèptica
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 2
� Status epilepticus al nen: Consideracions diagnòstiques iterapèutiques
• Paper de les benzodiazepines transmucoses
• Protocol “Vall d’Hebron”
![Page 3: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/3.jpg)
� “Crisi associada a un procés febril en absència d’unainfecció del SNC o trastorn electrolític agut en un nend’edat superior a 1 mes i sense història personal de crisisafebrils” (ILAE, 1993)
� 3-6 mesos – 5 anys (National Institutes of Health, 1980)
CONVULSIONS FEBRILS
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 3
� 3-6 mesos – 5 anys (National Institutes of Health, 1980)
� Màxima incidència entre els 18 – 24 mesos i durant lesprimeres 24 hores de la febre, habitualment en relacióamb infeccions víriques banals
� 2-5% de la població pediàtrica → fenomen convulsiu mésfreqüent al nen
![Page 4: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/4.jpg)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 4
![Page 5: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/5.jpg)
� Breu (<15 minuts)� Generalitzada� No recurrent al mateix
procés febril
� Prolongada (>15 minuts)� Focal� Recurrent al mateix procés
febril
Classificació(Nelson & Ellenberg, 1976)
Simples – Típiques (60%) Complexes – Atípiques (40%)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 5
procés febril febril
• Discret augment del riscd’epilèpsia
• “Primera manifestació d’unapredisposició epilèptica”
• 20% de nens amb síndromesepilèptiques idiopàtiques
• Clar augment del risc d’epilèpsia
• “Epileptogèniques” versus “1ªmanifestació de lesió preexistent”
• Associació amb TLE+MTS peròrelació causal ???
![Page 6: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/6.jpg)
Annegers et al., N Engl J Med 1987
� Avaluar el risc de crisis epilèptiques als 25 anys d’edat a 687nens amb CF
� Diferent risc en funció del tipus de convulsió febril1) Pacients sense història de CF: 1.4%2) CF simples: 2.4%3) CF complexes
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 6
3) CF complexes• 1 element: 6-8%• 2 elements: 17-22%• 3 elements: 49%
� Relació etiopatogènica diferent entre les CF simples i lescomplexes amb una ulterior epilèpsia?
• CF simples → Crisis epilèptiques generalitzades• CF complexes → Crisis epilèptiques focals
![Page 7: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/7.jpg)
• CF simples → primera expressió d’una predisposiciógenèticament determinada a presentar crisis epilèptiques
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 7
genèticament determinada a presentar crisis epilèptiques
• CF complexes• Poden contribuir a la lesió del SNC, que passat un temps “silent”,
causa epilèpsia ?• Primera manifestació d’una lesió cerebral preexistent ?
![Page 8: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/8.jpg)
Aproximació diagnòstica
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 8
![Page 9: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/9.jpg)
� Estudi hospitalari retrospectiu de nens de 6-18 mesos d’edatamb una 1ª CF simple
� 704 casos (188: 6-12 mesos; 516: 12-18 mesos) durant elperíode 1995-2006
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 9
període 1995-2006
� PL realitzada al 70% de 6-12 mesos i 25% de 12-18 mesos
� 3.8% amb pleocitosi o cultiu LCR positiu (contaminació)
� Cap cas de meningoencefalitis (CI97.5% → 0 - 0.005%)
![Page 10: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/10.jpg)
� 95 nens amb un primer episodi de status epilepticusassociat amb febre
12% meningitis bacteriana
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 10
• 12% → meningitis bacteriana• 8% → infecció vírica SNC• 22% → anomalia neurològica premòrbida + febre• 59% → “crisi febril prolongada”
� → PL a tot nen amb status epilepticus + febre
![Page 11: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/11.jpg)
Aproximació diagnòstica
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 11
![Page 12: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/12.jpg)
Aproximació diagnòstica
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 12
![Page 13: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/13.jpg)
Aproximació diagnòstica
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 13
![Page 14: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/14.jpg)
PRONÒSTIC
� Recurrència de CF: 30-40%
� 10% → 3 o més CF• Història familiar de CF• 1ª CF < 18 mesos
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 14
• 1ª CF < 18 mesos• ↓ temperatura màxima (< o > 40ºC)• ↓ durada de la febre (< o > 1 hora)
� Morbimortalitat inexistent per les CF simples
� Risc variable d’epilèpsia
![Page 15: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/15.jpg)
