ORL pediàtrica: presa de decisions (2015)
-
Upload
pediatresdeponent -
Category
Health & Medicine
-
view
355 -
download
2
Transcript of ORL pediàtrica: presa de decisions (2015)
LA PRESA DE DECISIONS EN LES MALALTIES ORL INFANTILS
A L´AREA D´URGÈNCIES
Begoña Garcia Servei ORL Hospital Santa Maria
OTITIS EXTERNA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Si afectació estat general o cc: -mastoiditis -laberintitis -PARÀLISI FACIAL -sospita Ramsay Hunt
OTOMICOSI
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
No resposta al tractament tòpic
COS ESTRANY CAE
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Si impossibilitat d´extracció (malalt assimptomàtic)
Impossibilitat d´extracció i malalat simptomàtic Pila de botó que no s´ha pogut extreure
TAP CERUMEN
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Extracció fallida a ap
TRAUMATISME PAVELLÓ
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Cal drenar otohematoma Sutures ferides pavelló
Otohematoma
PERICONDRITIS
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
“eritema i edema del pavelló amb dolor, febre i símptomes generals” Secundari a Qx, traumatismes, hematoma, ferides, piercings…
Sempre (tt iv)
OTITIS MITJANA AGUDA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Criteris diagnòstics: Inici agut Otoscòpia amb ocupació om (abombament /otorrea…) Signes /símptomes flogòtics (otàlgia, hiperèmia, calor…)
Si no resposta en 5 dies amb at oral (1.amoxi 60-80) (2.amox/clav 60-80) Si otàlgia intensa que no remet en 48-72h
Edat < 2m Sospita de cc: -mastoïditis -laberintitis -paràlisi facial
Sobre oma….
La etiologia de las OMA en la infancia continua teniendo en las ultimas decadas a los mismos
protagonistas en escena: S. pneumoniae, H. influenzae (cepas no serotipables), M. catarrhalis
(menos frecuente en nuestro medio) y mas raramente S. aureus y S. pyogenes son responsables
de la mayoria de las OMA en pediatria.
En cuanto al uso de antibióticos de forma precoz, se ha extendido la recomendación
de observar la evolución con tratamiento analgésico/ antiinflamatorio durante 48 horas de los
niños sin factores de riesgo de sufrir complicaciones (mayores de 2 años, OMA sin datos de
gravedad, ausencia de complicaciones graves asociadas a OMA en familiares de primer grado,
ausencia de OMA recurrente, inmunodeficiencias).
Esta recomendación se sustenta sobre la evidencia de que en torno al 80% de las OMA en la
infancia evolucionan hacia la curación espontánea sin antibioterapia y que el beneficio de la misma
considerando todos los grupos de edad es más bien discreto. Recientemente se han publicado dos
estudios que comparan el empleo de amoxicilina –clavulánico con placebo en menores de 2-3 años y
que intentan hacer énfasis sobre la necesidad de iniciar tratamiento antibiótico precoz en este grupo
de edad con la intención de disminuir el porcentaje de fracaso terapéutico y el tiempo de resolución
de los síntomas.
Aunque criticables en algunos aspectos, estos estudios sientan la base para nuevas investigaciones
que justifiquen científicamente el uso o no de antibióticos de forma precoz en OMA.
(Abian Montesdeoca Melián, 2011)
Sobre la mastoiditis aguda
Consenso Nacional sobre otitis media aguda .J. Cervera , M.A. Villafruela , F. del Castillo , A. Delgado Rubio , C. Rodrigo G. de Liriab J.J. Picazo
Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. España/ Asociación Española de Pediatría. España. / Cátedra de Microbiología. Hospital Clínico.
