KeterkaitanSistem Musculoskeletal-2 dengan Seorang Laki-laki yang Menderita Septik Artritis (Artritis Bakterialis Nongonokokal)Verimai Dona Sandora102011260/D9FakultasKedokteranUniversitas Kristen KridaWacanaJalanArjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11470Tel. (021) 56942061PendahuluanRongga sendi merupakan rongga yang steril berisi cairan sinovial dan bahan selular termasuk sel darah putih, septik artritis merupakan infeksi pada rongga sendi dan biasanya merupakan infeksi bakterial. Septik arthriris merupakan bentuk akut arthritis yang paling berbahaya, dan merupakan kasus kegawatdaruratan pada bidang ortopedi, keterlambatan dalam mendiagnosa dan memberikan terapi dapat menyebabkan kerusakan sendi yang menetap bahkan dapat menyebabkan morbiditas yang nyata bahkan kematian. Septik artritis dapat terjadi melalui invasi langsung pada rongga sendi oleh berbagai mikroorganisme termasuk bakteri, virus, mycobacteria dan jamur. Reaktif artritis terjadi suatu proses inflamasi steril pada sendi oleh karena suatu proses infeksi ditempat lain dari tubuh. Penyebab tersering adalah bakteri. Artritis infeksi atau artritis septik adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganisme-mikroorganisme.Secara normal, sendi dilumasi dengan jumlah kecil dari cairan yang disebut sebagai cairan sinovial (synovial fluid) atau cairan sendi. Cairan sendi yang normal steril dan jika dikeluarkan dan dikulturkan dalam laboratorium, tidak ada mikroba-mikroba yang akan ditemukan. Namun pada arthritis infeksi, mikroba-mikroba dapat diidentifikasi dalam suatu cairan sendi yang terpengaruh. Secara umum, arthritis menular disebabkan oleh penyebaran infeksi bakteri, virus, atau jamur melalui aliran darah ke sendi. Dan masalah tentang septic arthritis tersebut akan dibahas dalam makalah ini.AnamnesisAnamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis dilakukan dengan cara yang khas, yaitu berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien.Berdasarkan anamnesis yang baik dokter akan menentukan beberapa hal mengenai hal-hal berikut.1 Penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien (kemungkinan diagnosis) Penyakit atau kondisi lain yang menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien (diagnosis banding) Faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut (faktor predisposisi dan faktor risiko) Kemungkinan penyebab penyakit (kausa/etiologi) Faktor-faktor yang dapat memperbaiki dan yang memperburuk keluhan pasien (faktor prognostik, termasuk upaya pengobatan) Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medis yang diperlukan untuk menentukan diagnosisnyaSelain pengetahuan kedokterannya, seorang dokter diharapkan juga mempunyai kemampuan untuk menciptakan dan membina komunikasi dengan pasien dan keluarganya untuk mendapatkan data yang lengkap dan akurat dalam anamnesis. Lengkap artinya mencakup semua data yang diperlukan untuk memperkuat ketelitian diagnosis, sedangkan akurat berhubungan dengan ketepatan atau tingkat kebenaran informasi yang diperoleh. Dari keluhan-keluhan tersebut dan dasar teori dari anamnesis, maka dapat diketahui data-data sebagai berikut:1 Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat kesehatan lingkungan

PemeriksaanFisikSendi paling sering terkena adalah sendi lutut (50%), hip (20%), shoulder (8%) ankle (7%), and wrists (7%). Elbow, interphalangeal, sternoclavicular, dan sacroiliac masing-masing kurang lebih 1- 4 %. Eritema dan odema ( 90%), teraba hangat dan kaku, infeksi sendi biasanya menyebabkan efusi pada sendi yang mengkibatkan keterbatasan gerakan aktif maupun pasif. Gejala-gejala dari infeksi bisa tidak muncul pada orang-orang yang mengalami gangguan imunitas khususnya pada pasien rheumatoid arthritis dan pengguna obat suntikan terlarang. Pada non-gonokokal arthritis, 85-90% monoartikuler, bila mengenai lebih dari 1 sendi biasanya ada keterlibatan S aureus. Bila mengenai poliartikuler biasanya disebabkan oleh gonokokal , virus, lyme disease, reactif arthritis. Group B streptokokus biasanya menyerang sacroiliac dan sternoclavicular joints. Selama 24 jam pertama rawat inap, 78% pasien dengan bakteri arthritis nongonococcal dapat terjadi demam, namun jarang melebihi 39C (102,2F). Pasien mungkin mengalami penurunan rentang gerak pada sendi. Bengkak, nyeri pada palpasi, eritema, hangat saat disentuh, dan nyeri pada pergerakan sendi yang terkena infeksi adalah pemeriksaan fisik yang umum ditemukan.Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan LaboratoriumUntuk menegakkan diagnosa secara definitif diperlukan bukti adanya bakteri pada cairan sinovial baik dengan pengecatan gram atau kultur, begitu ada kecurigaan suatu septic arthritis harus dilakukan aspirasi cairan sinovial, bila perlu dengan guiding imaging terutama pada sendi-sendi yang sulit dilakukan aspirasi, contohnya hip, shoulder dan sacroiliac. Bila perlu dilakukan surgical anthrotomy untuk mendapatkan cairan dan jaringan sinovial. Pada kasus non gonokokal hasil kultur pada cairan sinovial 90% positif, namun pada pengecatan gram hanya memberikan hasil positif 50 %, kebanyakan infeksi sendi terjadi efusi cairan sendi yang purulen, dengan jumlah leukosit 50-150 x 10 9/L terutama sel PMN, kadar glukosa menurun, kadar asam laktat dan laktat dehidrogenase meningkat, namun tidak spesifik untuk septic arthtritis. Pada kasus Gonokokal hasil kultur hanya positif 50%, pengecatan gram positif 25 %. 2