Tractament d’emergència
� La majoria de CF cedeixen en pocs minuts sensetractament
� El tractament antitèrmic és ineficaç (Meremikwa et al., 2002)
� Indicació individualitzada del tractament d’emergència
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 15
� Indicació individualitzada del tractament d’emergènciabasat en l’administració de benzodiazepines
• ENDOVENOSES al medi hospitalari• TRANSMUCOSES al medi extrahospitalari
![Page 16: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/16.jpg)
Tractament de manteniment
� El tractament continu amb fenobarbital o valproat redueixde forma significativa el risc de recurrència de les CF (Herranzet al., 1984; Mamelle et al., 1984)
� El tractament intermitent amb benzodiazepines durant elsepisodis febrils redueix també el risc de recurrència (Knudsen1985; Rosman et al., 1993)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 16
1985; Rosman et al., 1993)
� No indicat al nen amb convulsions febrils simples• “On the basis of the risks and benefits of the effective therapies,
neither continuous nor intermittent antiepileptic therapy isrecommended for children with one or more simple febrile seizures”(AAP, 2008)
• “The best treatment for children with a first febrile seizure is educationand reassurance of their parents” (Camfield & Camfield, 1993)
![Page 17: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/17.jpg)
� Estudi poblacional prospectiu en 398 nens amb CF d’entre 14676nens inclosos al Child Health and Education Study
� S’exclouen 16 nens amb anomalies neurològiques premòrbides
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 17
� S’exclouen 16 nens amb anomalies neurològiques premòrbides
� A l’avaluació als 10 anys d’edat no s’observen diferències enmesures d'intel�ligència, rendiment escolar i conducta entre:• Nens amb i sense CF• CF simples i complexes• CF única i CF múltiples
![Page 18: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/18.jpg)
Farwell et al., N Engl J Med 1990
� Avaluació psicomètrica a 217 nens de entre 8 i 36 mesos d’edatamb CF randomitzats a fenobarbital (4-5 mg/kg/dia) o placebo
� No diferències a la proporció de nens lliures de crisis
� CI al grup “fenobarbital”:• Als 2 anys d’iniciat el tractament: -7.03 (CI95% -11.52,-2.5)
Als 6 mesos de retirat el tractament: -5.2 (CI95% -10.5, 0.04)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 18
• Als 6 mesos de retirat el tractament: -5.2 (CI95% -10.5, 0.04)
� El tractament amb fenobarbital compromet el funcionamentcognitiu dels nens tractats per CF i a més:• Aquest efecte no es veu compensat per un benefici en la
prevenció de les crisis• L’efecte deleteri s'estén més enllà del període durant el que
s’administra (Sulzbacher et al., 1999)
![Page 19: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/19.jpg)
Avaluació del nen amb sospita
d’una primera crisi epilèptica
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 19
d’una primera crisi epilèptica
![Page 20: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/20.jpg)
EPIDEMIOLOGIA
� 50 – 70/100.000/any
� Màxima incidència al lactant (130) i > 65 anys (110)
� Incidència acumulada als 15 anys ~ 1%
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 20
� Incidència acumulada als 15 anys ~ 1%
� Incidència acumulada de presentar una crisi epilèpticaal llarg de la vida ~ 5%• 10% si s’inclouen les crisis agudes simptomàtiques
� Distribució etiològica depenent de l’edat
![Page 21: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/21.jpg)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 21
![Page 22: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/22.jpg)
1. És una crisi epilèptica ?
2. És realment la primera crisi ?
3. Què ha provocat la crisi ?
Quines exploracions complementàries estan indicades ?
Primera crisi epilèptica al nen
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 22
4. Quines exploracions complementàries estan indicades ?
5. Quin és el risc de recurrència ?
6. Necessita cap tractament ?
![Page 23: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/23.jpg)
1.- És una crisi epilèptica?
� El diagnòstic d’una 1ª crisi es basa fonamentalment en lainformació recollida durant l’anamnesi: ‘Abans, Durant iDesprés’
� El síncope convulsiu és una causa més freqüent deconvulsions que les crisis epilèptiques (Hindley et al. Arch Dis Child 2006)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 23
� Una anamnesi inadequada és la primera causa d’undiagnòstic erroni (Smith et al. QJM 1999)
� Fins un 30% dels nens tractats amb FAEs no presentenepilèpsia (Uldall et al. Arch Dis Child 2006)
� Limitada sensibilitat i especificitat de l’EEG
![Page 24: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/24.jpg)
1. És una crisi epilèptica ?