Madrid. España. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58(6):225-31
OMA EN PACIENT AMB IMPLANT COCLEAR
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
OMA a l´oïda implantada
SÍ. Abans d´iniciar tractament
Mastoiditis aguda en implant coclear
0,9-1,7% segons autors (2,01% Rodriguez, 1,25% Kempf, 1,7
Mirigov, 0.9% Ramos)
Complicació POTENCIALMENT GREU en portadors
d´IC per:
-fàcil difusió de la infecció i extensió laberíntica i
intracranial a través de la mastoidectomia i
cocleostomia
-possible colonització de gèrmens en l´implant
(Staf.Aureus i Pseudomona poden afectar la silicona
de l’implant, especialment els productors d”slime” –
exopolímer en forma de pel·lícula que els permet la
fixació a l´implant
-possibilitat de dany dels electrodes en les maniobres
quirúrgiques
Evitar el tractament quirúrgic en la mesura del possible
extremant el tractametn antibiòtic i utilitzant evacuació
simple mitjançant punció i evitant drenatges
persistents que puguessin facilitar la contaminació
externa
Rodríguez,V. Cavallé,L. De Paula, C., Morera,C. Acta ORL
Española 2010; 61(3): 180-183
OMA RECURRENT
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
>3 episodis/6m > 4 episodis /1a
sí no no
OTITIS MITJANA AMB EXUDAT (ome)
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Exudat a om sense signes o símptomes inflamatoris aguts
Persistència d´exsudat >2m
OTORREA CRÒNICA (OMCS)
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Perforació timpànica amb episodis recurrents d´otorrea >3m, sense signes o símptomes inflamatoris aguts
Sempre . Al diagnòstic
OTORREA EN PORTADOR DE TUB de VENTILACIÓ TIMPÀNIC
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Episodis recurrents d´otorrea sense clínica inflamatòria aguda
Derivació si no resposta al tractament tòpic
PERFORACIÓ TIMPÀNICA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Perforació mb timpànica com a troballa casual
Derivar al diagnòstic
Perforació timpànica traumàtica aguda
Perforació timpànica traumàtica aguda si: -otàlgia intensa -inestabilitat -otorràgia que no cedeix -paràlisi facial -sospita maltractament
ALTERACIONS OTOSCÒPIQUES
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Si dubte diagnòstic Si retracció timpànica Si sospita colesteatoma Si pòlip cae
PATOLOGIA FUNCIONAL OÏDA: HIPOACÚSIA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Sí Sobtada Amb vertigen
PATOLOGIA FUNCIONAL OÏDA: VERTIGEN
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
sí Símptomes++++ Associat a otitis Afectació neurol.
COS ESTRANY NASAL
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Impossibilitat d´extracció
EPISTAXI
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Si origen anterior clar no cal derivar
Recurrent Sense causa evident (amb estudi d´hemostàsia fet i valoració TA)
Si persistència al retirar taponament. Retaponar i derivar preferent.
Epistaxi no controlada amb taponament nasal
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
Materials de taponament nasal
TRAUMATISME NASAL
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Deformitat nasal >10 dies
Deformitat nasal <10 dies
Epistaxi no controlada amb taponament Compromís respiratori Hematoma septal Sospita de fractura
RINITIS
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Habitualment patologia assumida per pediatria
Si no resposta al tractament mèdic
Sobre l´hematoma septal…
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA NASAL
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Obstrucció al flux aeri nasal: -dismòrfia septal o septopiramidal -rinitis, rinosinusitis -poliposi nasal Hipertròfia adenoidal -tumoració intranasal
Sí, en cas de manca de resposta a tractament mèdic o dubte diagnòstic
SINUSITIS AGUDA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
No inclou rinosinusitis aguda
Sinusitis recurrent Sinusitis crònica
Compliccions: cel·lulitis pre i postseptal Sinusitis aguda que no millora amb antibioticoteràpia i tractament mèdic oral
Sobre les complicacions orbitàries de la sinusitis….
