Malignt melanom

05.02.18

Konst. Overlege Katharina Brekke Conde

Hudavdelingen, SUS

DefinisjonMalign proliferasjon av • melanocytter, vanligvis i hud,

men også i slimhinner og øyeepitel

Epidemiologi

Malignt melanom (MM) - en av kreftsykdommene

med størst økning siden kreftregisteret ble opprettet

1955: kvinner 1,8:100 000 menn 2,9:100 000

2010: kvinner 19,6:100 000 menn 19,0:100 000

Nest hyppigste kreftform samlet for begge kjønn i

aldersgruppen 16-54 år

Kreftregisteret

Økende overlevelse

Høy dødelighet sammenlignet med

land med tilsvarende forekomst

P.g.a. Forsinket diagnose hos pasient og

lege? Behandling? Ulik registrering?

*Nasjonalt handlingsprogram for malignt melanom

Epidemiologi Insidensen i Norge er høyest i Europa og 5. plass på

verdensbasis

15-54 år, begge kjønn: avflating av insidenskurven siden begynnelsen av 90-tallet, med ny økning etter år 2000.

Etiologi

Miljøbestemte årsaker•Intermittert soleksposisjon, spesielt sol i o vintermnd. på blek hud

Hyppige solforbrenninger, spesielt i ung aldero

Solariebruk, spesielt bruk før o 35 års alder*

UVB>UVAo

*The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other

skin cancers: A systematic review. Int J Cancer 2007;120(5):1116-22.

Etiologi• Genetiske faktorer:

o Krefttype som hovedsakelig forekommer i hvite → lys hud

o Gen MC1R: modulerer ratio feomelanin/eumelanin(→ rødt hår, fregner)

o Rødt hår, fregner

o Hudens individuelle respons på sol

o Økt antall melanocyttnevi

o Genmutasjoner: • CDK2NA på kr. 9

• CDK4 på kr. 12q13

• Andre, uidentifiserte gener

Forebygging

Solfaktor med kjemisk og/eller fysiske filtre Pause fra solen midt på dagen Solarium er frarådet, spesielt personer under 18 år Enkelte kontrollerte, randomiserte studier viser at vit.

D virker beskyttende, og bedrer prognose ved høye nivå*. Vit. D nivå påvirkes ikke av solkrembruk i sommerhalvåret

*Newton-Bishop JA, Beswick S, Randerson-Moor J, Chang YM, Affleck P, Elliott F,et al. Serum 25-hydroxyvitamin D3 levels are associated with breslow thickness atpresentation and survival from melanoma. J Clin Oncol 2009;27(32):5439-44.

Diagnostisering

• Anamnese

o Debuttidspunkt

o Endring i form/farge/størrelse

o Smerte/stikninger/kløe

o Blødning

o Risikofaktorer: familiær forekomst av MM, UV-eksposisjon,

solarium, solforbrenninger, solfaktor, tidl. hudkreft,

immunosuppresjon

Diagnostisering

Klinisk• undersøkelseMakroskopisko , dermatoskopisk

ABCD(E) o regelen:

A: • Asymmetri

B: • Begrensing

C: Color•

D: Diameter >• 6 mm

E: • Endring

The ugly ducklingo

Diagnostisering

• Klinisk undersøkelse

o Dermatoskopi: pigmentnettverket (PN) slutter brått i periferien,

irregulære, hypopigmenterte hull, tykke og mørkere

nettverktlinjer, tre-aktige forgreininger i periferien

Diagnostisering

Dermatoskopi• : områder i samme lesjon med bredt og

tydelig PN, andre med utydelig og irregulært nettverk og

områder uten PN

Diagnostisering

• Dermatoskopi: pseudopoder ses spesielt I radial

vekstfase som fingeraktige utstikkere I periferien

Diagnostisering• Dermatoskopi: pigmenterte globuli (reder av pigmenterte

melanocytter) irregulært distribuert – mørke, gråblå,

rødlige (vaskularisering)

Diagnostisering• Dermatoskopi: pigmenterte prikker (dots) – irregulære I

form størrelse og distribusjon I periferien av lesjonen.

Blåhvitt slør som tyder på regresjon

Diagnostisering

Histologi :Breslow : største vertikale tykkelse, måles fra toppen av

granulærcellelaget til dypeste celle . Ved ulcerasjon måles fra

bunnen av denne

Clarks nivå:

Niva 1: Kun intraepidermal vekst (in situ).

Niva 2: Infiltrasjon i øvre papillære del av dermis.

Niva 3: Den infiltrerende vekst utfyller hele den papillære dermis som er fortykket. Karpleksus pa grensen til underliggende retikulære

dermis presses nedover.

