MALATTIE CHE PROVOCANO MALNUTRIZIONEIL MALASSORBIMENTO

Prof.ssa Tiziana Montalcini

MALASSORBIMENTO

Condizione clinica caratterizzata dall'insufficiente/ridotta assorbimento dei nutrienti a livello intestinale.

Gli alimenti devono essere digeriti e successivamente vengono assorbiti nel circolo ematico

Sito principale: intestino tenue Cause : alterazione dei processi di digestione

oppure ad un disturbo che ne impedisce direttamente l'assorbimento

LA DIGESTIONE

La prima fase; precede l’assorbimento dei nutrienti

Idrolisi dei macronutrienti Inizia nella bocca poi stomaco, grazie

dall’acido cloridrico e pepsina Prosegue nel tratto prossimale dell’intestino

tenue, soprattutto grazie agli enzimi pancreatici (amilasi, lipasi e tripsina).

La digestione libera monosaccaridi, peptidi e aminoacidi, monogliceridi e trigliceridi.

NELLA BOCCA …

Digestione chimica e meccanica Digestione carboidrati in oligosaccaridi tramite alfa-amilasi

salivare e Ptialina Digestione lipidi tramite lipasi salivare

poi Nello stomaco …HCL, pepsina scindono proteineLipasi gastrica liberano glicerolo e acidi grassi

ANCORA DIGESTIONE NEL DUODENO Il pancreas secerne in duodeno enzimi digestivi, come tripsina (libera

aa), amilasi (Amilasi pancreatiche scindono le alfa destrine in Disaccaridi e trisaccaridi ) e lipasi (liberano monogliceridi, ac grassi semplici).

Lattasi, Maltasi, Saccarasi (sulle pareti duodenali) liberano i monosaccaridi

Tripsina, chimotripsina e carbossipeptidasi digeriscono le proteine Negli enterociti ulteriore idrolisi e liberazione di amminoacidi

Succhi digestivi 7 litri/die

L'INTESTINO TENUE HA UNA LUNGHEZZA VARIABILE DAI 5 AGLI 8 M. INIZIA A PARTIRE DAL PILORO E TERMINA CON LA VALVOLA ILEOCECALE NELL'ILEO TERMINALE, CONNETTE LO STOMACO ALL'INTESTINO CRASSO. E’ DIVISO IN 2 PARTI: IL DUODENO E L'INTESTINO TENUE MESENTERIALE (DIGIUNO E L'ILEO).

NEL DUODENO….UNA COORDINAZIONE PERFETTA …

Il duodeno riceve la bile, portata dal dotto coledoco, e il succo pancreatico, che giunge dal condotto del pancreas.

La bile, serve per emulsionare i grassi in goccie lipidiche .

Il duodeno neutralizzare l'acidità del chimo gastrico mediante la secrezione alcalina di muco delle ghiandole del Brunner.

Il duodeno regola la velocità di svuotamento dello stomaco attraverso secretina e colecistochinina rilasciate dalle cellule nell'epitelio duodenale in risposta agli stimoli e agli acidi grassi presenti

CAUSE DI MALASSORBIMENTO

 Digestione alterata Ridotta concentrazione intestinale

di sali biliari Riduzione della superficie di

assorbimento Difetti di assorbimento primitivi

della mucosa

SEGNI E SINTOMI DEL MALASSORBIMENTO

APPARATO GASTROENTERICO Perdita di peso diarrea (minore assorbimento di acqua, elettroliti) Steatorrea (grassa o appiccicosa, maleodorante) Meteorismo (fermentazione batterica di zuccheri

non assorbiti) Dolore addominale Glossite( lingua “a carta geografica”), cheilite

angolare ( ipovitamonosi), stomatite, mucosite della bocca

SISTEMA EMATOPOIETICO

Anemie sideropeniche (da carenza di ferro)ed anemie megaloblastiche (da carenza di B12 / folati )