Grup 1: edema i eritema palpebral sese afectació de
visió ni mobilitat ocular
Grup2: inflamació contingut orbitari amb edema
conjuntival, dolor, limitació de la mobilitat ocular,
disminució AV i /o proptosi
Grup 3: edema conjuntival, dolor, oftalmoplègia,
disminució agudesa visual , proptosi
Grup4: pus a l´òrbita amb edema conjuntival, proptosi,
oftalmoplègia i pèrdua de visió moderada o severa per
afectació dels ppcc II,III,IV,V i VI
Grup5: trombosi del sí cavernós amb afectació molt
important de l´estat general, febre alta, cefalea,
hipoestèssia/parestèssia facial, dolor ocular intens,
edema periorbitari…..possible desenvolupament de
meningitis/sepsi
AMIGDALITIS AGUDA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Amigdalitis amb 1 criteri dels següents: -exudat purulent amigdalar -febre >38ºC -Cultiu positiu a streptococ A o strep test+
AMIGDALITIS AGUDA RECURRENT: -7 o més episodis / darrer any -5 episodis /2 darrers anys -3 episodis/3 darrers anys -Símptomes persistents >1any FLEGMÓ PERIAMIGDALAR: >2 episodis ABSCÈS PERIAMIGDALAR >1 episodi
Flegmó periamigdalar Abscès periamigdalar Abscès cervical profund Obstrucció via aèria
Les societats cintífiques diuen….
Indicaciones Absolutas
Cáncer amigdalar.
Obstrucción grave de la vía aérea en la orofaringe por hipertrofia amigdalar.
Hemorragia amigdalar persistente.
Indicaciones Relativas
Amigdalitis aguda recidivante:
- 7 o mas episodios en el último año.
- 5 al año en los últimos dos años.
- 3 al año en los últimos tres años.
- Cada episodio debe cumplir al menos uno de estos criterios: Exudado purulento, fiebre mayor de 38º, linfadenopatías anteriores, cultivo positivo para estreptococo beta-hemolítico del grupo A.
Amigdalitis crónica: Aquella cuyos signos y síntomas persisten más allá de 3 meses pese a tratamiento médico adecuado. El absceso periamigdalino en principio no es indicación de amigdalectomía en su primer episodio. Se considera indicación su repetición.
A modo de comentario final de las recomendaciones, queremos resaltar que no se considera indicada la amigdalectomía para tratar:
- Transtornos del desarrollo pondoestatural.
- Maloclusión dental o alteraciones del desarrollo facial.
-Halitosis persistente.
- Transtornos de masticación o disfagia, siempre y cuando éstos no asocien obstrucción sintomática de la vía aérea.
PROCESSOS OBSTRUCTIUS VADS
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Inclouen: -SAHOS
-Síndrome de resistència de VADS -roncopatia benigna marcada -hipertròfia amigdalar -hipertròfia adenoidal Respiració bucal permanent -rinorrea bilateral persistent (havent descartat virasi recurrent i al·lèrgia) -rinolàlia
Sí. No cal exploració complementària (RX)
-Dispnea amb estridor -Sospita de cos estrany a faringe/laringe -Inici brusc
LARINGITIS AGUDA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
-Score Taussig moderat/greu -afectació estat general -febre elevada -sospita d´epiglotitis -angioedema
LARINGITIS AGUDA RECURRENT
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
3 o més episodis si: -menors de 12 mesos -llarga durada dels episodis -escassa resposta al tractament habitual -associats a disfàgia
Sí Primer orl i després pneumo
ESTRIDOR
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Estridor que no compromet la respiració i que no correspon a laringitis aguda Sospita laringomalàcia: Estridor inspiratori/espiratori Estridor inspiratori que persisteix >12m
Sí Primer ORL i després PNEUMO
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
DISFÀGIA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Dificultat a la deglució de sòlids i líquids sense dolor
sí
DISFONIA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Sí (havent descartat infecció viral de VADS)
Nounat Odinofonia
Disfonia per traumatisme Disfonia amb dispena i estridor Sospita de cos estrany
Fibroscòpia laríngia
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
