AGRIPASS Mustermann, Max DE – 16.06.1958 AGRIPASS-CARD Arnd Spahn, EFFAT.
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Que faire devant une hémorragie grave en situa3on d’excep3on ? Médecin en chef Aurélien RENARD Médecin principal Pierre Olivier VIDAL Médecin en chef Alain PUIDUPIN Service d’accueil des urgences HIA Laveran Marseille
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Que faire devant une hémorragie grave en situa3on d’excep3on ?
Médecin en chef Aurélien RENARD Médecin principal Pierre Olivier VIDAL Médecin en chef Alain PUIDUPIN Service d’accueil des urgences HIA Laveran -‐ Marseille
SEUL …en mer…
SEUL … en mer…
SEUL … en mer…
une hémorragie grave!
SEUL en mer…
une hémorragie grave!
Que faire avant l’évacua3on?
-‐ En mer : isolé / mul3plicité des situa3ons
-‐ en situa3on d’excep3on : afflux massif, afflux saturant
LES ENJEUX DE LA PRISE EN CHARGE ….
« concept de mort évitable » La principale cause de mort évitable est l’exsanguina3on
Holcomb Ann Surg 2007 C. Willy Chir urg. 2008
Comment la prendre en charge ? Damage control
Damage Control
Damage control Ground zero
Damage control surgery
Damage control resuscitation
Damage control Surgery
Rotondo MF. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguina<ng penetra<ng abdominal injury. J Trauma 1993 ;35 :S375-‐82
LE PLUS RAPIDEMMENT POSSIBLE …. MAIS DIFFICILE ! ET LOIN
Damage control Ground Zero
-‐ Arrêter l’hémorragie
-‐ Restaurer une volémie nécessaire et suffisante
-‐ Prévenir l’instaura3on de la triade létale : Damage control resuscitaDon
Arrêter l’hémorragie
-‐ Les pansements compressifs -‐ Le garrot tac3que
-‐ En situa3on isolée ou dans un contexte d’afflux -‐ Idéalement desseré au bout de 15 minutes : si ça ressaigne, je
ressère -‐ Si posé inu3lement : moins de 5 % de complica3on pour des
durées supérieures à 150 minutes
Dror Lakstein, J Trauma. 2003;54:S221–S225.
Arrêter l’hémorragie
-‐ Les pansements hémosta3ques
-‐ les autres moyens
Poudre de Zéolite
Poudre de Chitosan
Kozen BG, Kircher SJ, Henao J et al. An alterna<ve Hemosta<c Dressing: Comparison of CELOX, HemCon, and QuikClot. Acad Emerg Med 2008 ; 15 (1) : 74-‐81 Rall and al. J Trauma Acute Care Surg 2013 Aug;75(2 Suppl 2):S150-‐6
Restaurer la volémie… mais pas trop
CONCEPT HYPOTENSION PERMISSIVE
Mehre en place une VVP courte et de bon calibre Si 2 échecs de VVP : mise en place d’une PIO
Indica3ons du remplissage vaculaire
absence de pouls radial
Objec3fs
-‐ pouls radial et PAS = 80-‐90 mmHg ou PAM = 50-‐60mmHg
-‐ si Trauma cranien grave (GCS ≤8) associé : PAS = 120 mmHg Spahn DR, Bouillon B, Cerny V and Al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma : an uptaded europena guideline. Crit Care 2013;17;R76.
Morrisson CA, Carick MM, Norman MA and al. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe post operative coagulopathy in trauma patients with hemorragic shock, preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011;70:652-63.
Blumenfeld A et all. Prehospital fluid ressucitation in trauma. The IDF-MC Concensus Panel Summary. J Israeli Mili Med ; 2004 (1) : 6-10 Holcomb JB. Fluid resuscitation in modern combat casualty care: lessons learned from Somalia. J Trauma. May 2003 - Volume 54 - Issue 5 - pp S46-S51
Avec quoi restaurer la volémie ?