Pemeriksaan Laboratorium kultur cairan sinovial dan jaringan sinovial merupakan diagnostik definitif. Namun terapi harus segera diberikan tanpa menunggu hasil kultur. Pemeriksaan dengan polarizing microscopy untuk melihat adanya kristal didalam cairan dan untuk melihat adanya kuman dengan pengecatan gram. Bila hasil kristal positip, hasil pengecatan gram negatif maka pasien diterapi sebagai crystal-associated arthritis,kecuali ada sumber infeksi ditempat lain seperti pneumonia atau pielonefritis. Apabila secara mikroskopis tidak ditemukan kristal, pasien tetap diberikan terapi dengan tetap dianggap ada proses infeksi walaupun hasil pengecatan gram negatif, oleh karena pengecatan gram hanya memberikan angka sensitifitas sebesar 60 % untuk mendeteksi adanya bakteri didalam cairan sinovial, cairan sinovial harus dikultur untuk melihat myobacteria atau jamur. Apabila kondisi pasien tidak membaik setelah 5 hari perawatan, cairan sendi harus di aspirasi dan diperiksa, sebagian besar septic arthritis terjadi peningkatan sel darah putih lebih dari 50.000, dengan 75 % merupakan polimorfonuklear, namun proses inflamasi steril juga dapat memberikan gambaran yang serupa, peningkatan kadar glukosa dan protein di cairan sinovial tidak spesifik oleh sebab itu tidak rutin dikerjakan. Apabila kita mencurigai suatu infeksi gonokokal, maka harus diambil kultur dari rectum, serviks, uretra dan pharing dan dari setiap lesi pada kulit.Pemeriksaan PCR dapat digunakan untuk mendeteksi DNA bakteri di cairan sinovial khususnya untuk untuk kuman Yersiniaspecies,B burgdorferi, Chlamydiaspecies, N gonorrhoeae dan Ureaplasmaspecies. Pemeriksaan RadiologiPemeriksaan foto polos sendi sangat terbatas dalam menilai infeksi sendi. Gambaran yang paling sering adalah Periarticular soft tissue swelling. Pemeriksaan radiologis lebih banyak bermanfaat untuk menyingkirkan adanya osteomielitis atau periartikular osteomielitis sebagai akibat dari infeksi sendi tersebut. Penumpukan calsium pyrophosphat dapat dideteksi dengan foto ini. Ultrasonograpi dapat digunakan untuk mendiagnosa efusi pada kasus kerusakan sendi yang kronis (sekunder dari trauma atau rheumatoid arthritis). CT Scan dan MRI lebih sensitive untuk membedakan antara osteomielitis, periartikular abses dan infeksi sendi. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk infeksi sendi di sacroiliac atau sternoclavicular untuk menyingkirkan penyebaran infeksi ke mediastinum atau ke pelvis.2

Gambar 1.1. MRI potongan sagital pasien septic arthritis pada sendi lutut kiri, tampak efusi sendi, synovial thickening dan subcutaneous edem.Working DiagnosisArtritis infeksi atau artritis septik adalah infeksi dari satu atau lebih sendi-sendi oleh mikroorganisme-mikroorganisme. Secara normal, sendi dilumasi dengan jumlah kecil dari cairan yang disebut sebagai cairan sinovial (synovial fluid) atau cairan sendi. Cairan sendi yang normal steril dan jika dikeluarkan dan dikulturkan dalam laboratorium, tidak ada mikroba-mikroba yang akan ditemukan. Namun pada arthritis infeksi, mikroba-mikroba dapat diidentifikasi dalam suatu cairan sendi yang terpengaruh. Secara umum, arthritis menular disebabkan oleh penyebaran infeksi bakteri, virus, atau jamur melalui aliran darah ke sendi. Agen-agen penyakit dapat masuk langsung dari luar sebagai akibat dari cedera atau prosedur bedah, atau mungkin dibawa ke sendi oleh darah dari infeksi di tempat lain di dalam tubuh. Organisme tertentu dapat berbeda berdasarkan kelompok umur. Bayi yang baru lahir yang paling mungkin untuk mendapatkan infeksi gonokokus pada sendi dari seorang ibu dengan gonore. Anak-anak juga bisa terinfeksi arthritis menular dari lingkungan rumah sakit, sering sebagai akibat dari pemakaian kateter. Organisme yang menjadi penyebab biasanya Haemophilus influenzae (pada anak di bawah usia dua tahun) atau Staphylococcus aureus. Pada anak yang lebih tua atau orang dewasa, organisme menular termasuk Streptococcus pyogenes dan Streptococcus viridans serta Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis biasanya terlibat dalam infeksi sendi yang berhubungan dengan operasi. Remaja dan dewasa yang sexual active sering mengalami arthritis infeksi dari infeksi N. gonorrhoeae. Orang dewasa yang lebih tua sering rentan terhadap infeksi sendi yang disebabkan oleh basil gram negatif, termasuk Salmonella dan Pseudomonas. Diagnosis biasanya dibuat dengan menguji cairan yang diambil dari persendian.3Artritis infeksi sering terjadi mendadak, tetapi kadang-kadang gejala berkembang selama 3 14 hari. Gejala-gejala dari arthritis infeksi termasuk demam, kedinginan, nyeri, pembengkakan, kemerahan, kekakuan, dan panas pada sendi. Umumnya, arthritis infeksi mempengaruhi satu sendi saja, namun ada kalanya lebih banyak sendi-sendi yang dilibatkan. Sendi-sendi yang terpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung pada mikroba yang