Management of Bleeding and Coagulopathy

Management of Bleeding and Coagulopathy

Following Major Trauma: An Updated European Guideline

Pembimbingdr. Eka Sp. An

Auliadi Anshar S. Ked/Kiani Laras S. Ked

Management of Bleeding and CoagulopathyFollowing Major Trauma: An Updated European Guideline

•Pendahuluan: Penatalaksanaan kasus perdarahan yang akut harus berdasarkan evidence based yang tepat


•Masih tingginya kasus perdarahan akibat trauma yang menyebabkan kematian di seluruh dunia

•Yang paling penting ditatalaksana adalah : mencari sumber perdarahan, mengetahui penyebab trauma, dan mengetahui tatalaksana yang cepat untuk menghentikan perdarahan


•Dalam jurnal ini dicantumkan beberapa rekomendasi untuk tatalaksana perdarahan berdasarkan Advanced Bleeding Care in Trauma

•Jurnal ini dibuat tahun 2007 dan diupdate pada 2010


•Metode: Multidisiplin Advanced Bleeding Care in Trauma telah diterapkan sejak tahun 2005 dengan tujuan menciptakan guideline untuk tatalaksana pedarahan pada trauma berat. Diperbaharui 2007 dan 2010


•Hasil : Guideline yang terbaru berisi tentang tatacara penggunaan vasopresor dan agen inotropik serta tatacara penggunaan antiplatelet dan antikoagulan , tatalaksana trauma menggunakan tromboprofilaksis. Dijelaskan juga mengenai pentingnya keikutsertaan berbagai pihak dalam menciptakan dan mengembangkan protokol tatalaksana trauma

Initial Resuscitation and Prevention of Further Bleeding


Waktu Berlalu Minimal•Waktu berlalu antara cedera dan operasi

diminimalkan untuk pasien yang membutuhkan pembedahan untuk kontrol perdarahan. (Grade 1A)


Penggunaan Tourniquet•Tourniquet tambahan gunakan untuk

menghentikan secara langsung perdarahan yang mengancam dari trauma ekstremitas terbuka dalam pengaturan pra-bedah. (Grade 1B)


Ventilasi•Pemberiaan awal normo ventilasi pada

pasien trauma jika tidak ada tanda-tanda dekat herniasi otak. (Grade 1C)

Diagnosis and Monitoring of Bleeding


Penilaian Awal•Dokter menilai sejauh mana perdarahan

traumatik menggunakan kombinasi fisiologi pasien, anatomi pola cedera, mekanisme cedera dan respon pasien pada resusitasi awal. (Grade 1C)


Intervensi Segera•Pasien dengan syok hemoragik dan

sumber diidentifikasi perdarahan menjalani prosedur pengendalian perdarahan segera kecuali resusitasi awal langkah-langkah yang sukses. (Grade 1B)


Investigasi Lebih Lanjut•Pasien dengan syok hemoragik dan

sumber tak dikenal perdarahan menjalani segera lanjut penyelidikan. (Grade 1B)


Imaging•pencitraan awal (ultrasonografi atau CT)

untuk mendeteksi cairan bebas pada pasien dengan dugaan trauma tubuh. (Grade 1B


Intervensi•Pasien dengan cairan bebas

intraabdominal dan ketidakstabilan hemodinamik menjalani intervensi mendesak.(Grade 1A)


Penilaian Lebih Lanjut•Penilaian lebih lanjut menggunakan CT

untuk pasien hemodinamik stabil.(Grade 1B)


Hematokrit•Tidak merekomendasikan penggunaan

tunggal pengukuran Ht sebagai laboratorium yang terisolasi penanda untuk perdarahan. (Grade 1B)


Laktat Serum dan Defisit Basa•Baik serum laktat atau defisit basa

pengukuran sensitif tes untuk memperkirakan dan memantau sejauh mana perdarahan dan shock. (Grade 1B)


Pemantauan Koagulasi•Pemeriksaan rutin untuk mendeteksi

koagulopati pasca-trauma termasuk pengukuran awal, PT, APTT, fibrinogen dan trombosit. (Grade 1C)

•Metode viskoelastik juga dapat membantu dalam menilai karakteristik koagulopati dan dalam membimbing terapi hemostatik. (Grade 1C)

Tissue Oxygenation,Fluid and Hypothermia


Oksigenasi Jaringan •Target sistolik adalah 80 sampai 90

mmHg sampai perdarahan telah berhenti di tahap awal tanpa cedera otak. (Grade 1C)

