1

Mamma – gynækologens rolle

v Suzan Lenzgynækolog,dr.med.U-kursus januar 2008

Mamma – gynækologens rolle

� Mamma er målorgan for de fleste gynækologiske hormoner

� Patienten forventer at gynækologen ved noget om mamma og kan undersøge mamma

� Det er nødvendigt for gynækologen at kende de undersøgelsesmetoder, der skal til for at diagnosticere benigne og maligne mamma lidelser – især må cancer ikke overses!

� NB! For hver cervix cancer er der 10 mamma cancere

Palpation er aldrig blevet evalueret!

Der findes ikke noget kontrolleret eller randomiseret studie af palpation alene til at afsløre cancer mammae

Cochrane review, Kösters and Gøtzsche 2003.

2

Palpation er ikke ret præcist!

• Bobo et al.(2000) har screenet 564.708 ♀ ved 752.081 undersøgelser

• Palpation var den primære screenings metode men 74% fik alligevel mammografi

• Mammografi og palpation viste mamma cancer hos 5/1000 Palpation afslørede mamma cancer hos 3/1000

• For hver opdaget mamma cancer var der 23 abnorme palpationer

Palpation er uegnet til at screene for mamma cancer

Miller et al.(1992) har publiceret 2 artikler omhandlende kvinder fra 40-49 år og kvinder fra 50-59 år.

Det er randomiserede, kontrollerede screeningsstudier fra Canada med henholdvis 90% og 85%’s deltagelse af de inviterede.

I alt indgår 513.712 kvinder. (Evidens Ib).

Women 40-49 years of age:

Palpation alone 2,46 per 1000

Palpation + mammography 3,89 per 1000.

Women 50-59 years of age:

Palpation alone 3,45 per 1000

Palpation + mammography 7,20 per 1000.

Cancer mammaePalpation?

Palpation er ikke ret præcist!

• Bobo et al.(2000) har screenet 564.708 ♀ ved 752.081 undersøgelser

• Palpation var den primære screenings metode men 74% fik alligevel mammografi

• Mammografi og palpation viste mamma cancer hos 5/1000 Palpation afslørede mamma cancer hos 3/1000

• For hver opdaget mamma cancer var der 23 abnorme palpationer

3

Mamma – gynækologens rolle

Gynækologer scanner “hele tiden”En praktiserende gynækolog foretager 2300 scanninger om året

Hvordan scanner vi mamma?Hvor sikker er ultralydscanning?

NÆRFELTSPROBE7,5 – 13 MHz

Mamma scanning o

o

o

1.Hold proben i højre hånd2.Glat vævet med venstre hånd3.Scan systematisk4.Scan på flere leder •Finder du noget, så scan radialt

4

Kirtel

Fedt

Sparsomt kirtelvæv, Coopers ligamenter, fedtvæv

Eksempler på væv med dilaterede gange

5

Knudret væv/fibroadenomatose

Mamma Cyste, en ultralyddiagnose:*Ekkofri

*Velafgrænset*Enhancement

Ligner cyste, som vi kender det fra ovarierne!

Cyster – simple og ikke simple En simpel cyste er eenkamret, ekkofri og har skarp væg

S

Simpel

6

Simple cyster = eenkamrede uden vævspapiller eller vægge gør vi ikke noget ved!Store materialer viser, at de er benigneKan tømmes for væske, hvis de generer patienten

Alle andre cyster behandles som tumorer til det modsatte er bevist. Henvis til specialafdeling!

Abscess/betændelse i puerperiet

� Vær rundhåndet med tidlig antibiotikumI alle abscesser er der stafylococcus aureus; giv Diclosil

� Der ammes videre� Hvis der ved ultralydscanning ses abscess

foretages aspiration, evt gentaget. Evt grisehalekateter til skylning

� (Incision giver ikke hurtigere resultat og medfører grimme ar - undgås) �

Slutningen af ammeperioden

7

kirtelvævet

LAKTATION

ABSCESS

LÆG DRÆN!

DRÆNAN-LÆGGELSE

Non-puerperal abscessDokumentationer svage, små serier

� Årsag? Almen svækkelse.� Behandles med aspiration + antibiotika, der

dækker anaerobe� Incision giver ikke hurtigere resultat og

medfører grimme ar� Rygning disponerer til fisteldannelse (rygere

anbefales rygestop)�

� Fistler fjernes kirurgisk i rolig fase

Papilsekretion

• Al sekretion, som er mælket, grønt, gult eller brunt, regnes for fysiologisk

• Det er normalt at kunne presse lidt væske ud af papillen. Især ved afslutning af amme periode, ved seksuel stimulation og i forbindelse med menarche og menopause.