menyebabkan infeksi dan faktor-faktor risiko yang mempengaruhi orang yang terpengaruh. Sendi-sendi yang paling umum terpegaruh adalah sendi-sendi besar, seperti lutut-lutut, pergelangan-pergelangan kaki, pinggul, dan siku-siku tangan. Dalam 90% kasus, ada beberapa kebocoran cairan jaringan ke dalam sendi yang terkena. Pada orang-orang dengan faktor-faktor risiko untuk infeksi sendi, sendi-sendi yang tidak umum dapat terinfeksi, termasuk sendi dimana collar bone (clavicula) bertemu tulang dada (sternum). Dengan mikroba-mikroba yang tidak umum, seperti Brucella spp., sendi-sendi yang tidak lazim dapat terinfeksi, seperti sendi-sendi sacroiliaca. Sulit untuk mendiagnosa infeksi sendi dengan gejala-gejala yang hanya berupa sendi terasa panas dan nyeri. Beberapa kondisi lain dapat menyebabkan gejala-gejala tersebut, termasuk asam urat, pseudogout, rheumatoid arthritis, fraktur okultisme, atau tumor. Pada anak-anak kadang-kadang gejala yang terjadi hanya mual dan muntah. Lebih dari 50% kasus terjadi pada sendi lutut, meskipun anak-anak lebih sering mengalami infeksi pinggul. Artritis infeksi dianggap sebagai darurat medis karena menyebabkan kerusakan tulang serta tulang rawan dan potensinya untuk membuat syok septik, yang merupakan kondisi yang fatal. Staphylococcus aureus mampu menghancurkan tulang rawan dalam satu atau dua hari. Penghancuran tulang dan tulang rawan berikutnya menyebabkan dislokasi sendi-sendi dan tulang. Jika infeksi disebabkan oleh bakteri, dapat menyebar ke jaringan darah dan sekitarnya, menyebabkan abses atau bahkan sepsis. Komplikasi yang paling umum dari artritis infeksi adalah osteoarthritis.3Diagnosis arthritis infeksi tergantung pada kombinasi pengujian laboratorium yang pengambilan sampelnya diamati dengan cermat dan pemeriksaan fisik dari sendi yang terkena. Penting untuk diingat bahwa arthritis infeksi dapat hidup berdampingan dengan bentuk-bentuk arthritis, gout, demam rematik, penyakit Lyme, atau gangguan lain yang dapat menyebabkan kombinasi nyeri sendi dan demam. Pengujian laboratorium juga diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis radang sendi menular. Dokter akan melakukan arthrocentesis, sebuah prosedur yang melibatkan penarikan sampel cairan sinovial dari sendi dengan jarum suntik. cairan sinovial adalah cairan pelumas yang disekresi oleh jaringan sekitar sendi. Sampel cairan dikirim untuk kebudayaan dalam jarum suntik disegel. Cairan dari sendi yang terinfeksi keruh dan berair. Jumlah sel biasanya menunjukkan tingkat tinggi sel darah putih; tingkat yang lebih tinggi dari 100.000 sel/mm3 atau proporsi neutrofil lebih besar dari 90% menunjukkan arthritis infeksi. Kadang-kadang dilakukan biopsi dari jaringan sinovial dekat sendi jika sampel cairan negatif. Kultur cairan tubuh lainnya, seperti urin, darah, atau lendir serviks, dapat diambil di samping kultur cairan sinovial. Diagnostik imaging tidak membantu dalam tahap awal dari infeksius arthritis. Penghancuran tulang atau tulang rawan tidak muncul pada sinar-x sampai 10 14 hari setelah timbulnya gejala. Studi Imaging kadang-kadang berguna jika infeksi di sendi yang lebih dalam.3Arthritis infeksi biasanya membutuhkan perawatan di rumah sakit selama beberapa hari, dengan tindak lanjut pengobatan dan terapi fisik berlangsung beberapa minggu atau bulan. Oleh karena adanya kemungkinan kerusakan serius pada sendi atau komplikasi lain jika pengobatan tertunda, maka pasien akan mulai diberikan antibiotik intravena sebelum organisme spesifik diidentifikasi. Setelah organisme penyakit telah diidentifikasi, dokter mungkin memberikan pasien terapi yang spesifik menargetkan bakteri atau virus. Nonsteroidal obat anti-inflamasi biasanya diberikan untuk infeksi virus. Antibiotik intravena diberikan selama sekitar dua minggu, atau sampai peradangan telah menghilang. Pasien kemudian mungkin akan diberi dua sampai empat minggu program antibiotik oral. Dalam beberapa kasus, operasi diperlukan untuk mengalirkan cairan dari sendi yang terinfeksi. Pasien yang membutuhkan pembedahan drainase adalah pasien yang tidak merespon pengobatan antibiotik, orang-orang dengan infeksi pada panggul atau sendi lain yang sulit dijangkau dengan arthrocentesis, dan pasien dengan infeksi sendi yang berhubungan dengan tembakan atau luka penetrasi lainnya. Pasien dengan kerusakan parah pada tulang atau tulang rawan mungkin perlu bedah rekonstruksi, tetapi tidak dapat dilakukan sampai infeksi benar-benar hilang. Drain sendi dilakukan setiap hari dan diambil sedikit sampel cairan untuk dikultur untuk memeriksa respon pasien terhadap antibiotik. Arthritis infeksi sering menyebabkan rasa sakit. Pasien diberikan obat untuk menghilangkan rasa sakit, serta kompres panas atau kompres es pada sendi yang terkena.3 Pemulihan dapat dipercepat, jika pasien melakukan latihan-gerakan sejauh rasa sakit memungkinkan. Prognosis tergantung pada pengobatan antibiotik yang tepat dan drainase dari sendi yang terinfeksi. Sekitar 70% dari pasien akan sembuh tanpa kerusakan sendi permanen. Namun, banyak yang berkembang menjadi osteoarthritis atau cacat sendi. Anak-anak dengan sendi pinggul yang terinfeksi kadang-kadang mengalami