MAGELLAN

Rivaroxaban compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients.

Cohen AT et al.ACC 2011.

NO

M

La durée optimale de la prophylaxie TEV (courte ou prolongée) et le

profil des patients médicaux, en situation aiguë, les plus susceptibles

d’en bénéficier restent imprécis.

ContexteM

AG

ELLA

N

Cohen AT et al.ACC 2011.

Facteurs de risque TEV Part attribuable

Intervalle de confiance

95%

Hospitalisation pour chirurgie

23,8% (20,3-27,3)

Hospitalisation sans chirurgie

21,5% (17,3-25,6)

Néoplasie 18,0% (13,4-22,6)

Insuffisance cardiaque 9,5% (3,3-15,8)

Pathologie neurologique avec parésie d’un membre

6,9% (3,5-10,2)

Heit JA. Sem Thromb Hemost 2002;28 suppl 2:3-13.

Patients médicaux

NO

M

Les rares études randomisées ne permettent pas de définir une stratégie

prophylactique TEV pour les patients hospitalisés en milieu médical pour

une pathologie aiguë.

ContexteM

AG

ELLA

N

Cohen AT et al.ACC 2011.

Prophylaxie TEV courte Critère principal

de jugement * (%)

Hémorragies

majeures (%)

MEDENOX (1999)

placebo

énoxaparine 40 mg/j

14,9%

5,5%

1,1%

1,7%

PREVENT (2004)

placebo

daltéparine

5,0%

2,8%

0,0%

0,4%

ARTEMIS (2006)

placebo

fondaparinux

10,5%

5,6%

0,2%

0,2%Prophylaxie TEV prolongée Critère principal

de jugement * (%)

Hémorragies

majeures (%)

EXCLAIM (2010)

placebo

énoxaparine prolongée

4,0%

2,5%

0,3%

0,8%

*MEDENOX (Samama et al.) : tous les évts TEV entre J1-J14 ; PREVENT (Leizorovic et al.) : TVP proximales

asymptomatiques, évts TEV symptomatiques, mort subite entre J1-J21 ; ARTEMIS (Cohen et al.) : tous les évts TEV

entre J1-J15 ; EXCLAIM (Hull et al.) : TVP proximales, EP symptomatiques, EP mortelle entre J10-J38

NO

M

Rivaroxaban, anti-Xa oral compétitif, direct, spécifique, en monoprise, pour la

prévention des accidents thrombo-emboliques veineux chez les patients

médicaux en situation aiguë.

ContexteM

AG

ELLA

N

Cohen AT et al.ACC 2011.

Schéma de la coagulation et site d’action du rivaroxaban

Facteur Tissulaire/VIIa

X IX

IXaVIIIa

Va

Xa

II

IIa

Fibrinogène Fibrine

Rivaroxaban½ vie : 5-13 heuresÉlimination :⅓ excrétion rénale directe⅔ excrétion hépatique via cytochrome

NO

M

ObjectifEvaluation, en milieu médical, de deux schémas de prophylaxie thrombo-embolique veineuse (TEV) : courte (10 jours, de non infériorité) ou prolongée (35 jours, de supériorité) par rivaroxaban oral (po) versus énoxaparine sous-cutanée (sc)

Etude Etude randomisée en double aveugle

Critères d’inclusionPatients ≥ 40 ans hospitalisés pour une pathologie médicale aiguë en

situation de mobilité réduite

MéthodologieM

AG

ELLA

N

Cohen AT et al.ACC 2011.

NO

MSchéma de l’étude

Patients ≥ 40 ans

hospitalisés pour une

pathologie médicale aiguë

(n = 8101)

R

Suivi jusqu’à J90 ± 7

Rivaroxaban 10mg/j po

Placebo

Enoxaparine 40mg/j sc

Placebo sc

ÉchographieCritère principal de jugement

de non infériorité

J10 ±4 J35±4J0

n = 4050

n = 4051

ÉchographieCritère principal de jugement

de supériorité

Critère de jugementprincipal (composite)

.TVP prox asymptomatique

.TVP prox ou distale symptomatique.EP symptomatique non mortelle.Mortalité TEV

MA

GEL

LAN

Cohen AT et al.ACC 2011.

NO

MCaractéristiques des patients

MA

GEL

LAN

Cohen AT et al.ACC 2011.

Rivaroxaban

(n = 4050)

Enoxaparine

(n = 4051)

Âge moyen (ans) 71 71

Hommes (%) 55,6 52,6

Durée médiane hospitalisation (jours) 11 11

Clairance de la créatinine (ml/mn)

< 30 ml/mn

30-< 50 ml/mn

50-≤ 80 ml/mn

> 80 ml/mn

2

20

37

39

2

20

38

38

NO

MCaractéristiques des patients

MA

GEL

LAN

Cohen AT et al.ACC 2011.