2. És realment la primera crisi ?
3. Què ha provocat la crisi ?
Quines exploracions complementàries estan indicades ?
Primera crisi epilèptica al nen
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 24
4. Quines exploracions complementàries estan indicades ?
5. Quin és el risc de recurrència ?
6. Necessita cap tractament ?
![Page 25: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/25.jpg)
� ≈ 1/4 dels nens amb una ‘1ª crisi epilèptica’ tenen històriaprèvia de crisis (CPC, absències, mioclòniques)
� Pot determinar la necessitat de més exploracionscomplementàries
2.- És realment la primera crisi ?
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 25
� Diferent pronòstic de recurrència entre una primera i unasegona crisi
� Pot determinar la necessitat de tractament antiepilèptic
![Page 26: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/26.jpg)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 26
![Page 27: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/27.jpg)
1. És una crisi epilèptica ?
2. És realment la primera crisi ?
3. Què ha provocat la crisi ?
Quines exploracions complementàries estan indicades ?
Primera crisi epilèptica al nen
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 27
4. Quines exploracions complementàries estan indicades ?
5. Quin és el risc de recurrència ?
6. Necessita cap tractament ?
![Page 28: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/28.jpg)
3.- Què ha provocat la crisi ?
1. Crisi provocada (‘aguda simptomàtica’)→ existeix unprecipitant agut de la crisi que hem d’identificar i, encas necessari, tractar
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 28
![Page 29: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/29.jpg)
� INFECCIONS, que poden no estar localitzades al SNC (p.ex. ‘convulsionsassociades a gastroenteritis’)
� FÀRMACS: teofil�lina, beta-lactàmics, antidepressius tricíclics,ciclosporina, tacrolimus, busulfan
� TÒXICS: alcohol, cocaïna, amfetamines (NO CANNABIS)
� INCOMPLIMENT del tractament antiepilèptic a nens amb epilèpsia
� TRASTORN METABÒLIC AGUT: hipoglucèmia, hiponatrèmia,
3.- Què ha provocat la crisi ?
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 29
� TRASTORN METABÒLIC AGUT: hipoglucèmia, hiponatrèmia,hipocalcèmia, hipomagnesèmia
� ERROR CONGÈNIT DEL METABOLISME (descompensacions)
� HIPÒXIA: intoxicació por CO, ofegament, etc…
� TRAUMATISME CRANIAL
� ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
� Altres: encefalopatia hipertensiva-leucoencefalopatia posterior reversible,malalties sistèmiques (LES), encefalopatia hepàtica o urèmica
![Page 30: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/30.jpg)
3.- Què ha provocat la crisi ?
1. Crisi provocada (‘aguda simptomàtica’)→ existeix unprecipitant agut de la crisi que hem d’identificar i, encas necessari, tractar
2. Crisi no provocada
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 30
2. Crisi no provocada
a) ‘Idiopàtica’ – ‘criptogènica’
b) ‘Remota simptomàtica’, associada a patologiapreexistent del SNC (antecedent llunyà de TCE,encefalitis o AVC, exploració NRL anormal, etc…)
![Page 31: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/31.jpg)
Crisis epilèptiques i tumors cerebrals� Possibilitat de que una primera crisi tingui un origen tumoral està
sobrevalorada (1-3%)
� Tumors supratentorials
Crisis epilèptiques i TCE� Les crisis posttraumàtiques precoces (primera setmana post-TCE)
aïllades no solen associar-se a una complicació neuroquirúrgica.
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 31
� La majoria són focals, sense traduir necessàriament una lesióestructural.
� 80% durant les primeres 24 hores del TCE, especialment durant la 1ªhora (crisis immediates o per impacte).
� Es recomana l’administració profilàctica de fenitoïna durant la primerasetmana després d’un TCE greu per reduir el risc de crisis precoces quepodrien contribuir a augmentar la lesió cerebral.
![Page 32: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/32.jpg)
1. És una crisi epilèptica ?
2. És realment la primera crisi ?
3. Què ha provocat la crisi ?
Quines exploracions complementàries estan indicades ?