kerusakan pada growth plate. Jika pengobatan tertunda, arthritis infeksi memiliki tingkat kematian antara 5% dan 30% karena syok septik dan gagal pernafasan. Beberapa kasus artritis infeksi dapat dicegah dengan pilihan gaya hidup. Ini termasuk menghindari obat disuntikkan sendiri, pantang seksual atau hubungan monogami, dan pengujian yang cepat dan pengobatan untuk kasus dugaan gonore. Pasien yang menerima suntikan kortikosteroid ke dalam sendi untuk osteoarthritis mungkin ingin mempertimbangkan metode pengobatan terhadap peningkatan risiko artritis infeksi. Arthritis bakteri akut adalah keadaan darurat medis sebenarnya yang memerlukan diagnosa dini dan pengobatan agresif untuk mencegah kehancuran sendi dan cacat permanen. Septic Arthtritis ditemukan pada manula, penderita sakit kronik, dan pada orang yang berdaya tahan tubuh rendah. Staphylococcus dan bakteri gram negatif merupakan penyebab dari arthritis suppurative nongonococcal.3Faktor-faktor Penyakit Sistemik: Diabetes MellitusPada pasien diabetes mellitus, sistem pertahanan tubuh terganggu sehingga mempermudah terjadinya infeksi dan mempermudah penyebaran bakteri melalui hematogen sehingga akhirnya dapat juga menginfeksi sendi. AlkoholPada pasien pecandu alkohol dapat memperbesar resiko terjadinya infeksi. Penyakit yang paling sering terjadi adalah Pneumokokus Pneumonia dan Pneumokokus Meningitis.

Penyakit myeloproliferatifPenyakit myeloproliferatif yang sering terjadi adalah myeloma dan leukemia yang memudahkan terjadinya infeksi. Selain itu, penggunaan kortikosteroid, immunosupresif, dan terapi sitotoksis seringkali dapat juga memperbesar resiko infeksi. Para pasien myeloma sering terinfeksi kuman pneumococcus, sedangkan para pasien leukemia lebih sering terinfeksi bermacam-macam organisme gram negatif. Faktor Lokal Rheumatoid arthritis Degenerative joint disease Trauma Gout Pseudogout Charcots arthropaty Faktor MikrobialFaktor-faktor mikroba termasuk eksotoksin (misalnya, staphylococcal hemolysin), endotoksin, dan enzim (misalnya, staphylococcal kinase, yang mengaktifkan plasmin). Endotoksin telah dibuktikan mendorong fungsi fibroblast synovial dan produksi prostaglandin. Selain itu, bakteri bisa menghasilkan faktor-faktor kemotaktik langsung atau sebagai hasil dari interaksi yang menyebabkan aktivasi pelengkap. Selanjutnya, sisa bakteri (misalnya, selubung bakteri dan peptidoglicanpolisakarida) jelas memiliki sifat-sifat phlogistic.Pemulihan menyeluruh tulang rawan artikuler normal memerlukan penghentian proses infeksi selama tahap pertama sebelum kematian khondrosit atau kehilangan kolagen terjadi. Hanya dengan khondrosit utuh proteoglikan dapat pulih. Penghilangan kontinyu lekosit polimorfonuklir yang diaktifkan penting selama pengobatan arthritis bakteri akut, karena dengan ada atau tidaknya bakteri tetap membuat pengrusakan artikuler secara permanen. Diperkirakan jumlah lekosit polimorfonuklir pada cairan synovial lebih besar dari 50.000/mm, penghambat alami untuk proteinase yang ada dalam cairan synovial dijenuhkan, dan enzim-enzim bebas bisa bekerja pada proteoglikan atau substrat kolagen yang tidak terlindung. Gejala utama yang umumnya terjadi: pembengkakan, nyeri, dan panas. Erythema kadang-kadang bisa ada. Gejala khas yaitu keterbatasan gerakan aktif dan pasif pada sendi. Tanda-tanda dan gejala-gejala ini paling sering terbatas pada sendi tunggal, namun keterlibatan poliartikuler bisa terjadi. Sendi manapun bisa terinfeksi, namun sendi lebih besar yang menyangga berat badan dari ekstremitas bawah (tungkai) terlibat paling sering. Sedangkan pinggul umumnya bisa telah terlibat sebelumnya, mungkin berhubungan dengan meratanya arthritis menular akut pada anak-anak, lutut sekarang adalah tempat keterlibatan utama. Area-area lain yang terlibat termasuk pergelangan kaki, siku, pergelangan tangan, dan bahu, sedangkan jarang sendi-sendi kecil dari tangan dan kaki yang terkena. Tanda-tanda dan gejala-gejala sistemik biasanya termasuk demam, meskipun seringkali rendah (< 100F). Pada arthritis gonococcal, pria lebih sering terkena daripada wanita. Seperti yang dinyatakan di atas, orang yang menderita kerusakan sendi sebelumnya, khususnya rheumatoid arthritis, lebih rentan terhadap sepsis sendi.3Penyebab arthritis pada infeksi bakteri: NongonokokalNongonococcal arthritis adalah penyakit menular akut atau subakut dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Bakteri, mikobakteri dan jamur dapat menyebabkan penyakit. Baik individu sehat dan individu dengan kondisi predisposisi dapat terinfeksi. Nongonococcal biasanya penyakit monoarticular, namun sekitar 10% bakteri akan mempengaruhi beberapa sendi. Tanpa pengobatan, dapat menyebabkan kerusakan sendi lebih dalam. Infeksi arthritis terjadi ketika organisme asing menyerbu sinovium. Organisme ini menyerang sendi melalui penyebaran hematogen, infeksi periarticular, seperti osteomyelitis atau infeksi jaringan lunak yang berdekatan dengan sendi, atau secara langsung melalui trauma penetrasi atau intervensi prosedural, seperti arthrocentesis atau bedah perbaikan. Tingkat kematian arthritis nongonococcal 11%. Kerusakan sendi terjadi pada 25% -50% dari kasus.