Pas de supériorité entre colloides et cristalloides Gruen RL, Brohi K, Schreiber M, Balogh ZJ, Pia V, Narayan M, et al. Haemorrhage control in severly injuried pa<ents. Lancet 2012 ; 380 : 1099-‐108. Perel P, Roberts I: Colloids versus crystalloids for fluid resuscita<on in cri<cally ill pa<ents. Cochrane Database Syst Rev 2011, 16:CD000567
Dernières recommanda3ons européennes Remplissage d’abord aux cristalloides puis en associa3on avec colloides si toujours
instable
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-‐Mondejar E, et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma : an updated European guideline. Crit Care 2013 ;17 ;R76
SSH ? AEenDon… Bulger EM, May S, Kerby JD, Emerson S, S<ell IG, Schreiber MA, Brasel KJ, Tisherman SA, Coimbra R, Rizoli S: Out-‐of-‐hospital hypertonic resuscita<on ager trauma<c hypovolemic
shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann Surg 2011, 253:431-‐441
Et les Amines…
En situa3on isolée ou excep3onnelle : difficile à manier
Une fois le remplissage effectué « CauDon before constricDon »
Sperry JL, Minei JP, Frankel HL, West MA, Harbrecht BG, Moore EE, Maier RV, Nirula R: Early use of vasopressors ager injury: cau<on before constric<on. J Trauma 2008, 64:9-‐14
Probablement à faible dose : Nordadrénaline ++
Bouglé et al. Annals of Intensive Care 2013 3:1 doi:10.1186/2110-‐5820-‐3-‐1 : Flowchart of ini<al management of trauma<c hemorrhagic shock
Damage control resuscita3on
NON
Hypothermie
Letal Coagulopathie trauma3que présente chez 1/3 des pa3ents : -‐ Dilu3on : perte sanguine et remplissage -‐ Ac3va3on de la coagula3on -‐ Fibrinolyse -‐ Hypothermie -‐ Acidose -‐ Anémie et Hypocalcémie
Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA: Acute coagulopathy of trauma: mechanism, iden<fica<on and effect. Curr Opin Crit Care 2007, 13:680-‐685
Luher contre l’acidose et l’hypothermie
Acidose : Small fluid resuscita3on Ahen3on au SSH Place des solutés balancés : isofundine ?
Hypothermie : Isolement du sol, Couverture de survie
Luher contre la coagulopathie
-‐ Agent an3fibrinoly3que : Acide tranéxamique 1g/10 minutes puis 1g/8 heures Roberts, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma pa<ents : an exploratory analysis of the crash-‐2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377; 1096-‐101 Rossaint R, Bouillon B, Cerny V,Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-‐Montejar E, et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010;14:R52
Même en situa<on isolée ou excep<onnelle, tôt +++ -‐ Sang : pas de CGR en situa3on isolée MAIS le sang total en situa3on excep3onnelle
-‐ Sang total : plutôt des expériences militaires -‐ Balance bénéfice / risque : excep3on -‐ Médiane d’obten3on de la poche : 43 minutes
-‐ Pré sélec3on des donneurs -‐ Nouvel interrogatoire le jour J
Spinella PC. Warm fresh whole blood transfusion for severe hemorrhage: U.S. military and poten<al civilian applica<ons. Crit Care Med. 2008 Jul;36(7 Suppl):S340-‐5 Daban JL, Kerleguer A, Clavier B, Salliol A, Ausset S. Fresh whole blood transfusion for war surgery: the experience of the Kabul French combat support hospital from 2006 to 2009. Ann Fr Anesth Reanim. 2012 Nov;31(11):850-‐6
Luher contre la coagulopathie
-‐ Plasma cryodesseché sécurisé (PCS) : Service de santé des armées
-‐ Améliore et prévient la coagulopathie
-‐ Compa3ble avec tous les groupes sanguins, facilement réhydratable, conserve pendant 2 ans
Sailliol A, Mar<naud C, Cap AP, Civadier C, Clavier B, Deshayes AV, Mendes AC, Pouget T, Demazeau N, Chueca M, Martelet FR, Ausset S. The evolving role of lyophilized plasma in remote damage control resuscita<on in the French Armed Forces Health Service. Transfusion. 2013 Jan;53 Suppl 1:65S-‐71S Mar<naud C, Ausset S, Deshayes AV, Cauet A, Demazeau N, Sailliol A. Use of freeze-‐dried plasma in French intensive care unit in Afghanistan. J Trauma. 2011 Dec;71(6):1761-‐4; discussion 1764-‐5
CONCLUSION
-‐ Damage control ground zero
-‐ Small fluid resuscita3on
-‐ Ac Tranexamique
-‐ Sang total : OUI même en situa3on à risque Exemple d’une paDente de 71 ans en choc
hémorragique au milieu de la mer…*
* KEROB-‐BAUCHET B et Al : une belle transfusion d’excep3on ou quand la croisière s’amuse. Communica3ons libres ; Nancy 2006 : société française de vigilance et de thérapeu3que transfusionnelle.