Pathologies médicales aiguës

justifiant une prophylaxie TEV

Rivaroxaban

(n = 4050)

Enoxaparine

(n = 4051)

Pathologie infectieuse aiguë 46% 45%

Décompensation cardiaque 32% 33%

Décompensation respiratoire 27% 29%

AVC 17% 17%

Néoplasie évolutive 7% 7%

Pathologie articulaire inflammatoire en poussée 4% 4%

Autres pathologies médicales 1% 1%

≥ 2 facteurs de risque TEV 30% 31%

NO

MRésultats

MA

GEL

LAN

Cohen AT et al.ACC 2011.

Comparaison à J10

Evénements thrombo-emboliques à J10

Rivaroxaban

(n = 4050)

Enoxaparine

(n = 4051)

Évts du critère principal de jugement 2,7% 2,7%

TVP proximale asymptomatique 2,4% 2,4%

TVP symptomatique du membre inférieur 0,2% 0,2%

EP symptomatique non mortelle 0,2% < 0,1%

Mortalité de cause TEV 0,1% 0,2%

0,9680,713 1,334

p = 0,0025

pour la non infériorité

Supérieur Non inférieur Inférieur

0 1,00 1,5Risque relatif

NO

MRésultats

MA

GEL

LAN

Cohen AT et al.ACC 2011.

Comparaison à J35

Evénements thrombo-emboliques à J35

Rivaroxaban

(n = 2967)

Enoxaparine

(n = 3057)

Évts du critère principal de jugement 4,4% 5,7%

TVP proximale asymptomatique 3,5% 4,4%

TVP symptomatique du membre inférieur 0,4% 0,5%

EP symptomatique non mortelle 0,3% 0,5%

Mortalité de cause TEV 0,6% 1%

0 1,00Risque relatif

0,7710,618 0,962

p = 0,0211

pour la supériorité

Supérieur Non inférieur Inférieur

Réduction du risque absolu 1,3%

Réduction du risque relatif 22,9%

NO

MM

AG

ELLA

N

Cohen AT et al.ACC 2011.

Hémorragies

Rivaroxaban

(n = 3997)

Enoxaparine

(n = 4001)

Risque

Relatif

p

J1 - J10

Hémorragies cliniquement significatives

(majeures + mineures)

Hémorragies majeures

2,8%

0,6%

1,2%

0,3%

2,3

2,2

< 0,0001

0,0318

J1 - J35

Hémorragies cliniquement significatives

Hémorragies majeures

4,1%

1,1%

1,7%

0,4%

2,5

2,9

< 0,0001

0,0004

J10 - J35

Hémorragies cliniquement significatives

Hémorragies majeures

1,4%

0,5%

0,5%

0,1%

3,0

4,8

< 0,0001

0,0045

Tolérance

Résultats

NO

MRésultats

MA

GEL

LAN

Cohen AT et al.ACC 2011.

Rivaroxaban

(n = 3997)

Enoxaparine

(n = 4001)

Bénéfice clinique net* 9,4% 7,8%

Tout événement cardiovasculaire 1,8% 1,6%

Mortalité totale 5,1% 4,8%

*Bénéfice clinique net = TVP proximale asymptomatique, TVP symptomatique, EP pulmonaire symptomatique non mortelle, Mortalité TEV, recours à un traitement d’une hémorragie majeure et mineure

Autres résultats à J35

NO

MM

AG

ELLA

N

Cohen AT et al.ACC 2011.

RésultatsVersus études chez les patients en milieu médical

Prophylaxie TEV courte Critère principal de jugement (%) * Hémorragies majeures (%)

MEDENOX (1999)

placebo

énoxaparine 40 mg/j

14,9%

5,5%

1,1%

1,7%

Prophylaxie TEV prolongée

Critère principal de jugement (%) **/***

Hémorragies majeures (%)

EXCLAIM (2010)

placebo

énoxaparine prolongée

4,0%

2,5%

0,3%

0,8%

MAGELLAN (2011)

énoxaparine

rivaroxaban prolongé

5,7%

4,4%

0,4%

1,1%

* MEDENOX (Samama et al.) : tous les événements TEV entre J1-J14

** EXCLAIM (Hull et al.) : TVP proximales, EP symptomatiques, EP mortelle entre J10-J38

*** MAGELLAN (Cohen et al.) : TVP proximale asymptomatique, accident TEV symptomatique, mortalité TEV J1-J35

NO

M

Le rivaroxaban exerce une efficacité préventive TEV en milieu

médical, non inférieure à J10 et supérieure à J35 à l’énoxaparine.

Le taux d’hémorragies est significativement supérieur

dans le groupe traité par rivaroxaban tout au long de l’étude.

ConclusionM

AG

ELLA

N

Cohen AT et al.ACC 2011.

MAGELLAN confirme la persistance d’un risque TEV au-delà de la

seule période initiale d’hospitalisation ou d’immobilisation en milieu

médical aigu.

L’hétérogénéité de bénéfice oblige à mieux définir les populations

médicales justifiant une prophylaxie TEV par anticoagulant.

Conclusion 1

Conclusion 2