Differential DiagnosisArtritis GonoroikaDisebabkan oleh infeksi Diplococcus gram-negatif Neisseria gonorrhoeae. Di Amerika Amerika gonokokal, arthritis yang paling umum berupa septic arthritis. Ini berbeda dengan Eropa Barat, dimana artritis gonokokal jarang, karena mungkin suatu penurunan 70% pada infeksi gonokokal selama 2 dekade terakhir. Meskipun patogenesis keterlibatan artikular adalah kontroversial, ia akhirnya akibat penyebaran luas infeksi gonococcal (Diffuse Gonorrhea Infection). Artritis gonokokal bermanifestasi sebagai infeksi bacteremic (sindroma arthritis-dermatitis, 60% dari kasus) atau sebagai septic arthritis terlokalisasi (sisa 40%). Sindrom arthritis-dermatitis mencakup tiga serangkai klasik dermatitis, tenosinovitis, dan polyarthritis bermigrasi. Pasien dengan artritis gonokokal biasanya memerlukan rawat inap awal untuk terapi antibiotik intravena; pada perbaikan, mereka dapat dialihkan ke antibiotik oral. Tidak seperti Staphylococcus aureus septic arthritis, kerusakan sendi jarang terjadi pada artritis gonokokal. N. gonorrhoeae adalah organisme menular sangat mampu kolonial permukaan mukosa beragam. Risiko infeksi dari kontak tunggal dengan organisme diperkirakan sebesar 60% -90% pada wanita dan 20% -50% di antara laki-laki. Organ yang sering terjadi infeksi adalah uretra, leher rahim, faring, dan dubur. Namun, infeksi mungkin akan asimptomatik pada beberapa pasien. Penyebaran hematogen dari infeksi mukosa terjadi pada 0,5% -3% dari kasus, dan penyebaran luas infeksi dianggap sebab utama dalam patogenesis artritis gonokokal. Pasien dengan DGI dapat hadir dengan sindrom dermatitis-arthritis atau dengan septic arthritis lokal. Gejala ini mungkin mewakili tahap yang berbeda dari sebuah kontinum penyakit.3 GoutPenyakit gout adalah suatu penyakit yang di tandai suatu serangan mendadak dan berulang dari arthritis dan terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah (hiperurisemia). Gout pun penyakit dimana terjadi penumpukan asam urat dalam tubuh secara berlebihan, baik akibat produksi yang meningkat, pembuangannya melalui ginjal yang menurun, atau akibat peningkatan asupan makanan kaya purin. Gout terjadi ketika cairan tubuh sangat jenuh akan asam urat karena kadarnya yang tinggi. Gout ditandai dengan serangan berulang dari arthritis (peradangan sendi) yang akut, kadang-kadang disertai pembentukan kristal natrium urat besar yang dinamakan tophus, deformitas (kerusakan) sendi secara kronis, dan cedera pada ginjal. Gout dibagi menjadi bentuk primer dan sekunder. Gout primer adalah kasus gout di mana penyebabnya tidak diketahui atau akibat kelainan proses metabolisme dalam tubuh yang terjadi pada pria dan wanita pascamenopause (10:1) dengan prevalensi di inggris sebesar 3/1000. Hiperurisemia yang terjadi bersifat familial dan riwayat gout di keluarga di temukan 30% kasus. Gout sekunder adalah kasus di mana penyebabnya dapat diketahui. Gout sangat terkait dengan obesitas, hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes mellitus. Beberapa jenis makanan dan minuman yang diketahui bisa meningkatkan kadar asam urat adalah alkohol, ikan hearing, telur, dan jeroan, dan jeroan merupakan sumber senyawa sangat potensial.4Konsumsi jeroan memperberat kerja enzim hipoksantin untuk mengolah purin. Akibatnya banyak sisa asam urat di dalam darahnya, yang berbentuk butiran dan mengumpul di sekitar sendi sehingga menimbulkan rasa sangat sakit. Asam urat merupakan hasil metabolisme di dalam tubuh, yang kadarnya tidak boleh berlebih. Setiap orang memiliki asam urat di dalam tubuh, karena pada setiap metabolisme normal dihasilkan asam urat. Sedangkan pemicunya adalah makanan dan senyawa lain yang banyak mengandung purin. Sebetulnya, tubuh menyediakan 85 persen senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari. Ini berarti bahwa kebutuhan purin dari makanan hanya sekitar 15 persen. Tidak semua keluhan nyeri sendi atau sendi yang bengkak itu berarti asam urat. Untuk memastikannya perlu pemeriksaan laboratorium. Yang dimana apabila mencurigai gout di harapkan pada pemeriksaan lab di temukan Asam urat serum meningkat, leukositosis, LED meningkat. Dan juga memerlukan pemeriksaan radiologi dan aspirat cairan sendi untuk bisa menegakan diagnosis pada pasien yang di curigain gout. Gout menggambarkan suatu penyakit meliputi hiperurisemia, serangan artritis akut yg berkaitan dengan kristal monosodium urat pd leukosit yg terdapat pd cairan sinovium, deposit kristal monosodium urat pd jaringan (tophi), dan nefrolitiasis asam urat. Hiperuresemia merupakan kondisi yg tidak bergejala, dg konsentrasi asam urat dlm darah meningkat >7,0 mg/dl.4