Sistema Nervoso“Emeralopia”, la perdita della visione

notturna, da deficit vitamina A Neuropatia periferica da deficit vitamine

gruppo BEncefalopatia da deficit B1

CUTE

Acne, dermatite, eczema,da deficit vitaminici, Edemi per malassorbimento aa

Apparato genitourinario Amenorrea; infertilità, aborti

Apparato Muscolo-scheletricoOsteoporosi/osteopenia e osteomalacia,

deficit assorbimento calcio

SOSPETTO DIAGNOSTICO

Quantificare la produzione fecale Quantitativo fecale giornaliero circa

200 gr

SINDROME DA INTESTINO CORTO

Sindrome da malassorbimento, riguarda il piccolo intestino (tenue)

Frequentemente da resezione (acquisita) ma anche congenita

I sintomi e le conseguenze della SBS dipendono dalla sede e estensione del piccolo intestino resecato (manifestazioni se almeno 2/3 del tenue) , dalla presenza o meno della valvola ileocecale (meno grave se permane la valvola) e dalle condizioni dell’intestino residuo..

CAUSE

Resezioni per: Morbo di Crohn Volvolo(una torsione spontanea del piccolo

intestino) /intussuscezione, che conduce alla morte di tessuto

Tumori dell'intestino tenue Lesioni /traumi al piccolo intestino Enterocolite necrotizzante (neonato prematuro) Intervento di bypass in ch. bariatrica Enterite attinica

MANIFESTAZIONE CLINICA

Perdita di peso e la malnutrizione Diarrea e steatorrea (20-30 scariche fase

iniziale) astenia Dolore addominale (dipende) Disidratazione acidosi metabolica escoriazioni perianali sintomi da carenza elettrolitica (K, Ca,

Na, Mg) e vitamine (B12, A,D,E,K)

Prima fase

Il Prima fase corrisponde per lo più al postoperatorio, ed è caratterizzato da progressivo calo ponderale, diarrea, steatorrea, turbe dell’equilibrio eletrolitico e metabolico, ipersecrezione gastrica acida.

La terapia: riequilibrio idroelettrolitico, accesso venoso centrale (Nutrizione Parenterale Totale),

la somministrazione di sintomatici per ridurre la diarrea

H2-antagonisti per bloccare l’ipercloridria e la prevenzione di ulcere da stress

Digiuno per 10-14 ggNPT

Liquidi ed elettrolitiH2-bloccantiSintomatici

EfficaceSi No

ExitusPeriododell’adattamento

Resezione o altro

Sonda di materiale bio-compatibile che, introdotta attraverso una vena tributaria, (diretta o indiretta) raggiunge:

- 1/3 distale di cava sup- giunzione cavo-atriale- 1/3 prox di atrio destro

Consente infusione di fluidi e farmaci in maggior sicurezza (vescicanti, ipertonici, acidi o basici)

Consente trattamenti in infusione continua e/o protratta (NPT, CHT)

Consente procedure speciali (PVC, emodialisi)

Se malposizionato aumenta il rischio di malfunzionamento e trombosi

Catetere venoso CENTRALE

Catetere venoso CENTRALE

PICC: è un catetere centrale

V. Basilica o Cefalica presso piega gomito (visibile/palpabile)

Periododell’adattamento

Divezzamento NPTNE

H2-bloccanti

Adattamento,Dura dai 2 ed i 6 mesi, Riduzione della sintomatologia iniziale Funzione vicariante con incremento della superficie assorbente Si inizia il divezzamentoIl transito intestinale dei nutrienti stimola la guarigione, la Nutrizione Enterale (per os, o per sonda naso-enterica o gastrostomica) deve essere iniziata il più precocemente possibile.

NPP ovvero iniziare per os

2-6 mesi NPP

Solo per os

SUCCESSO

Se la sindrome permane, no ripresa

NPT

Stabilizzazione 25% circa dei casi,dei parametri Più frequentemente persistenza sintomatologicaApporto calorico consigliato 30-35 Kcal/Kg; Integrazione per os di Ca, Mg, vitamine liposolubili; vitamina B 12 a cicli, soluzioni saline Se NPT, vitamine, minerali

II fase

III fase

Encefalopatia da lattato

Pazienti in nutrizione enterale possono andare incontro ad alterazioni dello status mentale perché permane il malassorbimento di carboidrati, perproduzione di D-lattato (ACIDOSI) ed altri anioni organici a livello colico;

Terapia: periodica interruzione della terapia enterale, dall’uso di antibiotici e/o tiamina.