•Pressure≥80 arteri rata-rata mmHg dipertahankan pada pasien dengan gabungan syok hemoragik dan TBI berat (GCS ≤8).(Grade 1C)


Terapi Cairan•Terapi cairan dimulai pada pasien trauma

perdarahan hipotensi. (Grade 1A)•Kristaloid diterapkan awalnya untuk

mengobati pasien trauma perdarahan hipotensi. (Grade 1B)

•Solusi hipotonik, seperti Ringer laktat, harus dihindari pada pasien dengan trauma kepala berat. (Grade 1C)


Vasopressor dan Agen Inotropic •Pemberian vasopresior untuk

mempertahankan tekanan arteri target karena tidak adanya respon terapi cairan. (Grade 2C)

•Infus agen inotropic akibat adanya disfungsi miokardiak (grade 2c)


Manajemen Temperature•Penerapan cepat pengukuran untuk

mengurangi hilangnya panas dan hangatkan pasien hipotermik untuk mencapai dan menjaga normotermik. (grade 1c)

•Hipotermi pada 33-35oC selama ≥48 jam diterapkan pada pasien dengan TBI sekali berdarah dari sumber lain harus dikontrol. (grade 2c)


Eritrosit•Sebuah hemoglobin target (TB) antara 7

hingga 9 g/dL. (grade 1c)

Rapid Control of Bleeding


Pengendalian Awal Perdarahan Abdomen

•Pengendalian perdarahan awal pada abdomen dapat dicapai menggunakan control perdarahan operasi secara packingdan direk dan penggunaan prosedur hemostasis local.

•Pada pasien kehilangan darah, klamp silang aorta dapat dilakukan sebagai tambahan.


Penutupan dan Stabilisasi Pelvic Ring•Pasien dengan gangguan pelvic ring pada

syok hemoragik menjalani penutupan dan stabilisasi pelvic ring segera


Packing, Embolisasi, dan Pembedahan•Pasien dengan ketidakstabilan

hemodinamik walaupun memiliki pelvic ring yang adekuat harus menerima packing preperitoneal, embolisasi angiografi dan/atau pembedahan perdarahan.


Operasi Kontrol Luka• Operasi control luka dapat dilakukan pada pasien

cedera berat dengan syok hemoragik hebat, yang ditandai dengan perdarahan dan koagulopati.

• Faktor lain yang memicu pendekatan control luka adalah koagulasi berat, hipotermia, asidosis, dan cedera anatomis mayor yang tidak terjangkau, dibutuhkan prosedur yang memakan waktu atau cedera mayor luar abdomen yang bersamaan. (grade 1c)

• Manajemen bedah definitive primer pada pasien dengan hemodinamik stabil dan tidak ada faktor pencetus lainnya.


Pengukuran Hemostasis Local•Penggunaan agen hemostasis local

sebagai kombinasi dengan ukuran bedah lainnya atau dengan packing pada perdarahan sedang pada vena atau arteri berhubungan dengan cedera parenkim.

Management of Bleeding and Coagulation


Perawatan Koagulasi•Monitoring dan pengukuran untuk

mearawat koagulasi harus dilakukan secepat mungkin.


Agen antifibrinolitik• Asam tranexamic diberikan secepat mungkin pada

pasien trauma yang mengalami perdarahan atau memiliki risiko hemoragik signifikan pada dosis obat pada infus 1 g selama 10 menit, diikuti dengan infus iv sebanyak 1 g selama 8 jam. (graded 1A)

• Pemberian asam tranexamic pada pasien trauma yang mengalami perdarahan dalam 3 jam setelah cedera.(grade 1B)

• Protocol untuk manajemen pasien perdarahan mempertimbangkan pemberian dosis pertama asam tranexamic sewaktu dalam perjalanan ke rumah sakit. (grade 2C)


Kalsium•Kadar ion kalsium untuk diawasi dan

dijaga dalam jarak normal selama transfusimasif.(grade 1c)


Plasma•Pemberian awal plasma (plasma beku

segar/FFP) atau plasma pathogen inaktif) (grade 1B) atau fibrinogen (grade 1c) pada pasien dengan perdarahan hebat.

•Jika plasma telah diberikan, kami sarankan pemberian plasma optimal; rasio sel darah merah setidaknya 1:2. (grade 2c).

•Transfusi plasma dihindari pada pasien tanpa perdarahan hebat.