Primera crisi epilèptica al nen
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 32
4. Quines exploracions complementàries estan indicades ?
5. Quin és el risc de recurrència ?
6. Necessita cap tractament ?
![Page 33: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/33.jpg)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 33
http://www.nice.org.uk/Guidance/CG20
![Page 34: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/34.jpg)
4.- Quines exploracions complementàries estan indicades ?
ELECTROENCEFALOGRAMA
� Única exploració obligada en l’avaluació del nen amb una 1ª crisi
• Tipus de crisi
• Síndrome epilèptica
• Pronòstic
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 34
� Sensibilitat i especificitat insuficients per descartar o establir eldiagnòstic d’una crisi epilèptica
• Només 30-40% dels pacients amb una primera crisi mostrenanomalies epileptiformes a l’EEG de rutina (fins un 60% si esrealitza durant les primeres 24 hores) (King et al. 1998)
• > 5% dels nens de la població general mostren anomaliesepileptiformes (Borusiak et al. 2010)
![Page 35: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/35.jpg)
� 10-20
� Registre de com a mínim 30 minuts lliures d’artefactes
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 35
� Registre de com a mínim 30 minuts lliures d’artefactes
� Maniobres d’activació• Hiperpnea durant 3 minuts• ELI• Son – privació de son, amb registre de com a mínim 40 minuts de son
que inclogui estadi II i III
![Page 36: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/36.jpg)
4.- Quines exploracions complementàries estan indicades ?NEUROIMATGE
� La RM cerebral és la tècnica d’elecció
� Indicat a tot nen en qui no se sospita una causa ‘idiopàtica’• Edat < 1 any• Coexistència d’afectació motora/cognitiva• Exploració neurològica anormal
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 36
• Exploració neurològica anormal• Crisi focal o anomalia EEG no corresponent a alguna de les epilèpsies
focals benignes o a una EGI
� Limitar la utilització de la TC cranial a aquella situació d’urgènciaque pugui condicionar una actitud terapèutica urgent o en cas deno disponibilitat de RM cerebral
![Page 37: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/37.jpg)
4.- Quines exploracions complementàries estan indicades ?NEUROIMATGE
� 1/3 dels nens amb una 1ª crisi mostren anomalies a laneuroimatge però en <2% aquestes anomalies condicionen unaactitud terapèutica urgent
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 37
� A aquests darrers, l’exploració física oel tipus de crisi obliguen ja a descartaruna causa simptomàtica
![Page 38: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/38.jpg)
4.- Quines exploracions complementàries estan indicades ?
ANÀLISI DE SANG
� Rendiment molt baix al pacient de > 6 mesos d’edatamb bona recuperació de l’estat neurològic basal perel que no ha de realitzar-se de rutina
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 38
� Considerar-lo a:• < 6 mesos (HipoNa+) (Farrar, 1995)
• Trastorn persistent de l’estat neurològic• Història compatible amb trastorn electrolític-metabòlic (vòmits,
diarrea, deshidratació, etc…)
![Page 39: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/39.jpg)
4.- Quines exploracions complementàries estan indicades ?
ESTUDI DEL LCR
� Rendiment molt baix al pacient de > 6 mesos d’edatamb bona recuperació de l’estat neurològic basal perel que no ha de realitzar-se de rutina
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 39
� Considerar-lo a:• Trastorn persistent de l’estat neurològic• Sospita de meningoencefalitis• Status epilepticus associat amb febre
![Page 40: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/40.jpg)
� Atenció a la comorbiditat que pugui estar japresent en el moment de la 1ª crisi epilèptica
• Attention
4.- Quines exploracions complementàries estan indicades ?
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 40
• Attention• Behavior• Cognition• Disability, Depression, Drugs• Expectations
![Page 41: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/41.jpg)
1. És una crisi epilèptica ?
2. És realment la primera crisi ?
3. Què ha provocat la crisi ?
Quines exploracions complementàries estan indicades ?
Primera crisi epilèptica al nen
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 41
4. Quines exploracions complementàries estan indicades ?
5. Quin és el risc de recurrència ?
6. Necessita cap tractament ?
![Page 42: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/42.jpg)
5.- Quin és el risc de recurrència?
� Impossible d’establir amb certesa a un pacient particular
� Risc global al voltant d’un 50%
� > 50% dels que recorreran ho fan durant els primers 6
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 42
� > 50% dels que recorreran ho fan durant els primers 6mesos i > 90% durant els primers 2 anys
� Etiologia i EEG com principals factors pronòstics
![Page 43: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/43.jpg)
5.- Quin és el risc de recurrència?