Dopo asportazione della valvola ileo-cecale la crescita batterica a livello dell’intestino residuo può contribuire a difettoso assorbimento degli acidi grassi e dei grassi; ricorrere ad antibioticoterapia (tetracicline, trimetoprim-sulfametossazolo, metronidazolo, ampicillina).

Nei pazienti sottoposti a resezione degli ultimi 50 cm di ileo, il malassorbimento degli acidi biliari è frequente; in tali casi la somministrarzione di colestiramina può risultare efficace.

L’octreotide per ridurre la diarrea (rallentando il tempo di transito e riducendo le secrezioni intestinali); non utile nei soggetti in NPT

I pazienti con sindrome da intestino corto hanno un incrementato rischio di nefrolitiasi (da ossalato di calcio) e di colelitiasi

Complicanze

La chirurgia è indicata per i pazienti che, dopo 6 mesi dalla resezione non rispondono alla NPT / NE

Scopo: incremento del tempo di transito (confezionamento di valvole intestinali, interposizione di segmenti anti-peristaltici, interposizione colica, “loop” di ricircolo, elettrostimolazione intestinale), oppureincrementare la superficie assorbente (enteroplastica tubulare, crescita di neomucosa, trapianto intestinale)

Prodotti per NE specifici: Dieta monomerica/olimerica con peptidi facilmente assorbibiliAssociati a soluzioni con mineraliCalcio, vitamine lipo/idrosolubili (B12)Bicarbonato di sodioAntibioticiAntidiarroici (Loperamide, codeina)Dieta semplice

La terapia

Sindrome da rapido svuotamento Gastrico: Dumping Syndrome

Si manifesta temporaneamente ( 3-12 mesi) ma talvolta permanentemente dopo gastrectomia. Caratterizzata da segni e sintomi subito dopo aver consumato il pasto. Sindrome da rapido svuotamento gastrico o da transito accelerato, è causata dal rapido passaggio del cibo e dei liquidi nel piccolo intestino. E’ caratterizzata da 2 fasi :fase precoce insorge 15 -30 minuti dopo il pasto ed è caratterizzata da sintomatologia gastrointestinale (sintomi osmotici)fase tardiva, 2- 4 ore dopo il pasto, si associa ad altri sintomi legati a possibile ipoglicemia. (sintomi ipoglicemici)Sintomi vasomotori e Gastrointestinalivertigine ipotensione pallorepalpitazioni o tachicardiasudorenausea e vomito debolezzadiarrea

Si associa a : malassorbimento dovuto alll’accelerato transito intestinale, alla proliferazione batteria nell’intestino, e all’incoordinazione fra secrezione biliare e pancreatica e transito del bolo (ferro, calcio, vitamine liposolubili). reflusso biliare dal tenue verso la porzione residua di stomaco o nell’esofago , generando dispepsia (cattiva digestione)

Sintomi precoci: Persa la funzione di reservoire da parte dello stomacoFase precoce dovuta al passaggio di materiale osmoticamente attivo rapidamente nel tenue, che provoca richiamo/spostamento dei fluidi dal compartimento intravascolareSi riduce improvvisamente il volume circolante con conseguente ipotensione e vertigini (aumenta rilascio di VIP polipeptide vasoattivo intestinale)

Sintomi tardivi: L’improvviso carico glicemico fa aumentare la glicemia e insulinemia, con conseguente ipoglicemia reattiva

Trattamento DieteticoDumping syndrome

Precoce Pasti piccoli (riduzione effetti osmotici) e frequenti (6 -7) Assumere alimenti solidi lontano dalle bevande liquide, di circa 40 minuti, per rallentare il passaggioAumentare l'assunzione di proteineTardiva Evitare zuccheri semplici (minore rialzo insulina) e alcol,Anticipare la cena (pericolo ipoglicemia notturna)