Niva 4: Infiltrasjon ned i retikulære dermis.

Niva 5: Infiltrasjon ned i subkutant fettvev.

Diagnostisering

Histologi: Mitoserate: mitoser/mm2. I den siste TNM klassifikasjonen erstatter

det Clarks nivå for subklassifisering av pT1. Skal nå angis for alle

melanomer

Tumorvekstfase:

○ Horisontal

○ Vertikal (høyere risiko)

Ulcerasjon

Karinnvekst, lymfocyttinfiltrasjon, nekrose, regresjon

Klassifisering

• Superfisielt spredende MM

• Nodulært MM

• Lentigo maligna melanom

• Akralt lentiginøst MM

• Amelanotisk melanom

• Sjeldne typer: slimhinner, øyne etc.

Superfisielt spredendemelanom (SSM)

• Hyppigste form for melanom (70%)

• Flat, pigmentert lesjon, som øker i uregelmessighet iform og farge over tid

• Etterhvert palpabel

• ABCD regelen kan appliseres

• Radial vekstfase kort eller lang tid før den blir invasiv

• 50% oppstår i pre-eksisterende nevi, det er da oftestor kontrast mellom tidligere regulært nettverk ogmelanomets irregulære form

Superfisielt spredendemelanom

Nodulært melanom

• Hurtigvoksende, ofte tykke tumores

• Dårligere prognose

• Oftere hos menn en kvinner

• Ofte hos eldre, på trunkus

• ABCD regelen kan ikke appliseres

• Elevert, nodulær, polypoid

• Ofte sentral lite pigmentert elevasjon med pigmentert perifer ring

• Svært mørke, svarte noduli

• Variert pigmentering

• Oftere blødning, ulcerasjon

Nodulært melanom

• Blir oftere feildiagnostisert før kirurgi p.g.a symmetri

og noen ganger mangel på pigmentering

Lentigo maligna melanom

• Horisontale vekstfase/in situ komponent kalles lentigo

maligna

• Mye lenger radial vekstfase enn SSM. In situ

komponenten vokser svært sakte, og oppstår antagelig i

en solar lentigo

• Ofte utvikling av sentral, nodulær komponent som

antyder vertikal vekstfase

• Oppstår på ansiktshud som har vært mest utsatt for sol:

øvre del kinn, tinning, panne

• Eldre mennesker

Lentigo maligna melanom

• Kan bli svært store, vanskelig å behandle

• Atypiske melanocytter kan bevege seg ut fra kanten av

lesjonen og senere gi residiv etter behandling.

En kan også se ”skip”

lesions –”field effect”

Lentigo maligna melanom

Akralt lentiginøst melanom

10 • % av melanom hos lyshudede, 50 % av mørkhudede

Vanligste type melanom i Japan•

Makuløst pigmentert område omkring elevert, •invasiv tumor

Oftest på fotsåler, men også håndflater•

In • situ komponent vokser, som lentigo malignaveldig seint, men kan være stor, og vanskelig å eksidere fritt

Akralt lentiginøst melanom

• Diff. diagnose: verucca vulgaris, hematom, ulcus av

andre årsaker

Akralt lentiginøst melanom

• Subunguealt melanom: o Sjeldne, ukjent etiologi (mulig traume)

o Oftest på tommel eller stortå

o Oppstår i negle matrix → pigmentering av neglen

o Typisk nyoppstått longitudinal lineær pigmentering av neglen, som øker i bredde i basen.

o Etter hvert negledystrofi

o Spredning av pigment til omkringliggende hud: Hutchinson´s tegn

Amelanotisk melanom

• Hvilken som helst type melanom som mangler

pigmentering

• Svært vanskelig å diagnostisere klinisk

• DD: Basaliom, ulcus, vorte, eksem

• Kliniske tegn: gråhvitt slør, gråblå punkt,

brunpigmenterte globuli

Amelanotisk melanom

Melanom på slimhinner

Behandling av lokalisert sykdom

• Kirurgisk behandlingo Primærbehandling

• Gjøres av allmennlege eller hudlege. Allmennlege henviser til hudlege dersom han ikke kan utføre inngrepet.

• Eksisjonsbiopsi av melanomsuspekte lesjoner; hele lesjonen fjernes med 2-5 mm margin og en pute av fettvev. Remisse merkes CITO.