Crisi generalitzadaEEG normal
Exploració normal
Crisi focalEEG anormal
Exploració anormalCausa simptomàtica
< 20% > 80%
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 43
Causa simptomàtica
AF epilèpsiaAP crisis febrils
Status epilepticusFenomen de Todd
Crisi nocturna
![Page 44: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/44.jpg)
Situacions especials
� Status epilepticus• 10-12% de nens amb una primera crisi• SE idiopàtic → No augmenta el risc d’una recurrència
però si de que aquesta sigui prolongada (Shinnar et al. 2001)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 44
� > 1 crisi en < 24 hores• La definició de 1ª crisi de la ILAE inclou a aquells
nens que es presenten amb > 1 crisi en < 24 hores(International League Against Epilepsy, 1993)
![Page 45: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/45.jpg)
> 1 crisi en < 24 hores
� Resultats controvertits respecte al risc de recurrènciaals nens que es presenten amb > 1 crisi no provocadaen < 24 hores
• NY (n=407): mateix risc de recurrència que a aquellsamb una crisi única als 10 anys de seguiment
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 45
amb una crisi única als 10 anys de seguiment (Shinnar et al.,2000)
• Nova Scotia (n=490): els 70 pacients amb 2 crisis en <24 hores tenen les mateixes taxes de recurrència (80 vs.81%), remissió prolongada (59% vs. 56%) i epilèpsiarefractària (7% vs. 8%) que aquells amb 2 crisis en diesdiferents, als 7 anys de seguiment (Camfield & Camfield, 2000)
![Page 46: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/46.jpg)
1. És una crisi epilèptica ?
2. És realment la primera crisi ?
3. Què ha provocat la crisi ?
Quines exploracions complementàries estan indicades ?
Primera crisi epilèptica al nen
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 46
4. Quines exploracions complementàries estan indicades ?
5. Quin és el risc de recurrència ?
6. Necessita cap tractament ?
![Page 47: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/47.jpg)
6.- Necessita cap tractament?
� “The tendency of the disease is to self perpetuation; eachattack facilitates the occurrence of another, by increasing theinstability of the nerve elements” (Gowers, 1881)
� Les crisis determinen lesió cerebral i afavoreixen l’aparició del’epilèpsia (Meldrum, 1978)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 47
� > 50% dels pacients tractats amb FAEs refereixen algun efecteadvers del tractament
� Retirada del 1er FAE a un 10-30% dels pacients amb epilèpsia perintolerància
� El tractament no sembla modificar la història natural de lamalaltia
![Page 48: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/48.jpg)
� Estudi multicèntric randomitzat → inici del tractament“immediat” (n=280) versus “diferit” (n=267) a pacients > 1mes d’edat
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 48
� L’inici immediat del tractament:• Augmenta el temps fins la 1ª (OR 1.4, 95%CI 1.2-1.7) i 2ª (OR 1.3,
95%CI 1.1-1.6) recurrències• Redueix el temps per assolir una remissió de 2 anys• No s’associa a un augment de la remissió als 5 anys de la
randomització (76% vs. 77%)
• No diferències en mesures de QOL
![Page 49: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/49.jpg)
� ‘ treatment with AED is not indicated for the prevention of thedevelopment of epilepsy (level B) ’
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 49
development of epilepsy (level B) ’
� ‘ treatment with AED may be considered in circumstanceswhere the benefits of reducing the risk of a second seizureoutweigh the risks of pharmacologic and psychosocial sideeffects (level B) ’
![Page 50: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/50.jpg)
Consideracions diagnòstiques i
terapèutiques a
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 50
l' Status Epilepticus al nen
![Page 51: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/51.jpg)
� Definició clàssica• Crisi única de durada > 30 minuts o successió de crisis
durant un període de 30 minuts sense recuperacióinterictal del nivell de consciència
• Estudis epidemiològics i pronòstics
STATUS EPILEPTICUS
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 51
� Definició operativa• Crisi única de durada > 5 minuts o successió de crisis
sense recuperació interictal del nivell de consciència• Estudis sobre tractament
![Page 52: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/52.jpg)
� Estudi poblacional prospectiu de 407 nens amb unaprimera crisi epilèptica no provocada
• La major part de crisis epilèptiques cedeixen en < 5 minuts