ADENITIS CERVICAL AGUDA INFECCIOSA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
-Inflamació aguda d´adenopaties cervicals múltiples -Febre superior a 38ºC -més de 3 dies de durada -Absència d´infecció respiratòria baixa -Coexistència d´infecció respiratòria alta o amigdalitis aguda
ADENITIS CERVICAL RECURRENT: La reucurrència es considera amb els mateixos criteris per valorar amigdalitis recurrent
-Manca de resposta a tractament antibiòtic en 48-72 h -Malestar general important -Sospita d´adenoflegmó -Abscès cervical profund -Obstrucció via aèria
TUMORACIONS CERVICALS
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Sí: Tumoració tova o elàstica mòbil (no adenopatia) Quist tiroglòs
Creixement ràpid -Obstrucció via aèria -Sospita neoplàsia: tumoració dura, no dolorosa, adherida a plans profunds -Signes d´infecció importants -Signes d´infecció i manca de resposta al tractament antibiòtic
PATOLOGIA GLÀNDULES SALIVARS
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Tumoració glàndula paròtida o submaxil·lar
Parotidits recurrent -Infecció amb mala resposta al tractament mèdic -Afectació estat general, dolor que no respon a analgèsia habitual
PARÀLISI FACIAL PERIFÈRICA
Guia de derivacions per patologies orl diferibles
CONCEPTE/ COMENTARIS
DERIVACIÓ ORDINÀRIA ORL
DERIVACIÓ PREFERENT 24-72h
DERIVACIÓ SERVEI URGÈNCIES
Si mala resposta a corticoides, Persistència en 2-3 setmanes
-Traumàtica -Sdme Ramsay Hunt -Complicació d´OMA -Dubte diagnòstic
SDME RAMSAY HUNT AFECTACIÓ DEL GANGLI GENICULAT PER VVZ
Estadi I: otàlgia + erupció vesicular territori nv VII (papil·les
gustatives 2/3 anteriors llengua, cara externa timpà, pell cae i conxa)
Estadi II: + paràlisi facial ipsilateral de mal pronòstic (recuperació 50% adults i 78% nens)
Estadi III o síndrome de Sicard: dolor+ erupció+ paràlisi + acufen i hns de difícil recuperació i més endavant clínica vertiginosa
Estadi IV: afectació d´altres parells cranials (fonamentalment VIIIè,IXè, Vè, Xè I VIè)
ATÍPIES: aparició de vesícules després de la paràlisi o no aparició vesícules (però aïllament de DNA VVZ a exudat òtic, pell conxal…. “zoster sin herpete” o Sdme Ramsay Hunt atípic
Sdme Ramsay Hunt Clasificación de House-Brackmann para
parálisis facial periférica Grado Descripción
I Función normal en todas sus áreas
II Disfunción leve
Global: debilidad superficial notoria sólo a la inspección cercana
Puede haber mínima sincinesias. Al reposo, tono y simetría normal
Movimiento de la frente: función de buena a moderada
Ojo: cierre completo con mínimo esfuerzo
Boca: asimetría mínima al movimiento
III Disfunción leve a moderada
Global: obvia pero no desfigurativa, asimetría al reposo y a la
actividad
Existencia de sincinesias y/o aumento del tono de músculos
faciales
Movimiento de la frente: moderados a ligeros
Ojo: Cierre completo con esfuerzo
Boca: ligera debilidad con el máximo esfuerzo
IV Disfunción moderada a intensa
Global: debilidad obvia y/o asimetría desfigurativa Al reposo,
asimetría
Movimiento de la frente: ninguno
Ojo: cierre incompleto
Boca: asimetría al esfuerzo
V Disfunción intensa
Global: solamente movimientos apenas perceptibles. Asimetría al
reposo
Movimiento de la frente: ninguno
Ojo: cierre incompleto
Boca: movimientos ligeros y al movimiento
VI Parálisis total
Ningún movimiento
El test de Tzanck consisteix en la presa d´ una mostra del
contingut líquid de les vesícules herpètiques o del frotis de
la base de les lesions úlcero-costroses. Aquesta mostra es
fixa en un portaobjectes i es tenyeix amb tinció de Giemsa
o blau de toluïdina, permetent-se observar l´efecte
citopàtic del virus. Malgrat ser una tècnica antiga, segueix
tenint una gran utilitat clínica i representa un mètode
senzill i econòmic de confrimar de forma ràpida l´origen
herpètic d´una lesió cutània, sobretot en àmbits en els que
no es disposi de tècniques de PCR o real time PCR per al
diagnòstic de les infeccions herpètiques.
GRÀCIES