Gambar 1.2. Gambaran artritis gout.PseudogoutPseudogout adalah suatu bentuk artritis yang terjadi ketika kristal kalsium pirofosfat menumpuk dalam sendi. Meskipun kadang-kadang disebut sebagai penyakit pengendapan kalsium pirofosfat dihidrat CPDD penyakit ini disebut pseudogout karena fakta bahwa gejala dan membangun kristal mirip dengan asam urat. Seperti gout pseudogout ekstrim menyebabkan serangan tiba-tiba rasa sakit dan pembengkakan sendi tertentu yang dapat berlangsung selama berhari-hari atau berminggu-minggu. Namun tidak seperti asam urat yang biasanya menyerang kaki besar pertama pseudogout biasanya hadir di lutut tetapi dapat juga mempengaruhi bahu siku pergelangan tangan tangan atau pergelangan kaki. Selanjutnya pseudogout dapat menjadi rematik kronis kondisi yang terasa lebih seperti osteoarthritis atau rheumatoid arthritis. Tidak seperti gout pseudogout tidak harus gender spesifik atau diet terkait dan biasanya mempengaruhi dari orang di tahun enam puluhan dan sekitar dari mereka yang berusia sembilan puluhan.4

Gambar 1.3. Gambaran secara mikroskopis kristal-kristal pada pseudogout.EtiologiGonokokkal Neisseria gonorrhoeae merupakan patogen tersering (75%) pada pasien dengan aktifitas seksual yang aktif. Non-gonokokkal staphylococcus aureus adalah bakterial arthritis pada usia anak-anak diatas usia 2 tahun dan dewasa. Pada RA (80%) infeksi sendi oleh spesies Streptococcal seperti streptococcus viridans, streptococcus pneumoniae, dan streptococci group B. Bakteri gram negatif adalah penyebab 20- 25% dan terjadi penderita yang sangat muda atau sangat tua (gangguan fungsi imunitas, atau pengguna narkoba suntikan). Bakterial atau supuratif artritis dapat dikelompokan menjadi 2 yaitu, gonokokal dan non-gonokokal. Neisseria gonorrhoeae merupakan patogen tersering ( 75%) pada pasien dengan aktifitas seksual yang aktif. Staphylococcus Aureus merupakan patogen tersering pada bakterial arthritis pada usia anak-anak diatas usia 2 tahun dan dewasa, sedangkan penyebab tersering ( 80%) infeksi sendi yang dipicu oleh rheumatoid arthritis adalah spesies Streptococcal seperti Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, dan streptococci group B. Bakteri gram negatif dapat menjadi penyebab 20- 25% dan terjadi penderita yang sangat muda atau sangat tua yang mana terjadi gangguan fungsi imunitas, atau pengguna obat-obat suntikan terlarang. Pada pasien yang menggunakan sendi buatan / prosthetic joint dapat juga terjadi septic arthritis, yang berdasarkan waktunya dibagi menjadi tiga jenis infeksi yaitu early, infeksi terjadi pada awal, 3 bulan sejak implantasi, biasanya disebabkan ol eh S aureus. Delayed, terjadi 3-24 bulan sejak implantasi, kuman tersering coagulase-negative staphylococcus aureus dan gram negatif. Kedua jenis ini didapat dari kuman di kamar operasi. Late, terjadi sekunder dari penyebaran hematogen dari berbagai jenis kuman.3EpidemiologiKurang lebih 20.000 kasus supuratif artritis/ bakterial arthritis terjadi setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka kejadian bakterial arthritis setiap tahun bervariasi antara 2 10 kejadian per 100.000 populasi umum. Pada pasien dengan riwayat Reumathoid Arthritis dan penggunaan protesis mencapai 30-70 per 100.000 populasi. 25 -50 % mengalami kehilangan fungsi sendi yang permanen. Meskipun penggunaan antibiotika dan penanganan telah berkembang lebih baik namun angka mortalitas tidak berubah dalam 25 tahun terakhir, yaitu mencapai 5 -15%. Angka kejadian septik arthritis setiap tahun bervariasi antara 2 10 kejadian per 100.000 populasi umum. Meningkat pada RA 28-38 kasus per 100,000 per tahun; penderita dengan protese sendi 40-68 kasus/100,000/tahun (30-70%). Puncak insiden pada kelompok umur adalah anak-anak usia kurang dari 5 tahun (5 per 100,000/tahun) dan dewasa usia lebih dari 64 tahun (8,4 kasus/100,000/tahun). Terjadi pada satu sendi, sedangkan keterlibatan poliartikular terjadi 10-15% kasus. Sendi lutut merupakan sendi yang paling sering (48-56%),sendi panggul (16-21%) dan pergelangan kaki (8%).3PatofisiologiOrganisme dapat masuk ke dalam sendi melalui direct inoculation, melalui penyebaran dari jaringan periartikular atau melalui