sense tractament
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 52
sense tractament
• Quan una crisi dura més de 5-10 minuts és probable que no
cedeixi sola i evolucioni a status epilepticus (> 30 min)
• 12% dels nens amb una 1ª crisis → > 30 minuts
• 182 nens: > 1 crisis → correlació entre la durada de la 1ª i
2ª crisis (r=0.4; p<0.0001)
![Page 53: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/53.jpg)
Status epilepticus: Epidemiologia
� 10-12% dels nens amb una primera crisi epilèptica i fins un20% dels nens en algun moment de la seva evolució
� Precoç en el curs de la malaltia → una elevada proporció denens no tindran història personal de crisis
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 53
� Incidència i distribució etiològica edat-depenents
� El SE febril succeeix en el 5% dels nens amb CF però és lacausa més freqüent de SE al nen
![Page 54: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/54.jpg)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 54
![Page 55: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/55.jpg)
� Mortalitat a curt termini: 2-5%• SE febril i idiopàtic: 0-2%• SE agut simptomàtic: 15%
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 55
� Morbilitat: ≈15%• SE febril i idiopàtic: < 10%• SE agut simptomàtic: > 20%
� Epilèpsia (en el cas de que el SE sigui la 1ª crisi)• SE idiopàtic = crisi breu ???• SE agut simptomàtic: > 50%
![Page 56: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/56.jpg)
� Hipoglucèmia → SG
� Hipocalcèmia → GluCa
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 56
� Hipocalcèmia → GluCa
� Hipomagnesèmia → MgSO4
� Hiponatrèmia → ClNa
� < 2 anys i causa desconeguda → Piridoxina IV
� Febre → PL + ATB
![Page 57: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/57.jpg)
Tractament farmacològic
Quan?
� S’accepta que ha d’iniciar-se als 5 minuts
• Una crisi que dura més de 5 minuts té un elevat riscd’evolucionar a SE
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 57
d’evolucionar a SE
• L’eficàcia del tractament disminueix a mesura que esprolonga la durada de la crisi
• No esperar a arribar al medi hospitalari
![Page 58: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/58.jpg)
Tractament farmacològic
Com?
� BENZODIAZEPINES
� Medi hospitalari → via ENDOVENOSA
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 58
� Medi hospitalari → via ENDOVENOSAMedi prehospitalari → via TRANSMUCOSA o EV
� Eficàcia demostrada per la majoria de FAEs però capprotocol es demostra superior a un altre → utilitzacióde guies locals
![Page 59: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/59.jpg)
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 59
![Page 60: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/60.jpg)
Tractament al medi extrahospitalari
� L’inici del tractament al medi extrahospitalari:• Redueix la durada de les crisis• Facilita el control de les crisis en arribar a UCIES
Risc de SE > 60 minuts als no tractats
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 60
� Risc de SE > 60 minuts als no tractats (OR 2.4, 95%CI 1.2-4.5)
� Indicació individualitzada de BZD transmucoses• > 5 minuts• Abans a nens amb:
� història personal de crisis prolongades� menor capacitat homeostàtica
![Page 61: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/61.jpg)
� 205 adults amb CSE (5 minuts) d’inici a la comunitat
� Estudi randomitzat doble cec LZP vs. DZP vs. placebo
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 61
� Estudi randomitzat doble cec LZP vs. DZP vs. placebo
ENDOVENOSOS
� Clara eficàcia de les BZD (59% vs. 41% vs. 21%)
� LZP millor que DZP?? (OR 1.9, 95%CI 0.8-4.4)
� Màxim risc de depressió respiratòria al grup placebo (10.6% vs.
10.3%. vs. 22.5%)
![Page 62: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/62.jpg)
BENZODIAZEPINES TRANSMUCOSES
� MEDI EXTRAHOSPITALARI (personal sanitari & cuidadors)
� Medi hospitalari només en cas d’impossibilitat d’accésvenós
� Objectiu → inici precoç del tractament
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 62
� Objectiu → inici precoç del tractament
� Opcions• Diazepam rectal• Midazolam intranasal - Midazolam bucal
� 0.3 - 0.5 mg/kg
![Page 63: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/63.jpg)
Diazepam rectal ( Stesolid® )
� Cànules de 5 o 10 mg
� Únic tractament amb BZD transmucosescomercialitzat a Espanya
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 63
� Inconvenients• No permet individualitzar dosi• Socialment poc acceptable• Menys eficaç que altres BZD administrades per altres
vies?