8

Papilsekretion

• prolaktinomer • hyperprolaktinæmi• antihypertensiva • psykofarmaka • p-piller • blødning fra papillen i 2. og 3. Trimester er fysiologisk III

IV

Papilsekretion

• Blodig eller vandig sekretion kræver nærmere udredning ! Op til 30% repræsenterer cancer/CIS

(III)‏‏‏‏

• Cytologi har høj falsk negativ rate (IV)‏‏‏‏

Suspekt papilsekretion

• Suspekt sekretion udredes med Triple test (brystkir. Afd.)‏

• Hvis der ikke findes tumor anbefales duct excision

• Sensitivitet for cancer (IIb)‏–mammografi 57% –ductografi 0%

–cytologi 11%

–hæmocult 50%

9

Mastalgi = smerter i brysterne

� Ikke at forveksle med angina pectoris!� Kan forveksles med muskelsmerter

− Pjat?� Nej, det siges, at gøre ret ondt.

− Forekomst� 11-22% af alle kvinder, alt efter definitionen

− Farligt?� Måske let øget risiko for cancer - obs nye tilfælde

Mastalgi = smerter i brysterne

� Årsag?− Skyldes sandsynligvis øget følsomhed for

PROLAKTIN− bedres af farmaka, som sænker prolaktin− også selvom prolaktin ikke er forhøjet!

� Behandlingen uafhængig af om mastalgien er cyklisk eller ej

Mastalgi kan behandles med prolaktin sænkning, virker hos 50%

� Agnus Castus olie 30 dråber 2 gange daglig Effekt hos 50%, 4% får bivirkninger (A) �

� Kæmpe Natlys Olie 6x500 mg daglig (virkemåde?) (B)�

� Bromocriptin 2½-5 mg daglig - obs bivirkninger (kvalme, opkastning, hypotension) (A)

� Dostinex 0,25 mg 2 gange ugentligt? (D)�

10

Ductectasi> 4 mm→ led efter papillom

Mamma proteser

Silicone

Hvordan ser cancerne ud?

Sort,takket=ikke rund,dårligt afgrænset,skyggedannende,ikke elastisk

Kriterierne er ikke sikre!

11

Ultralydscanningsom supplementtil mammografi?

• Der findes ikke større publicerede studier, hvor ultralyd er brugt som eneste screeningsmetode

⇒Buchberger et al.(1999) har undersøgt 6113 kvinder, som ved screening med mammografi var fundet ikke at have tumores.

Indgangskriteriet var palpation uden tumor.

⇒De fandt 28 brystcancere.

⇒Der var ved mammografiscreeningen forinden fundet 75 cancere.

Ultralydscanning efter mammografi.De non-palpable

• Kolb et al.(2002) har screenet 11.130 kvinder.Der blev udført mammografi og palpation, og i tilfælde af

mammografitætte bryster blev der suppleret med

ultralydscanning.

• 246 cancere, heraf 178 non-palpable

• 42% af de non-palpable cancere blev kun påvist ved

ultralydscanning.

Find maligne og benigne strukturer

Send videre til brystklinik!

12

Find malignant and benign structures

↑ Ribben! ↑?

Ultralydscanning som første valg til at finde cancer mammae?

Jeg tilbyder alle kvinder >40 år mamma scanning plus yngre kvinder på indikation.

Fra 1997-10.12.2006 havde jeg scannet 1247 kvinder mindst een gang (2480x2 mammae).

Ved usikre fund eller på patientens ønske blev der suppleret med mammografi. Knuder henvist.

De 1247 CPR-numre blev krydset med cancer registeret og Patobank inklusiv 2007 (for at medtage intervalcancere)‏.

Ultralydscanningtil at finde cancer mammae?

1997-2007 registreredes 22 nye tilfælde af mamma cancer hos disse patienter indenfor 12 måneder efter scanningen

19 blev set ved scanningen(86%)‏

De sidste 3:1. Obs tumor i højre side. Sendt til mammografi. Fik diagnosticeret venstresidig mammacancer

2. Stor ductal CIS med 12 mm invasivt duktalt karcinom fundet 4 måneder senere ved screeningsmammografi; var da non-palpabel

3. Følte en ært-stor knude 8 måneder efter scanningen; ny scanning viste 10x7x6 mm stor tumor

13

Ultralydscanning som første valg til at finde cancer mammae?

Mammacancere Mammografi Størrelse Palpation

22 i alt Pos Neg ? Største Ø mm Pos Neg ?

19 fundet ved ul 1 5 13Gn 10,9(4-30);n=17 8 8 3

3 ikke set 2 112 og 12, 10 for ul 1 1 1

General Veterans Hospital har 3.000 senge, årligt 100.000 indlæg-gelser og 600 videnskabelige publikationer, en stor røntgen afdeling med 4 MR scannere. 80 mamma-ul daglig. Professor Chou er leder.

Veterans General HospitalTaipei, Taiwan sept 200780 mamma-ulscanninger

dagligt

!Det tager 6 minutter !

Der gemmes 10 billeder af hvert

bryst

14

SLUT

Det ser ud til at ultralydscanning af mammae er mindst lige så godtsom mammografi.

Desuden er det nemt.