aliran darah yang merupakan rute infeksi tersering. Sendi normal mempunyai komponen protektif untuk mencegah terjadinya proses infeksi, yaitu: sel sinovial memiliki kemampuan untuk memfagositik dan cairan sinovial memiliki kemampuan bakterisidal. Pada penyakit rheumatoid arthritis dan SLE terjadi penurunan fungsi imun tersebut. Bakteri dapat masuk kedalam ruang sendi melalui beberapa cara yaitu, masuk melalui proses operasi daerah sendi, melalui tindakan aspirasi sendi, penyuntikan kortikosteroid atau melalui trauma lainnya. Bakteri yang berhasil masuk kedalam rongga sendi dalam beberapa jam menimbulkan reaksi inflamasi pada membran sinovial berupa hiperplasi dan proliferasi dan terjadi pelepasan faktor-faktor inflamasi seperti cytokines dan proteases yang menyebabkan degradasi dari kartilago sendi.5Pada infeksi karena N. Gonorrhoeae terjadi influks dari sel-sel darah putih ke dalam sendi yang hanya menyebabkan kerusakan sendi yang minimal dibandingkan dengan S aureus Kerusakan yang terus terjadi menyebabkan erosi kartilago pada lateral margins dari sendi, kemudian dapat terjadi efusi yang cukup banyak yang kemudian menyebabkan gangguan pada aliran pembuluh darah dan menyebabkan aseptik nekrosis tulang. Proses kerusakan ini dapat terjadi dalam 3 hari awal pada pasien yang mengalami infeksi sendi tanpa pengobatan. Infeksi virus dapat terjadi melalui cara invasi langsung (rubella) atau melalui produk antigen antibodi kompleks contohnya pada infeksi virus hepatitis B, parvorvirus B19 dan lymphocytic choriomeningitis viruses. Selain itu septic arthritis dapat juga terjadi oleh karena proses ditempat lain, paling sering di gastrointestinal, dengan kuman-kuman tersering yaitu: Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Shigella sonnei, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium. Tersering kedua adalah infeksi pada genitourinaria adalah Chlamydia trachomatis Morbiditas yang dapat terjadi berupa disfungsi sendi dan kejadian mortalitas terjadi tergantung kuman penyebabnya, pada N gonorrhoeae angka mortlitas rendah , sedangkan pada A aureus dapat mencapai 50 %. 56% terjadi pada pria, 45 % septic arthritis terjadi pada usia diatas 65.5Manifestasi KlinikGejala yang paling sering muncul adalah trias yaitu: nyeri (75%), demam ( 40-60%), dan keterbatasan gerak sendi, gejala ini dapat terjadi dalam bebeapa hari sampai beberapa minggu, demam biasanya tidak tinggi. Gejala yang paling utama adalah nyeri pada sendi, yang harus dievaluasi pada nyeri sendi adalah seberapa akut nyeri terdebut terjadi, ataukah nyeri tersebut merupakan superimposed chronic pain, adakah riwayat trauma ataukah riwayat operasi sebelumya, apakah nyeri tersebut monoartikular ataukah poliartikular. Selain itu harus digali riwayat rheumatoid arthritis, riwayat suntikan pada daerah sendi, riwayat diare Adakah gejala-gejala ekstra artikuler atau adakah riwayat penggunaan obat terlarang intravena atau riwayat kateterisasi pembuluh darah. Adakah riwayat penyakitpenyakit kelamin, adakah penyakit penyakit lain yang menyebabkan penurunan system imun seperti penyakit liver, diabetes mellitus limfoma, penggunaan obat obat imunosupresive. Pada infeksi non gonokokal gejala timbul mendadak dengan terjadinya pembengkakan sendi, teraba hangat dan sangat nyeri, paling sering terjadi pada sendi lutut ( 50% kasus ), sedangkan pada anak-anak paling sering terjadi pada sendi pinggul, sendi pinggul biasanya dalam posisi fleksi dan eksternal rotasi dan sangat nyeri bila digerakkan. Kurang lebih 10-20 % terjadi infeksi poliartikular, biasanya 2 atau 3 sendi. Poliartikular septik arthtritis biasanya terjadi pada pasien dengan reumatoid arthritis, pasien dengan infeksi jaringan lunak atau pada pasien dengan sepsis berat. Bayi septisemia sangat rewel, tidak mau menetek, demam tinggi, iritabel dan hambatan gerak sendi yang terkena. Anak-anak, demam ringan, nyeri, cenderung rewel dan tidak mau menggerakkan sendi yg terkena. Dewasa, nyeri, pembengkakan, gejala-gejala inflamasi sendi, gerakan sendi menjadi terbatas.PenatalaksanaanFarmakologiPrinsip terapi pada septic arthritis adalah drainase cairan sinovial yang terinfeksi secara adekuat, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, kombinasi Beta-lactam dengan aminoglikosida atau generasi kedua golongan kuinolon. imobilisasi sendi untuk mengurangi nyeri. Pada akut PJI (prosthetic joint infection) kurang dari 3 minggu (tipe