Fibrinogen dan kriopresipitasi• Pengobatan dengan konsentrat fibrinogen atau

kriopresipitasi pada pengobatan berkelanjutan pada pasien dengan perdarahan signifikan dan dibarengi dengan tanda tromboelastometrik pada deficit fungsional fibrinogen atau kadar plasma fibrinogen kurang dari 1.5 hingga 2 g/dL.

• Pemberian konsentrat fibrinogen inisiasi sekitar 3-4 g atau 50 mg/kg, atau sekitar setara dengan 15-20 single unit pada orang dewasa dengan berat 70 kg. dosis berulang dapat diberikan dan diawasi dengan monitoring viscoelastis dan penilaian hasil lab pada kadar fibrinogen.


Trombosit/trombosit•Trombosit harus diberikan untuk menjaga

kadar hitung trombosit diatas 50 x 109/L. (grade 1c)

•Pemeliharaan kadar hitung trombosit diatas 100 x 109/L pada pasien dengan perdarahan atau TBI.(grade 2c)

•Dosis awal 4-8 single unit trombosit atau satu bungkus aphaeresis.(grade 2c)


Agen antitrombosit• Pemberian trombosit pada pasien dengan perdarahan

hebat atau hemoragik intracranial yang telah diberikan agen antitrombosit. (grade 2C)

• Jika pasien telah diberikan asam asetilsalisilat tunggal, disarankan pemberian desmopresin ((0.3 μg/kg). (grade 2c)

• Pengukuran fungsi trombosit pada pasien yang diberikan atau diduga diberikan antitrombosit.(grade 2c)

• Jika disfungsi trombosit didokumentasikan pada pasien dengan perdarahan mikrovaskuler kontinu, disarankan pemberian konsentrat trombosit. (grade 2c)


Desmopresin•Desmopresin (0.3 μg/kg) diberikan pada

pasien yang diobati dengan obat anti trombosit atau dengan penyakit von Willebrand. (grade 2c)

•Desmopresin digunakan rutin pada pasien trauma perdarahan. (grade 2c)


Konsentrat Kompleks Protrombin•Penggunaan awal konsentrat kompleks

protrombin (PCC) untuk darurat daripada antikoagulan oral vitamin K-dependen.(grade 1B)

•Jika strategi dengan konsentrat ini diterapkan, disarankan PCC diberikan pada pasien perdarahan dengan bukti tromboelastometrik pada inisiasi koagulasi terlambat. (grade 2C)


Antikoagulan baru• Pengukuran aktivitas spesifik substrat anti faktor

Xa pada pasien yang diberikan atau diduga diberikan agen antifaktor Xa oral seperti rivaroxaban, apixaban atau endoxaban. (grade 2c)

• Jika perdarahan mengancam jiwa, kami sarankan obat selain rivaroxaban, apixaban dan endoxaban dengan dosis tinggi (25-50 U/kg) PCC.(grade 2c)

• Kami tidak menyarankan pemberian PCC pada pasien yang diberikan atau diduga diberikan anti thrombin oral, seperti dabigatran. (grade 2B)


Rekombinan koagulasi aktif faktor VII (rFVIIa)

• Penggunaan rFVIIa dapat dipertimbangkan jika perdarahan mayor dan koagulopati traumat terjadi walaupun dilakukan usaha dasar untuk mengontrol perdarahan dan penggunaan pengukuran hemostasis konvensional. (grade 2c)

• Kami tidak sarankan penggunaan rFVIIa pada pasien ICH karena trauma kepala terisolasi. (grade 2c)


Tromboprofilaksis•Tromboprofilaksis mekanis dengan kompresi

pneumatic berselang (IPC) dan/atau stocking anti emboli secepat mungkin.(grade 2c)

•Tromboprofilaksis farmakologi selama 24 jam setelah perdarahan dikontrol. (grade 1B)

•Kami tidak rekomendasikan penggunaan rutin filter vena kava inferior sebagai tromboprofilaksis.(grade 1c)

Treatment Pathway


Algoritme pengobatan•Tiap institusi mengimplementasikan

algoritma pengobatan berbasis bukti pada pasien trauma perdarahan.(grade 1c)


Checklist•Checklist pengobatan harus digunakan

untuk membantu perawatan klinis.(grade 1b)


Kualitas Manajemen•Tiap institusi memasukkan penilaian

kepatuhan terhadap algoritma institusionl pada kualitas manajemen rutin.(grade 1c)

Kesimpulan


•Tiap institusi perlu mengembangkan, mengimplementasikan dan mematuhi protocol yang telah diadaptasi.

TERIMA KASIH

Management of Bleeding and Coagulopathy

Documents

Transcript of Management of Bleeding and Coagulopathy