• Det anbefales ikke insisjonsbiopsi, stansebiopsi eller shave, men det er ikke sikre data på om dette øker forekomst av metastaser

• Det er akseptert å først ta stansebiopsi ved lentigomaligna melanom, akrale lentiginøse melanom, subungueale melanom og melanom i mukosa

Behandling av lokalisert sykdom

• Kirurgisk behandling

o Utvidet eksisjon

• Utføres av plastikk kirurg

• Marginer ved utvidet eksisjon

In situ/Lentigo maligna 0,5 cm

≤ 2 mm 1 cm

2-4 mm 2 cm

>4 mm 2-3 cm

• Alle de siste store studiene har vist at det er trygt å

gå ned til smal eksisjonsmargin mtp. overlevelse

OppfølgingOppfølging Malignt melanom (MM).

Den norske melanomgruppen legger til rette for følgende oppfølgingsrutiner:

MM in situ:

En enkelt kontroll for informasjon, inspeksjon av arr og opplæring i egenkontroll og solvettregler (hos hudlege).

MM stadium IA (dybdevekst < 1mm, uten ulcerasjon og mitoser):

Kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned i 1 år. Første kontroll hos hudlege, deretter hos fastlege. Ingen rutinemessig bruk av billeddiagnostikk.

MM stadium IB (dybdevekst <1mm + ulcerasjon og/eller mitoser eller dybdevekst 1-2 mm uten ulcerasjon) ogstadium IIA (dybdevekst 1-2 mm + ulcerasjon eller dybdevekst 2-4 mm uten ulcerasjon):

Kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned i 3 år. Første kontroll hos hudlege, deretter hos fastlege. Ultralydundersøkelse av lymfeknutestasjoner, arrområdet og områdene mellom lokalt arr og nærmeste lymfeknutestasjon anbefales hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år. Se avsnitt om billeddiagnostikk.

OppfølgingMM stadium IIB (dybdevekst 2-4 mm + ulcerasjon ellerdybdevekst > 4 mm uten ulcerasjon) og MM stadium IIC (dybdevekst >4mm med ulcerasjon) og MM stadium III (lymfeknutemetastase)

Kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned i 3 år. Ultralydundersøkelse av lymfeknutestasjoner, arrområdet og områdene mellom arr og nærmeste lymfeknutestasjon anbefales hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år og så årlig i 2 år. Se avsnitt om billeddiagnostikk.

Pasienter i stadium IIB og IIC kontrolleres av hudlege. Pasienter i stadium III kontrolleres av plastikk kirurg.

Helkropp PET-CT initialt og etter 6, 18 og 30 måneder.

Stadium III: CT-staging

MM stadium IV.

Individuell oppfølging.

OppfølgingKontrollene bør bestå i anamnese samt inspeksjon av operasjonsarrog palpasjon av alle lymfeknuteregioner.

Dessuten generell undesøkelse av huden for eventuelt å oppdage andre malignitetssuspekte føflekker.

Billeddiagnostikk:

Hvis ultralyd benyttes i oppfølgingen av høyrisikopasienter, skal undersøkelsen gjøres av nærmeste lymfeknutestasjon ved primært malignt melanom på ekstremitet. Ved primært melanom på truncuskan tumor metastasere til glandelstasjon på motsatt side av kroppen. Ved melanom lokalisert superiort på rygg eller thorax, bør begge axiller og collum undersøkes. Er primærtumor lokalisert til bekken eller nedre del av abdomen, bør begge lysker undersøkes. Ved melanom lokalisert sentralt på truncus hvor det er usikkerhet om hvor lymfedrenasjen går, anbefales UL av både lysker og axillerbilateralt. I tillegg anbefales ultralydundersøkelse av arrområdetlokalt, samt områdene mellom lokalt arr og nærmeste lymfeknutestasjon for å påvise evt. in-transit metastaser

Takk for oppmerksomheten!

Referanser• Rook´s Textbook of Dermatology

• Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer

• Conti EM, Cercato MC, Gatta G et al. Childhood melanoma in Europe since 1978: a population-based survival study. Eur J Cancer 2001; (37) : 780–4.

• Fenig E, Eidelevich E, Njuguna E, Katz A, Gutman H, Sulkes A, et al. Role of radiation therapy in the management of cutaneous malignant melanoma. Am J Clin 81 Oncol 1999;22(2):184-6.

• Peters JL, Byers RM, Ang KK. Radiotherapy for melanoma. I: Balch CM, Hougton AN, Milton GW, [et.al.], red. Cutaneous melanoma. 2 utg. Philadelphia: Lippincott; 1992. s. 165-99.

• Review: anti-CTLA-4 antibody ipilimumab: case studies of clinical response and immune-related adverse events. Oncologist. 2007 Jul;12(7):864-72.

• www.emedicine.com

• www.skincancer.org