early) atau sekunder dari penyebaran hematogen tanpa keterlibatan jaringan sekitar sendi atau tidak terjadi joint instability, dapat diterapi dengan obat-obatan Antibiotik intravena diberikan selama 3-4 minggu. Drainage dapat berupa perkutaneus atau pembedahan, aspirasi dengan menggunakan jarum secara berulang untuk mencegah pengumpulan cairan di dalam sendi, aspirasi dapat dilakukan 2-3 kali sehari pada hari-hari awal, apabila drainage lebih sering diperlukan maka pertimbangan untuk operasi Apabila dalam 5 hari perawatan, sendi mengalami perbaikan maka dapat diberikan obat-obat antiiflamasi, apabila tidak membaik setelah 5 hari, klinis febris yang menetap, cairan sinovial tetap purulen, hasil kultur tetap positip, maka perlu dilakukan reevaluasi terhadap terapi:51. Lakukan kultur ulang cairan sinovial2. Periksa serologis untuk diagnosa lyme disease3. Jika dicurigai adanya jamur atau mikobakterial perlu dilakukan sinovial biopsy4. Pertimbangakan kemungkinan reactive arthritis5. Periksa foto polos ataupun MRI untuk menyingkirkan periarticular osteomyelitis.Surgical drainage diindikasikan apabila satu atau lebih kriteria dibawah ini : Penggunaan antibiotik yang sesuai dan perkutan drainage yang aktif selama 5-7 hari tetap gagal Sendi yang terkena sulit untuk diaspirasi ( hip ) Adanya infeksi pada jaringan sekitarInfeksi gonokokal jarang memerlukan surgikal drainasePada kasus PJI (prothease joint infection) terapi dengan memberikan antibiotik yang adekuat dan pengangkatan protesis, meskipun penggunaan antibiotik telah adekuat angka keberhasilan hanya 20 % bila protesis tetap ditinggalkan, teknik dengan 2 tahap merupakan teknik yang paling efektif:1. Angkat protesis diikuti pemberian antibiotik selama 6 minggu 2 Ganti sendi yang baru dengan methylmethacrylate cement dengan antibiotik ( gentamicin, tobramycin ). Difusi antibiotik ke jaringan sekitar merupakan tujuan terapi. Angka keberhasilan rata-rata 95%Cara lain dengan intermediate method, dengan mengganti sendi terinfeksi dengan sendi baru dalam 1 tahap operasi disertai pemberian antibiotik, metode ini memberikan angka keberhasilan 70-90%. Apabila kondisi penderita membaik dalam 5 hari perawatan, dapat dimulai mobilisasi ringan pada sendi yang terinfeksi, kebanyakan penderita memerlukan rehabilitasi medik umtuk mengembalikan fungsi sendi secara maksimal.5Komplikasi1. Kolaps dari vertebrae, dengan hasil akhir berupa kifosis2. Destruksi sendi3. Kompresi dari tulang belakang

PenutupanSecara umum, arthritis infektif disebabkan oleh penyebaran infeksi bakteri, virus, atau jamur melalui aliran darah ke sendi. Agen agen penyakit dapat masuk langsung dari luar sebagai dari cedera atau prosedur bedah, atau mungkin dibawa ke sendi oleh darah dari di tempat lain dalam tubuh. Gejala-gejala dari arthritis infeksi termasuk demam, kedinginan, nyeri, pembengkakan, kemerahan, kekakuan, dan panas pada sendi. Umumnya arthritis infeksi mempengaruhi satu sendi saja. Sendi-sendi yang terpengaruh sedikit banyak bervariasi tergantung mikroba yang menyebabkan infeksi dan factor-faktor resiko yang mempengaruhi orang tersebut. Diagnosis arthritis infektif tergantung pada kombinasi pengujian laboratorium yang pengambilan sampelnya diamati dengan cermat dan pemeriksaan fisik sendi yang terkena. Penting untuk diingat bahwa arthritis infeksi dapat hidup berdampingan dengan bentuk bentuk arthritis yang lain seperti gout, rheumatoid, atau gangguan lain yang dapat menyebabkan kombinasi nyeri dan demam. Terapi untuk arthritis infektif adalah dengan antibiotika yang sesuai dengan mikroorganisme yang menginfeksi, dapat juga diberikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri, dan aspirasi cairan sendi. Untuk infeksi sendi yang parah dapat dilakukan tindakan bedah debridement dan arthrocentesis. Dari pembahasan di atas dapat diketahui bahwa pasien laki-laki tersebut menderita septik artritis. Hipotesa diterima.Daftar Pustaka1. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007. h. 1-3.2. Price, Sylvia A, Wilson, Lorraine M. Gout. In: Patofisiologi Edisi 6. Jakarta: EGC; 2005. h. 1402-4.3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. 5th ed. Jakarta : Interna Publishing; 2009.4. Tehupeiory ES. Artritis Pirai (Artritis Gout). In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h. 2557.5. Underwood JCE. General and Systemic Pathology. 4thed. USA: Elsevier; 2004. h. 729-30.

20Musculoskeletal-2