La dietaRidurre l’assunzione di liquidi durante i pasti. per ritardare lo svuotamento gastrico dei cibi solidi; per portata (mezzo bicchiere d’acqua) consumare piccoli pasti e spuntini più volte nell’arco della giornata, 6 pasti al giorno, privilegiando soprattutto cibi con più alto valore nutritivo.Limitare l’introduzione di zuccheri semplici come zucchero, marmellata, miele, bevande zuccherate e preferire carboidrati complessi come pane, pasta, cracker integrali, fette biscottate. Preferire grassi e proteine al posto dei carboidrati semplici. L’aggiunta di panna, burro, margarina e grassi in genere può essere utile per aumentare le calorie assunte;evitare cibi troppo caldi o troppo freddi;evitare bevande gassate o alcoliche. masticare a lungo e lentamente. Sarà utile evitare di coricarsi nella prima ora dopo i pasti per evitare il reflusso i cibi con gran quantità di fibra (legumi, pane e pasta integrali), dovranno essere consumati dapprima in piccole quantità, poi aumentate gradualmente

Diarrea nella DS Eliminare inizialmente il latte e reintrodurlo gradualmente in base alla tollerabilità Evitare bevande ipertoniciCurare l'idratazione dell'organismo assicurando un introito di liquidi sufficienteDieta ipolipidica in caso di steatorreaEvitare Fibre insolubili che aumenterebbero il transito fecale (legumi, frutta fresca, crusca)Consigliare Fibre Solubili riducono assorbimento di carboidrati (cereali integrali, frutta secca, verdura a foglia verde)

LA CELIACHIA

La celiachia o malattia celiaca è un’intolleranza permanente al glutine, complesso proteico contenuto in: grano tenero, grano duro, farro, segale, kamut, orzo e altri cereali minori.

positività agli anticorpi Anti transglutamminasi; (anti-gliadina AGA ed agli anticorpi anti-endomisio EMA non più necessari)

1/100 è celiaco, in Italia 100 mila diagnosticati Tra i cereali che non contengono glutine ci sono il mais e il

riso. Molto usato nell'industria alimentare perché aiuta a dare

elasticità e consistenza al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione degli impasti.

L’ingestione di glutine, nei pazienti affetti, provoca un grave danneggiamento dei villi della mucosa intestinale con un conseguente malassorbimento che può portare a carenze e determinare altre patologie.

L’unica terapia consiste in una dieta rigorosamente priva di glutine da seguire per tutta la vita.

LA CELIACHIA

L’unica terapia attualmente disponibile per la malattia celiaca è l’esclusione totale e permanente dei cereali contenenti glutine dalla dieta. Tra i principali: grano tenero, grano duro, segale ed orzo. Per quanto riguarda l’avena, le evidenze sperimentali indicano che la stragrande maggioranza dei celiaci può tollerarla, tuttavia per precauzione è bene non includerla nella dieta priva di glutine soprattutto per il rischio di contaminazione.

Per i celiaci il rispetto della dieta priva di alimenti contenenti glutine è indispensabile al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi della malattia: il titolo anticorpale si riduce sino a scomparire e l’intestino tenue riacquista la sua normale morfologia e funzione assorbente.

COMPLICANZE La stretta osservanza della dieta, è determinante per  prevenire  lo

sviluppo di possibili complicanze connesse con i deficit nutrizionali o con lo stato di infiammazione cronica del sistema immunitario intestinale.

Complicanze: osteoporosi, bassa statura, anemia sideropenica, dermatide erpetiforme, afte, alterazioni smalto dei denti

La terapia dietetica è quindi necessaria, ma difficile da seguire a causa della diffusione dei cereali contenenti glutine nell’alimentazione quotidiana.

La qualità di vita dei consumatori celiaci può risultare condizionata in modo importante dalla dieta, che ne limita anche la vita sociale (si pensi alla difficoltà di consumare pasti fuori casa). Il glutine si lo si può trovare anche in molti prodotti alimentari non contenenti cereali, ma a cui è stato aggiunto nel corso dei processi produttivi industriali.

Rischio oncologico: linfoma intestinale

IL GLUTINE NASCOSTO

Coloro che sono affetti da celiacha possono consumare tranquillamente molti alimenti: tutti i tipi di carne, formaggi , frutta, grano saraceno, latte e derivati, legumi e verdure, miglio, mais, olio di oliva, di arachide, di girasole e di mais; pesce, polenta, patate, riso sesamo, soia, tapioca, uova.

Oorre attenzione a quanto riportato sulle etichette dei prodotti infatti, molto spesso, alcuni alimenti permessi nella dieta del celiaco per motivi industriali sono prodotti e confezionati con il glutine.