![Page 64: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/64.jpg)
Midazolam bucal
� Presentació parenteral o fórmula magistral(Epistatus® 1 cc = 10 mg)
� Avantatges• Permet dosificar en funció del pes
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 64
• Permet dosificar en funció del pes• Socialment més acceptable• Més fàcil d’administrar que el diazepam rectal o el
midazolam intranasal
� No comercialitzat a Espanya (Buccolam® 2.5 / 5 / 7.5 / 10mg)
![Page 65: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/65.jpg)
� RCT multicèntric als serveis d'Urgències
� MDZ bucal vs. DZP rectal (ambdós a una dosi de ≈ 0.5 mg/kg)
� 219 episodis a 177 nens
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 65
� Control de la crisi als 10 minuts, sense depressió respiratòria,i sense recurrència a l’hora següent
� Tractament segur, amb una incidència de depressiórespiratòria del 5.5% (igual als 2 grups)
� Midazolam bucal més eficaç que diazepam rectal (56% vs
27%; CI 95% per la diferència de 16-41)
![Page 66: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/66.jpg)
� La majoria de crisis cediran abans de que el nen arribi aUrgències = quan un nen hi arriba convulsionant → iniciarel tractament com si es tractés d’un SE
Tractament al medi hospitalari
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 66
� VIA ENDOVENOSA
� “Comptar” les BZD administrades a la comunitat
![Page 67: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/67.jpg)
� Retard mig per iniciar el tractament al grup de LZP EV →
3 minuts
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 67
� LZP EV més eficaç que DZP rectal (OR 3.7, 95%CI 1.7-7.9)
� L’administració de >2 dosis de BZD s’associa a un
augment del risc de depressió respiratòria (OR 2.9, 95%CI 1.4-
6.1)
![Page 68: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/68.jpg)
ABCMonitorització (FC, FR, TA, SatHb)OxigenoteràpiaVia perifèricaMostra de sang per glucosa, EAB, electròlits, i nivells FAEAnamnesi i estudi etiològic , sense posposar el tractament en espera de lapràctica d’exploracions complementàries
Midazolam IV (d’elecció) o:• Midazolam bucal/intranasal• Diazepam rectal
Midazolam IV (d’elecció) o:• Midazolam bucal/intranasal• Diazepam rectal
5 min
10 min
• Hipoglucèmia? → SG• Hipocalcèmia? → GluCa• Hipomagnesèmia? → MgSO4• Hiponatrèmia? → ClNa• Febre? → PL + ATB• < 2 anys sense causa aparent del SE? → PIRIDOXINA
Pot considerar-se l’administració deFenobarbital
Valproat15 min
Fenitoïna25 min
TRASLLAT A UCI
Intubació (atropina, sedant, rocuroni)1. Propofol en infusió contínua (d’elecció)2. Pentobarbital en infusió contínua en
cas de no resposta a propofolEEG urgent
45-60 min
• Evitar relaxants musculars després dela intubació en absència de control EEG• Suport inotrop – vasoactiu?• Tractament agressiu de les complicacions
Levetiracetam IV *
* HepatopatiaArítmiesPacients polimedicats
![Page 69: Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022052413/559c17371a28abb9428b45d5/html5/thumbnails/69.jpg)
SUMARI
� Les convulsions febrils són el fenomen convulsiu més freqüent al nen
� Els nens amb convulsions febrils no requereixen habitualment capexploració complementària ni tractament antiepilèptic
� L’anamnesi es insubstituïble en l’avaluació del nen amb sospita d’una1ª crisi epilèptica
� L’EEG és la única exploració obligada en l’avaluació del nen amb
Problemes freqüents en epilèpsia pediàtrica – Lleida 2012 Pàg. 69
� L’EEG és la única exploració obligada en l’avaluació del nen ambsospita de 1ª crisi epilèptica
� Habitualment no es requereix tractament antiepilèptic seguint a una1ª crisi epilèptica
� Indicació individualitzada del tractament d’emergència → limitar-lo anens amb crisis convulsives de durada superior a 5 minuts
� Considerar utilització preferent de MDZ bucal?