Som gynækologer vil I væregrundigt trænede i ultralyd.

Grib nærfelt-proben og scan mammae.Meget bedre end palpation.

Husk at ultralyd er smertefrit, ufarligt og uden røntgen risiko.

Mammografi - sensitivitet mht cancer

• Jo yngre kvinden er, jo større er usikkerheden ved mammografi

• Ingen sensitivitet når 90% -selv hos de ældste

• Negativ mammografi kan ikke udelukke malignitet. Hvis der er kliniske symptomer, skal patienten henvises til brystkirurgisk afdeling !

Mammografi er røntgen af bløddele

• Beregning: Ved screening af 50-69 årige med 2 års intervaller og med 2 mGy per film induceres 1 mamma cancer for at finde 242. Hvis programmet udvides med årlig screening af 40-49 årige, kan det beregnes at der induceres 1 per 66 fundne cancere (Evidens IV).

REKOMMENDATIONER:• 1. Mammografi bør ikke anvendes ubegrænset på grund af stråle

risikoen • 2. Mammografi bør begrænses mest muligt hos unge og specielt

unge med disposition til mamma cancer på grund af stråle risikoen

15

Mammografi - sensitivitet mht cancer

• Sensitivitet er alderskorreleret

• Rosenberg et al.(1998) har udfra 183.134 screenings mammografier beregnet sensitiviteten ved at sammenholde med Cancer registeret (New Mexico) for de følgende 12 måneder. (Evidens III).

Sensitiviteten var:54% for kvinder <40 år77% for 40-49 årige 78% for 50-64 årige 81% efter 65 år.

Mammografi - sensitivitet mht cancer

•Kerlikowske et al.(2000) har udført et tilsvarende studie i Californien også ved at sammenholde med Cancerregisteret inderfor de følgende 12 mdr. efter screenings mammografi. 28.271 kvinder. Sensitiviteten var: 68% for de 30-39 årige 87% for de 60-69 årige

Mammografi - sensitivitet mht cancer

•Tange et al. (2002) finder en sensitivitet på 86% ved første gangs mammografi screening af 50-69 årige kvinder (København)(30.362 (70% af inviterede)) også ved en opfølgning med cancer registeret over de følgende 12 måneder.

• Carney et al.(2003) har udfra 463.372 screenings mammografier beregnet at sensitiviteten stiger fra 69% for de 40-44 årige 83% for de 80-89 årige

16

Mammografi - sensitivitet mht cancer

• Jo yngre kvinden er, jo større er usikkerheden ved mammografi

• Ingen sensitivitet når 90% -selv hos de ældste

• Negativ mammografi kan ikke udelukke malignitet. Hvis der er kliniske symptomer, skal patienten henvises til brystkirurgisk afdeling !

Mammografi og “tætte bryster”

• Betyder at der skal anvendes højere dosis for at “skyde gennem” vævet

• Sværere at tolke/se knuderne• Tætte bryster har øget cancer risiko (Boyd et al.(1995)).

(Evidens IIa). • Mandelson et al.(2000): sensitiviteten mht cancer:

– 80% ved fedtinvoluterede bryster – 30% ved meget tætte bryster. (Evidens IIa).

• Carney et al.(2003) har gennemgået 463.372 screenings mammografier: Sensitivitet mht at afsløre cancer:– 87% hos kvinder med meget fedtholdige bryster– 63% hos kvinder med meget tætte bryster. (Evidens III).

Mammografi og HRT/HTDer er en del studier

€ .Der er nedsat diagnostisk værdi af mammografi hos HT brugere på grund af stimulationen af kirtelvævet B

€Densiteten ved mammografi er øget ved HT, mest ved kontinuerlig kombinationsbehandling lidt mindre ved sekvens og endnu mindre ved ren østradiol A

€Der er ikke påvist øget densitet ved brug af østriol eller Livial B

17

Selvundersøgelse?Der er 2 store randomiserede,

prospektive, kontrollerede studier

–I Thomas’ studie 267.040 pensionerede tekstilarbejdere (>64 år) i Shanghai (1997)

–I Semiglazow’s studie 120.319 kvinder (40-64 år)fra Leningrad (1992)‏

Selvundersøgelse?

–I Thomas studie opstod 331 brystcancere i den ene gruppe og 322 i den anden

–I Semiglazow’s studie opstod 190 brystcancere i den ene gruppe og 192 i den anden

–Der er ikke andrerandomiserede, prospektive, kontrollerede studier (Cochrane) �

Selvundersøgelse?• 1. Undervisning i selvundersøgelse med hensyn til at finde mamma cancer er værdiløs.

� 2. Overlevelse af brystkræft ændres ikke selvom der er undervist i selvundersøgelse som forebyggelse(Humphrey et al.2002)(Kösters and Gøtzsche 2003)

Det skal dog ikke forhindre kvinder i at væreopmærksomme på deres krop!

18

Slut på dette foredrag

Pas p

åkvin

dern

e!