E' bene porre attenzione anche ai surgelati: nell' acquisto di prodotti consentiti come il pesce, controllare sempre la presenza di eventuali panature ricordando che l'infarinatura è consentita solo con le farine permesse.E' importante infine non acquistare prodotti di cui non se ne conosce l'esatta composizione.

ALIMENTI CONSENTITI Sono consentiti: o tutti i tipi di carne e pesce; o uova; o prosciutto crudo; o latte, formaggi freschi e stagionati; o yogurt naturale; o panna fresca e UHT; burro; o tutti i tipi di verdura; o tutti i legumi freschi e secchi; o tutti i tipi di frutta fresca, frutta sciroppata, frutta oleosa con guscio,

nettari e succhi di frutta; o tutti gli olii, ad eccezione dell’olio di germe di grano e dell’olio di semi

vari; o prodotti sott’olio di oli ben specificati (es: olio di oliva, arachide, girasole,

ecc.); o passata di pomodoro, pomodori pelati; o spezie ed erbe aromatiche; o miele e zucchero (non a velo).

ALIMENTI CON GLUTINE Frumento (grano), segale, orzo, avena, farro, spelta, kamut, triticale,

monococco Farine, amidi, semola, semolini, creme e fiocchi dei cereali vietati Paste, paste ripiene, gnocchi di patate, gnocchi alla romana,

pizzoccheri preparati con i cereali vietati Pane, pancarrè, pan grattato, focaccia, pizza, piadine, panzerotti,

grissini, cracker, fette biscottate, taralli, crostini,salatini, cracotte, crepes preparati con i cereali vietati

Germe di grano Couscous (da cereali vietati), Crusca dei cereali vietati Malto dei cereali vietati Muesli

ALLERGIE ALIMENTARI E INTOLLERANZE Gli alimenti che più frequentemente danno reazioni

allergiche sono: uova, latte vaccino, crostacei, pesce, nocciole e arachidi, kiwi, pesche, mele, pere, prugne, ciliegie, albicocche, sedano, carne di maiale, soia.

L’allergia al latte e all’albume d’uovo è molto frequente nei bambini (incidenza fino al 5-6%): già a 3-6 mesi di età, per poi scomparire

Negli adulti rare (incidenza del 2-4%) Elenco alimenti che possono causare forme allergiche

(elenchi aggiornati sul sito dell’International union of immunological societies) ed esistono sostanze-test ma non per tutti

LEGISLAZIONE

In Italia, con il recepimento della Direttiva 2003/89/Ce, i produttori hanno l’obbligo di indicare in etichetta i seguenti ingredienti e sostanze da essi derivate, responsabili di allergie e intolleranze alimentari: cereali contenenti glutine, crostacei, uova, pesce, arachidi, soia, latte, frutta con guscio, sedano, senape, semi di sesamo, anidride solforosa.

La dichiarazione in etichetta è obbligatoria, indipendentemente dalla loro quantità, ad eccezione dell’anidride solforosa per la quale è fissato un limite di 10 mg/kg.

Esistono test per rilevare la presenza di allergeni in determinati prodotti alimentari sono oggi molto sensibili e sono in grado di rintracciarli anche in piccole dosi (della proteina allergica e sull’analisi del dna)

SEGNI E SINTOMI

sintomi modesti, di difficile interpretazione coliche addominali Cefalea febbre, Eczema/dermatite. Le intolleranze da deficit enzimatici sono quelle che producono sintomi

più importanti. Tra le più diffuse deficit da enzima lattasi, che determina intolleranza al

lattosio, lo zucchero contenuto nel latte. In caso di carenza il lattosio non viene trasformato in zuccheri semplici e

assorbibili (glucosio e galattosio) e rimane nell’intestino, dove fermenta per azione dei batteri, provocando flatulenza, dolore addominale e diarrea; solo raramente è tanto grave da impedire l’assorbimento di altre sostanze nutritive.

La carenza di lattasi può essere presente fin dalla nascita o instaurarsi nel corso degli anni

Funzioni del lattosioil lattosio aumenta l’assorbimento di minerali come calcio, magnesio e zinco.Esso favorisce anche lo sviluppo di Bifidobacterium nel colon Da esso deriva il galattosio che è un nutriente essenziale per la formazione dei galattolipidi cerebrali.